Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pe baza datelor obtinute din anchetele descriptive se pot face estimari de parametri,
estimarea fiind valida daca se asigura reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea
este cu atat mai precisa si mai reproductibila cu cat un esantion este mai mare, fiind
absolut precisa cand esantionul coincide cu populatia.
APLICATII ALE ANCHETELOR EPIDEMIOLOGICE DECRIPTIVE
1.Evaluarea starii de sanatate a populatiei.
2.Monitorizarea starii de sanatate.
3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sanatatii populatiei.
4.Elaborarea unor programe (actiuni).
5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.
6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.
7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afectiune.
***
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI BOLILOR SI FACTORILOR DE RISC IN FUNCTIE DE
CARACTERISTICILE PERSONALE ALE MEMBRILOR POPULATIEI TINTA:
Cele mai importante caracteristici personale sunt: varsta, sexul, categoria sociala.
1.Varsta
Epidemiologul este interesat sa cunoasca daca exista diferente in modul de distributie a
frecventei bolii sau deceselor dintre diferite grupe de varsta, stiut fiind faptul ca:
-varsta produce modificari metabolice;
-odata cu inaintarea in varsta apar fenomene de uzura ;
-varsta aduce schimbari sub raportul receptivitatii (sau rezistentei) organismului.
Masurarea distributiei bolilor (deceselor) in functie de varsta se face in optica
transversala.
Rezultatul acestei masuratori este influentat, insa, de efectul unor factori care
actioneaza asupra unor generatii care, de fapt, compun populatia investigata
transversal. Prin efect de cohorta se intelege efectul pe care-l poate exercita o generatie
asupra distributiei transversale pe grupe de varsta a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se masoara nivelul
de cunostinte in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu varsta.
Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al
persoanelor de aceeasi varsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am
constata ca de fapt nivelul intelectual creste.
Acelasi rationament este valabil pentru bolile care sunt influentate intr-o proportie
importanta de factori ai mediului fizic si social (de exemplu tuberculoza).
2.Sexul
Pe epidemiolog il intereseaza sa cunoasca, de exemplu, care sunt bolile care se
intalnesc cu o frecventa mult mai mare la barbati fata de femei, care este distributia
aceleiasi boli pe sexe si pe grupe de varsta.
Diferentele in distributie observate pe sexe isi pot gasi explicatii in:
-biologia diferita;
-rolul si statutul social diferentiat al barbatilor si femeilor;
-expunerea diferita la factorii de risc.
De exemplu:
-la femei mai frecvente sunt:
-bolile endocrine;
-diabetul zaharat;
-afectiuni ale colecistului;
-calculoze;
-tumori benigne.
-la barbati:
-boala ulceroasa;
-herniile;
-accidentele;
-arteroscleroza;
-cancerul bronhopulmonar.
Deosebirea intre sexe a distributiei bolilor sau deceselor se masoara prin calcularea
unor proportii simple, indici de frecventa sau de structura, indice de masculinitate.
3.Caracteristici sociale personale
3.1.Locul nasterii emigrantii poarta timp de o generatie modelele de morbiditate din
tara lor.
3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinte.
3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupatia, nivelul de instruire, starea civila. Este o
caracteristica importanta pentru ca incorporeaza : nivelul de cultura, anumite
comportamente, venit, locuinta, confort, etc.
3.4.Starea civila, etc.
DESCRIEREA DISTRIBUTIEI FRECVENTEI BOLILOR SAU A FACTORILOR DE RISC
IN FUNCTIE DE CARACTERISTICILE SPATIALE:
Distributia bolilor sau a factorilor de risc in functie de caracteristicile spatiale
prezinta interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa
neasteptata a bolilor sau diferente intre regiuni.
Descrierea distributiei bolilor (deceselor) se poate face in functie de:
-frontierele naturale;
-frontierele administrative.
Frontierele naturale (rauri, munti, mari)prezinta interes pentru ca:
-delimiteaza zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltarii unor boli sau,
dimpotriva protectiei (de exemplu: gusa endemica, etc.);
-izoleaza populatiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor
caracteristice;
-definesc zone cu o structura economica relativ omogena;
-circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitatii la
asistenta sanitara;
-nu se au in vedere limite administrative.
Frontierele politico-administrative creeaza facilitati de investigare si raportare a
datelor (de exemplu: informatiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un
judet).
Prezinta interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judete cu modele
asemanatoare ale morbiditatii si mortalitatii, demonstrand ca boala nu se opreste la
limita judetului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice.
Frontierele nationale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declararii
obligatorii.
In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditatii si mortalitatii determinate
de anumiti factori economico-sociali si culturali care influenteaza starea de sanatate a
populatiei.
In comparatiile internationale se pot produce discrepante datorita erorilor care apar ca
urmare:
-a deosebirilor in descrierea entitatilor nosologice;
-a deosebirilor in declararea si notificarea unor boli.
Standardizarea reprezinta metoda adecvata pentru compararea distributiei spatiale
a bolilor sau deceselor.
factorul de risc, ci doar constata, intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul
de risc si boala. Deci, directia acestor anchete este prospectiva.
Alte denumiri:
-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);
-studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a
detecta aparitia cazurilor noi de boala);
-studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala);
-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care
apar sunt cazuri noi).
Modele
Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului:
Esantionul poate fi:
-reprezentativ pentru toata populatia;
-reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).
Modelul de tip 1
Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in
doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi
investigatorul urmareste persoanele expuse si neexpuse asteptand aparitia bolii sau a
decesului.
Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc
decat cei neexpusi.
Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in
populatie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul
efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat
pe cei neexpusi (lotul martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta
respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele doua loturi asteptand aparitia bolii sau a
decesului.
Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.
Avantaje:
-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea
factorului de risc, ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut;
-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de
risc;
-se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup.
Limite:
-de ordin logistic, legate de organizarea anchetei;
-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita
costuri mari;
-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp
anumite persoane pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte
motive decat decesul (emigratii, non-raspuns la chemarile de control);
-nu se pot repeta pe aceleasi loturi.
TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA
1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vazuta ca un rezultat al
expunerii pe care o precede.
2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala
sunt culese in trecut (fie ca se gasesc in fisa de consultatie sau in registre, fie sunt
cautate de investigator).
3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul
expunerii la risc au aparut in trecut, dar se urmareste in continuare aparitia altor
rezultate datorate aceleiasi expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la
Hiroshima, urmarirea riscului de cancer pulmonar la soldatii expusi iperitei).
Cohortele luate in studiu pot fi:
-fixe, cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului;
-dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza alte persoane.
In masurarea efectelor finale se tine seama de un indice: ani-persoane de observare (se
contabilizeaza numarul anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare
persoana).
ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE
Prezinta avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaza aceluiasi
factor de risc.
Loturile selectionate trebuie examinate initial pentru a elimina persoanele bolnave si
pentru a evidentia factorul de risc si alte variabilecare pot influenta rezultatul.
1.Selectionarea loturilor:
Alegerea lotului de test
Alegerea se poate face:
-in functie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selectionare este posibila
mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor
cronice);
-in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa);
-utilizarea unei cohort tip ca in cazul studiului de la Framingham, in care populatia a
reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;
-populatii captive (scolari, militari);
-grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
Alegerea lotului de comparare (lotul martor)
Lotul martor este alcatuit din persoane neexpuse la factorul de risc.
El poate fi:
-grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiasi esantion (modelul de tip 1);
-grup extern, care nu provine din esantionul initial, ci din alta populatie (modelul de tip 2);
-grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cand dorim sa masuram cu un
rafinament mai mare relatia dintre factorul de risc si boala;
-metoda perechilor, care nu se prea foloseste in ancheta prospectiva.
2.Culegerea informatiilor
Informatiile in legatura cu expunerea se pot obtine:
-direct prin:
-observare;
-examen clinic, paraclinic;
-interviu;
-indirect prin:
-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri (foaia de observatie, fisa de
consultatie);
-culegere de date din inscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un
anumit factor de risc.
Important: cunoasterea schimbarilor unor expuneri (de exemplu renuntatul la fumat)
care poate distorsiona rezultatele studiului.
Informatii despre rezultat (boala sau deces)
Rezultatele pot fi marcate prin criterii mai moi sau mai dure (soft sau hard end-point).
Informatiile pot fi culese din:
Datorita acestor erori care pot sa survina in experimentul orb se prefera experimentul
dublu orb, care prezinta avantaje incontestabile.
In experimentul dublu orb, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este
produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primeste produsele in ambalaje
identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cind comunica rezultatele,
indica si numarul de serie al produsului administrat, si numai conducatorul
experimentului este in masura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de
cele ale cazurilor carora li s-a administrat placebo-ul. Este evident ca in acest tip de
experiment obiectivitatea rezultatelor nu mai poate fi pusa la indoiala.
Un exemplu luat din experimentul clinic poate fi binevenit:
Unui medic i s-a dat sa experimenteze un nou medicament antiasmatic, atit sub forma
activa cit si ca placebo. In prima faza i s-a cerut sa comunice bolnavului care este
produsul activ si care este placebo-ul. Rezultatul a fost deosebit de clar. Cind se
administra in timpul crizei de astm medicamentul activ, criza inceta dupa citeva minute,
in timp ce administrarea produsului placebo nu influenta cu nimic criza.
Intr-o a doua faza s-a folosit procedeul orb: medicului i s-a precizat cutia cu
medicamentul real si cu placebo, cu indicatia de a nu comunica bolnavului continutul
celor 2 ambalaje. Medicamentul urma sa fie administrat numai de catre medic, care
trebuia sa consemneze de fiecare data efectul obtinut. Ca si in prima faza, administrarea
medicamentului activ, cunoscut numai de medic, suprima criza spre deosebire de
placebo, care nu o influenteaza. Dupa terminarea experimentului, cind medicul a
comunicat rezultatele foarte nete obtinute, i s-a dezvaluit acestuia ca in ambele cutii a
fost placebo si s-a tras concluzia ca rezultatele aparent foarte clare si sigure s-au
datorat, de fapt, atitudinii si comportamentului diferit al medicului, care era convins ca
administreaza pacientului un produs activ sau inactiv si il influenta pe acesta pe cale
psihica.
Am prezentat acest exemplu pentru a ilustra necesitatea experimentului dublu orb,
care va trebui aplicat ori de cite ori este posibil.
Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este
urmatoarea:
1.se aleg 2 loturi de subiecti cit mai asemanatoare intre ele;
2.se administreaza lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara
componenta activa (placebo);
3.se adminstreaza unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de
protectie);
4.administrarea este de preferat sa se efectueze dupa metoda dublu orb, dar se
poate folosi si metoda orb sau chiar formula simpla cu cunoasterea de catre
subiecti a factorului activ;
5.se consemneaza rezultatele aparute si se calculeaza (dupa metodologia
prezentata la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expusi, riscul bolii
(decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atibuibil si se face analiza si
interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1);
6.se efectueaza testarea 2);statistica a deosebirilor constatate (prin testul U,
t sau
7.se efectueaza inferenta epidemiologica (in cazul in care cercetarea s-a facut pe
esantioane) dupa metoda Cornfield sau Miettinen pentru riscul relativ si Miettinen
sau Walter pentru riscul atribuibil, pentru a stabili intervalul de incredere al
riscurilor in populatia globala.
Exemplul 1:
Prelucrarea datelor obtinute dintr-o ANCHETA EXPERIMENTALA
Decese prin I.M. Total
DA NU
Tratati cu aspirina 218 2049 2267
placebo 194 2063 2257
TOTAL 412 4112 4524
SCREENINGUL SI STUDII DE PREVALENTA
OBIECTIVE EDUCATIONALE:
-deosebirea unei anchete transversale (de prevalenta) de examenul de screening;
-definirea principalelor criterii pentru alegerea bolilor si a probelor de screening;
-masurarea calitatii probelor de screening;
-definirea principalelor examene profilactice de masa care se practica in tarile
dezvoltate.
Cunoasterea si studiul morbiditatii se poate face:
-pe baza unui sistem informational sanitar;
-prin anchete (examene) medicale.
Examenele medicale de masa urmaresc identificarea de prezumptie sau/si stabilirea
reala a bolilor sau altor caracteristici biologice sau comportamentale intr-o populatie.
Examenul de screening si anchetele de prevalenta fac parte din examenele
medicale de masa. Sunt anchete epidemiologice transversale si au caracter
observational.
A.ANCHETELE TRANSVERSALE (studii de prevalenta)
Sunt examene medicale care se realizeaza intr-un interval relativ scurt de timp, intr-o
populatie bine definita, ocazie cu care se poate inregistra atit expunerea cit si rezultatul
(boala).
Studiile de prevalenta pot fi:
-pur descriptive, oferind informatii despre variabile in mod separat (cite boli sau cite
situatii comportamentale se gasesc in populatie);
-de tip caz-control, inregistrindu-se concomitent prezenta bolii si prin investigatie
anamnestica, prezenta unor variabile (caracteristici biologice, genetice,
comportamentale) inainte de momentul examenului (care au precedat boala).
Scopul anchetelor transversale:
-sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor caracteristici personale;
-sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a populatiei;
-sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in populatia examinata,
concomitent prezentei sau asociati bolii.
Domenii de aplicare a anchetelor transversale:
-diagnosticul starii de sanatate a populatiei;
-stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie;
-in programare si planificare sanitara;
-evaluarea unor actiuni;
-in determinarea prezentei asociatiilor epidemiologice.
Conditii pentru realizarea unei anchete de prevalenta (examen medical de masa):
-sa corespunda unei nevoi reale;
-scopurile anchetei sa fie clar formulate:
-administrativ, de planificare;
-prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor);
-sa fie examinate resursele disponibile sau care pot fi obtinute;
-stabilirea de prioritati in functie de resurse;
-stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii;
-stabilirea metodologiei anchetei;
-organizarea in detaliu a actiunii;
Valoare predictiva pozitiva (valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv) exprima proportia
real-pozitivilor in masa pozitivilor. Este o probabilitate conditionata: exprima
probabilitatea de a fi bolnav cu conditia de a fi pozitiv.
P(B/P)
Valoarea predictiva negativa (valoarea predictiva a unui rezultat negativ) exprima
proportia real-negativilor in masa negativilor. Este o probabilitate conditionata: exprima
probabilitatea de a nu fi bolnav cu conditia de a fi negativ.
P(NB/N)
Valoarea predictiva a unei probe nu depinde de alegerea pragului de separare. Ea
depinde de prevalenta bolii in populatie.
Determinarea probabilitatii post-test a diagnosticului (teorema Bayes)
Relatia:
exprima care este probabilitatea bolii la pozitivi, sau care este sansa de a fi bolnavi.
Pr(B)= probabilitatea bolnavilor (prevalenta bolii B/n)
Sb= sensibilitatea probei, Sp= specificitatea probei
Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care
poate fi dovedit cind o masuratoare se repeta in conditii identice (capacitatea probei de a
da rezultate asemanatoare atunci cind este aplicata in conditii asemanatoare, in aceeasi
populatie, de catre persoane diferite).
Reproductibilitatea probei nu trebuie confundata cu acuratetea (exactitatea).
Acuratetea reprezinta gradul in care masuratoarea sau estimarea bazata pe o anumita
masuratoare prezinta valoarea reala a caracteristicii masurate.
Exemplu: Folosirea unui tensiometru care a fost verificat si s-a constatat ca greseste in
plus la masurarea TA la 1000 de persoane. Proba este reproductibila pentru ca de
fiecare data face aceeasi eroare sistematica, dar nu prezinta acuratete pentru ca
masuratoarea nu are exactitatea necesara.
Pentru clinician este foarte importanta acuratetea probei, pentru epidemiolog
reproductibilitatea probei. Daca se cunoaste abaterea, o proba cu o reproductibilitate
mai mica poate fi folosita la un examen medical de masa.
Reproductibilitatea inalta a unei probe nu garanteaza si o validitate inalta. Validitatea
inalta a unei probe ofera, de regula, si o reproductibilitate inalta.
Pentru ca o proba sa fie cit mai reproductibila este necesar ca:
-proba sa fie standardizata;
-personalul sa fie antrenat;
-sa se asigure controlul.
Masurarea reproductibilitatii unei probe necesita prezentarea datelor obtinute de catre
observatori diferiti intr-un tabel de contingenta 2x2 sau r x k.
Rezultate observator I Rezultate observator II Total
++ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d n
Exista mai multe modalitati de masurare a reproductibilitatii. Cele mai frecvente sunt:
1.Coeficientul simplu de reproductibilitate observata sau procentul de concordanta este
raportul dintre suma rezultatelor concordante si numarul total al persoanelor examinate.
2.Coeficientul de corelatie intraclasa sau coeficientul de concordanta Kappa (K)