Sunteți pe pagina 1din 9

Antecedente personale de hiperlipidemie i nivelele lipidelor apreciate anterior

Antecedente eredocolaterale de dislipidemie, BCV


Afeciuni i condiii determinante->dislipidemii secundare
diabet zaharat dezechilibrat
hipotiroidism
sindrom nefrotic, insuficien renal cronic
ictere obstructive, ciroz biliar primitiv
sarcin
transplant renal, cardiac
administrarea de medicamente: corticosteroizi, anticoncepionale orale,
anabolizante steroidiene, diuretice, ciclosporin .a. imunosupresoare,
rosiglitazon, -blocante fr activitate simpatomimetic intrinsec
atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol, inhibitori de protease
Examen clinic
Xantomatoza
Stigmate oculare
Manifestri gastro-intestinale
Manifestrile clinice ale aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice
nlimea
Greutatea
Circumferina taliei
Tensiune arterial
Frecvena contraciilor cardiace
Auscultaia cardiac i pulmonar
Pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare

Examenul fizic atent al pacientului poate aduce elemente sugestive pentru prezena
dislipidemiei.
Xantelasma apare ca urmare a depozitelor lipidice intracelulare la nivelul tegumentului
periorbital i pare s fie indus de hipertrigliceridemie i de deficitul relativ deHDL-C.
Prezena xantelasmei este un marker puternic de dislipidemie i, frecvent, de istoric
familial de boal cardiovascular, impunnd astfel un examen riguros a lipidogramei
serice.

Prezena xantoamelor la examinarea tegumentului supraiacent tendoanelor extensorilor


(tendonul lui Achile, articulaiile
metacarpofalagiene etc.) arcului corneean la inspecia globilor oculari sunt frecvente mai ales
la pacienii cu hipercolesterolemie familial, fiind corelate cunivelul LDL-C i prezena bolii
cardiace ischemice.
Evaluarea corect a statusului lipidic se realizeaz prin recoltarea de probe de snge dup minim
10-12 ore de la ultima mas preferabil n absena consumului de alcool n ultimele 24-48 ore.
Dozarea se face sub forma unui profil lipidic complet, care include minim colesterolul total, TG si
HDL.
LDL-C poate fi i calculat pe bazaformulei Friedewald: LDL-C mg/dL = Colesterol total HDLTG.
Non HDLse calculeaz prin formula:Non HDL-C mg/ dL = Colesterol total - HDL-C.
se pot evalua n plus nivelurile de Apo B i Apo AI, avantajul fiind c se pot doza i postprandial.
n afara profilului lipidic, dozrile sangvine pot include:
glicemia i HbAlc,
CK,
transaminaze,
creatinina,
TSH

Ce este riscul cardiovascular total?


Riscul cardiovascular total semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte
un oarecare
eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-un interval definit de timp.

Cnd se va evalua riscul cardiovascular total?


La cererea pacientului
n cadrul consultaiei persoanelor
de vrst medie fumtoare
cu obezitate, n special abdominal
cu unul sau civa factori de risc, printre care nivele majorate ale
tensiunii arteriale,
lipidelor plasmatice sau glicemiei

rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice premature sau cu


risc
cardiovascular major
cu simptome sugestive pentru BCV

Persoane cu risc cardiovascular majorat sunt cele cu:


Risc foarte nalt:
BCV instalat
Diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie
BCR moderat i sever (rata filtraiei glomerulare <60 ml/min/1,73 m2)

Risc nalt:
Elevare marcat a unui singur factor de risc, printre care:
valorile tensiunii arteriale 180/110 mm Hg
nivelul colesterolului total 8 mmol/l (320 mg/dl)
nivelul LDL-colesterolului 6 mmol/l (240 mg/dl)
Pentru estimarea riscului cardiovascular total pentru toate celelalte persoane
se vor utiliza
diagramele SCORE.

Hiperlipoproteinemiile secundare din DZ


Deficiena de I sau rezistena la I poate induce creterea VLDL prin dou mecanisme:
scderea acut i absolut de I se nsoete de creterea sintezei hepatice de VLDL,
secundar mobilizrii acizilor grai din esutul adipos (I inhib lipaza hormono-sensibil prin
defosforilare);
Scderea cronic a I determin un declin al catabolismului VLDL prin intermediul
lipoprotein-lipazei endoteliale (I stimuleaz sinteza, transportul extracelular i ancorarea pe
lanurile de heparansulfat a lipoproteinlipazei.
Clinic hipertrigliceridemia din DZ se manifest sub trei forme:
clasica hiperlipemie diabetic (fenotip I sau V) secundar unei deficiene cronice de
I. Nivelul TG crete progresiv i este nsoit de xantoame eruptive, lipemia retinalis,
hepatomegalie, cetoz;
hipertrigliceridemie cu cetoacidoz: deficiena absolut de I determin mobilizarea
AG din esutul adipos, ceea ce permite att creterea sintezei hepatice de VLDL ct
i formarea de corpi cetonici.
Hipertrigliceridemie familial la pacieni diabetici obezi; meninerea unui nivel crescut
al TG n condiiile unei glicemii normale terapeutic, permite suspicionarea unui defect
genetic n metabolismul LP.
Creterea nivelului Col n condiiile DZ este secundar urmtoarelor mecanisme:
deficiena de I determin ineficiena ciclului Krebs i permite transformarea acetil-CoA
n Col;
modificarea oxidativ sau prin glicare a apo B 100 din particulele LDL determin
catabolismul preferenial al LDL pe calea receptorilor scavenger n defavoarea celor reglabili,
favoriznd creterea sintezei endogene de Col. i procesul de ATS.

Apariia unei apoproteine specifice (apo a) care se leag prin puni disulfurate de apo
B 100 formnd Lp(a) care, deasemeni favorizeaz sinteza endogen de Col. prin modificarea
ligandului.
Hiperlipoproteinemiile secundare din alcoolism
Metabolizarea alcoolului se realizeaz prin dou sisteme enzimatice:
alcooldehidrogenaza gastric, mai sczut la femei, ceea ce explic susceptibilitatea
crescut la efectele ingestiei de etanol;
complexul de dehidrogenaze hepatice (alcool-dehidrogenaza i acetaldehiddehidrogenaza) a crui activitate poate fi suplimentat de sistemul oxidativ microsomal
dependent de P450.
Metabolizarea hepatic prin complexul de dehidrogenaze este preferenial cu acumularea
secundar de metabolii reductori i creterea raportului NADH2/NAD. Aceasta are
urmtoarele consecine:
acumularea de acid piruvic prin lipsa de transformare a sa n acid lactic. Aceasta
determin acidoz lactic i scderea gluconeogenezei hepatice;
creterea raportului malat/oxalacetat cu scderea activitii ciclului Krebs;
scderea -oxidrii acizilor grai datorit acumulrii de acetat rezultat din
metabolizarea alcoolului i ineficiena ciclului Krebs. Excesul de AG este transformat
n TG endogene. Ele pot fi ncorporate n VLDL.
Sindromul pluricarenial existent n alcoolismul cronic este obiectivat prin deficiena de
colin i de fosfolipide precum i de scderea sintezei hepatice a apoproteinelor. Acestea
determin scderea ncorporrii TG endogene n VLDL cu acumularea lor n ficat i apariia
steatozei hepatice.
Ingestia unei cantiti moderate de alcool stimuleaz sinteza apo A I, ceea ce
favorizeaz creterea sintezei hepatice de HDL cu efect antiaterogen.
Hiperlipoproteinemiile din stres
Stresul, ca reacie defensiv a organismului la solicitri, induce un rspuns endocrin
caracterizat prin:
creterea nivelului de glucagon, cortizol i catecolamine
scderea nivelului I i rezisten periferic la I prin creterea concentraie hormonilor de
contrareglare, antiinsulinici.
Catecolaminele stimuleaz sinteza de cAMP n celula adipoas, activnd protein-kinaza
cAMP dependent care activeaz lipaza hormono-dependent prin fosforilare.
Cortizolul stimuleaz sinteza unei lipaze cu acine independent de cAMP.
Scderea I diminu transportul intracelular al glucozei scznd cantitatea de glicerofosfat. Acesta favorizeaz degradarea TG adipocitare cu creterea AGL care, n ficat,
sunt reesterificai n TG endogene.
Hiperlipoproteinemia din stres este favorizat de asocierea altor factori hiperlipemiani
(sedentarismul, patoalimentaia, consumul de alcool, cafea, tutun, obezitate).
Hiperlipoproteinemiile din hipertiroidie
n hipertiroidie, toate reaciile biochimice implicate n metabolismul lipidic sunt exagerate.
Hormonii tiroidieni au un efect sinergic cu catecolaminele asupra lipazei hormonodependente adipocitare. Aceasta determin mobilizarea lipidelor din esutul adipos cu creterea
nivelului AGL n plasm.
n acelai timp este accelerat -oxidarea lor la nivel hepatic i ncorporarea n VLDL.
Hipertrigliceridemia este moderat.

Nivelul Col scade prin creterea excreiei biliare a Col i prin scderea sintezei
endogene de Col.
Hiperlipoproteinemiile din hiportiroidie
Scderea hormonilor tiroidieni determin diminuarea ratei de metabolizare a lipidelor, cu
creterea concentraiei plasmatice a tuturor fraciilor lipidice, n special a Col.
Hipercolesterolemia din mixedem este explicat prin urmtoarele mecanisme:
scderea excreiei biliare a Col n form solubilizat sau sub form de acizi biliari,
scade transcripia genei care codific receptorul LDL, ceea ce diminu eficiena
mecanismului de control prin feed-back negativ a sintezei endogene de Col.
Clinic, mixedemul se nsoete de xantoame, xantelasme i ATS precoce.
Hiperlipoproteinemiile din acromegalie
Somatotropul este considerat un hormon antiinsulinic deoarece determin utilizarea
preferenial a AG pentru generarea de energie. Intensificarea -oxidrii AG contracareaz
efectul lipolitic al STH. Mobilizarea excesiv a AG din esutul adipos favorizeaz, ns, formarea
de corpi cetonici i apariia steatozei hepatice.
Hiperlipoproteinemiile din boala Cushing
Cortizolul este un hormon lipolitic i antiinsulinic. Aceasta favorizeaz creterea AGL
plasmatici i transformarea lor hepatic n TG endogene. Cortizolul favorizeaz transformarea
acetil-CoA n Col accelernd procesul de arterioscleroz.
Hiperlipoproteinemiile din feocromocitom
Creterea tranzitorie a nivelului catecolaminelor favorizeaz lipoliza adipocitar cAMC
dependent. Nivelul AGL liberi plasmatici este crescut; hipertrigliceridemia este moderat.
Hiperlipoproteinemiile din patoalimentaie
Efectele patoalimentaiei hipercalorice depind de raportul dintre principiile alimentare,
perioda de consum i de prezena unor modificri minore, subclinice, n metabolismul LP.
HLP din alimentaia excesiv n lipide. AG saturai de origine animal cresc Col-emia, prin
sintez de novo. AG polinesaturai, de origine vegetal (AG eseniali: linoleic, linolenic i
arahidonic) scad Col-emia prin intensificarea excreiei biliare i creterea ratei de catabolizare
prin creterea sintezei de receptori LDL. Susceptibilitatea AG polinesaturai la peroxidarea
indus de stresul oxidativ, face inoperant o diet bogat n AG vegetali (msline sau floarea
soarelui) cu scopul de a normaliza nivelul Col-emiei.
HLP din alimentaia excesiv n glucide . Zaharurile rafinate stimuleaz celulele pancreatice cu apariia unui hiperinsulinism secundar. Aceasta favorizeaz stocarea surplusului
energetic sub form de TG adipocitare. De asemenea, excesul de glucide favorizeaz sinteza
TG endogene i respectiv, a VLDL.
HLP din alimentaia excesiv n proteine. Lipidele sunt considerate principii nutritive prin a
cror degradare este cruat hipercatabolismul proteic n scopul generrii de energie. Alimentaia
bogat n proteine, n special n aminoacizi cuaternari (valin, leucin, izoleucin) este nsoit
de stimularea sintezei de hormoni lipolitici (STH, glucagon) i de creterea sintezei de novo de
Col.
Hiperlipoproteinemiile din obezitate
Surplusul ponderal din obezitate este determinat de un bilan energetic pozitiv; astfel,
fiecare exces de energie de 9,3 calorii se transform n 1 g de lipide de depozit. Astfel,
obezitatea este considerat o afeciune a mecanismelor de control a ingestiei de alimente.

Obezitatea de cauz psihogen i neurogen se nsoete de o patoalimentaie excedentar.


Aceasta favorizeaz stimularea secreiei de I. Predispoziia genetic n obezitate este
obiectivat prin:
creterea sensibilitii celulei -pancreatice la stimulii I-secretori;
anomalii genetice a enzimelor implicate n catabolismul lipidic (scderea lipazei hormonodependente adipocitare). Astfel, obezitatea se nsoete de hiperinsulinism, hipertrofie
adipocitar i, n final, rezisten periferic la I prin down-regulation.
Hiperlipoproteinemiile din sindromul nefrotic
Ca modalitate de prezentare a glomerulopatiilor, SN se nsoete de creterea
permeabilitii membranei glomerulare cu proteinurie i hipoalbuminemie. Aceasta are
urmtoarele consecine:
scderea presiunii coloidosmotice i stimularea nespecific a sintezei hepatice de
apoproteine, LP, Col.
AGL netransportai de albumine inhib LP-lipaza determinnd diminuarea degradrii
TG.

Formele secundare de dislipidemii [17]

C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect


Cea mai important cauz a hipercolesterolemiei secundare este hipodinamia
alturi de un
aport alimentar excesiv de grsimi aterogenice - grsimi saturate i
colesterol.
Hipertrigliceridemia alimentar deriv din exces de glucide i alcool
erori care vor fi
corectate printr-o diet riguroas i excluderea sau un consum modest de
alcool (pn la 10g
alcool/zi). Pacienii cu hipertrigliceridemie marcat >11,4mmol/l (>1000mg/dl)
au risc major
de a dezvolta pancreatit acut, care va fi prentmpinat prin administrarea
de fibrai (posibil
Acid nicotinic).
Exerciiul fizic la aer liber (mers rapid, not, ciclism, schi, patinaj
etc.) reduce trigliceridele i

majoreaz HDL-colesterolul. Practicarea acestuia este recomandabil nu mai rar


de 3 ori pe
sptmn.
Terapia dietetic a hipercolesterolemiei va include reducerea gradual a
surselor de grsimi
saturate i colesterol, i ncurajarea folosirii cu predilecie a produselor
de origine vegetal,
precum i a produselor din pete i animaliere cu un coninut maximal redus de
grsimi
aterogene (anexa 2).

C.2.4.2. Diabet zaharat


La pacienii cu diabet zaharat apare dislipidemia diabetic sau aterogen,
caracterizat prin
majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, i reducerea HDLcolesterolului.
Hipertrigliceridemia diabetic este un factor de risc independent n
apariia cardiopatiei
ischemice, deoarece cauzeaz reducerea HDL-colesterolului i deci a proteciei
antiaterogene.
Pentru pacienii cu diabet este recomandat o strategie terapeutic
particular (C.2.3.2.).
Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011
29

C.2.4.3. Hipotiroidism
Nivelele reduse de hormoni tiroidieni determin o hipercolesterolemie cu
valori crescute de
LDL-colesterol. Este important suspectarea unui hipotiroidism mascat sau
subclinic la
pacienii cu hipercolesterolemie izolat, n special vrstnici. n aceste
cazuri, la o valoare a
LDL-colesterolului >4,1mmol/l (>160mg/dl) se va aprecia nivelul TSH.
Terapia hormonal de substituie normalizeaz volorile LDL-colesterolului.
Tratamentul hipolipemiant cu statine la pacienii cu hipotiroidism majoreaz
riscul de apariie a
efectelor adverse miopatice, inclusiv a rabdomiolizei.

C.2.4.4. Sindrom nefrotic


Este caracterizat prin proteinurie, edeme, hipercolesterolemie-LDL sever,
uneori i
hipertrigliceridemie.
Dislipidemia nefrotic majoreaz riscul de apariie a cardiopatiei
ischemice.

Se va iniia tratamentul specific al patologiei renale i se va lua n


consideraie posibilitatea
utilizrii remediilor hipolipemiante, de elecie fiind statinele.

C.2.4.5. Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai,


pacieni
posttransplant renal
Pot fi depistate diverse dislipidemii. Cea mai frecvent form de alterare
lipidic n insuficien
renal cronic i hemodializ este hipertrigliceridemia i reducerea HDLcolesterolului. Pentru
pacienii care au suportat transplantare renal este caracteristic
hipercolesterolemia i
hipertrigliceridemia.
Aceti pacieni sunt predispui dezvoltrii cardiopatiei ischemice.
Atenie primar se va acorda coreciei celorlali factori de risc
cardiovascular (hipertensiunii
arteriale, fumatului, diabetului zaharat).
n cazul, cnd se va considera tratamentul cu ageni hipolipemiani
(stadiile 2-4 ale BCR),
acetia (de elecie statine n monoterapie sau n combinaie cu alte
hipolipemiante) se vor
administra cu un obiectiv de LDL-colesterol <1,8 mmol/l i cu precauie n
vederea reaciilor
adverse, fiind crescut riscul pentru miopatii severe,.

C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive


Obstrucia biliar induce o hipercolesterolemie sever, rezistent la
terapia hipolipemiant.
Unica terapie eficient este tratamentul de baz al afeciunii respective.

C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase


Tratamente de durat cu preparate antivirale sau imunodepresive determin
alterri lipidice
severe de tip dislipidemie aterogen (majorarea trigliceridelor i LDLcolesterolului, reducerea
HDL-colesterolului). Algoritmul de instituire a terapiei hipolipemiante este
similar celui pentru
persoane cu risc cardiovascular crescut. De elecie sunt statinele
(Fluvastatina, Rosuvastatina i
Pravastatina la moment nu snt disponibile). Pentru profilaxia pancreatitei
acute n cazul
hipertrigliceridemiei marcate se vor recomanda fibraii.

Unele preparate antihipertensive pot avea efecte nefavorabile tranzitorii


asupra metabolismului
lipidic (de ex. doze mari de diuretice tiazidice cresc LDL-colesterolul i
trigliceridele;
diureticele de ans cresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul; blocantele fr
activitate simpatomimetic intrinsec reduc HDL-colesterolul i majoreaz
trigliceridele).
Aceste efecte sunt modeste i nu trebiue s influieneze selectarea
medicamentului
antihipertensiv, dac sunt indicaii speciale pentru folosirea acestuia (de
ex. administrarea blocantului la pacient dup infarct miocardic).
Estrogenii i retinoizii pot provoca hipertrigliceridemie,
glucocorticosteroizii induc
hipercolesterolemie cu majorarea LDL-colesterolului, anabolizantele
steroidiene mresc LDLcolesterolul
i reduc HDL-colesterolul. Efectele sunt reversibile dup sistarea
tratamentului cu
aceste preparate.