Sunteți pe pagina 1din 52

Interventii validate stiintific in

ADHD
Drd. Cristina Costescu

ADHD
Este o tulburare severa cu substrat biologic
Inatentie, hiperactivitate, impulsivitate
Probleme asociate in domeniile social, cognitiv,
academic, familial, si emotional

Caracteristici Clinice Primare

Inatentie

Comportamentul inatent se refera la

Incapacitatea de a sustine atentia, in special in


sarcini repetitive, nestructurate si mai putin
motivante
Probleme de concentrare, usor de distras
Adesea pare sa nu asculte
Dezorganizat,uituc
Esec in finalizarea sarcinilor
Are dificultati in mentinerea in sarcina, chiar si cand
doreste acest lucru

Caracteristici Clinice Primare

Hiperactivitate-Impulsivitate

Comportamentul impulsiv include:

Comportamnetul hiperactiv include:

Dificultate in oprirea unui comportament in desfasurare


Inabilitatea de a rezista gratificarilor immediate
Raspunde foarte repede
Intrerupe pe altii
Se misca, are dificultati in a sta linistit atunci cand se
impune acest lucru,
Alearga, se catara
Vorbeste mult
Driven by a motor

ADHD 3 subtipuri (DSM-IV)


ADHD
Combinat

Deficit de atenie

Predominant
cu deficit de
atenie
Deficit de atenie

Hiperactivitate-impulsivitate

Predominant cu
hiperactivitat
eHiperactivitateimpulsivitate
impulsivitate

ADHD diferente de gen


SIMILITUDINI
severitatea simptomelor
impulsivitate
performanta scolara
integrare sociala
interactiune parinte-copil
raspunsul la medicatie

DIFERENTE
Baietii prezinta mai
frecvent:

fetele:

hiperactivitate
Agresivitate si
comportament antisocial
Deficite executive
inatentie
sunt mai putin frecvent
diagnosticate

Evaluarea ADHD

Nu exista un test unic (medical sau psihologic) care sa


indice prezenta ADHD.
Evaluarea comportamental

Criterii DSM-IV sau ICD-10


Interviul clinic structurat (ex. KIDSCID)
Scale de evaluare comportamentala
Alte proceduri de evaluare validate

Evaluarea nivelului de inteligen i de performan


comorbiditati!
Evaluarea contextului familial - suport interventional!
Evaluarea neuropsihologica in special adresate
disfunciilor executive

Terapia validata stiintific in cazul ADHD


Terapii bine validate
Medicatia stimulanta
Trainingul cu parintii
Traingul cu profesorii

Terapii in curs de validare


Formarea unor deprinderi
sociale
Programe de scoala de vara

Interventia multimodal

Training parental (acas)


Intervenia cu copilul (strategii individuale)
Intervenia la nivelul clasei (la coal)

PROGRAM TERAPEUTIC PENTRU


COPIII CU PROBLEME
COMPORTAMENTALE DE TIP
HIPERCHINETIC I OPOZANT
M. Dopfner, S. Schurmann, J.
Frolich, 2002

Etapa 1- Definirea problemelor comportamentale ale


copilului n familie
1. Intervenia centrat pe familie:
Definirea comportamentelor problematice n termeni specifici
Obiectivele vor fi stabilite n termeni de modificri
comportamentale n contextul familiei
Participani: ambii prini, fr copil
2. Intervenia centrat pe copil:
Va fi prezentat Petre i problemele tipice ale copiilor impulsivi,
hiperactivi i cu comportament opozant, descrise din perspectiva
copilului
Copilul se va identifica cu Petre i cu problemele acestuia
Pe baza nemulumirilor pe care le are, copilul va formula
problemele din perspectiv proprie

Etapa 2 Conceptualizarea tulburrii


1. Intervenia centrat pe familie:
- Pornind de la prerile prinilor, se va realiza o conceptualizare
comun, care va include o perspectiv macro i una micro
- Perspectiva macro: caracteristicile copilului, ale prinilor, problemele
familiale
- Perspectiva micro: interaciunile interfamiliale devin cauze
nemijlocite pentru dezvoltarea i meninerea tulburrii
- Conceptualizarea diferit a prinilor i a terapeutului este cea mai
frecvent cauz de eec a interveniei
2. Intervenia centrat pe copil:
- Povestea Uraa, nu sunt o sperietoare!
- Petre povestete cum merge cu prinii lui la terapeut

Caracteristicile copilului
- Probleme de sntate
- Aspectul fizic
- ntrzierile n dezvoltare
- Deficite de performan n sarcini specifice
- Nelinite motric i hiperactivitate
- Probleme de concentrare
- Comportament impulsiv
- Comportament social
- Tulburri de alimentaie, digestie, somn
Caracteristicile prinilor
- Probleme de sntate
- Probleme emoionale
- Nelinite motric i hiperactivitate
- Probleme de concentrare
- Comportament impulsiv

Probleme familiale
-

Problemele de sntate ale membrilor familiei


Probleme maritale
Probleme financiare
Probleme cu ali copii din familie
Probleme la locul de munc
Probleme cu rudele
Probleme cu prietenii, vecinii

Etapa 3 Obiectivele i planificarea interveniei


1. Intervenia centrat pe familie:
- Formularea de obiective realiste, care presupun soluii pariale
- Discutarea principiilor terapeutice i modul n care se va desfura
terapia
Ce form ar trebui s aib comportamentul pentru ca prinii s l
considere mai puin problematic?
Ce tip de comportament poate fi definit drept un obiectiv accesibil? (mai
puin intens, frecvent, limitarea lui numai la anumite situaii)
2. Intervenia centrat pe copil:
- Povestea Lista dorinelor lui Petre
- Elaborarea listei de dorine a copilului
Discuie despre obiectivele prinilor i ale copilului

Etapa 4 Stimularea interaciunilor i a relaiilor


pozitive prini-copil
CENTRAREA ATENIEI PE EXPERIENELE POZITIVE ALE INTERACIUNII
CU COPILUL

1. Intervenia centrat pe familie:


- Atenia prinilor va fi ndreptat asupra nsuirilor pozitive ale
copilului
- Jurnal al prinilor cu evenimentele plcute petrecute cu copilul
- Acestea i se vor spune copilului de ctre printe
2. Intervenia centrat pe copil:
- Povestea Jurnalul evenimentelor plcute
- Terapeuta discut cu Petre despre evenimentele pozitive trite de
acesta cu prinii, copilul fiind ndrumat s in i el un jurnal.

CONSTRUIREA INTERACIUNILOR POZITIVE PRIN INTERMEDIUL


JOCULUI

1. Intervenia centrat pe familie:


- Introducerea unor momente dedicate distraciei i jocului
pentru creterea numrului de interaciuni pozitive ntre
printe i copil
- Prin ndrumarea prinilor spre un comportament non-directiv
se va diminua probabilitatea de apariie a comportamentului
opozant al copilului
2. Intervenia centrat pe copil:
- Povestea Am voie s m joc aa cum vreau eu
- Discuie cu copilul despre aspectele care i plac i care nu, i
dac dorete s ia parte la un astfel de program de distracie
i joc.

Etapa 5 Regulile familiei


1. Intervenia centrat pe familie:
- Elaborarea unei liste de reguli importante familiei i selectarea
acestora n funcie de gradul lor de necesitate i aplicabilitate
- n cadrul unui consiliu de familie se vor discuta i modifica regulile
familiei
2. Intervenia centrat pe copil:
- Povestea Cercul indienilor i consiliul de familie
- Discuie cu copilul despre ce i place i ce nu la aceast poveste,
dac a trecut prin experiene asemntoare i dac dorete s ia
parte la un consiliu de familie

Etapa 6 Formularea eficient a cerinelor


1. Intervenia centrat pe familie:
- Prinii vor fi nvai cum s formuleze mai puine cerine, mai clare,
s se asigure de atenia copilului i s supravegheze respectarea lor
- Oferirea de ntriri sociale copilului n situaia n care copilul respect
cerinele - reguli

2. Intervenia centrat pe copil:


- Povestea Petre f asta, las aia!
- Petre descrie ct de mult l enerveaz cerinele permanente din
partea prinilor.
- Terapeutul elaboreaz mpreun cu Petre i prinii si reguli de
formulare a cerinelor eficiente i modaliti de acordare a ateniei i
a aprecierii atunci cnd cerinele sunt urmate.

Cum se formuleaz cerinele ?

Formulai cerine numai atunci cnd suntei pregatit s le i


impunei!
ndeprtai orice distractor nainte de a exprima o cerin!
Avei grij ca atunci cnd formulai o cerin, copilul
dumneavoastr s fie atent!
Exprimai clar cerina, nu sub forma unei rugamini!
Formulai ntotdeauna numai o singur cerin!
Rugai copilul s v repete cerina!
Rmnei n imediata apropiere a copilului dumneavoastr
pentru a fi sigur c cerina va fi indeplinit.
Concentrai-v mai nti atenia asupra unui numr mai redus
de cerine i consemnai-le n jurnalul dumneavoastr.

Etapa 7 ntrire social n cazul n care


copilul nu v ntrerupe activitatea
1. Intervenia centrat pe familie:
- Prinii sunt nvai s-i ndrume copilul spre o activitate
autonom neperturbant n perioada n care sunt ocupai
- Copilului i se acord atenie i este ludat pe loc

2. Intervenia centrat pe copil:


- Citirea povetii Timpul meu timpul tu

Etapa 8 Realizarea unei


monitorizri eficiente
Intervenie centrat pe familie:
-

Insuficienta supraveghere a copilului este una


dintre cauzele principale ale dezvoltrii
comportamentului opozant
Atunci cnd apar comportamente problematice ale
copilului este atunci cnd rmne nesupravegheat
Stabilirea de reguli clare pentru perioada n care
copilul este lsat nesupravegheat
Verificarea respectrii regulilor
Punerea n aplicare a consecinelor pozitive sau
negative

Etapa 9 Aplicarea consecinelor naturale


1. Intervenia centrat pe familie:
- Aplicarea consistent de ctre prini a consecinelor pozitive n
cazul comportamentului adecvat i a celor negative naturale n cazul
nerespectrii regulilor
- Lauda copilului atunci cnd respect regulile
- Aplicarea imediat a consecinelor negative
- Denumirea regulii nclcate, argumentarea ei i a consecinei
naturale, ascultarea punctului de vedere al copilului, punerea n
aplicare a consecinei naturale
- Nu se implic n discuii interminabile cu copilul
- Consecinele negative se aplic cu calm
2. Intervenia centrat pe copil:
- Citirea povetii Eu suport consecinele
- Discuie cu copilul despre aspectele cu care este de acord i cu care
nu din poveste.

TIPURI DE CONSECINE NEGATIVE:


-

Remedierea situaiei (reconstruirea jocului stricat, dac a


murdrit ceva cur, etc).
Excluderea din situaie (st 10 minute la el n camer, etc).
Retragerea ntririlor sau privilegiilor (nu mai are voie s se
uite la TV)
Restrngerea spaiului de joac
Strategia de oferire a punctelor

Etapa 10 Sisteme de ntrire prin oferirea de puncte


1. Intervenia centrat pe familie:
- Cnd nu s-au obinut modificri satisfctoare prin ntrirea social sau
prin aplicarea consecinelor negative naturale
- Cnd tulburrile de comportament sunt foarte accentuate
- Planul de puncte va imprima prinilor un comportament consistent,
acordnd atenie comportamentului pozitiv al copilului
- Ofer o ntrire sistematic, transparent tuturor participanilor
- Descrierea ct mai concret a comportamentului inadecvat i a celui
dezirabil
- Negocierea numrului de puncte care poate fi ctigat
- Stabilirea unei liste cu recompense si punctele aferente
- Notarea punctelor

2. Intervenia centrat pe copil:


- Copilului i se va citi povestea Puncte n loc de suprare

STRATEGIA DE OFERIRE A PUNCTELOR


-

Diversificarea recompenselor
Extinderea planului i pentru alte comportamente problematice
Meninerea planului pe o perioad suficient pentru nvare
Includerea unor recompense speciale mai mari
Reducerea punctajului
ncheierea planului prin uitare naturala

Etapa 11 - Pauza
1. Intervenia centrat pe familie:
- O perioad de timp n care copilul, ca urmare a manifestrii
comportamentului problem, va trebui s-i petreac timpul ntr-un mediu
mai puin interesant i atractiv
- Copilul va fi izolat pentru o perioad scurt de timp
- Se va discuta metoda cu copilul
- Dup spunerea cerinei copilului, acordai-i cteva secunde s o
ndeplineasc
- Dac nu, anunai pauza
- Dup cteva secunde conducei copilul la locul pauzei
- Ateptai pn cnd copilul st linitit cel puin un minut
- Apoi ncheiai pauza
2. Intervenia centrat pe copil:
- Citirea povetii Atmosfer tensionat n care Petre descrie disputele pe
care le are cu prinii, care sfresc printr-o stare de furie
- Terapeutul discut despre metoda pauzei, care i se pare groaznic lui Petre.

12 Antrenament prin joc


1. Intervenia centrat pe familie:
Recomandat copiilor ntre 4 i 8 ani dac impulsivitatea,
distractivitatea din cadrul jocului sau a altor sarcini mpiedic
desfurarea unui joc intensiv i adecvat
Pentru mbuntirea intensitii i duratei jocului
2. Intervenia centrat pe copil:
Antrenamentul prin joc va fi aplicat la nceput de terapeut, fr printe
Apoi printele va fi inclus n tehnic
a.
Formarea unei relaii pozitive cu copilul
b.
Stabilirea principalelor puncte ale interveniei
c.
Implicare intens i de durat n jocuri i activiti
d.
Stabilizarea comportamentului de joc i de activitate prin automotivare
e.
Intensificarea provocrilor legate de comportamentul prin joc i de
activitate

13 Antrenament de auto-educare
1. Intervenia centrat pe familie:
-

Atunci cnd copilul nu este capabil de un comportament de lucru adecvat


nici n condiiile stimulrii motivaiei
Va fi realizat nti de terapeut numai cu copilul, iar apoi va fi introdus treptat
i printele

2. Intervenia centrat pe copil:


-

Copilul este ajutat s i fac temele pas cu pas


Copilul va fi ndrumat spre un stil de lucru bine organizat n rezolvarea de
probleme
Se urmrete diminuarea deficitelor atenionale i a comportamentului
impulsiv
Se folosesc jetoane de semnalizare i reguli de lucru
Treptat sunt introdui i prinii i li se explic principiile antrenamentului
Ei vor trebui s aplice antrenamentul timp de 8 sptmni minim

Etapa 14 Controlul problemelor


comportamentale la efectuarea temelor
1. Intervenia centrat pe familie:
Observarea copilului n timp ce i face temele
ntrirea pozitiv a comportamentelor dezirabile
Oferirea unui mediu cu ct mai puini distractori
Oferirea unei recompense deosebite dac sarcina este
rezolvat cu succes
Convenirea unei perioade de timp n care copilul s i
termine temele
Stabilirea de reguli de efectuare a temelor
Reorganizarea contextului
Aplicarea unui sistem de ntrire prin puncte
2. Intervenia centrat pe copil:
- Povestea S punem capt rzboiului cu temele de cas
- Discutarea cu copilul despre modul n care i realizeaz
temele de cas i negocierea unor reguli i recompense

Etapa 15 Controlul problemelor comportamentale


manifestate n public
1. Intervenia centrat pe familie:
- Pentru comportamente problematice n magazine, restaurante,
autobuz, etc.
- Elaborarea de strategii care s-i ajute s evite comportamentul
inadecvat al copilului
- Discutarea modului de aplicare a soluiilor elaborate n cadrul
programului

2. Intervenia centrat pe copil:


- Povestea Haos n magazin

Trainingul parental

Scop:

Prinii s asimileze tehnici adecvate de management


comportamental
Reducerea distresului familial
A fost validat ca eficient n numeroase studii (Kazdin,
1997; Chronis, Chacko, Fabiano, Wymbs, & Pelham,
2004; Pelham, Wheeler & Chronis, 1998, Danforth, 1999,
Farmer, Compton, Burns, 2002, Pelham et al., 1998)

Conceptualizarea REBT a simptomelor


secundare ale ADHD

Credine iraionale:

Performana academic
sczut (Barkley, 1998:
>50%)

Dificulti de relaionare
interpersonal (probleme
sociale, comportament
agresiv, tulburri de
comportament)

Credine iraionale

DEM (Ei ar trebui s m trateze


frumos)
AWF (Este groaznic c nu se joac
cu mine)
Evaluarea global a celorlali
(Colegii care nu se poart frumos cu
mine sunt ri i ar trebui pedepsii)

- SD (autoevaluare global- sunt prost,


sunt ratat)
- LFT (Nu pot suporta asta. Este prea
greu pentru mine, ar trebui s fie mai
uor)evitare (cerc vicios)

Credine iraionale comune n ADHD - la copii

LFT - nevoie de gratificare imediat (tind s ignore ali


stimuli, chiar importani)
- prezent n diferite grade la copii
- la ADHD forme extreme (situaii academice i
interpersonale)
- in ADHD pot aprea dificulti de a interpreta i
reaciona la situaii sociale+LFT efecte sociale negative
- pentru ei sarcinile chiar pot fi mai grele - poate duce
la evitare i lipsa experienelor de nvare de succes
autoevaluare negativ

Credine iraionale comune n ADHD - la copii


Evaluarea global a propriei persoane
- poate aprea ca rezultat al respingerii sociale i dificultilor
academice
- duce la depresie, neajutorare, retragere ulterioar (lipsa
oportunitilor de a-i dezvolta abilitile sociale)

Credine iraionale comune n ADHD - la copii

Evaluarea global a celorlali


poate duce la furie (mpiedic eforturile de a avea succes n
sarcinile colare sau n relaiile interpersonale)
trebuie discutat diferena dintre evaluarea global i
evaluarea comportamentului
Acceptarea necondiionat a propriei persoane i a
celorlali = punct cheie n terapia ADHD

Credine iraionale comune n ADHD - la copii

Cerine absolutiste de la sine, ceilali, lume


Pot s nu fie prezente toate la acelai copil i nu sunt
specifice ADHD
DEM de la sine depresie
DEM de la ceilali furie, comportament agresiv (ex. tulb de
comportament, tulb comp opozant)
DEM de la lume furie, depresie

Credine iraionale comune n ADHD - la copii

Catastrofare
duce la anxietate
Ex. 1 Ce ar fi dac a ncerca s intru n jocul lor i ei nu mar primi? Ar fi groaznic, sfritul lumii anxietate social
Ex. 2 Dar dac dei m strdui foarte mult, o s m descurc
prost la test? Va fi groaznic, teribil anxietate de
performan

Credine iraionale ale prinilor


CI referitoare la copil, ei nii i diagnostic
Diagnostic:
- SD (Sunt un printe ngrozitor pentru c am cauzat asta,
este numai vina mea) vinovie
- AWF (Este cel mai ru lucru care i se putea ntmpla unui
copil, este o catastrof) anxietate
- LFT (A fi printe nu ar trebui s fie att de greu, nu not
suporta tot ce am de fcut) furie
!!! A fi printele unui copil cu ADHD necesit o toleran mare la
frustrare ATENIE cnd vorbim cu prinii de LFT: unii nu
au LFT, ci au insuficient HFT (toleran crescut la
frustrare)!!

Interventia in mediul scolar

1.
2.

3.

Are la baza abordarea multimodala iar eficienta ei a


fost demonstrata in numeroase studii
Informare privind cauzele, traseul de dezvoltare si
tratamentul in ADHD
Asimilarea unor tehnici de management
comportamental adecvat al copilului in contextul clasei
de elevi

Informarea educatorilor

Ce este ADHD?
Care sunt cauzele
Cum afecteza ADHD invatarea si integrarea in grup
Evitarea stigmatizarii
Care sunt modalitatile de interventie
Colaborarea scoala familie - terapeut

Principii de interventie la clasa

DuPaul si colab. (1996, 1998, 2003)


Analiza functionala a comportamentului:

Definirea comportamnetului tinta (problema)


Identificarea antecedentelor (A) si consecintelor (C)
Generarea de ipoteze privind mentinerea comportamentului problematic
pe baza analizei antecedentelor si a consecintelor

A: sarcina dificila, stimuli distractori,


C: atentia profesorului sau a clasei

Manipularea A si C pentru a vedea daca se modifica B


Implementarea interventiei prin actiuni asupra A si C

Daca este distras de jucariile din clasa le poate avea doar daca are un
comportament (B) dorit

Principii de interventie la clasa

Modificarea sarcinilor
Modificarea mediului
Interventii cognitiv-comportamentale

Modificarea sarcinilor

Sarcinile trebuie astfel construite incat sa se afle putin deasupra


nivelului de dezvoltare a abilitatilor elevului
Modalitatea de prezentare sa fie variata (uzual/nou,
motric/cognitiv)
Sarcinile trebuie sa fie segmentate
Implicarea activa a copilului in sarcini
Introducerea unor mici pauze cu activitati motrice
Sa existe posibilitatea de a alege ce problema sa rezolve

Modificarea mediului

Modalitatea de asezare a copilului in clasa


Modalitatea de aranjare a clasei
Sistem de trainig atentional (Gordon)

Principii comportamentale
1. Regulile si cerintele trebuie sa fie clare, scurte si adesea mai
evidente ca mod de prezentare decat cele oferite in mod normal
2. Consecintele trebuie aplicate imediat si mai frecvent decat la copiii
normali
3. Consecintele adesea trebuie sa aiba alta valoare decat la copiii tipici
4. Intai se lucreaza cu recompense si apoi cu pedepse
5. Recompensele trebuie alternate mai frecvent decat la copiii tipici
6. Copiii cu ADHD au nevoie de o monitorizare externa mai mare decat
cei fara ADHD
6. Interventiile comportamentale trebuie aplicate pe o perioada
indelungata
Pfiffner, 1996; Invatare in paralel copiii sunt invatati atat continutul
academic cat si modalitatea de comportament

Formularea eficient a cerinelor

Formulai cerine numai dac le putei impune n situaia


respectiv.
Formulai ntotdeauna doar o singur cerin.
Avei grij ca elevul s fie atent atunci cnd i adresai
cerina.
Rugai copilul s repete cerina dac este posibil.
Rmnei n apropierea copilului pentru a v asigura c
acesta realizeaz ceea ce i-ai cerut.
Concentrai-v la nceput asupra unui numr mic de
cerine.

Manipularea atentiei profesorului

Privirea, zambet, atingerea usoara pe umar, etc


Oferirea vs. retragerea atentiei
Ignorarea comportamentelor nedorite

Impactul asupra ADHD netratat/subtratat


dincolo de simptomele principale
Sistemul de
ngrijire a sntii

Familia

50% accidente cu bicicleta1


33% vizite la camera de gard2
De 2-4 ori mai multe

Client

accidente de main

coala & locul de munc


46% exmatriculai6
35% prsesc coala/locul de
munc6
omaj crescut7

Societatea

Abuz de substane:
Risc de 2 ori mai mare8
Debut timpuriu9
Mai puin probabil s poat
renuna n perioada adult10

de 3-5 ori a divorului sau


seprrii prinilor11, 12
de 2-4 ori a certurilor cu
fraii/surorile13

Serviciul
absenteismul prinilor de la
serviciu14
productivitatea14

1. DiScaba et al., 1998: 2. Liebson et al., 2001: 3. NHTSA, 1997: 4-5. Barkley et al, 1993; 1996; 6. Brakley et al., 1990; 7. Manuzza et al., 1997; 8.
Biederman et al., 1997; 9. Pomerbau et al., 1995; 10. Wilens et al., 1995; 11. Barkley, Fisher et al., 1991; 12. Brown & Pacini, 1989; 13. Mash &
Johnston, 52
1983; 14. Noe et al., 1999