Sunteți pe pagina 1din 6

Numele, prenumele, grupa i anul:

Destinaia / scopul raportului:


I.

Istoricul cazului
1. Date de identificare:
2. Acuze principale:
3. Istoricul tulburrii prezente:
4. Istoric psihiatric:
5. Istoric personal i social:
6. Istoric medical :
7. Diagnostic DSM IV:

II. Formularea cazului


1.
2.
3.
4.
5.

Factori precipitani:
Examinarea cogniiilor i comportamentelor actuale:
Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a cogniiilor i comportamentelor:
Aspecte pozitive ale subiectului:
Ipoteza de lucru:
a.

Planul terapeutic

1. Listarea problemelor:
2. Scopuri terapeutice:
3. Planificarea terapiei:
b. Evoluia terapiei :
1. Relaia terapeutic :
2. Procedura de intervenie :
3. Obstacole n terapie :
4. Rezultate.
La finalul studiului de caz prezentat, v rog s descriei ( maxim o pagin)
experiena dumneavoastr din timpul practicii de specialitate ( orice este relevant din
cei aproape trei ani de studiu parcuri) : cunotine dobndite, dificulti ntmpinate,
preri, reflecii personale etc.

Numele, prenumele i afilierea autorului:


Destinaia / scopul raportului:
I.

Istoricul cazului

1.Date de identificare: Exemplu: Mara are 16 ani, provine dintr-o familie


dezorganizata, n prezent locuieste mpreuna cu mama sa, tatal sau a decedat n urma cu un
an. Provine din mediul urban.
2.Acuze principale: Exemplu: se prezinta la cabinet nsotita de mama, pe motiv de
refuz scolar de aproximativ 3 luni.
Comportamentul simptomatic sesizat de pacient (Ce va supara ? Ce va
deranjeaza ?)
Comportamentele simptomatice manifestate de pacient sesizate de cei din jur
(heteroanamneza) - Ce ii deranjeaza pe cei din jurul pacientuluiHeteroanamneza se utilizeaza in cazul copiilor, in cazul persoanelor profund tulburate,
sau in cazul persoanelor care nu pot da suficiente informatii despre ele.
Comportamente simptomatice sesizate de evaluator (semne psihopatologice)
Avem de-a face cu simptome (trairi subiective), semne moi (parerea psihologului, trairi
obiectivate de psiholog) si semne tari (trairi obiectivate prin instrumentele utilizate -; analize,
etc.).
Motivatia pentru tratament clinic si conceptia despre sanatate si boala (De ce a venit
pacientul in clinica ? Cine l-a adus ? Ce asteptari are ?Ce crede ca se va intampla ? Ce
rezultate spera ?)
Pacientul poate avea diferite asteptari, cum ar fi sa scape de simptome, sa-si schimbe
personalitatea, asteptarea ca psihologul sa intervina in conditiile externe de viata. Este
important de aflat ce inseamna pentru el faptul ca e pacient (rolul de pacient).
De asemenea sunt importante si informatiile referitoare la modul in care isi reprezinta boala:
cum si-o eticheteaza, cum percepe cauzele bolii, cum isi reprezinta evolutia in timp a bolii si
consecintele acesteia. Educarea pacientului referitor la asteptarile pe care le poate avea este
primul pas in terapie. Ajustarea nivelului de expectanta consta in negocierea intre expectantele
lui si oferta terapeutului (contractul terapeutic).
Modul in care pacientul apare in fata noastra (setting-ul clinic)
Pacientul poate aparea anxios, cooperant, increzator
3.Istoricul tulburrii prezente:
Particularitati biologice: ne intereseaza starea generala de sanatate fizica a
pacientului, somatotipul, aspectul fizic general sau particular (faciesul), tinuta, cat este de
robust.
Temperamentul: ne intereseaza daca este activ, energic, letargic, pasiv, dominat de
emotii pozitive sau negative, intense sau de o intensitate redusa, controlate sau nu, daca
emotiile sunt adecvate varstei sau contextului, care sunt particularitatile stilistice ale
persoanei.
Trasaturi manifeste : Este important : ceea ce spune pacientul despre sine, modul in
care este descris de anturaj, ceea ce vede psihologul clinician la el.
Exemplu: Mara urmeaz cursurile la liceul de elit al oraului. Pn n urm cu un
an i jumtate (perioada de debut a bolii tatlui ) era o eleva silitoare creia i plcea s
nvee i s mearg la scoal. De asemenea i plcea s citeasc foarte mult. Declinul su
colar s-a accentuat dup decesul tatlui refuznd s mai frecventeze coala. A nceput s

aib conflicte repetate cu mama sa, aflat pentru prima oar n situaia de a conduce familia
i cu profesorii de la clas . Toate aceste conflicte repetate precum i lipsa motivrii au
condus la repetarea anului colar i integrarea ntr-un anturaj dubios. n ciuda insistenelor
mamei, a profesorilor, a fotilor colegi, situaia s-a agravat, absenteismului colar
adugndu-i-se fuga repetat de acas. Singurele tentative de reluare a activitii colare sau produs n urma antajului iniiat de mam ,,dac mergi la coal o s-i cumpr
calculatorul pe care i-l doreti,, dar acestea au euat n scurt timp .n ultimele trei luni nu a
frecventat deloc coala.
4.Istoric psihiatric: Exemplu: fobie colar asociat cu izolare social, iritabilitate,
ideaie depresiv
5.Istoric personal i social:
II. Perso

Comportamentul interpersonal : Este important si comportamentul in diferite


situatii de viata cu care pacientul se confrunta. Ne intereseaza cum apare pacientul in fata
celorlalti, cum crede clientul ca este vazut de cei din anturajul sau. Este foarte important sa
aflam daca clientul este o persoana placuta de catre ceilalti, respectata, daca ceilalti au
incredere in el, cati prieteni are. Care este profunzimea relatiilor sale -; este important sa
stabilim ierarhia relatiilor si care sunt persoanele de referinta din viata lui. De asemenea ne
intereseaza
ce
rasunet
are
izolarea
asupra
pacientului.
Structura si dinamica personalitatii
A. Afecte, emotii, motivatii
Care sunt motivele evidente ale persoanei ? Care sunt mecanismele care ii sunt
necunoscute pacientului, lucruri motivante pentru el, dar de care nu-si da seama ? Care sunt
lucrurile de care pacientul este constient, dar pe care nu este dispus sa le impartaseasca ? Este
important sa aflam cat mai multe motive, cat si modul in care se relationeaza, sa stabilim o
ierarhie
a
motivelor,
pentru
a
le
identifica
pe
cele
majore.
Care este sursa principalelor trairi pozitive ale pacientului ? Care este sursa principalelor trairi
negative ? Care sunt aceste trairi negative ?
B. Principii morale, valori, atitudini sociale
Care sunt principiile majore dupa care traieste clientul ? Ce fel de constiinta are:
rigida, ferma sau flexibila (culpa este calea regala spre nevroza) ?
Ce fel de idealuri are: flexibile, mature sau copilaresti ?
C. Functiile si identitatea eu-lui
1. Forta Eului
Este comportamentul pacientului autoinitiat si autocontrolat (control intern) ?
Tinde el spre realizarea anumitor scopuri ? Prezinta clientul capacitatea de a-si pastra
obiectivitatea si perspectiva ? Are pacientul capacitatea de a-si urmari scopurile ? Daca
pacientul e sub stapanirea unei persoane de referinta (parinte, sot), e posibil sa nu-si poata
impune intotdeauna propriile dorinte - una dintre principalele surse ale depresiei este
deteriorarea imaginii de sine.
2. Mecanisme de aparare si coping
Care sunt mecanismele de aparare si coping ale clientului ? Sunt mecanismele de
aparare dedublate de cele de coping ?
3.Organizarea gandirii : controlul si stilul cognitiv
Care sunt modalitatile caracteristice pacientului de abordare a problemelor - Are el
tendinta sa reduca sau sa accentueze gravitatea problemei - Este el o persoana capabila sa
suporte ambiguitatea - Recurge pacientul la diferite tactici de intarziere a deciziilor
(procrastinare)4. Capacitatile intelectuale, aptitudini, abilitati, talente
Cu ce se ocupa pacientul in timpul liber ? Ce se pricepe sa faca ? Prin aceste intrebari
aflam care sunt resursele sale, factori terapeutici auxiliari.

5. Identitatea si conceptia despre sine a clientului


Cine este el ? Ce fel de persoana crede pacientul ca este ? Ce aspiratii are ? Care este
nivelul stimei de sine si pe ce se bazeaza ea ? Discrepanta intre eul ideal si imaginea de sine
sunt surse de disconfort. In aceasta situatie, unul dintre scopurile psihoterapiei este si
reducerea acestei discrepante.
Determinantii sociali si situatii actuale de viata
A.Calitatea de membru al diferitelor grupuri si rolurile jucate
Care sunt grupurile din care face parte pacientul ? Care dintre acestea constituie
grupurile referinta ? Care sunt rolurile pe care clientul le joaca in aceste grupuri ? Care dintre
aceste roluri sunt centrale pentru el ?In ce masura identitatea sociala si cea personala a
clientului sunt congruente ?In ce masura impartaseste particularitatile de clasa sau grup cu
ceilalti? Raspunsul la aceasta intrebare poate fi constituit din doua extreme:
- o persoana sa simta ca nu se deosebeste cu nimic de ceilalti membri ai grupului (acest fapt
poate fi perceput in mod agreabil sau dureros)
- o persoana poate simti ca nu are nimic in comun cu anturajul (ceea ce poate fi resimtit in
mod placut -; sentimentul de excelare al paranoicului sau dureros -; neapartenenta,
sentimentul de a fi periferic grupului).
B. Familia
Sunt orientari care considera ca orice tulburare isi are originea in familie, de aceea
terapia
se
aplica
intregii
familii.
Este important de cunoscut atat familia de origine, cat si familia actuala.
La copii familia are un rol foarte important in determinarea tulburarilor.
Este important sa cunoastem care tulburari isi pot avea originea in familie.
C. Educatia si munca
Ce scoli a facut ? Care este cariera lui? Care este ruta lui profesionala ? Ce calificari
are? Ce functii a avut ?Cate locuri de munca a avut si de ce a plecat dintr-un loc in altul ?Ce
venit are?E multumit de venitul sau ? Este acest capitol important pentru el sau nu (pacientul
poate fi workaholic - incapacitate de a incetini ritmul in care munceste).
Nemultumirea din aceste domenii poate fi un paravan pentru altele, mai intime.
D. Ecologie sociala
In ce comunitate fizica si sociala traieste ? Se identifica el cu aspiratiile si valorile
comunitatii din care face parte ? Locuieste aproape de locul de munca sau face naveta ? Ce
vecini are ? Mediul fizic si comunitatea pot fi o sursa de patologie sau pot constitui o resursa
pentru recuperarea clientului.
Exemplu: Mara este singurul copil la prini Relaia pe care a avut-o cu tatl a fost
foarte buna, acesta susinnd-o mereu n momentele dificile. A fost pentru Mara singura
persoan pe care a admirat-o i respectat-o necondiionat, fiind de asemenea i un model de
reuit profesional (profesor universitar) Pierderea sistemelor morale de referina prin
decesul tatlui au avut un impact puternic asupra Marei. Relaia pe care o are cu mama este
deficitar, fata este contient de eforturile i de suferina mamei dar nu suport sfaturile
,,depite,, ale acesteia i amestecul n viaa sa. Mara o vede pe mama sa ca fiind ,,slab i
far trie,, ceea ce nseamn c mama nu este un sistem moral de referin pentru fat. Astfel
a intrat ntr-un grup de ,, rockeri motocicliti care tiu s se distreze i care n sfrit o
neleg pentru c sunt persoane mature capabile s poarte o discuie normal spre deosebire
de colegii si, etichetai drept putani fricoi interesai de jocuri pe calculator i fotbal, astfel
s-a realizat transferul sistemelor morale de referin.
6. Istoric medical : relevant in cazul in care problemele medicale influeneaza
funcionarea psihic.
7.Diagnostic DSM IV:

II.
Formularea cazului
1.Factori precipitani (Stresurile majore si potentialul de coping al pacientului)
Stresurile majore din viata clientului ar putea fi: somajul, saracia, o boala fizica severa,
invaliditate, probleme severe in relatia de cuplu, sarcini intense, competitie la serviciu. Ne
intereseaza in ce masura se poate reduce acest stres prin efort propriu si ce alte resurse sociale,
personale si de mediu are clientul la dispozitie. Daca stresorul nu poate fi modificat,
terapeutul trebuie sa incerce sa modifice reactia clientului fata de stresor.
Exemplu: Decesul tatlui care era un sistem de referin pentru Mara i de
asemenea un punct de sprijin n momentele critice a precipitat i meninut starea depresiv,
care a fost un factor declanator pentru fobia colar
2.Examinarea cogniiilor i comportamentelor actuale: Exemplu: tinuta rebel pe
care a adoptat-o limbajul intenionat la limita obscenitii, banalizarea situaiilor dificile,
fuga de acas i refuzul de a participa la ore i conflictele pe care le are cu mama i cu cei
din afara ,,trupei de rockeri,, starea de iritabilitate continu precum i tendinele de izolare
social cu ideaii depresive desemneaz situaia critic n care se afl Mara. Crede c tie ce
face i nu vrea s fie condus de mama ale carei sfaturi sunt depite
3. Examinarea longitudinal (evoluia n timp) a cogniiilor i comportamentelor
Se recomanda reconstituirea secventiala a factorilor de influenta asupra
individului incepand cu perioada copilariei, urmarirea modului in care s-a dezvoltate
personalitatea pentru a fi ceea ce este acum: relatiile cu persoanele semnificative, experientele
timpurii de viata, identificarile importante, experientele majore (de invatare), evenimentele
cruciale, istoria experientei sociale, succesele majore si pretul platit pentru acestea. Pe scurt,
se recomanda reconstituirea istoriei de viata a pacientului.
Ex. Mara a crescut ntr-o familie cu un tat protector iar mama era mai absent
n educarea fetei. Sarcina ei era s nvee bine n timp ce tatl i asigura cele necesare. Avea
suficient timp s-si organizeze activitile de nvare. Astfel era o elev bun. Apare credina
de a face totul la standarde nalte. Tatl, fiind un om cu principii i verticalitate care a i
reuit profesional dar care este protectorul Marei, apare credina ca o persoan puternica sa
o ajute sa controleze situaia ca s poat s-i ating obiectivele. O alt credin central
apare n momentul n care tatl decedeaz sistemul de referina cade iar Mara transfer
credinele ei aspra cercului de prieteni ,,rockeri,, pe care i percepe ca oameni puternici care
o pot ajuta mprumutnd de la acestea falsele credine despre via ,,nimic nu are sens ,,
4. Aspecte pozitive ale subiectului: Exemplu: Mara este o persoana inteligent, cu
o sntate fizic bun. Iubete arta, crile i muzica. De asemenea i place s scrie poezii,
pasiune pe care o avea i tatl ei.
5. Ipoteza de lucru: Exemplu: Mara a dezvoltat fobie colar n urma depresiei pe
care a avut-o n urma decesului tatlui su, care era un sistem de referin pentru fat.
Pierznd sistemul de referin s-a precipitat ideaia depresiv care a avut ca consecin
major refuzul colar ca faz incipient a fobiei colare. Hiperactivitatea sistemului nervos
vegetativ, lipsa de asertivitate i de abiliti sociale n relaiile interpersonale ar fi putut
amplifica simptomatologia depresiv care devine factor declanator pentru fobia colar
manifestndu-se n faz incipient ca refuz colar i comportament antisocial.
III.

Planul terapeutic

1.Listarea problemelor: Exemplu: fobie colar, ideaie depresiv, stim de sine


sczut i asertivitate sczut, abiliti sociale deficitare.

2.Scopuri terapeutice: Exemplu: Reducerea gndirii negative cu impact asupra


ideaiei depresive, stimularea asertivitii i formarea abilitii de rezolvare de probleme
practice, mbuntirea abilitilor sociale cu impact asupra trsturilor de personalitate
dependent.
3.Planificarea terapiei: Exemplu: Planul de tratament viza, n prim faz,
diminuarea depresiei subclinice ca motiv iniial a refuzlui colar. De asemenea ne-am
planificat s lucrm asupra ntririi stimei de sine, diminuarea irascibilitii i mbuntirea
abilitilor sociale i de rezolvare de probleme. Pentru diminuarea ideaiei depresive se
folosesc tehnici de restructurare cognitiv pentru modificare gndurilor automate i a
credinelor centrale, tehnici cognitive i comportamentale, tehnici de relaxare pentru
reducerea activrii fiziologice. Pentru creterea stimei de sine i mbuntirea abilitilor
sociale s-a utilizat training-ul pentru asertivitate.
IV.
Evoluia terapiei :
1.Relaia terapeutic : Exemplu: S-a creat o alian activ ntre terapeut i
pacient. Ca terapeut am furnizat explicaii asupra dobndirii rspunsurilor i a
comportamentlor inadaptate, meninerea acestora, precum i asupra tehnicilor terapeutice
ntr-un limbaj coerent, comprehensibil. De asemenea explicaiile au permis evidenierea de
relaii cauzale (depresie-fobie colar), fapt ce a avut consecin asupra nivelului general al
anxietii, deoarece fuseser trite ca invadatoare i inexplicabile. Astfel s-a stimulat
sentimentul controlului la pacient ceea ce a determinat o bun colaborare i ncrederea n
terapeut. S-a ajuns la o relaie de parteneriat.
2. Procedura de intervenie :
Exemplu : Tehnicile terapeutice s-au aplicat dup cum urmeaz:
1. Pentru modificarea gndurilor automate, a interpretrilor catastrofale i mai trziu a
credinelor centrale, pacienta a fost nvat tehnici de restructurare cognitiv i
tehnici comportamentale. Aceste tehnici au ajutat-o pe pacient s-i neleag
gndurile i asumpiile dezadaptive i astfel s reduc ideaia depresiv.
2. Tehnicile cognitive s-au utilizat n scopul refocalizrii ateniei pacientei spre alte
activiti cognitive n vederea ntreruperii monologului interior de tip depresiv iar
tehnicile coportamentale au ca scop maximizarea angajrii pacienilor n activiti cu
efecte pozitive asupra strii afective.
3. Tehnica de relaxare a avut efect asupra anxietii generale, deoarece reduce activarea
fiziologic.
4. Training-ul pentru asertivitate i pentru mbuntirea relatiilor sociale au fost
introduse pentru a- i mbuntii relaiile interpersonale.
5. La sfritul acestor terapii s-a aplicat terapia de desensibilizare sistematic pentru
nlturarea stimului fobogen coala.
3.Obstacole n terapie : Exemplu : atitudinea interiorizat a Marei a fost un
impediment n desfsurarea terapiei ns minor care a fost nlturat prin tehnici
comportamentale de defocalizare.
4.Rezultate Exemplu : la sfritul celo 16 edine ideaiile depresive s-au diminuat
semnificativ. Asertivitatea Marei precum i abilitile sale sociale s-au mbuntit. Relaile
cu mama sa au nceput s prind un contur promitor. Mara a reluat coala i este hotrt
s urmeze cursurile facultii de filologie.