Curs 5 partea a 2 a

B. Comunicarea in relaia dintre cadrul medical pacient

Proces cheie n medicin, comunicarea mbrac mai multe forme i poate fi ntlnit n
diverse situaii, cea mai important dintre ele fiind fr ndoial cea ntre cadrul medical i
pacient, care furnizeaz o mare parte din datele necesare stabilirii diagnosticului si instituirea
tratamentului.
Comunicarea se invata si poate avea un rol foarte important in intelegerea suferintei
pacientului, in stabilirea corecta a diagnosticului si a tratamentului si, bineinteles, in vindecarea
lui.
Totodat, comunicarea devine chiar unica modalitate de tratament n cazul unor boli cronice,
prin sfaturi, suporturi, informaii gsindu-se stilul de via impus de boal. Ameliorarea relaiei
de comunicare ntre medic i pacient presupune nelegerea complexitii i subtilitii
comportamentelor interpersonale (B.H. Doblin, D. Klamen, 1997). ntre cauzele insuficientei
comunicri ntre cadru medical i pacient se numr:
1. Atitudinea profesional muli medici afirmnd c timpul consultaiei trebuie redus n
favoarea educaiei de specialitate si multi asistenti afirmand ca timpul de comunicare e redus
de efectuarea tratamentului medicamentos. Dac unii medici nu ofer informaii pacienilor,
considernd c acestea le-ar putea afecta psihicul, o alt categorie de medici consider
comunicarea informaiilor legate de boal ctre pacient, indiferent dac au fost sau nu
solicitate, drept o parte integrant a ndatoririlor lor. Dac n primul caz se poate vorbi despre
o delimitare clar a rolurilor, de control asupra consultaiei i de accentuare a distanei dintre
ele, n a doua categorie se regsete deja o relaie de reciprocitate, medicul recunoscnd n
pacient un factor activ pe tot parcursul desfurrii relaiei medicale.
2. Stiluri de interviu s-au difereniat mai multe stiluri de interviu, printre care se numr:
birocratic (cel mai comun, sondaj eficient, limitare a sensibilitii pacientului, nedifereniere
n funcie de pacient), orientat spre persoan (empatia i contientizarea sentimentelor
pacienilor sunt obiectul comunicrii), orientat spre pacient, orientat spre medic.
3. Problema incertitudinii este des ntlnit n cazul bolilor cronice, unde etiologia lor nu
este suficient cunoscut, astfel neputndu-se oferi informaii satisfctoare. Meninerea
incertitudinii este i o practic de meninere a controlului asupra pacientului i tratamentului.
4. Nencrederea pacientului la aceast nencredere o contribuie important i aduce i
diferenierea social impus de medici n procesul de comunicare a informaiilor legate de
boal, dar i modul n care se rspunde pacienilor ce solicit informaii.
5. Perspective diferite ale medicului i pacientului perspectiva medicului se ndreapt spre
raionamentul tiinific i datele psiho-clinice n evoluia bolii, n timp ce pacientul acord
importan experienei subiective a bolii i semnificaiei duratei acestei experiene.
6. Dificulti legate de nelegere i memorie apar atunci cnd informaiile furnizate pe
parcursul consultaiei nu sunt nelese ori sunt uitate ntr-un timp relativ scurt dup
consultaie. ntre factorii care contribuie la aceste aspecte se numr vocabularul tehnic al
medicilor, agitaia pe care o produce vizita medical, cantitatea prea mare de informaie
furnizat uneori de ctre medic, chiar i ntr-un limbaj comun, selecia convenabil a
informaiei de ctre pacient.
Efectele comunicrii adecvate n practica medical:

1.

Controlul durerii fenomen fiziologic identic la toi indivizii, durerea presupune, pe

lng senzaia de durere cu rspunsurile ei imediate i o serie de stri afective asociate n
experiena durerii. Comunicarea cu pacienii nainte de actul operator reduce att
nervozitatea acestora, care este legat de durere, ct i durerile postoperatorii, contribuind la
mbuntirea strii lor fizice.

2.

Reducerea anxietii i stresului preoperator nelinitea dinaintea interveniei

chirurgicale influeneaz starea pacientului, uneori fiind necesar mrirea dozei de anestezic.
O bun comunicare cu pacientul nainte de actul operator contribuie la optimizarea strii
fiziologice generale a pacientului, la reducerea stresului i la scderea complicaiilor
somatice care survin dup operaie.

3.

Respectarea indicaiilor medicale muli pacieni nu respect ntru totul recomandrile

medicului privind tratamentul pe care trebuie s l urmeze. La originea acestei atitudini se
gsesc doi factori principali, calitatea consultaiei i durata tratamentului, dar i lipsa de
comunicare dintre medic i pacient. Nerespectarea indicaiilor medicale crete astfel atunci
cnd medicul nu ofer explicaii privind natura i cauzele bolii ori cnd manifest dezinteres
n implicare pacientului ntr-o relaie de colaborare avnd drept scop ameliorarea strii de
sntate. S-a realizat astfel un model de coparticipare la decizia privind tratamentul adecvat
(C. Charles, 1997):
a) medicul i pacientul sunt participani n luarea deciziilor medicale
b) ei trebuie s i transmit reciproc informaiile pe car ele dein
c) ei trebuie sa fac pai n direcia consensului necesar pentru aplicarea metodei de
tratament adecvat
d) ei trebuie s ajung la un acord asupra tratamentului aplicat.

4.

Satisfacia pacientului fa de ngrijirea medical primit pacienii au tendina de a

pune accent pe calitile personale ale cadrului medical, n defavoarea abilitilor tehnice,
profesionale. Buna comunicare medic pacient va conduce la scderea nemulumirii celui
din urm n ceea ce privete calitatea serviciilor medicale primite i a acuzelor de neglijen
profesional.

Relaia cadru medical pacient este una extrem de complex, viznd aspecte culturale,
psihologice i sociale, care vor influena comportamentul fiecruia dintre cei doi actori. Aceast
relaie este una care se stabilete ntre membrii a dou grupuri sociale distincte n ceea ce
privete prestigiul, puterea i orientrile lor: un grup ce ofer ngrijiri specializate unui alt grup
care solicit aceste ngrijiri de sntate.
Totodat, aceast relaie se desfoar ntr-un cadru instituionalizat, dup un anumit
ritual. Astfel, n aceast relaie se contureaz extrem de bine conceptele de status i rol social.
1. Statusul social- Statusul reprezint poziia ocupat de o persoan sau un grup de
persoane n societate, avnd determinare att pe orizontal, n ceea ce privete reeaua
de contacte i schimburi cu persoane avnd acelai nivel social, ct i pe vertical,
viznd relaiile cu persoane aflate n poziii superioare sau inferioare n ierarhia
social.
Statusul social a primit din aceste puncte de vedere mai multe definiii i caracterizri:
- ansamblu de relaii egalitare i ierarhice pe care individul le are cu ali membri din grupul din
care face parte
- prestigiu social (M. Weber, 1921)
- colecie de drepturi i de datorii generate de locul ocupat de fiecare individ n societate (R.
Linton, 1936)

statusurile atribuite (vrst, sex, ras) difer de cele achiziionate (profesie, poziie
economic, stare civil), pentru care individul a optat i a depus anumite eforturi (T. Parsons,
1951)
Statusul de vrst, cel profesional i cel cultural evolueaz mpreun n copilrie, ulterior
distanndu-se i dezvoltndu-se separat. Exist de asemeni, distincii, ntre statusul actual i cel
latent, posibil de actualizat n alte contexte sociale. Fiecare persoan posed mai multe statusuri,
grupate astfel:
-

Statusul biologic

Statusul familial

Statusul extrafamilial

Toate statusurile asociate unei persoane formeaz setul de statusuri proprii acesteia, ntre care cel
cultural, cel economic i cel profesional au cel mai importan rol n configurarea statusului social
al persoanei respective.
Statusul profesional este cel mai important n societile moderne, divizndu-se n:
- statusuri formale (oficiale, distribuite conform cu organigrama)
- informale (dobndite pe baza caracteristicilor persoanei)
Statusul formal face diferena ntre gradul de autoritate conferit de organizaie angajailor i se
exteriorizeaz printr-un set de simboluri:
- titluri profesionale
- avantaje suplimentare
- posibilitatea de a desfura o munc plcut
- condiii de lucru luxoase
Statusul informal vizeaz prestigiul obinut de angajai pe baza unor trsturi necerute expres de
organizaie:
- angajaii n vrst i cu mai mare experien sunt percepui cu un status mai nalt dect
ceilali colegi
- cei care au capaciti speciale au de asemeni un status mai nalt
- femeile i persoanele aparinnd unor grupuri minoritare sunt valorizai mai puin
Dobndirea unui status profesional mai nalt se face pe mai multe ci:
- experien ctigat
- trecerea prin posturi de suport mai puin prestigioase, care ofer posibilitatea dobndirii de
experien
- concursuri sau numiri n posturi noi
- caliti excepionale
- status privilegiat al familiei individului, relaii sociale de suport, intervenii de susinere n
momentul avansrii
Schimbarea statusului profesional implic i schimbarea statusului economic (venituri i
prestigiu social). Totodat, statusurile pariale ale unei persoane pot fi congruente sau
incongruente, putnd genera conflicte (statusul profesional cu cel familial), iar poziiile ierarhice
intermediare determin conflicte intersatus, depite doar prin modul n care persoana i percepe
propiul status.
2. Rolul social- reprezint model de comportare asociat unui status, punerea n act a drepturilor
i datoriilor prevzute de statusurile indivizilor i grupurilor ntr-un sistem social. nvarea
rolurilor sociale duce la formarea personalitii i asigur funcionalitatea colectivitilor umane.
Rolul social reprezint att comportamentul efectiv ct i prescripia normativ n legtur cu
acesta., fiind definit i ca ansamblul de comportamente pe care n mod legitim l ateapt ceilali
de la individul care ocup un status social. n raport cu statusul social, rolul este mai flexibil.
Statusl poate rmne neschimbat, dar rolul se poate modifica pe msura schimbrii cerinelor
sociale. Rolurile sociale evolueaz n funcie de ateptrile rolului (prescripiile normative care
definesc modul n care trebuie jucat un rol), iar realizarea rolului este dependent de cerinele de

rol, perceperea lor de ctre individ, trsturile de personalitate ori gradul de identificare a
individului cu grupul de apartenen.
n problema raporturilor dintre rol i personalitate au fost distinse trei poziii (J. Maisonneuve,
1996):
-

personalitatea nu se poate confunda cu rolurile, ea doar le transcende i se exprim prin

intermediul lor
- personalitatea se reduce la jocul de roluri
- personalitatea este o putere de opiune ntre roluri, o sintez a lor i a anumitor elemente
aparte, ireductibile, constituindu-se astfel persoana (legat de o scar de valori) sau
personajul (sintez compromis)
Personajul exte astfel un compromis ntre spontaneitatea subiectului i exigenele sociale,
realizndu-se n diverse modaliti:
- rol stereotipizat (a trebui s fii), n strict conformitate cu modelul i ateptrile celorlali
- masc (aparen), un compromis cu intenie manipulatorie sau oportunist
- refugiu (alibi), cu intrarea n roluri protectoare sau magice
- ideal personal (a voi s fii), trit n mod dinamic, ca expresie a unui eu profund
Rolurile sociale au funcia de reglare a raporturilor sociale i de structurare a comportamentului
indivizilor n limite ateptate de societate. Statutul social presupune existena concomitent a
unui set de roluri ce pot fi sau nu congruente.Tensiunea rolului (persoana nu poate rspunde
ateptrilor rolului) apare n situaii precum:
- exist discrepane ntre trsturile de personalitate i prevederile rolului social
- apare o schimbare rapid a rolului de la un tip de activitate la altul
- persoana este supra- ori subsolicitat n rolul respectiv.
Conflictul de rol apare atunci cnd individul joac dou sau mai multe roluri ale cror cerine
sunt contrare i nu pot fi conciliate, singura soluie n acest sens fiind ierarhizarea rolurilor prin
ignorarea anumitor prevederi pn la o limti maxim.ntre sursele de conflit ntre roluri se
numr (J. Maisonneuve):
- proliferarea rolurilor n societatea contemporan
- inconsistena sau echivocul poziiilor i al modelelor de roluri corelative
- evoluia rolurilor n defavoarea statusurilor i a modelelor comune
- articularea deficient a funciilor
- plasarea individului ntr-o poziie de intersecie
- inaderena individului afectiv i ideologic la rol
- reacia provocat asupra individului de exigenele incompatibile ale unui rol mixt.
Metodele de ieire din conflictul de roluri pot fi (J.Maisonneuve):
- opiunea pentru un rol n defavoarea altuia
- compromisul pe baza unei ierarhii ntre prescripii, ori a unei alternane a rolurilor
- inovaia n promovarea unui nou model de rol care conciliaz ateptrile contrare, meninnd
doar o parte din aspectele rolurilor aflate n conflict
- raionalizarea elimin antagonismul conduitelor concrete prin referirea la principii care par s
se concilieze in abstracto
- negarea conflictului n scopul protejrii de anxietate i ndeprtrii scadenei.
Astfel, conflictele ntre roluri devin factori de schimbare social, avnd potenial perturbator pe
paln social i personal, provocnd chiar, prin amplificare la nivelul societii, o revizuire a
ateptrilor i a datelor obiective.
Rolurile sociale pot fi i ele impuse i dobndite, n condiii similare statusurilor sociale, iar ntre
rol i personalitate exist o strns interdependen
Statusurile sociale i rolurile sociale n relaia medic pacient

Relaia cadru medical-pacient reprezint esena psihologiei medicale. Ea este punctul

central al relaiei de ngrijire i este, n cele mai multe cazuri, una dintre condiiile i un factor
esenial pentru procesul de vindecare.
nainte de a vorbi de relaia cadru medical -pacient, o atenie deosebit ar trebui acordat
particularitilor psihologice ale fiecruia dintre participanii la relaie.

PSIHOLOGIA CADRULUI MEDICAL

Exist o legtur strns ntre personalitatea medicului/asistentului medical i modul n

care i practic meseria. Nu se poate face o separare total ntre tehnician i om. Existena
legturii dintre cele dou, natura lor, importana lor sunt variabile n funcie de momente i
situaii, efectele lor fiind de asemenea variabile. Efectele acestei legturi pot fi benefice, dac
favorizeaz empatia cu bolnavul i-l ajut pe medic s gseasc o relaie just cu pacientulu sau
nefaste, dac mpiedic realizarea unei judeci obiective, punerea diagnosticului. Exersarea
medicinei va fi, deci, pentru fiecare medic, mai mult sau mai puin, exersarea propriei sale
medicine. Ea va fi n funcie de cunoaterea sa tehnic, de personalitatea sa, dar i de concepia
asupra rolului medicului, aa cum exist ea n societatea n care el i practic meseria.
Reprezentrile pe care i le face cadrul medical asupra rolului su sunt puternic
influenate de reprezentrile ambiante; acesta se poate opune acestor reprezentri, poate adera la
ele fr criticism sau cu mai mult distan i rezerv, suportndu-i, ns, ntotdeauna influena.
El este investit a priori cu imaginea pe care i-o formeaz bolnavul, sub efectul presiunii sociale
i a nevoilor proprii.
De-a lungul timpului, imaginea cadrului medical s-a schimbat, lsnd, ns, urme asupra
percepiei actuale a profesiei.
a) concepia amanic a medicinei: cadrul medical din zilele noastre a preluat
atributele vindectorilor i ale vrjitorilor, adic ale amanilor. Acetia trebuiau s extirpe din
bolnav elementul ru, introdus n corpul su sau s captureze i s reintroduc elementul bun,
care a fost cumva pierdut. Dar pentru a ajunge la asta, el trebuie s stpneasc forele binelui i
rului, s fac un pact cu reprezentanii rului (n unele culturi, el poate i mbolnvi oamenii, la
fel de bine cum i vindec). Un lucru important este faptul c amanul nsui este un fost bolnav,
care a trebuit i a tiut s lupte pentru a scpa din ghearele rului. pentru a vindeca bolnavul,
amanul trebuie adesea s-l fac s sufere, uneori chiar s-l fac s moar pentru a-l
resuscita. El este familiarizat cu forele vieii i cu forele morii. Aceast latur magic
persist nc i adesea bolnavul este mai linitit dup ce medicul l-a vzut, pentru c acesta a
identificat inamicul-boal, se va ocupa de ea i o va nvinge. ns tocmai n virtutea
acestei laturi magice a medicului, a acestui pact pe care el l stabilete cu boala, el trebuia
abordat cu rezerv, pruden i chiar circumspecie. Teama i respectul profund ale unor bolnavi
relev faeta malefic a imaginii medicului.
b) concepia sacerdotal Schematic, amanul este mai aproape de ru, pe cnd preotul
este mai aproape de bine. Vindectorul este, n majoritatea religiilor primitive, reprezentantul lui
Dumnezeu. La fel ca i preotul, medicul oficiaz prin respectarea unor ritualuri, vemintele sale
sacerdotale sunt bluza alb i stetoscopul care nlocuiete amuleta, limbajul su este, la fel ca i
al religiei, ermetic. Profesia de medic rmne nchis i ierarhizat.
Medicul, dei nu este reprezentantul lui Dumnezeu, este, n mintea pacientului, reprezentantul
Zeiei tiin, aceasta conferindu-i aa cum face Dumnezeu pentru preot autoritate moral.
Medicului i se pun deopotriv ntrebri medicale, i deopotriv, ntrebri despre problemele
sexuale, conjugale, familiale sau despre comportamentele copilului, organizarea vieii cotidiene.
Sfaturile sale vor fi investite cu valoare sa tiinific i cu autoritatea sa, indiferent de subiectul
tratat. Adic, puterea pe care o deine, bazat pe cunoaterea care i este atribuit de ctre

societate i de ctre bolnav (nu neaprat n direct coresponden cu realitatea cunoaterii sale
tehnice), corespunde nevoii umane de protecie i magie.
c) concepia actual asupra medicinei Aspectele primitive ale medicinei permit o mai bun
nelegere a ambivalenei dezvoltate fa de medic. Medicul este personajul care posed
cunoaterea, facultatea de a vindeca, este o autoritate luminoas i asiguratoare, dar el este,
deopotriv, nelinititor, pentru c i se atribuie secrete pe care ni le nchipuim noi, ca pacieni i i
se atribuie, de asemenea, o atoputernicie cu caracter magic, acest lucru suscit o anumit
agresivitate defensiv. Bolnavul i poate reproa, contient, medicului, c i vinde arta, ceea ce
ar putea fi o modalitate de a-i reproa, incontient, c nu el iubete gratuit, pentru el nsui.
Medicul mai este nelinititor pentru pacient i pentru c bolnavul, la fel ca orice fiin uman, are
un anumit numr de secrete inavuabile i se teme ca medicul s nu le aduc la lumin, chiar dac
e vorba numai despre micile plceri obinute din boala sa. Aceasta imagine a omului care este
perceput ca amenintor pentru ceea ce ar putea descoperi este evident mai ales pentru psihiatru.
Succesele medicinei, obinute datorit raionalitii i gradului de adevr tiinific crescute, nu au
diminuat iraionalitatea cerinelor adresate medicului. Aceast iraionalitate se exprim la nivelul
fiecrui act medical, chiar i n cele mai tehnicizate pornind din momentul n care acesta devine
locul investiiilor bolnavului, adic al afectivitii sale. Acestui fapt i se datoreaz efectul placebo
al medicamentelor.
La nivelul statutului i rolului pe care le cere societatea de la medic, contient, regsim
caracteristici logice i raionale, cum sunt cele relevate de ctre Delay i Pichot:
-

competen tehnic;
atitudine universalist medicul trebuie s trateze orice persoan, indiferent de
naionalitate religie etc.
- specificitate funcional privilegiile, obligaiile i competenele medicului nu sunt
valabile dect n domeniul medicinei singura instituie, n afara cstoriei, care
permite accesul la intimitatea fizic i moral a persoanelor. Contrapartida acestui
privilegiu este secretul profesional;
- neutralitatea afectiv;
- atitudinea altruist i dezinteresat;
- rolul social, ce const n autentificarea bolii, care nu intr n ordinea social dect
dup confirmarea de ctre o instituie medical.
Dincolo de toate acestea, ca i de valorile unei societi n ceea ce privete sntatea i boala, se
vor exercita subiectivitatea bolnavului i subiectivitatea cadrului medical. De aceea, competena
tehnic a medicului nu este calitatea cea mai valorizat de ctre bolnavi.
Valoarea conduitei profesionale a cadrului medical este dat de modul n care i folosete
motivaiile, conduitele i contraatitudinile suscitate de motivaii. Printre cele mai frecvente
motivaii ale studenilor la medicin, conform unui studiu realizat de Sambuc, se numr (n
ordine descresctoare):
1. a nelege;
2. a vedea;
3. prestigiul dat de cunoatere;
4. nevoia de contact;
5. prestigiul social;
6. vindecarea celor care sufer;
7. atracia banilor;
8. nevoia de a se face util;
9. atracia pentru responsabilitate;
10. atracia pentru reparaie;
11. profesiune liberal;

12. nevoia de securitate.

Acestea sunt motivaii manifeste, exprimate contient. n spatele lor stau, ns factori
incontieni, susceptibili s regrupeze mai multe motivaii incontiente:
1-5 ar putea s se lege de pulsiunea voyeurist-exhibiionist (dorina de a
vede i de a fi vzut);
6-10 ar intra n cadrul pulsiunii sadic-anale, fie direct, fie prin formaiuni
reacionale atracia pentru responsabilitate, reparaie, vindecare a celor care
sufer.
11-12 interes socio-economic i personal.
Detaliind aceste motivaii incontiente, se disting trei motivaii incontiente majore, regsibile la
modul general n opiunea pentru o profesie:
- dorina de a vedea;
- dorina de reparaie;
- dorina de putere.
Dorina de a vedea/de a fi vzut
Principalele tabuuri ale societii noastre sunt legate de sex i de moarte. Medicul este singurul
care poate transgresa aceste tabuuri, care ar fi inversul dorinei de a ti i de a cunoate tot ceea
ce este legat de sex i de moarte. Aceast dorin se nate foarte devreme la copil i se exprim
din momentul n care poate vorbi. Copilul pune o mulime de ntrebri, ceea ce este o o bun
modalitate de a evita NTREBAREA, ntruct copilul percepe, n ciuda rspunsurilor raionale
ale prinilor, c exist acolo ceva necunoscut, care transpare n evitarea ntrebrilor, jena i
dispoziia stngace a prinilor.
Reprezentarea social a profesiei medicale permite s gndim c ea rspunde la aceste ntrebri.
Ea permite transgresarea lor: medicul vede ceea ce este ascuns, corpurile, sexele i chiar
interioarele; el poate pipi moartea (un exemplu ar fi atracia pe care o manifest toi studenii
la medicin, la nceput, pentru moarte: ei trebuie s vad moartea, fie c e vorba despre
cadavre n sala de disecie, sau despre moartea unui pacient).
n felul acesta, dorina de a vedea i de a cunoate reprezint motorul contient al cercetrii, care
caut s gseasc cheia enigmelor morii i vieii. Ea este, ns, doar aspectul socializat al unei
dorine arhaice i refulate de a vedea i de a cunoate pentru a rspunde la o ntrebare angoasant
asupra sexului i morii, cu att mai angoasant, cu ct ntrebrile nu sunt cunoscute i nu sunt
formulabile.
Dorina de reparaie
i are originea n dorina de a repara mama care a fost agresat (cf. teoriei kleiniene), cu alte
cuvinte, de a repara consecinele presupuse de agresivitatea noastr incontient, care a fost sau
nu exteriorizat. Primele experiene de individuare i de recunoatere a obiectului se fac cu ur.
Asta d loc, foarte devreme, la primele tentative de reparaie, rdcini ale culpabilitii, a cror
reuit este necesar pentru dobndirea unui sentiment de ncredere i securitate. Aceste prime
experiene au o importan foarte mare pentru viaa relaional viitoare a subiectului. Avatarurile
vieii, mai ales bolile i accidentele care survin la persoanele iubite, pot s mobilizeze din nou
tendinele reparatorii (ex. m fac doctor, pentru a gsi un leac pentru cancer, boal de care a
murit o persoan apropiat).
Dar dorina de reparaie poate reprezenta, de asemenea, o dorin de a repara rana narcisic pe
care ne-o provoac diferena dintre sexe sau mai degrab, incompletitudinea propriului nostre
sex: castrarea. Ea nseamn a face mai puin insuportabil imperfeciunea proprie i a altora.
Rnile, handicapurile i alte cauze de inferioritate pe care le putem suporta vor solicita aceast

dorin de reparaie. Pulsiunile sadice sunt foarte frecvent provocate prin practica medical
(puncii, intervenii chirurgicale, prescrierea de medicamente penibile sau regimuri
constrngtoare), dar ele sunt autorizate, limitate la un cadru bine definit i contrabalansat n
mod precis prin dorina de a ngriji, de a repara.
Dorina de putere
Dorina de putere real (moral, financiar, politic) poate fi interpretat, printre altele, ca
form socializat a unei dorine infantile de atotputernici, dorina de atotputernicie asupra
mamei, anulnd factorul constrngtor reprezentat de tat, apropiat de dorina de atotputernici
sexual. Aceasta se traduce la medic, prin dorina de a vedea, de a atinge, de a agresa corpukl
altuia; dorin de atotputernicie, de asemenea, n absena mamei, care se transform n dorin de
atotputernicie asupra bolii i asuora morii, atunci cnd pierderea nu a putu fi asumat prin
munca de doliu.
Pe lng aceste motivaii incontiente comune, care constituie un fond pulsional,
universal, regsim la fiecare medic, o ntreag serie de evenimente, de situaii, de relaii
personale, care i influeneaz mai mult sau mai puin vocaia. Ele acioneaz prin modificarea,
socializarea, refularea acestor motivaii puternic. De exemplu: dorina prinilor de a profesa
medicina, dorina prinilor prinilor; dorina de a ngriji un pacient realmente bolnavm, sau
anxios sau ipohondru; dorina de identificare cu un medic din familie, sau dorina de identificare
cu un medic care a ngrijit un membru din familia proprie, medicul respectiv fiind imaginat
diferit, n funcie de membrul familiei ngrijit cel care este mai puternic dect tata atunci cnd o
vindec pe mama, cel care-i red puterea tatlui, cel care-l vindec pe fratele iubit etc.
Este important modul n care orice individ se organizeaz n raport cu aceste pulsiuni i soluia
pe care o gsete pentru acestea. Rezultatul va fi total diferit dac ele se pot sublima ntr-un
exerciiu profesional pe care l mbogesc i care va favoriza mbogirea personalitii sau, din
contra, dac pregnana lor devine o surs de conflicte n exerciiul profesional, antrennd inhibiii
sau o utilizare incontient a bolnavului pentrzu satisfacii pur personale. Evenimentele din
trecut, dorinele prinilor, identificrile succesive se constituie ca ageni ai acestor diferite
modaliti de organizare, explicnd extrema diversitate personal. De exemplu, n funcie de
istoria sa personal, un medic nu poate suporta s-i vad dorina de reparaie euat. Orice
incertitudine l face extrem de anxios i l conduce la o practicare nerezonabil a examenelor
complementare. La fel, persistena simptomelor/acuzelor fr un suport lezional i vor deveni
intolerabile. Esecul defenselor lui l va putea face s resimt absena vindecrii aparente i dup
criteriile sale personale, ca pe o nfrngere personal; va tinde s-i resping astfel pacientul.
n evoluia identificrilor pe care le face cel ce se formeaz n profesiunea medical, se constat
c, n cursul primului ciclu de formare, predomin identificarea cu bolnavul, iar n al doilea
ciclu, identificarea cu medicul. Acesta reprezint unul dintre obiectivele studiilor medicale de
specialitate, de a permite aceast achizionare progresiv a identitii de profesie. La modul ideal,
cadrul medical ar trebuie s poat utiliza, ntr-o manier supl, dubla identificare:
-

identificarea cu bolnavul, cu o empatie suficient pentru a putea s se debaraseze de

carapacea sa, pentru a ncerca s perceap ceea ce se petrece n altul i s neleag
ceea ce ar putea reprezenta starea bolnavului;
- identificarea cu medicul pentru a putea s conserve poziia care se ateapt de la el
i pentru a lua distana necesar deciziei.
n societatea actual, medicul are un status extrem de nalt, difereniindu-se prin nivelul
de formaie abstract i specializat, prin orientarea spre profesie, prin recunoaterea autoritii
depline asupra bolii i monopolul asupra tratamentului. Monopolul asupra activitii proprii i
difereniaz net pe medici de ali profesioniti, dobndind astfel i o autonomie extrem asupra
controlului i exerciiului meseriei.

Statusul social al medicului in general ori a altor cadre medicale este perceput de ctre
masa larg de persoane n asociere cu valori precum: putere, cunoatere, devotament, eroism,
putere de sacrificiu.
Intervenind n situaiile de criz, medicul apare ntr-o tripl ipostaz, de om care:
- alin suferina
- vindec boala
- salveaz viaa bolnavului
Cadrul medical dobndete puteri magice, precum amanii, devenind un personaj cu
puteri i drepturi inaccesibile muritorilor de rnd. Statusul nalt al medicului provine din
duritatea i frustarea nregistrate pe parcursul pregtirii profesionale ndelungate. Totodat, la
acest lucru contribuie i apartenena sa la clase sociale superioare care se datoreaz costurilor
mari de instruire.
Rolul social al medicului este asociat statusului su i este caracterizat de cinci trsturi
principale (T. Parsons, 1956):
-

competena tehnic determinat de coninutul tehnic al tiinei medicale i prioritar n

nfptuirea eficient a actului medical. Este asimilat nc de la nceputul studiilor i se
probeaz prin concursuri i examene i atestat de titlul profesional. Unul dintre atributele
sale, ntlnit cel mai des n cazul medicilor generaliti, este minima competen n maximum
de domenii medicale. Competena tehnic presupune i cunoaterea unor noiuni nonmedicale, care au ns implicaii profesionale ori socio-administrative pentru bolnav (drepturi
materiale i legale, pensionri, protecie mpotriva noxelor, etc.)

universalismul care presupune existena unei relaii cu pacientul bazate pe reguli formale i
nu pe legturi personale, neputnd face nici un fel de discriminare n acest sens. Exist ns i
excepiile care confirm regula:
1. medicina de campanie n care asistena medical se acord cu precdere gradelor
superioare
2. presiunile de natur social cu privire la ngrijirea unor personaje cheie n viaa politic
ori socio-economic
3. cabinetele i clinicile particulare

specificitatea funcional privind ngrijirea sntii i rezolvarea cazurilor de boal, care

presupune aciunea cu mijloace i tehnici specifice (tehnice, psihologice, psihiatrice, etc.) i
fr a interveni n alte aspecte ale vieii pacientului.

neutralitatea afectiv care impune un existena unei relaii obiective i fr implicare

emoional. Dac relaia medic pacient presupune existena unui anumit grad de acces din
partea medicului la intimitatea corporal i psihic a pacientului, acest proces nu trebuie s
fie unul care s acioneze i n sens invers. Chiar dac n aceste raporturi medicul devine un
surogat de printe, frate sau prieten, el nu trebuie s se confunde cu acetia i nici s judece
ori s condamne bolnavul indiferent de culpa acestuia.

orientarea spre colectivitate este obiectivul ideologiei medicale, care pune accent pe
devotamentul fa de colectivitate i mai puin pe urmrirea unor profituri materiale.
Profesiunea de medic presupune, ca i alte profesii, reuita dar, spre deosebire de acestea n
care orientarea valorilor se face spre sine, aici este spre alii. n plus, moralitatea medicului
este crucial n chiar legitimarea strii de bolnav a pacientului.

Rolul social de bolnav implic cinci trsturi caracteristice (I. B. Iamandescu, 1997):
-

situaia marginal a bolnavului din care rezult instabilitate emoional i stri conflictuale

pericolul care apare asupra bolnavului i care l determin s apeleze la mijloace i tehnici de
protecie, rezultnd i aici stri euforice ori sugestibilitate amplificat.

restrngerea orizontului

egocentrism

anxietate i exagerarea aciunii factorilor de mai sus ca urmare a unei perspective temporare
de lung durat a bolii.

Tot rolul social de bolnav, cu caracter temporar sau permanent presupune alte patru caracteristici
(Parsons):
-

degrevarea de sarcinile i responsabilitile vieii normale, ce se poate transforma ntr-un

drept n cazul n care boala nu se vindec

receptarea sprijinului din partea instituiilor abilitate n acordarea ajutorului medical, aciune
care presupune i dou extreme: exagerare ori refuz.

dorina de nsntoire ca o legitimitate condiionat a rolului de bolnav.

obligaia de a cuta ajutor competent i de cooperare cu personalul abilitat n acest sens,

obligaie care legitimeaz starea de boal, anulnd caracterul de devian al acesteia.

Prima caracteristic nu este una generalizat, aplicndu-se necondiionat n cazul bolilor grave
dar nu i n acela al unor boli cronice ori malformaii congenitale, n timp ce a doua trstur nu
este valabil n cazul formelor uoare de boal.
Tipul de rol social al bolii este n strns corelaie cu:
-

natura bolii (somatic, psihic)

gravitatea bolii

cronicizarea bolii

tipul de tratament aplicat (ambulator, staionar, spitalicesc).

Din punct de vedere al atitudinii fata de boala se poate vorbi de dou tipuri de pacieni
(Beckmann, 1979):
-

bolnavii timizi care doresc o relaie extrem de apropiat cu medicul curant, care s le ofere
protecie i compasiune pentru probleme de orice natur (personal, socio-emoional, etc.)

bolnavii suprasntoi, cu grave tulburri de sntate, dar care refuz s accepte boala i s
consulte medicul tiind c tratamentul nu este eficient.

Rolul social al bolnavului legitimeaz astfel vulnerabilitatea sa temporar sau permanent,

totodat obligndu-l s caute vindecarea i s i asume incapacitatea, existnd ns n acelai
timp i pericolul ca pacientul s ncerce s evite o serie de responsabiliti invocnd o stare de
boal mai mult sau mai puin existent.
Relaia medic pacient devine astfel i o relaie de roluri, asimetric i consensual, n care
medicul are poziia de superioritate, fiind elementul activ care caut soluia la boala de care
sufer pacientul, vzut aici ca un element pasiv. Totodat, pacientul recunoate autoritatea
medicului, iar relaia terapeutic se bazeaz pe reciprocitate, cele dou roluri alctuind un cuplu
complementar. Atitudinile pe care cadrul medical le adopt n cadrul acestei relaii pot fi:
-

tutor autoritar

mentor

savant detaat

printe bun i protector

avocat al adevrului nainte de toate

Metode de mbuntire a comunicrii n practica medical

Pentru eficientizarea relaiei de comunicare ntre cei doi actori ai actului medical, au fost
elaborate cteva sugestii (Ley, 1976):
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ndrumrile i recomandrile s fie date la nceputul interviului

s fie accentuat importana recomandrilor i indicaiilor medicale
s se foloseasc propoziii i cuvinte scurte
informaia ce trebuie comunicat s fie furnizat n propoziii clare
recomandrile s fie repetate
s fie furnizate informaii concrete, precise, n mod detaliat, mai degrab dect
informaiile generale.
7. s fie date i informaii scrise pacientului, pentru a se putea orienta atunci cnd este cazul.
8. desemnarea unei persoane specializate n comunicare a cu pacientul din rndul echipei
terapeutice.
Alt relaie important, n plan profesional, este acea interaciune care se stabilete ntre
cadrul medical i pacient. Cele mai multe vizite la medic se fac pentru diagnostic, tratament i
remedii farmacologice, dar, de multe ori oamenii merg la cabinetul medical pentru probleme
afective i sociale.
Cercetrile mai vechi au artat c oamenii s-au ndreptat spre un "medic al familiei" cruia i
aduceau la cunotin probleme emoionale, sociale, personale, dar i medicale; "medicul de
familie" trebuind s se ocupe ca un terapeut i de "suflet" i de dureri fizice.
S-a constatat c n special merg la medic pentru sfaturi i ndrumare medico-psiholsocial,
persoane divorate, persoane singure sau separate de puin timp. Medicul devine adesea
confident chiar n mai mare proporie dect psihologul, pentru bolnavii cardiaci.
Astfel c interrelaia medic-pacient, n care se realizeaz comunicarea pe coordonate
deosebit de sensibile, fiind legat de durere, boal, moarte etc. este mult mai mult dect
aciunea de stabilire a diagnosticului i tratamentului pentru bolnavii somatici.
Subiecii au tentaia s clasifice obinuit medicii i consultaiile, dihotonic n "buni/ri",
"bun/slab". Dar chiar n acest caz se realizeaz un comportament complex, consultaia
medical fiind un act complex n care apar oamenii cu structura lor, cu atitudini, cunotine,
expectaii dintre cele mai diferite. n toate secvenele actului medical sunt prezente trsturile
intime, emoionale ale fiecrui participant n ecuaia "medic-pacient".
Dac profesorului i sunt necesare cunotine de psihologie i pedagogie pe care s le
individualizeze i s le adapteze la structura psihic a elevului (studentului) de o anumit
vrst
(ct
i
a
grupei,
clasei la care pred), medicului i sunt necesare solide cunotine de psihologie medical i
clinic pentru adecvarea conduitei lui la tipologia pacientului. Diferenele sunt foarte mari:

oamenii difer n atitudinile lor cnd se prezint la medic, dup vrst, sex, nivel cultural,
nivel socio-material etc.
n interaciunea medic-pacient se stabilete o "reea" dinamic pentru c ambii particip la
diagnoz i tratament, n anamnez i n convorbire ambele presupunnd grade diferite de
intimitate.
Cu att mai mult ne ateptm s existe un "cod" al regulilor de respectat att de ctre cadrul
medical, dar i de pacient. Cele mai importante i selectate au fost sinteze de "comportament
ateptat".
* Reguli pentru cadrele medicale( si medici si asistenti):
1. Ascultai cu rbdare pacientul.
2. Gsii explicaii, totdeauna, foarte clare.
3. Acordai sfaturi de medicin preventiv;
4. Comportai-v franc i onest.
5. Pstrai informaiile pacientului n strict confidenialitate.
6. Respectai dorinele pacientului.
7. Nu v criticai pacienii n public.
8. Artai-v sprijinul afectiv (emoional).
9. Privii pacientul n ochi n timpul convorbirii.
10.Respectai intimitatea pacientului.
11.Nu v angajai n raporturi intime (sexuale) cu pacienii.
12.Nu folosii jurminte i promisiuni n compania pacientului.
13.Nu v artai suprarea, stresul ori anxietatea n faa pacientului.
14.Nu pretindei pacienilor ajutor material.
15.ncercai s alctuii diagnostice limpezi, clare.
16.Prezentai-v n faa pacientului n lumina cea mai favorabil.
* Reguli pentru pacient :
1. ntreab medicul dac este ceva neclar.
2. Ofer medicului informaiile necesare.
3. Respect cu grij instruciunile medicului.
4. Fii foarte onest n aceast relaie.
5. Asigur-i igiena i curenia corporal n vederea examinrii medicale.
6. Nu consuma n mod inutil timpul medicului.
7. Nu pretinde lucruri nerezonabile n bugetul de timp limitat al medicului.
8. Fii apropiat i "deschis" fa de medic.
9. Respect intimitatea medicului.
10.Expunei problemele o singur dat.
11.Privete medicul n ochi, n timpul convorbirii.
Natura relaiei medic pacient influeneaz n mod decisiv actul terapeutic i stabilirea
diagnosticului.

Comunicarea cu pacientii dificili

Pacientul furios: protesteaza cu voce tare, ameninta, poate deveni chiar agresiv. Nevoile
sale: vrea sa i se faca dreptate si vrea sa impuna respect. Convingerile sale: pe nimeni nu
intereseaza problemele mele si probabil ca oricum voi avea probleme, asa ca macar sa ma
descarc. Solutii: trebuie aplicata regula de aur - prima data se va incerca si obtine linistirea
unei astfel de persoane si abia apoi se va realiza consultatia; medicul isi va asuma eventualele
greseli, daca au fost comise in cadrul cabinetului - se va demonstra astfel o atitudine pozitiva; se
va vorbi rar si calm, niciodata nu se va intra intr-un scandal cu pacientul.
Ce sa facem:

acordati atentie pacientului nervos; nimic nu inrautateste mai mult situatia decit
sa nu dati importanta clientului; aratati-i ca va pasa
nu-l intrerupeti ..aspteptati un moment cand respira ca sa-i dati un raspuns care sa
inceapa cu : sunt de acord cu dvs, inteleg ce simtiti, aveti dreptate...
daca incepe sa repete ce a mai spus inainte, luati un carnet si notati ce spune, ca sa
vada ca va ramane consemnat-altfel va repeta iar
ca da impacati ambele parti si sa puteti sa va aparati spuneti aveti
dreptate..dar... ori sigur ca spuneti corect , insa...
pastrati-va calmul
determinati-l pe client/pacient sa vorbeasca despre solutii

Pacientul prietenos: cauta sa intre in vorba, isi ofera serviciile, pune intrebari
personale, face confesiuni. Nevoile sale: vrea sa fie in relatii bune cu toata lumea din cabinet si
vrea sa i se raspunda cu aceeasi amabilitate. Convingerile sale: daca ma voi purta prietenos cu
oamenii, imi vor raspunde la fel si daca am relatii bune, s-ar putea sa obtin atentie
suplimentara fata de alti pacienti. Solutii: medicul va raspunde cu o atitudine prietenoasa, dar isi
va pastra distanta profesionala si libertatea de decizie; trebuie complet evitate familiarismele,
astfel incat pacientul sa nu poata cere favoruri de tipul intrat peste rand sau raspuns la
telefonul mobil la miezul noptii pentru ceea ce considera pacientul o urgenta.

Daca observati ca se repeta aceste actiuni, pastrati distanta fata de el pentru a nu

i da ocazia sa incalce regulile; afisati regulile pentru pacienti la loc vizibil;

Pacientul vorbaret: isi spune parerea fara a fi intrebat, trece repede de la o problema la
alta, se concentreaza greu asupra unui aspect. Nevoile sale: vrea sa fie in centrul atentiei, un
star si vrea sa i se acorde importanta. Convingerile sale: daca tac din gura, nimeni nu o sa ma
bage in seama si ca sa iasa asa cum vreau eu, trebuie sa vorbesc pana o sa lase de la ei, numai
sa scape de mine. Solutii: Trebuie lasat sa vorbeasca, dar nicidecum incurajat: nu i se va da
replica, iar medicul va incerca sa schimbe vorba sau sa il ignore, concentrandu-se la altceva;
trebuie verificat daca a auzit ce i s-a recomandat / prescris - un astfel de pacient vorbeste, dar nu
stie sa asculte si nu este atent.

Desincronizati-va fata de acesta...usor, usor indepartati-va de el, stati apoi intr-o

parte, cu mana pe clanta, nu ii mai dati raspuns non-verbal din cap, apoi cand face
o pauza, ii spuneti ca aveti treaba si plecati, altfel riscati sa va tina ocupati toata

ziua
Pacientul nemultumit: bombane tot timpul fara a preciza prea clar motivul
nemultumirii, acuza la modul general sistemul de neglijenta si indiferenta. Nevoile sale: vrea sa i
se dea dreptate si vrea sa se descarce, chiar daca nu crede ca va rezolva cu adevarat ceva.
Convingerile sale: toti vor sa profite de tine si de banii tai si pe ei nu ii intereseaza deloc
suferinta ta - vor doar sa le intre bani in buzunar.

Solutii: trebuie ascultat - este posibil sa aiba dreptate (de exemplu, sa fi fost prost
tratat de asistenta din cabinet); trebuie identificata cauza nemultumirii sale, anume
daca este de natura concreta, reala, sau psihologica, urmand ca medicul sa
reactioneze in functie de ce descopera.

Pacientul timid: ii vine greu sa se exprime, nu spune ce probleme are, isi tot cere scuze,
se balbaie. Nevoile sale: vrea sa nu incurce pe nimeni, sa nu creeze probleme; a venit la medic
pentru ca nu mai avea incotro, dar nu spera mare lucru; vrea sa termine cat mai repede
consultatia si sa plece. Convingerile sale: decat sa il deranjez pe doctor, mai bine tac - parerea
mea oricum nu conteaza prea mult si mai bine ii las pe ei sa vorbeasca, se pricep mai bine.

Solutii: trebuie implicat in discutie si tratat ca un partener in rezolvarea problemei

sale de sanatate; trebuie sa i se explice ca parerea lui este importanta si ca doar cu
aportul lui medicul ii va putea rezolva problema.

Concluzii
Reguli generale de conmportament in cazul unui conflict
Prima reactie cand esti abordat intr-un mod violent ar fi sa raspunzi la fel. Asta nu
este insa o solutie, macar pentru faptul ca vei pierde un client, daca nu din
consideratia ca este esential pentru bunul mers al afacerii tale sa stii sa iti creezi o
imagine care inspira incredere. Si o relatie se poate consolida tocmai prin
capacitatea pe care o ai de a depasi momentele dificile. Nu cred ca exista persoana
sau organizatie care sa nu fi gresit si atunci trebuie sa stim ce e de facut in acest
caz.
6 trucuri pentru abordarea unui client/pacient suparat
1. "Povestiti-mi va rog ce s-a intamplat"
Desi simpla aceasta fraza are adesea o putere magica. In primul rand pentru ca prin
insiruirea datelor clientul va fi obligat sa gandeasaca, nu doar sa aduca acuzatii si
astfel discutia se va putea indrepta catre rezolvarea problemei. In al doilea rand,
clientul va stii ca esti cu adevart interesat de punctul sau de vedere. Si, poate, in
mod fericit, in timp ce il lasi sa vorbeasca reusesti sa gasesti o solutie la problema
care il preocupa.
2. "Haideti sa ne intalnim ca sa discutam despre asta"
Atat pe cat este posibil, daca nu poti reusi prin telefon sa rezolvi situatia, urmatorul
pas ar fi o intalnire. Adesea cand discuti fata in fata cu cineva conversatia este mult
mai calma si tu ai mai multe sanse sa controlezi discutia catre un final pozitiv.
3. "Haideti sa vedem ce putem face pentru a rezolva situatia"
Acesta este un nou mod de a afla mai multe despre ce crede clientul ca s-a

intamplat si de a gasi o solutie care sa fie satisfacatoare atat pentru firma cat si
pentru el. Este un mod de a determina clientul sa depaseasca stadiul acuzatiilor
pentru a identifica ce nu a mers asa cum ar fi trebuit si pentru a lua masurile
necesare pentru corectarea problemei.
4. "Spuneti-mi cum credeti dvs ca ar trebui solutionata problema"
Aceasta strategie trebuie utilizata cu grija. Daca ai inteles deja ceea ce vrea clientul
si pretentia sa este nerezonabila nu e bine sa utilizezi aceasta abordare. Daca insa
solutia nu este chiar asa de evidenta poti sa ii spui clientului sa gaseasca el una.
Astfel el este pus in postura de a privi situatia si din perspectiva ta si sa ajunga la o
solutie rezonabila. Exista insa si riscul sa vina cu o cerinta mult prea scumpa pentru
tine sau greu ce aplicat, asa ca ai nevoie de toata diplomatia.
5. "Haideti sa vedem ce se poate face pentru ca situatia sa nu se mai repete"
Astfel poti inca o data sa iti arati interesul pentru rezolvarea problemei si grija pe
care o ai in construirea unor relatii de lunga durata cu clientii tai. Nu numai ca ai
gasit solutia potrivita, dar vrei si sa te asiguri ca situatia nu se va mai repeta in
viitor. Si daca sugestiile venite din partea clientului sunt rezonabile e bine si sa le
pui in practica si sa iti shimbi anumite moduri de a lucra. Adesea ideile venite din
partea clientilor sunt cele care te ajuta sa iti imbunatatesti serviciile oferite si e bine
sa profiti cat mai mult de pe urma lor.
6. Utilizeaza cat mai mult pers. I plural
Indiferent cum abordezi problema aparuta este indicat ca felul in care te adresezi sa
arate ca este o problema comuna, a ta si a clientului.