Sunteți pe pagina 1din 41

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

DISLIPIDEMIILE
Protocol clinic naional
PCN-78

Chiinu
Noiembrie 2011
1

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

CUPRINS
Abrevierile folosite n document

PREFA

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Dislipidemie
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elaborrii protocolului
A.6. Data revizuirii urmtoare
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
A.8. Definiiile folosite n document
A.9. Informaia epidemiologic

4
4
5
5
5
6
6
6
6
7

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar
B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)
B.3. Nivel de staionar

8
8
10
11

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1. Algoritmul general de conduit a pacientului cu dislipidemie

13
13

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor
C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie
C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei
C.2.2.2. Anamneza
C.2.2.3. Examenul clinic
C.2.2.4. Investigaii paraclinice
C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total
C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant
C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via
C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos
C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai
C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie
C.2.3 Strategiile terapeutice particulare
C.2.3.1. Vrstnici
C.2.3.2. Diabet zaharat
C.2.3.3. Boli cerebrovasculare i boala arterial periferic
C.2.3.4. Sindrom coronarian acut
C.2.3.5. Cardiopatia ischemic. Angor pectoral stabil
C.2.3.6. Cardiopatia ischemic. Sindrom X cardiac i Angor vazospastic
C.2.3.7. Pancreatit acut
C.2.3.8. Sarcin
C.2.3.9. Menopauz
C.2.4. Formele secundare de dislipidemii
C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect
C.2.4.2. Diabet zaharat
C.2.4.3. Hipotiroidism
C.2.4.4. Sindrom nefrotic
C.2.4.5. Insuficien renal cronic, pacieni hemodializai, pacieni posttransplant renal
C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive
C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase

13
13
15
15
15
16
16
17
18
19
19
22
23
25
25
25
26
26
26
26
27
27
27
27
27
28
28
28
28
28
29

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI
D.1. Instituiile de AMP
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice
D.3. Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale, republicane
D.4. Seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane

29
29
30
30
30

E. INDICATORI DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

31

ANEXE
Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total
Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol
Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie

36
36
37
39

BIBILIOGRAFIE

44

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Abrevierile folosite n document


ALT
AMP
AST
ATP III
AVC
BCV
BCR
CFK
ESA
ESC
HDL-colesterol
HMG-CoA
HMG-CoA-reductaza
LDL-colesterol
CPI
CT
HbA1c
HF
HTA
IC
IDL-colesterol
IM
IMC
NYHA
OMS
SCORE
TA
TC
TG
TSH
VLDL-colesterol
-AB

alaninaminotransferaz
asisten medical primar
aspartataminotransferaz
Adult Treatment Panel III
accident vascular cerebral
boli cardiovasculare
boal cronic renal
creatinfosfokinaza
European Society for Atherosclerosis
European Society of Cardiology
colesterolul lipoproteinelor cu densitate nalt
hidroxi-metil-glutaril-coenzima A
hidroxi-metil-glutaril-coenzima A-reductaza
colesterolul lipoproteinelor cu densitate joas
cardiopatie ischemic
colesterol total
hemoglobina glicozilat
hipercolesterolemie familial
hipertensiunea arterial
insuficien cardiac
colesterolul lipoproteinelor cu densitate intermediar
infarct miocardic
indexul masei corporale (kg/m2)
New York Heart Association
Organizaia Mondial a Sntii
Systematic Coronary Risk Evaluation
tensiune arterial
tomografie computerizat
trigliceride
hormon tireostimulator
colesterolul lipoproteinelor cu densitate foarte joas
beta-adrenoblocante

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din reprezentanii Institutul de Cardiologie.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale
privind dislipidimiile la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii n anul curent. La
recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare
suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Dislipidemiile
Exemple de diagnostice clinice: (diagnosticul de dislipidemie rareori poate fi confirmat ca
unul de sinestatator mai frecvent fiind asociat altor patologii ca HTA, CPI.)
1. Hipertensiune arterial de gradul III, risc adiional foarte nalt. Cardiopatie
hipertensiv (cord hipertensiv compensat). Insuficiena cardiac de gradul II (NYHA).
Hipercolesterolemie.
2. Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena cardiac de
gradul I (NYHA). Diabet zaharat tip 2, gravitate medie. Hipertrigliceridemie.
3. CPI. Angin pectoral de efort CF III, infarct miocardic vechi (se va indica data i
zona). Hipertensiune arterial de gradul II, risc adiional foarte nalt. Insuficiena
cardiac de gradul III (NYHA). Hiperlipidemie combinat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): E78


A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);


centrele de sntate (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie);
centrele consultative raionale (cardiologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i cardiologi);
seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli
interne);
seciile de cardiologie ale spitalelor municipale i republicane (medici cardiologi).

A.4. Scopurile protocolului:


1. Antrenarea pacienilor n efectuarea screening-ului pentru depistarea dislipidemiei.
2. Majorarea proporiei pacienilor cu dislipidemie supui examenului standard.
3. Creterea numrului de pacieni cu dislipidemie, crora li s-a determinat riscul
cardiovascular global.
4. Evidenierea precoce a pacienilor ce necesit un tratament hipolipemiant.
5. Amplificarea procentului de pacieni cu dislipidemii cu un control adecvat al
lipidogramei.
6. Corecia permanent a tratamentului hipolipemiant pentru meninerea nivelului adecvat
al colesterolului total i LDL-colesterolului.
7. Creterea numrului de pacieni, care beneficiaz de educaie n domeniul dislipidemiilor
n instituiile de asisten medical primar.
8. Majorarea numrului de pacieni, cu control adecvat al nivelelor lipidelor serice n
condiii de ambulatoriu.
9. Intensificarea procesului de educaie a pacienilor cu dislipidemii.
10. Monitorizarea de ctre medicul de familie a pacienilor cu dislipidemii conform
recomandrilor protocolului clinic naional.
11. Reducerea ratei complicaiilor cauzate de dislipidemii la pacienii supravegheai.

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

A.5. Data elaborrii protocolului: noiembrie 2011


A.6. Data revizuirii urmtoare: noiembrie 2013
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor
Numele
Dr. Victoria Ivanov, doctor
habilitat n medicin, confereniar
cercetator
Dr. Elena Anton, doctor n
medicin
Dr. Lucia Ciobanu, doctor n
medicin

Funcia
ef secie Cardiomiopatii i Miocardite, IMSP Institutul
de Cardiologie
cercetator tiintific superior, IMSP Institutul de
Cardiologie
cercetator tiintific, IMSP Institutul de Cardiologie

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea
Catedra Cardiologie, Facultatea
Rezideniat i Secundariat Clinic a
USMF Nicolae Testemianu
Societatea Medicilor Cardiologi
din RM
Societatea Medicilor de Familie
din RM
Comisia tiinifico-metodic de
profil patologie cardiovascular i
reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului
Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i
Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri
n Medicin

Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n document


Dislipidemii: alteraiuni complexe calitative i cantitative ale metabolismului lipidic care se
manifest prin majorri sau scderi ale nivelelor lipidelor sangvine. n practica medical
termenul este restrns la hiperlipidemiile care sunt nsoite i de scderea HDL-colesterolului.
Hiperlipidemii: creterea n snge a colesterolului i/sau a trigliceridelor peste valorile normale.
Valori normale ale lipidelor serice: reprezint o medie statistic populaional care corespunde
celei mai sczute mortaliti i morbiditi cardiovasculare.
Colesterolul: substan lipidic insolubil n ap cu un rol primordial n construirea membranei
celulare, el este precursorul acizilor biliari i al hormonilor steroidieni corticosteroidieni,
sexuali i ai calciferolului (vitamina D3). Colesterolul poate fi de origine alimentar
(aproximativ 0,5g), precum i de sinteza endogen (circa 1g). Enzima cheie n sinteza
colesterolului este HMG-CoA-reductaza, care influeneaz etapa reglatorie a procesului i poate
fi blocat farmacologic.
Fosfolipidele: Principalele fosfolipide plasmatice sunt derivai ai glicerolului i se difereniaz
prin esterificarea divers a lanului 3 lipidic. Lecitina este fosfolipida cea mai cunoscut,
prezent n membranele celulare i lichidul extracelular. Funcia cea mai important a

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

fosfolipidelor const n emulsionarea lipidelor n mediu apos, meninnd astfel esterii de


colesterol i trigliceridele n stare solubil.
HDL: (high-density-lipoproteins), lipoproteinele cu densitate nalt, sunt produse de ficat sub
forma unor particule nscnde i prin schimburi cu celelalte lipoproteine plasmatice i celule se
transform n HDL mature. Conin 20-30% din colesterolul circulant i sunt responsabile de
transportul retrograd al colesterolului de la celulele periferice spre ficat, unde colesterolul este
transformat n acizi biliari. Graie acestei funcii de eliminare a excesului de colesterol din
organism, aceste lipoproteine sunt considerate antiaterogene.
LDL: (low-density lipoproteins), lipoproteinele cu densitate joas se formeaz din lipoprotienele
cu densitate intermediar (IDL), conin circa 70% din colesterolul circulant i sunt responsabile
de aprovizionarea cu colesterol a celulelor periferice. Sunt considerate ca fiind cele mai
aterogene lipoproteine.
NonHDL-colesterol: reprezint colesterolul total fr HDL-colesterol sau suma LDLcolesterolul+IDL-colesterolul+VLDL-colesterolul, adic toate lipoproteinele conintoare de
ApoB i este un indice al colesterolului aterogen mai important, dect LDL-colesterolul. ATP
III a introdus nonHDL-colesterol ca fiind inta secundar n tratamentul pacienilor cu
trigliceridele plasmatice 2,3mmol/l (200mg/dl), subliniind potenialul aterogen asociat al
lipoproteinelor remnante la pacienii cu hipertrigliceridemie.
VLDL: (very low-density lipoproteins), lipoproteine cu densitate foarte joas, care dein rolul de
transportor principal al trigliceridelor endogene, conin i o mic cantitate de colesterol. Sunt
sintetizate n ficat, produsul final al metabolismului acestora LDL sunt foarte aterogene.
Trigliceridele: sunt constituite dintr-o molecul de glicerol i trei molecule de acizi grai. Sunt
substanele organice care nglobeaz un maxim potenial energetic. Dup o mas gras nivelul
trigliceridelor crete esenial i rmne nalt timp de cteva ore. n mod normal toate
trigliceridele coninute n chilomicroni sunt eliminate din circulaie timp de 12 ore.
Cardiopatie: denumire comun a bolilor de cord.
Hipertensiune arterial: tensiune arterial persistent egal sau mai mare de 140/90 mm Hg n
repaus, la persoanele adulte n condiii de cabinet medical.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Riscul cardiovascular total (global): risc al maladiilor cardiovasculare fatale pentru o perioad
de 10 ani, n funcie de vrst, sex, tensiune arterial sistolic, colesterol total i statutul de
fumtor/nefumtor.
Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.
Screening-ul dislipidemiei: depistarea persoanelor cu dislipidemie prin examinarea unui numr
mare de persoane.
Recomandabil: nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz
individual.

A.9. Informaia epidemiologic


Ateroscleroza i consecinele ei mai frecvente - cardiopatia ischemic i ictusul cerebral constituie i vor continua s prezinte i n urmtorii cel puin 20 de ani principala cauz de
moarte a populaiei de pe glob. De altfel ponderea celor din urm n structura morbiditii i
mortalitii generale a atins cote majore i n Republica Moldova. [Raportul de activitate a MS
n anul 2008].
Hiperlipidemia este una din cauzele principale a apariiei aterosclerozei. Multiple studii
epidemiologice au demonstrat existena unei corelaii directe ntre colesterolemie i incidena
evenimentelor cardiovasculare, acestea din urm fiind observate att la sntoi, ct i la
persoanele cu antecedente cardiovasculare [10].
Examenele de laborator asupra spectrului lipidic a populaiei rurale din Republica
Moldova ncadrate n studiul CINDI au constatat c 32,5% de persoane prezentau
hipercolesterolemie i 13,9% aveau nivele reduse de HDL-colesterol [13,14 ].
7

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar
Prezentare general
1. Profilaxia primar a
dislipidemiilor

2. Screeningul/identificarea

Repere

Modaliti i condiii de
realizare
Obligatoriu:
Modificri ale stilului de via
(caseta 8).

Riscul bolilor cardiovasculare crete


progresiv, ncepnd de la valorile de
LDL-colesterol >3,0 mmol/l [8,15].
Modificarea stilului de via este
benefic att persoanelor cu nivelele
elevate ale LDL-colesterolului i
colesterolului total, care prezint un
risc cardiovascular major, ct i
persoanelor sntoase [2,11].
Depistarea precoce a pacienilor
Obligatoriu:
dislipidemici permite intervenii
Tuturor persoanelor peste 40 de ani
curative precoce cu reducerea
cu risc cardiovascular sporit i cu
considerabil a riscului cardiovascular.
antecedente eredocolaterale
agravate
Recomandabil:
Tuturor persoanelor peste 18 ani cu
risc cardiovascular sporit (C.2.2.1).

3. Diagnosticul
3.1. Confirmarea
hipercolesterolemiei

Dupa evaluarea pacientului cardiac cu


HTA, CPI , n mod obligatoriu se vor
evalua lipidele sangvine (colesterol
total, trigliceride) i n funcie de
posibilitile de efectuare HDLcolesterolul i LDL-colesterolul, se va
estima riscul cardiovascular.
3.2. Evaluarea complet cu Este foarte important de a estima
corect nivelele lipidelor plasmatice i
estimarea riscului
n special LDL- colesterolul, n
cardiovascular global
vederea luarii deciziilor cu privire la
C.2.2.2
iniierea tratamentului.
C.2.2.3
Conduita pacientului dislipidemic va
C.2.2.4
depinde de gradul de risc
C.2.2.5
cardiovascular.
Hipercolesterolemiile secundare
3.3. Suspectarea
constituie aproximativ 6% din toate
hipercolesterolemiei
cazurile de hipercolesterolemii i vor
secundare
necesita msuri diagnostice i curative
C.2.4
speciale pentru maladia de baz [17].

Obligatoriu:
Evaluarea repetat a lipidogramei
n condiii standard, la toi indivizii
suspectai ca fiind dislipidemici
(tabelul 2).
Obligatoriu:
Anamneza (caseta 3).
Examenul clinic, inclusiv pentru
dislipidemiile secundare (caseta 4).
Investigaiile paraclinice obligatorii
(de rutin) (caseta 5).
Estimarea riscului cardiovascular
global (casetele 6, 7), (anexa 1).
Obligatoriu:
Evidenierea semnelor care
sugereaz hipercolesterolemia
secundar cu ndreptarea la
specialist n domeniu
(endocrinolog, gastroenterolog etc)
(caseta 3)

4. Tratamentul
4.1. Modificarea stilului de via
C.2.2.6.1

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

4.1.1. Reducerea ponderal

4.1.2. Dieta ce prevede reducerea


nivelului de colesterol

Efectul scontat: scderea


nivelelor de LDL-colesterol i
colesterol total.

Recomandri obligatorii:
De a menine masa corporal n
limitele normei (IMC 18,5-24,9
kg/m2) (caseta 8).
Recomandri obligatorii:
Dieta bogat n fructe i legume, cu
coninut redus de grsimi, n
special saturate (caseta 8), (anexa2)

Efectul scontat: reducerea


nivelului de LDL-colesterol
<2,5 mmol/l i a colesterolului
total <4,5 mmol/l n cazul unui
risc cardiovascular sporit [2].
4.1.3. Activitatea fizic
Efectul scontat: scderea
Recomandri obligatorii:
nivelelor de LDL-colesterol i a Efectuarea sistematic a
colesterolului total.
exerciiilor fizice (mers rapid
zilnic nu mai puin de 30 min/zi)
(caseta 8).
4.1.5. Limitarea consumului de
Efectul scontat: scderea
Recomandri obligatorii:
alcool
valorilor colesterolului total i a Limitarea consumului de alcool
LDL-colesterolului, reducerea
pentru brbai < 30 ml/zi, pentru
trigliceridelor.
femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol curat) (caseta 8).
4.1.6. Renunarea la fumat
Scopul este reducerea riscului
Recomandri obligatorii:
cardiovascular global. Fumatul S se efectueze consultul
reprezint un factor independent
pacientului cu privire la
de risc cardiovascular.
renunarea la fumat, cu sau fr
terapia de substituie (casetele
8,13).
Not: Rezultatul va depinde de durata de respectare a recomandrilor i intensitatea de aplicare a lor. La
unii pacieni efectul poate fi marcant.
4.2. Tratamentul medicamentos
Obligatoriu:
Beneficiile tratamentului
4.2.1. Tratamentul dislipidemiei
dislipidemiei se datoreaz
C.1.1
Selectarea i administrarea
scderii numrul de accidente
C.2.2.6.2
medicaiei hipolipemiante n
vasculare cerebrale i
scopul atingerii valorilor-int ale
cardiovasculare [1,10].
LDL-colesterolului i
colesterolului total n dependen
de riscul cardiovascular global
(tabelul 3), (casetele 9-12).
4.2.2. Tratamentul factorilor de risc
Recomandabil:
asociai
Tratmentul factorilor de risc
C.2.2.7
acosiai (caseta 13)
4.2.3. Tratamentul antihipertensiv
(vezi PCN-1HTA la adult)

De considerat necesar

medicaia antihipertensiv, dac


TA 140/90 mm Hg la persoane
cu risc SCORE <5%, valorile
int ale TA fiind <140/90 mm
Hg [2].

Iniiere cert a terapiei


antihipertensive la persoanele cu
BCV instalat, diabet zaharat,
afectare a organelor int sau cu
risc SCORE 5% dac TA
140/90 mmHg, valorile int ale
TA fiind <130/80 mmHg (caseta
13).

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

4.2.4. Tratamentul antiagregant

4.2.5. Controlul glicemiei


(PCN-33 Diabetul zaharat
necomplicat)
5. Supravegherea
C.1.1
C.2.2.1
C.2.2.8

Tratamentul antiagregant
reduce riscul de AVC sau de IM
att la persoanele hipertensive
de vrsta medie cu risc
cardiovascular redus, ct i la
pacienii cu o boal
cardiovascular atestat [16].
Diabetul zaharat i tolerana
alterat la glucoz sunt factori
majori de risc cardiovascular
[2,3].
Supravegherea pacienilor cu
hiperlipidemie are ca scop
reevaluarea riscului
cardiovascular global,
monitorizarea eficacitii
tratamentului (atingerea
nivelelor int) i controlul
reaciilor adverse posibile.

Acidul acetilsalicilic n doze mici


(75-100 mg/zi) este indicat n
terapia pacienilor hipertensivi cu
risc nalt i foarte nalt, doar n
cazul n care este realizat
controlul eficient al TA (caseta
13).
Scopul tratamentului n diabet
zaharat: glicemia a jeun 6,0
mmol/l i hemoglobina
glicozilat 6,5% (caseta 13).
Obligatoriu:
Supravegherea cu reevaluarea
riscului cardiovascular global
(caseta 14, tabelul 3) i
inofensivitii administrrii
tratamentului (tabelele 5,6).

B.2. Nivel consultativ specializat (cardiolog)


Prezentare general

Repere

1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea prezenei
dislipidemiei i precizarea
riscului cardiovascular
C.2.2
C.2.2.4
1.2. Confirmarea dislipidemiei
secundare cnd aceasta este
sugerat de antecedente,
examenul fizic sau de testele de
rutin
C.2.4

Tactica de conduit a pacientului


cu dislipidemie i alegerea
tratamentului medicamentos
depind de gradul de risc
cardiovascular [2]
Dislipidemiile secundare solicit,
de regul, un tratament al cauzelor
primare [17], identificarea crora
necesit implicarea specialitilor
din diferite domenii.

2. Tratamentul n condiii de
ambulatoriu

Tactica de conduit a pacientului


cu dislipidemie i selectarea
tratamentului medicamentos
depind de nivelul LDLcolesterolului, colesterolului total
i de riscul cardiovascular [2].

Modaliti i condiii de
realizare

Investigaiile paraclinice
recomandate de ctre specialist
(caseta 5).

Obligatoriu:
Consultaia specialistului din
domeniul patologiei de baz
Investigaiile suplimentare
recomandate de specialist la
necesitate (caseta 5), (C.2.4.1C.2.4.7).
Obligatoriu:
Selectarea i administrarea
medicaiei hipolipemiante n
scopul atingerii valorilor-int ale
LDL-colesterolului i
colesterolului total n dependen
de riscul cardiovascular global
(anexa 1, tabelul 3).

B.3. Nivel de staionar


Prezentare general
1. Spitalizarea

Repere
Prezena dislipidemiei per se nu
este un motiv pentru spitalizare,

Modaliti i condiii de
realizare
Criteriile de spitalizare
Pacienii cu dislipidemii se vor
10

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

ea fiind depistat la pacienii


spitalizai pentru alte motive:
urgene hipertensive, sindrom
coranarian acut, AVC. n aceste
situaii se recomand iniierea
tratamentului dislipidemic
[3,4,5,6].
2. Diagnosticul
Precizarea diagnosticului

2.2. Confirmarea dislipidemiei


secundare suspectate la
nivelurile precedente

3. Tratamentul

4. Externarea cu referirea la
nivelul primar pentru
tratamentul continuu i
supraveghere

spitaliza pentru alte patologii


(vezi: PCN-1 HTA la adult, PCN
Urgene hipertensive, PCN IMA,
PCN CPI,
PCN-13 AVC
PCN-33 Diabet zaharat)

Tactica de conduit a pacientului


dislipidemic va depinde de
patologia cardiac existent, riscul
cardiovascular prezent, valorile
LDL-colesterolului i a
colesterolului total [2].

Investigaii recomandabile:
Ecocardiografia.
Ultrasonografia carotidian 2D
duplex.
Indicele glezn-bra.
Testul de toleran la glucoz
(dac glicemia jeun >5,6 mmol/l
(100 mg/dl)).
Dislipidemia secundar solicit
Obligatoriu:
tratamentul cauzelor primare [17], Consultaia specialistului din
identificarea crora necesit, n
domeniul patologiei, suspectate a
anumite situaii, spitalizarea
fi cauza dislipidemiei.
pacientului.
Recomandabil:
Ecografia.
Investigaiile recomandate de
specialiti.
Tactica de conduit a pacientului Ajustarea tratamentului n
cu dislipidemie i selectarea
dependen de patologia care a
tratamentului medicamentos
servit drept cauz pentriu
depind de riscul cardiovascular
spitalizare i de riscul
prezentat. Deciziile n ajustarea
cardiovascular prezentat (C.1.1;
tratamentului vor viza i
C.2.3.3-C.2.3.6).
tratamentul bolii de baza care a
Ajustarea conduitei terapeutice a
servit drept cauz a internrii n
dislipidemiei secundare n funcie
staionar.
de cauz (C.2.4.1-C.2.4.7).
Intervenii educaionale pentru
sntate (caseta 8).
Extrasul va conine obligatoriu:
Pacienii dislipidemici necesit
tratament i supraveghere
Diagnosticul precis desfurat.
continu [2] la medicul de familie. Rezultatele investigaiilor
efectuate.
Recomandrile explicite pentru
pacient.
Recomandrile pentru medicul de
familie.

11

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.1. ALGORITM DE CONDUIT


C.1.1. Managementul riscului total de BCV la pacieni cu dislipidemie
Managementul riscului total de BCV lipidele [2]
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu
microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate celelalte persoane, putei
utiliza diagramele de risc SCORE pentru estimarea riscului total.

BCV instalat

Diabet, dup
cum este
specificat mai
sus

Nivele mult
crescute ale
lipidelor

n primul rnd, consiliere asupra dietei i


exerciiilor fizice, mpreun cu reducerea tuturor
factorilor de risc
Urmrii s reducei colesterolul total la <4,5
mmol/l (~175 mg/dl) sau <4 mmol/l (~155 mg/dl)
dac este posibil i LDL-colesterolul la <2,5 mmol/l
(~100 mg/dl) sau <2 mmol/l (~80 mg/dl) dac este
posibil
Aceasta va impune, la multe persoane, tratament cu
statine. Unii specialiti recomand statine n toate
BCV i la majoritatea pacienilor diabetici,
indiferent de valorile iniiale

Risc SCORE
5%

Consiliere asupra
modului de via
timp de 3 luni, apoi
reevaluarea SCORE
i a lipidelor a jeun

Risc SCORE n
continuare
5%

Colesterol
total <5
mmol/l i
LDLcolesterol <3
mmol/l i risc
SCORE acum
<5%

Risc SCORE
<5%

Consiliere
asupra modului
de via pentru
reducerea
colesterolului
total la <5
mmol/l (<190
mg/dl) i a
LDLcolesterolului
<3 mmol/l (115
mg/dl).
Controale
regulate

Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL-colesterol i trigliceride, dar valori ale HDL-colesterolului <1
mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la femei i valori jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl)
sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut

12

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR


C.2.1. Clasificarea dislipidemiilor
Caseta 1. Clasificarea dislipidemiilor
Dislipidemiile se clasific sub diferite aspecte:
1. Clasificarea fenotipic dup Fredrickson (tabelul 1) (OMS, 1970)
2. Clasificarea etiopatogenetic (NCEP ATP III, 2002):

Hiperlipidemii primare (genetice)


Hiperlipidemii secundare
de origine alimentar
cauzate de alte boli
induse de unele medicamente

3. Clasificare terapeutic (ESA):


A. Hipercolesterolemie
B. Hiperlipidemie combinat
C. Hipertrigliceridemie
4. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici (tabelul 2) (NCEP ATP III, 2002)
Tabelul 1. Clasificarea fenotipic a hiperlipidemiilor dup Fredrickson
Fenotip

Lipoproteine
majorate
chilomicroni
I
IIa LDL Normale +++10%
LDL i VLDL
IIb
IDL
III
VLDL
IV
Chilomicroni
V
sau VLDL

Colesterol
plasmatic
Normal/

Trigliceride
plasmatice

Aterogenicitate
Nedemonstrat

Frecven
relativ
<1%

Normal/
/

+++
+++
+
+

40%
<1%
45%
5%

Tabelul 2. Clasificarea clinic a nivelelor parametrilor lipidici [2,17]


Valorile parametrilor lipidici
[mmol/l (mg/dl)]
Colesterol total
<5,0 (<190)
<4,5 (<175), opional <4,0 (<155)
<5,2 (<200)
5,26,2 (200-239)
6,2 (240)
8 (320)
LDL-colesterol
<3,0 (<115)
<2,5 (<100), opional <2,0 (<80)
<3,4 (<130)
3,4-4,1 (130-159)
4,1-4,9 (160-189)
4,9 (190)
6 (240)

Clasificarea
nivelului
Optim
Optim*
Normal
Normal-nalt
nalt
Sever elevat
Optim
Optim*
Normal
Normal-nalt
nalt
Foarte nalt
Sever elevat

13

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Trigliceride
Normal
<1,7 (<150)
Normal-nalt
1,7-2,2 (150-199)
nalt
2,3-5,6 (200-499)
Foarte nalt
5,6 (500)
HDL-colesterol
Sczut
<1,0 (<40) pentru brbai
Sczut
<1,3 (<50) pentru femei
Optimal (nalt)
1,6 (60)
Not: *Pentru persoane cu risc crescut, n special pentru pacieni cu BCV aterosclerotic clinic
instalat sau cu diabet zaharat [2].

C.2.2. Conduita pacientului cu dislipidemie


Caseta 2. Principiile managementului pacientului cu dislipidemie:
1.
2.
3.
4.

Evaluarea tuturor factorilor de risc pentru BCV aterosclerotice i estimarea riscului cardiovascular total
Evaluarea pacientului n scopul excluderii hiperlipidemiei secundare
Aprecierea tacticii de corecie a hiperlipidemiei i a altor factori de risc eventual modificabili
Asigurarea unui control adecvat asupra hiperlipidemiei i altor componente ale riscului cardiovascular

C.2.2.1. Screening-ul dislipidemiei]


Screening-ul de rutin al dislipidemiei se recomand a fi efectuat prin aprecierea lipidogramei serice
tuturor persoanelor de vrst 18 ani cu risc cardiovascular sporit, i obligatoriu tuturor persoanelor de
sex masculin n vrst 40 de ani i de sex femenin n vrst de 50 de ani.
Indiferent de vrst, screeningul dislipidemiei va fi efectuat tuturor persoanelor cu risc
cardiovascular sporit i cu antecedente eredocolaterale agravate (diabet zaharat tip 2, BCV
aterosclerotic de orice localizare, HTA, fumtori, IMC 30 kg/m2, circumf. abdominal >94 cm
pentru brbai i >80 cm pentru femei, istoric familial de BCV prematur, boli inflamatorii cronice
autoimune, BRC, istoric familial de dislipidemii familiale), cel puin o dat la 5 ani, dac nivelele
colesterolului total i LDL-colesterolului se afl sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i, respectiv, sub 3 mmol/l
(~115 mg/dl) [2,17,18].
La persoane cu nivele ce depesc aceste valori, screening-ul se va efectua anual sau mai
frecvent la necesitate (caseta 14).

C.2.2.2. Anamneza
Caseta 3. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i eredocolaterale

Antecedente personale de hiperlipidemie i nivelele lipidelor apreciate anterior


Anamnestic de BCV aterosclerotic (coronarian, cerebral, aortal, renal, periferic)
Evaluarea determinantelor genetice
antecedente eredocolaterale de dislipidemie
antecedente eredocolaterale de BCV aterosclerotic precoce
Factori de risc
vrst, sex, menopauz
erori alimentare, abuz de alcool
fumat
obezitate
sedentarism
tip de personalitate, stres
Afeciuni i condiii determinante (pentru dislipidemii secundare)
diabet zaharat dezechilibrat
14

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

hipotiroidism
sindrom nefrotic, insuficien renal cronic
ictere obstructive, ciroz biliar primitiv
sarcin
transplant renal, cardiac
administrarea de medicamente (corticosteroizi, anticoncepionale orale, anabolizante
steroidiene, diuretice, ciclosporin .a. imunosupresoare, rosiglitazon, -blocante fr
activitate simpatomimetic intrinsec atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol, timolol,
inhibitori de proteaze)
Terapie hipolipidemiant anterioar
medicamente utilizate, eficacitate, reacii adverse
Factori personali, familiali, sociali, de mediu

C.2.2.3. Examenul clinic


Caseta 4. Examenul clinic
Examinarea pacientului cu alterri lipidice se va efectua n ansamblu cu estimarea celorlali
factori de risc cardiovascular, inclusiv a prezenei cardiopatiei ischemice, bolii vasculare
periferice, hipertensiunii arteriale, obezitii, diabetului zaharat etc.
Examinare clinic:
Tensiune arterial
Frecvena contraciilor cardiace
Auscultaia cardiac i pulmonar
Pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare
nlimea
Greutatea (indice de mas corporal ketle = greutate (kg)/talia (m)2)
Circumferina taliei
Xantomatoza (xantoame eruptive pe fese i coate, xantoame tendinoase la nivelul tendonului
ahile i extensorilor membrelor superioare, xantoame tuberoase la coate i xantoame palmare
palme galbene)
Stigmate oculare (xantelasme, arcul cornean, lipemia retinalis)
Manifestri gastro-intestinale (dureri abdominale, manifestri de pancreatit,
hepatosplenomegalie)
Manifestrile clinice ale aterosclerozei coronariene, cerebrale, periferice

C.2.2.4. Investigaii paraclinice


Caseta 5. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii (de rutin):

Colesterol total seric jeun


Trigliceride serice jeun
Glicemie jeun
Acid uric seric
Creatinin seric
Analize urinare (pentru glicozurie i microalbuminurie prin dipstick, examen microscopic)
Electrocardiogram
(n funcie de posibilitile de efectuare):

LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric

15

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Investigaii recomandate (se indic de ctre specialist):


Ecocardiografia
Test de efort dac este suspectat prezena angorului pectoral
Indice glezn-bra
Ultrasonografia 2D duplex arterelor carotidiene, arterilor periferice
Tomografia computerizat
(efectuate la necesitate: diagnostic diferenial cu forme secundare de hiperlipidemii,
tratamentul cu hipolipemiante):
Transaminaze serice (Alaninaminotransferaz, Aspartataminotransferaz)
Creatinfosfokinaza total
Glicemie jeun +
Testul de toleran la glucoz (dac glicemia jeun > 5,6 mmol/l [100 mg/dl])
Acid uric seric
Bilirubina seric, fosfataza alcalin, -glutamiltranspeptidaza
Clearance-ul creatininei sau rata filtrrii glomerulare
Proteinuria cantitativ
TSH
-amilaza n ser i urin
Investigaii complementare (aria specialistului, la indicaii)
Evidenierea suplimentar a leziunilor vasculare cerebrale, coronariene, aortice, renale,
periferice, inclusiv prin tehnici invazive de diagnosticare.

C.2.2.5. Estimarea riscului cardiovascular total


Caseta 6. Estimarea riscului cardiovascular total (ESC, 2007, 2011) [2, 18]
Ce este riscul cardiovascular total?
Riscul cardiovascular total semnific probabilitatea ca o persoan s dezvolte un oarecare
eveniment cardiovascular aterosclerotic ntr-un interval definit de timp.
Cnd se va evalua riscul cardiovascular total?
La cererea pacientului
n cadrul consultaiei persoanelor
de vrst medie fumtoare
cu obezitate, n special abdominal
cu unul sau civa factori de risc, printre care nivele majorate ale tensiunii arteriale,
lipidelor plasmatice sau glicemiei
rude de gradul I ale pacienilor cu BCV aterosclerotice premature sau cu risc
cardiovascular major
cu simptome sugestive pentru BCV
Persoane cu risc cardiovascular majorat sunt cele cu:
Risc foarte nalt:
BCV instalat
Diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie
BCR moderat i sever (rata filtraiei glomerulare <60 ml/min/1,73 m2)
Risc nalt:
Elevare marcat a unui singur factor de risc, printre care:
valorile tensiunii arteriale 180/110 mm Hg
nivelul colesterolului total 8 mmol/l (320 mg/dl)
nivelul LDL-colesterolului 6 mmol/l (240 mg/dl)
Pentru estimarea riscului cardiovascular total pentru toate celelalte persoane se vor utiliza
diagramele SCORE.
16

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Caseta 7. Sistemul SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) [2, 18]


Sistemul SCORE apreciaz riscul la 10 ani de apariie a unui prim eveniment aterosclerotic fatal
(de ex. infarct miocardic, AVC, anevrism de aort etc. fatal), n funcie de vrst, sex, valoarea
tensiunii arteriale sistolice, nivelul colesterolului plasmatic i statutul de fumtor. Pentru
Republica Moldova se va utiliza diagrama SCORE pentru rile europene cu risc nalt (anexa 1).
Orice persoan cu risc de deces prin BCV 5% la 10 ani comport risc majorat: risc foarte nalt
pentru SCORE 10%, risc nalt pentru SCORE 5% i <10%. Estimarea repetat a riscului
este recomandabil pentru evaluarea controlului eficacitii msurilor farmacologice i
nonfarmacologice ntreprinse ntru reducerea riscului absolut.
Risc moderat comport persoanele cu SCORE 1% i <5%.
Risc mic la SCORE <1%.
Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la subiecii:
sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate central
cu istoric familial de BCV premature
cu statut social deficitar
cu diabet riscul poate fi de 5 ori mai mare la femeile cu diabet i de 3 ori mai mare la
brbaii cu diabet, comparativ cu persoanele nediabetice
cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor
asimptomatici cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus,
sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul
tomografic computerizat.

C.2.2.6. Tratamentul hipolipemiant


Msurile terapeutice includ tratamentul nonfarmacologic (modificarea stilului de via) i
farmacologic, care vor fi aplicate n funcie de:
nivelul riscului cardiovascular global
patologiile i condiiile determinante (pentru hiperlipidemiile secundare)
Tabelul 3. intele terapeutice (ESC, 2007, 2011) [2,18]
Categorie

CT

Risc cardiovascular total sczut


Risc SCORE <5%
<5,0 mmol/l (<190 mg/dl)
Risc cardiovascular total moderat
Risc SCORE >1 i 5%
<5,0 mmol/l (<190 mg/dl)
Risc cardiovascular total nalt
Elevare marcat a unui FR <4,5 mmol/l (<175 mg/dl)
Risc SCORE 5% i <10%
Risc cardiovascular total foarte nalt
<4,0 mmol/l (<155 mg/dl)
BCV aterosclerotic
Diabet zaharat 2, cu
afectarea organelor int
BCR moderat, sever
Risc SCORE 10%

LDL-colesterol
<3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
<3,0 mmol/l (<115 mg/dl)
<2,5 mmol/l (<100 mg/dl)
<1,8 mmol/l (<70 mg/dl)

Not: CT colesterol total; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; FR factor de risc
(lipide sau tensiune arterial); BCV boal cardiovascular; BCR boal cronic renal*la pacienii
cu infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDL-colesterol.
17

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Precizri:
LDL-colesterolul este identificat drept int principal (primar) a terapiei hipolipemiante.
intele terapeutice pentru HDL-colesterol i trigliceride nu sunt definite, ns HDL-colesterolul
<1,0 mmol/l (<40 mg/dl) pentru brbai i <1,3 mmol/l (<50 mg/dl) pentru femei [7], precum i
trigliceridele >1,7 mmol/l (>150 mg/dl) sunt markeri de risc cardiovascular majorat [2].
Tabelul 3a. Strategiile intervenionale n funcie de riscul cardiovascular total SCORE i
nivelul LDL-colesterolului (ESC, 2011) [18]
Risc CV
total

Nivelul LDL-colesterol
<1,8 mmol/l

1,8 la <2,5 mmol/l

2,5 la <4,0 mmol/l

Fr
intervenie

Fr intervenie

Modificarea stilului Modificarea


de via
stilului de via

(SCORE)
%

4,0 la <4,9
mmol/l

>4,9 mmol/l

Modificarea
<1
stilului de via,
opional
medicament
dac este
insuficient
Modificarea
Modificarea
Modificarea stilului Modificarea
Modificarea
stilului de via, stilului de via,
de via, opional
1 la <5
stilului de via stilului de via
opional
opional
medicament dac
medicament
medicament
este insuficient
dac este
dac este
insuficient
insuficient
Modificarea
Modificarea stilului Modificarea
Modificarea
Modificarea
stilului de via
stilului de via
de via i
stilului de via,
>5 la <10 stilului de
i intervenie
i intervenie
intervenie
via, opional opional
sau risc
medicamentoas medicamentoas
medicamentoas
medicament*
medicament*
nalt
imediat
imediat
imediat
Modificarea
Modificarea stilului Modificarea
Modificarea
Modificarea
stilului de via
stilului de via
stilului de via i de via i
stilului de
10 sau
i intervenie
i intervenie
intervenie
risc foarte via, opional intervenie
medicamentoas medicamentoas
medicamentoas
medicamentoas
medicament*
nalt
imediat
imediat
imediat
imediat
Not: CV cardiovascular; LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; *la pacienii cu
infarct miocardic tratamentul cu statin va fi iniiat indiferent de nivelul LDL-colesterol.

C.2.2.6.1. Modificarea stilului de via


Caseta 8. Modificarea stilului de via [2,18]
Msurile cu privire la schimbarea stilului de via sunt oportune att n meninerea riscului sczut, ct i
n favorizarea reducerii riscului majorat prin asigurarea unui control riguros al factorilor de risc
cardiovascular.
La persoanele cu risc majorat, n special n cazurile de BCV instalat, diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu
microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie sever msurile legate de stilul de via vor fi asociate
tratamentului farmacologic.
Recomandrile referitoare la stilul de via implic, n primul rnd, consiliere asupra dietei i exerciiilor
fizice, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc.
O diet sntoas (anexa 2)
varietate larg de alimente
18

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; majorarea consumului de fructe, legume,
cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab, produse lactate degresate
nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i marine)
reducerea aportului de sare de buctrie sub 5 g/zi
micorarea aportului de alcool pn la 20-30 g/zi pentru brbai i 10-20 g/zi pentru femei; excludere la
pacienii cu hipertrigliceridemie;
Exerciiu fizic moderat (mers la pas rapid) zilnic cel puin 30 minute pe zi, nu mai rar de 5 zile pe
sptmn;
Controlul factorilor de risc
renunare la fumat, inclusiv i prin suport farmacologic (caseta 13)
scdere ponderal dac IMC 25 kg/m2, n special dac IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei
>80 cm la femei i >94 cm la brbai
meninerea greutii, dac IMC <25 kg/m2 i circumferina taliei = 80 cm la femei i 94 cm la brbai
exerciiile fizice i scderea ponderal pot preveni diabetul zaharat;
Discuiile cu pacientul necesit a fi efectuate pe nelesul acestuia, recomandrile cu privire la stilul
sntos de via trebuie consolidate sistematic la fiecare vizit la medic, iar eforturile i progresele
pacientului vor fi ncurajate.
Caseta 8a. Impactul modificrilor specifice ale stilului de via asupra nivelului lipidelor [18]
Micorarea CT i LDL-colesterolului:
Micorarea aportului alimentar de acizi grai saturai
Micorarea aportului alimentar de trans-lipide
Folosirea alimentelor mbogite cu fitosteroli (1-2 g/zi)
Creterea aportului de fibre alimentare
Diminuarea aportului de colesterol alimentar
Micorarea TG:
Diminuarea masei corporale excesive
Micorarea ingestiei de alcool pn la excludere
Micorarea aportului de mono- i dizaharide
Creterea activitii fizice habituale
Reducerea cantitii totale de carbohidrai alimentari
Utilizarea suplimentului alimentar cu grsimi n-3 polinesaturate
Majorarea HDL-colesterolului:
Micorarea ingestiei de trans-lipide
Creterea activitii fizice habituale
Diminuarea masei corporale excesive
Reducerea cantitii de carbohidrai alimentari i substituirea cu grsimi nesaturate
Folosirea moderat a alcoolului (pn la 20-30 g/zi pentru brbai i 10-20 g/zi pentru femei)
Abandonarea fumatului

C.2.2.6.2. Tratamentul medicamentos


Caseta 9. Principiile instituirii tratamentului farmacologic hipolipemiant

Iniiere cu doze mici, care pot fi ulterior majorate


Evaluarea sistematic a eficacitii hipolipemiante
Monitorizarea, n special, iniial a efectelor adverse posibile
Control periodic al complianei pacientului, inclusiv pentru regimul dietetic hipolipemiant

19

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Caseta 10. Alegerea medicaiei hipolipemiante (ESC, 2007) [2]


Beneficiile terapiei hipolipemiante depind de nivelele iniiale ale riscului: cu ct riscul este mai mare, cu
att i beneficiile sunt mai mari.
Tratament medicamentos trebuie asociat cu modificri eficiente ale stilului de via, n particular cu
intervenii asupra dietei (caseta 8; anexa 2).
Arsenalul actual al medicamentelor hipolipemiante include inhibitori ai HMG-CoA-reductazei (statine),
fibrai, sechestrani de acizi biliari (rini schimbtoare de anioni), niacin (Acid nicotinic) i inhibitori
selectivi ai absorbiei colesterolului (ex. Ezetimib) (tabelul 4).
Statinele trebuie utilizate ca ageni de prim intenie, din motivul c:
reduc hiperlipidemia, evenimentele i mortalitatea de cauz cardiovascular, necesitatea efecturii
interveniilor de by-pass coronarian i a diverselor forme de angioplastie coronarian
n doze maxime par s stopeze progresia sau s induc regresia aterosclerozei coronariene
Sechestranii de acizi biliari reduc de asemenea colesterolul total i LDL-colesterolul, dar tind s creasc
trigliceridele. Fibraii i Acidul nicotinic se utilizeaz n principal pentru scderea trigliceridelor i
creterea HDL-colesterolului. Uleiurile de pete (Acizii grai omega-3) sunt utilizai pentru scderea
trigliceridelor (caseta 12).
Orice persoan cu LDL-colesterol majorat sau alt form de hiperlipidemie trebuie supus evalurii
clinice i de laborator pentru a exclude dislipidemia secundar pn a iniia tratamentul hipolipemiant
(C.2.4.).
Caseta 11. Medicaia hipolipemiant combinat (ESC, 2007) [2]
La pacienii care nu ating valorile int prin monoterapia cu statine este necesar tratamentul combinat cu
diferii ageni hipolipemiani. n asociere cu statine este recomandabil utilizarea de inhibitori selectivi ai
absorbiei colesterolului sau sechestrani de acizi biliari (nu sunt la moment disponibili).
Trebuie acordat atenie posibilelor interaciuni medicamentoase ale statinelor cu fibraii, Acidul
nicotinic, Ciclosporin, macrolide, antifungice azolice, antagoniti de calciu (Verapamil, Diltiazem),
inhibitori de proteaze, Sildenafil, Warfarin, Digoxin, Amiodaron, contraceptive orale, suc de grepfrut
(>1 l/zi). Asocierea statinelor cu fibraii implic un risc moderat de miopatie i, ocazional, cu
rabdomioliz. Din acest motiv, pacienii trebuie selectai cu atenie i informai asupra simptomelor de
alarm (tabelul 6). Totui, aceste reacii adverse sunt foarte rare i nu trebuie s mpiedice administrarea
unui tratament combinat la pacienii care au indicaii.
La unii pacieni, valorile int nu pot fi atinse nici sub tratament hipolipemiant maximal, dar acetia vor
avea totui un beneficiu prin reducerea colesterolului.
Tabelul 4. Grupele de remedii hipolipemiante i efectele asupra lipidelor serice (ATP III, 2004) [2,14]
Grup de remedii
Inhibitorii HMG-CoA reductazei
Lovastatina
Pravastatina*
Simvastatina
Fluvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina*
Sechestrani de acizi biliari*
Colestiramina
Colestipol

Efect

LDL-c 18-55%
HDL-c 5-15%
TG 7-30%

LDL-c 15-30%
HDL-c 3-5%

Doze utilizate
20-80 mg
10-80 mg
10-80 mg
20-80 mg
10-80 mg
10-40 mg

Doze standard
40 mg
40 mg
20-40 mg
40-80 mg
10 mg
5-10 mg

4-24 g
5-30 g
20

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Colesevelam
Acid nicotinic **
Niacina

TG /

2,6-4,4 g

LDL-c 5-25%
1-3 g
HDL-c 15-35%
TG 20%
Inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului*
10 mg
Ezetimib
LDL-c 18%
HDL-c 1%
TG 1%
10 mg/10-80 mg
10 mg/10 mg
Ezetimib/Simvastatina
LDL-c 37-59%
HDL-c 5-12%
TG 23-35%
Fibrai
Gemfibrozil
600-1200 mg
LDL-c 5-20%
HDL-c 10-35%
200 mg
Fenofibrat
TG 20-50%
Not: LDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate joas; HDL-c colesterolul lipoproteinelor de densitate
nalt; TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme
farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.
Tabelul 5. Efectele adverse majore i contraindicaiile n administrarea preparatelor hipolipemiante
(ATP III, 2004) [12,17]
Grup de
Efecte adverse majore
Contraindicaii
remedii
Absolute
Relative
Administrare concomitent
Patologie hepatic activ sau
Miopatie
Inhibitorii
de ciclosporin, macrolide,
Majorarea transaminazelor cronic
HMG-CoA
antifungice .a. inhibitori ai
Sarcin
i creatinfosfokinazei
reductazei
citocromului P-450
N.B.: fibraii i acid
nicotinic - cu precauii
deosebite
Dereglri gastrointestinale Disbetalipoproteinemia familial TG>2,3 mmol/l (200 mg/dl)
Sechestrani
Reducerea absorbiei altor TG>4,5 mmol/l (400 mg/dl)
de acizi
remedii
biliari*
Patologie hepatic cronic
Hiperuricemie
Congestie cutanat
Acidul
Gut sever
Doze mari (3 g/zi) n diabet
nicotinic**
Prurit cutanat
zaharat tip 2
Hiperglicemie
Hiperuricemie sau gut
Dereglri gastrointestinale
severe
Hepatotoxicitate
Dereglri gastrointestinale Insuficien hepatic moderat i Administrare concomitent
Inhibitori
sever
de fibrai sau chelatori de
Dereglri musculoselectivi ai
acizi biliari cu precauie
scheletale
absorbiei
Infecii, infestri
colesterolului*
Insuficien hepatic
Dispepsie .a. dereglri
Fibrai
Insuficien renal
gastrointestinale
Calculi biliari colesterinici
Miopatie

21

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Not: TG trigliceride; *la moment nu este disponibil; **la moment nu snt disponibile forme
farmarmaceutice cu dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.
Caseta 12. Alte preparate cu efecte hipolipemiante
Acizi grai polinesaturai -3, derivai din petii mrilor glaciale, includ un grup de preparate dietetice
noi. Eficacitatea hipolipemiant este exercitat n special asupra trigliceridelor serice. Sunt indicai n
profilaxia secundar a infarctului miocardic, hipertrigliceridemia endogen (tip IV Fredrickson), tip IIa i
III. Contraindicai n hipertrigliceridemia exogen (tip I Fredrickson), sarcin, lactaie. Doze
recomandabile 1-4 g/zi.

C.2.2.7. Tratamentul factorilor de risc asociai


Caseta 13. Tratamentul factorilor de risc asociai
O atenie deosebit acordat celorlali factori de risc reprezint o metod adiional de reducere a
riscului total, n special la pacienii, la care nu pot fi atinse valorile int ale lipidelor plasmatice.
Tratament antihipertensiv
De considerat necesar medicaia antihipertensiv dac TA 140/90 mm Hg la persoane cu risc
SCORE <5%, valorile int ale TA fiind <140/90 mm Hg.
Iniiere cert a terapiei antihipertensive la persoanele cu BCV instalat, diabet zaharat, afectare a
organelor int sau cu risc SCORE 5% dac TA 140/90 mm Hg, valorile int ale TA fiind <130/80
mm Hg.
Controlul glicemiei
La persoane fr diabet zaharat nivelul glicemiei trebuie meninut <6 mmol/l (110 mg/dl).
La pacienii cu diabet zaharat va fi efectuat un tratament hipoglicemiant (dietetic i medicamentos)
pentru reducerea glicemiei jeun <6,0 mmol/l (110 mg/dl) i a HbA1c <6,5%.
Tratament antiagregant
Tuturor pacienilor cu BCV instalat (inclusiv la pacienii diabetici), exceptnd cazurile cu
contraindicaii, se recomand tratament cu doze mici de Acid acetilsalicilic (75-150 mg pe zi) pentru
toat viaa.
La persoanele asimptomatice cu indicii de ateroscleroz preclinic, de exemplu cu indice glezn-bra
redus, sau cu semne imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul de
tomografie computerizat, Acidul acetilsalicilic trebuie administrat numai atunci cnd riscul la 10 ani
de mortalitate prin BCV este mult crescut (risc SCORE >10%), iar tensiunea arterial este controlat.
Tratamentul cu Clopidogrel va fi indicat n:
cazurile de alergie la Acid acetilsalicilic;
n asociere cu Acidul acetilsalicilic, n sindroamele coronariene acute, timp de 9-12 luni;
nu este recomandat asocierea de rutin a Acidului acetilsalicilic cu Clopidogrel n boala aterosclerotic stabil.
Tratament de substituie nicotinic i/sau intervenii farmacologice
La necesitate, pentru facilitarea renunrii la fumat, n primele sptmni sau luni pot fi folosite gumele
de mestecat i emplastrele transdermice cu nicotin.
Medicaia antidepresiv (Bupropiona* i Nortriptilina*) i-a demonstrat eficacitatea n renunarea pe
termen lung la fumat.
Un agent farmacologic nou este agonistul receptorilor nicotinici acetilcolin Vareniclina*, care pare a
fi mai eficient dect Bupropiona.
Not: * La moment nu snt disponibile

22

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.2.8. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie


Caseta 14. Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie (ESC, 2007) [2]
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu hiperlipidemie de ctre medicul de familie
Dac riscul cardiovascular (SCORE) este <5% i nu va depi 5% dac combinaia individual a
factorilor de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie oferit consiliere specializat asupra dietei,
activitii fizice regulate i opririi fumatului, pentru meninerea riscului cardiovascular redus, iar evaluarea
riscului va fi repetat la intervale de 5 ani.
Dac riscul cardiovascular (SCORE) este 5% sau va fi 5% dac combinaia individual a factorilor
de risc este proiectat la vrsta de 60 ani: trebuie efectuat o analiz complet a lipidogramei plasmatice
(colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol i trigliceride) i o consiliere intensiv asupra stilului de
via, n special n ceea ce privete dieta i activitatea fizic, iar reevaluarea SCORE i a lipidogramei va fi
repetat peste 3 luni.
Dac valorile colesterolului total i LDL-colesterolului scad sub 5 mmol/l (~190 mg/dl) i,
respectiv, 3 mmol/l (~115 mg/dl), iar riscul cardiovascular total devine <5%, aceste persoane vor fi
urmrite anual.
Dac riscul total rmne 5%, trebuie avut n vedere iniierea terapiei hipolipemiante, cu
continuarea msurilor de corecie a stilului de via i reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi
anual sau la necesitate.
La persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie
sever se vor iniia concomitent tratamentul hipolipemiant i msurile referitoare la stilul de via, n
primul rnd privind dieta i activitatea fizic, mpreun cu reducerea tuturor factorilor de risc, cu
reevaluare la 1-3-12 luni de tratament, apoi anual sau la necesitate.
Supravegherea pacienilor cu hiperlipidemie aflai sub tratament cu hipolipemiante are ca scop
monitorizarea eficacitii tratamentului (atingerea nivelelor int) i controlul reaciilor adverse probabile.
Tabelul 6. Parametrii monitorizai i recomandrile privitor la supravegherea inofensivitii
preparatelor hipolipemiante (ATP III, 2004) [12,17]
Grup de remedii
Inhibitorii
HMG-CoA reductazei

Parametri monitorizai
ncordare, slbiciune sau
durere muscular

ALT, AST
Sechestrani
biliari**

de

Acidul nicotinic

acizi Dispepsie, meteorism,


constipaie, dureri
abdominale, greuri
Hiperemia feei, prurit,
bufeuri, erupii cutanate,
cefalee, greuri, eructaii,
pirozis, astenie
Ulcer peptic

Recomandri
Evaluarea simptomelor musculare i CFK
totale iniial
Evaluarea simptomelor musculare la fiecare
vizit
Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii,
slbiciunii sau durerii musculare
Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12
sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai
frecvent dac sunt indicaii*
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare
vizit
Atenie la timpul de administrare a altor
preparate
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare
vizit
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la
23

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Glicemia jeun
Acid uric
ALT, AST

Inhibitori selectivi
absorbiei
colesterolului**

ai ALT, AST
ncordare, slbiciune sau
durere muscular

Fibrai

Dureri abdominale,
dispepsie, cefalee,
somnolen
Colelitiaz

necesitate
Apreciere iniial, peste 6-8 sptmni de la
iniiere, apoi anual sau mai frecvent dac sunt
indicaii pentru monitorizarea hiperglicemiei i
hiperuricemiei
Evaluarea ALT, AST iniial, peste 6-8
sptmni dup atingerea dozei zilnice de 1,5
g, peste 6-8 sptmni dup atingerea dozei
zilnice maxime apoi anual sau mai frecvent
dac sunt indicaii*
Evaluarea ALT, AST iniial, peste 12
sptmni de la iniiere, apoi anual sau mai
frecvent dac sunt indicaii*
Evaluarea simptomelor musculare i CFK
totale iniial
Evaluarea simptomelor musculare la fiecare
vizit
Aprecierea CFK totale la acuzarea ncordrii,
slbiciunii sau durerii musculare
Evaluarea simptomelor iniial i apoi la fiecare
vizit
Evaluarea istoricului i simptomelor iniial i
apoi la necesitate

Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza; *majorarea


dozelor, iniierea terapiei combinate, pacient simptomatic (icter, discomfort sau dureri n hipocondrul drept,
somnolen, astenie, fatigabilitate); **la moment nu snt disponibile.
Tabelul 6a. Recomandri sumative privind monitorizarea lipidelor i enzimelor la pacienii tratai cu
hipolipemiante (ESC, 2011) [18]
Evaluarea lipidelor
Frecvena testrii lipidelor:
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante se vor efectua cel puin 2 testri, la un
interval de 1-12 sptmni, cu excepia situaiilor de tratament urgent (ex. sindrom coronarian acut)
Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup iniierea terapiei
Lipidele vor fi apreciate la 8 (4) sptmni dup corecia terapiei pn la atingerea obiectivului
La atingerea nivelului int - reevaluare anual (n lipsa circumstanelor specifice)
Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare
Frecvena testrii enzimelor hepatice (ALT, AST):
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante
8 sptmni dup iniierea terapiei sau dup fiecare cretere de dozaj
n continuare anual dac enzimele hepatice snt <3xLSN
Majorarea enzimelor hepatice pe fondalul terapiei:
Majorare <3xLSN:
Se va contunua terapia
Reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni
Majorare 3xLSN:
Suspendarea statinei sau micorarea dozei, cu reevaluarea enzimelor dup 4-6 sptmni
Reintroducerea terapiei cu precauii poate fi luat n considerare dup revenirea enzimelor la normal
24

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Frecvena testrii enzimelor musculare (CFK total):


Pre-tratament
Pn la iniierea terapiei medicamentoase hipolipemiante
Dac CFK iniial >5xLSN nu se va iniia tratamentul medicamentos, reevaluare n dinamic
Monitoring
Monitorizarea de rutin a CFK totale nu este necesar
Apreciarea CFK total dac pacientul prezint mialgii
Atenie sporit la miopatie i creteri de CFK total n grupurile de pacieni: vrstnici, interaciuni
medicamentoase, terapii combinate, afeciuni hepatice sau renale
Majorarea enzimelor musculare pe fondalul terapiei:
Majorare >5xLSN:
Suspendarea tratamentului, cu evaluarea funciei renale i CFK fiecare 2 sptmni
Se va lua n considerare posibilitatea creterilor tranzitorii ale CFK determinate de alte cauze (ex.
efort fizic)
Se vor lua n considerare cauzele secundare de miopatie dac CFK rmne majorat dup
suspendarea tratamentului
Majorare 5xLSN:
n lipsa simtomelor musculare se va contunua statina (pacientul va fi avertizat n privina raportrii
simptomelor; reevaluri CFK n dinamic)
n prezena simptomelor musculare: monitorizarea cu regularitate a simptomelor i CFK
Not: ALT alaninaminotransferaza; AST aspartataminotransferaza; CFK creatinfosfokinaza; LSN
limita superioar a normei;

C.2.3. Strategiile terapeutice particulare


C.2.3.1. Vrtnici [2,18]
De tratamentul hipolipemiant cu statine pot beneficia pacienii vrstnici (pn la 80 de ani) n
caz de:
BCV instalat (n regim de prevenie secundar)
risc cardiovascular nalt n lipsa de BCV
La pacienii vrstnici s-a apreciat o tolerabilitate bun a tratamentului cu statine. Medicaia
hipolipemiant va fi iniiat cu doze mici, care vor fi titrate treptat pn la doze recomandate
persoanelor adulte.
Tratamentul cu statin va fi luat n considerare la pacientul vrstnic fr BCV, n prezena a cel
puin a 1 factor de risc cardiovascular (cu excepia vrstei).
n cadrul preveniei primare la vrstnici cu risc cardiovascular sczut este recomandat dieta.
Este necesar o atenie particular pentru eventuale forme secundare de hiperlipidemii:
hipotiroidism asimptomatic, insuficien renal incipient, diabet zaharat, administrarea
diureticelor sau antiinflamatoarelor streroidiene.

C.2.3.2. Diabet zaharat [3,18]


Statinele sunt ageni de prim intenie pentru scderea LDL colesterolului la pacienii cu diabet
zaharat. Concomitent se vor institui msurile de modificare a stilul de via i de reducere a altor
factori de risc.
Pacienii cu diabet tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie fr BCV: au risc cardiovascular total nalt
i necesit iniierea tratamentului hipolipemiant dac colesterolul total >3,5mmol/l (>135 mg/dl),
pentru atingerea reducerii LDL-colesterolului cu 30-40%.
La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau BCR, sau la cei fr BCV n vrst >40 ani cu cel
puin nc un factor de risc cardiovascular sau markeri de afectare de organe int, terapia cu
25

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

statine trebuie iniiat indiferent de LDL-colesterolul bazal, cu un obiectiv de <1,8 mmol/l i


nonHDL-colesterolului <2,6 mmol/l.
La pacienii cu diabet fr BCV sau BCR, fr afectarea organelor int, fr ali factori de risc
cardiovascular obiectivul LDL-colesterolului este <2,2 mmol/l i nonHDL-colesterolului
<3,3 mmol/l.
La pacienii cu diabet i/sau sindrom metabolic i hipertrigliceridemie >2mmol/l (>177mg/dl)
remanent dup corectarea LDL-colesterolului cu statine, trebuie crescut doza de statine
pentru a reduce obiectivul secundar - non-HDL-colesterolul [non-HDL-colesterol=CTHDLcolesterol] (obiectivul nonHDL-colesterolului este <2,6 mmol/l). n unele cazuri este necesar
adugarea de Acid nicotinic, Ezetimib (la moment nu este disponibil) sau fibrai.

C.2.3.3. Boli vasculare


(endarteriita obliterant) [2,17]

cerebrale

ateroscleroza

vaselor

periferice

Managementul eficient al factorilor de risc este esenial. Reducerea riscului poate fi obinut
prin modificri ale stilului de via, n special trebuie descurajat fumatul i ncurajat
activitatea fizic i prin tratamente medicamentoase, inclusiv statine.
Statinele reduc semnificativ rata accidentelor vasculare cerebrale ischemice la pacienii cu
cardiopatie ischemic sau risc crescut pentru aceasta.
Statinele reduc riscul de boal arterial periferic i de evenimente vasculare, amelioreaz
simptomele, reduc mortalitatea chirurgical, mbuntesc permeabilitatea grefoanelor i cresc
procentul de salvare a membrelor afectate la pacienii cu boal arterial periferic.
Pacienii cu boli vasculare cerebrale sau cu boal arterial periferic, merit acordarea aceleiai
tactici hipolipidemiante ca i pacienii cu BCV instalat.

C.2.3.4. Sindrom coronarian acut [4,5,18]

La toi pacienii cu sindrom coronarian acut, tratamentul cu doze mari de statine (n absena
contraindicaiilor) trebuie iniiat precoce (n primele 1-4 zile) de la internare, indiferent de
nivelul colesterolului, cu scopul de a obine un nivel al LDL-colesterolului <1,8 mmol/l
(<70mg/dl). Acest tratament medicamentos precoce trebuie oricum asociat cu modificri
eficiente ale stilului de via dup externarea din spital, n particular cu intervenii asupra
dietei. Reevaluarea lipidogramei se va efectua peste 4-6 sptmni.
Doze mari de statine nu vor fi utilizate la pacienii cu risc crescut pentru reacii adverse:
vrstnici, afectare hepatic i/sau renal, interaciuni medicamentoase cu alte componente ale
terapiei aplicate.
Indicaia precoce a statinelor n faza acut a sindromului coronarian acut mizeaz pe
posibilitatea de stabilizare a plcii aterosclerotice, efectul antiinflamator, restabilirea funciei
endoteliale.
Administrarea acizilor grai n-3 polinesaturai purificai la pacienii cu infarct miocardic
suportat i disfuncie de ventricul stng reduce mortalitatea, acest efect fiind atribuit
predominant aciunii antiaritmice, nu hipolipidemice.

C.2.3.5. CPI. Angor pectoral stabil [6]


Tratamentul de durat cu statine (n absena contraindicaiilor) va fi administrat tuturor
pacienilor cu orice form de cardiopatie ischemic pentru ameliorarea prognosticului.
Beneficiile sunt estimate la toate categoriile de pacieni: brbai, femei, vrstnici, fumtori,
pacieni cu diabet zaharat, hipertensiune arterial, patologie renal cronic.
Tratamentul farmacologic va fi combinat cu corecie dietetic i la necesitate cu ali ageni
hipolipemiani, n primul rnd pentru a reduce LDL-colesterolul la valori int <2,5 mmol/l
(<100mg/dl) sau dac e posibil <2,0 mmol/l (<80 mg/dl), i n al doilea rnd pentru
modificarea valorilor altor lipide.

26

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Tratamentul cu fibrai poate fi recomandat pacienilor cu HDL-colesterol redus i trigliceride


majorate, care au concomitent diabet zaharat sau sindrom metabolic.

C.2.3.6. CPI. Sindrom X cardiac i Angor vazospastic [6]


Se va iniia tratamentul cu statine la pacienii cu hiperlipidemie, pentru ameliorarea
simptomatologiei ischemice i n calitate de parte component a managementului factorilor de
risc cardiovascular.

C.2.3.7. Insuficien cardiac [18]


Statinele reduc incidena IC cu 9-45% la pacienii cu CPI, tratamentul agresiv fiind mai efectiv
n acest sens.
Nu snt dovezi incontestabile privind prevenia cu statine a IC la pacienii cu cardiomiopatii
non-ischemice.
n clasele funcionale III i IV (NYHA) nu va fi iniiat tratamentul cu statine.
n clasele funcionale II-IV (NYHA) va fi luat n considerare administrarea de n-3 acizi grai
polinesaturai 1 g/zi.

C.2.3.8. Patologie valvular [18]


Tratamentul hipolipemiant nu va fi indicat n patologia valvular n lipsa CPI.
Nu snt dovezi incontestabile privind prevenia cu statine a IC la pacienii cu cardiomiopatii
non-ischemice.
n clasele funcionale III i IV (NYHA) nu va fi iniiat tratamentul cu statine.
n clasele funcionale II-IV (NYHA) va fi luat n considerare administrarea de n-3 acizi grai
polinesaturai 1 g/zi.

C.2.3.9. Pancreatit acut [17]


Hipertrigliceridemia sever (prin excese alimentare, abuzuri alcoolice, unele forme familiare de
hipertrigliceridemii etc.) cu valori 11,4 mmol/l (1000 mg/dl) determin un risc extrem
pentru dezvoltarea pancreatitei acute. Aceast stare se recomand a fi apreciat i abordat ca
stare de urgen.
Pentru a prentmpina apariia pancreatitei acute se va iniia tratamentul cu fibrai (Gemfibrozil
600 mg x 2 ori/zi) sau Acid nicotinic n doze >2g/zi (tolerat dificil; precauii deosebite n diabet
zaharat majoreaz glicemia). Sechestranii acizilor biliari sunt contraindicai, deoarece tind s
majoreze trigliceridele. Se vor exclude grsimile alimentare i alcoolul.
Pentru a grbi reducerea valorilor trigliceridemiei cel puin sub 5,6 mmol/l (500 mg/dl) se
recomand terapia combinat cu acizii grai polinesaturai -3.

C.2.3.10. Sarcin [17]


Valorile colesterolului i trigliceridelor cresc progresiv. Msurile dietetice reprezint principala
msur terapeutic. Nu se recomand instituirea sau continuarea terapiei hipolipemiante, dect
n cazurile cu risc cardiovascular crescut. De elecie vor fi sechestranii de acizi biliari, care nu
au efecte sistemice sau inhibitorul absorbiei colesterolului Ezetimib (la moment nu snt
disponibili); statinele sunt contraindicate.

C.2.3.11. Menopauz [2]


Terapia hormonal de substituie cu estrogeni nu i-a demonstrat eficacitatea n profilaxia

cardiovascular secundar la femei i nu este recomandabil administrarea acesteia cu scopul


reducerii LDL-colesterolului n profilaxia primar la femeile n menopauz.

27

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.3.12. Copii [18]


Dislipidemiile la copii vor fi tratate cu diet i prin corecia dizordinilor metabolice, i doar n
hipercolesterolemia familial tratamentul medicamentos va fi luat n considerare (de la vrsta
de 10-18 ani).

C.2.3.13. Hipercolesterolemia familial [18]


Clinic poate fi recunoscut datorit nivelelor LDL-colesterolului desebit de nalte, deobicei
ntre 5-10 mmol/l. Nivelul trigliceridelor n genere este normal, va fi crescut la persoane cu
obezitate.
Personele cu HF posed istoric familial de BCV aterosclerotic precoce; se apreciaz afectare
aterosclerotic prematur (inclusiv de la 10 ani) a vaselor coronariene, cerebrale, periferice;
semne clinice de depozitare a colesterolului (xantom tendinos, arc corneal <45 ani).
Se recomand tratament farmacologic precoce (din copilrie trzie sau adolescen) cudoze
mari de statin i la necesitate se va combina cu inhibitor al absorbiei colesterolului i/sau
sechestrant de acizi biliari.
intele terapeutice: LDL-colesterol <2,5 mmol/l dac persoana are risc nalt sau <1,8 mmol/l
dac are BCV (risc foarte nalt).

C.2.3.14. Boli autoimune [18]


Artrita reumatoid, lupusul eritematos sistemic, psoriazisul, sindromul antifosfolipidic snt

nsoite de inciden crescut de ateroscleroz, morbiditate i mortalitate cardiovascular mai


nalte comparativ cu populaia general.
La moment nu snt indicaii pentru instituirea tratamentului farmacologic hipolipemiant cu scop
profilactic, doar n baza prezenei diagnosticului de boal autoimun.

C.2.4. Formele secundare de dislipidemii [17]


C.2.4.1. Hipodinamia i alimentaia incorect
Cea mai important cauz a hipercolesterolemiei secundare este hipodinamia alturi de un
aport alimentar excesiv de grsimi aterogenice - grsimi saturate i colesterol.
Hipertrigliceridemia alimentar deriv din exces de glucide i alcool erori care vor fi
corectate printr-o diet riguroas i excluderea sau un consum modest de alcool (pn la 10g
alcool/zi). Pacienii cu hipertrigliceridemie marcat >11,4mmol/l (>1000mg/dl) au risc major
de a dezvolta pancreatit acut, care va fi prentmpinat prin administrarea de fibrai (posibil
Acid nicotinic).
Exerciiul fizic la aer liber (mers rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) reduce trigliceridele i
majoreaz HDL-colesterolul. Practicarea acestuia este recomandabil nu mai rar de 3 ori pe
sptmn.
Terapia dietetic a hipercolesterolemiei va include reducerea gradual a surselor de grsimi
saturate i colesterol, i ncurajarea folosirii cu predilecie a produselor de origine vegetal,
precum i a produselor din pete i animaliere cu un coninut maximal redus de grsimi
aterogene (anexa 2).

C.2.4.2. Diabet zaharat

La pacienii cu diabet zaharat apare dislipidemia diabetic sau aterogen, caracterizat prin
majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, i reducerea HDL-colesterolului.
Hipertrigliceridemia diabetic este un factor de risc independent n apariia cardiopatiei
ischemice, deoarece cauzeaz reducerea HDL-colesterolului i deci a proteciei antiaterogene.
Pentru pacienii cu diabet este recomandat o strategie terapeutic particular (C.2.3.2.).

28

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

C.2.4.3. Hipotiroidism

Nivelele reduse de hormoni tiroidieni determin o hipercolesterolemie cu valori crescute de


LDL-colesterol. Este important suspectarea unui hipotiroidism mascat sau subclinic la
pacienii cu hipercolesterolemie izolat, n special vrstnici. n aceste cazuri, la o valoare a
LDL-colesterolului >4,1mmol/l (>160mg/dl) se va aprecia nivelul TSH.
Terapia hormonal de substituie normalizeaz volorile LDL-colesterolului.
Tratamentul hipolipemiant cu statine la pacienii cu hipotiroidism majoreaz riscul de apariie a
efectelor adverse miopatice, inclusiv a rabdomiolizei.

C.2.4.4. Sindrom nefrotic

Este caracterizat prin proteinurie, edeme, hipercolesterolemie-LDL sever, uneori i


hipertrigliceridemie.
Dislipidemia nefrotic majoreaz riscul de apariie a cardiopatiei ischemice.
Se va iniia tratamentul specific al patologiei renale i se va lua n consideraie posibilitatea
utilizrii remediilor hipolipemiante, de elecie fiind statinele.

C.2.4.5. Insuficien
posttransplant renal

renal

cronic,

pacieni

hemodializai,

pacieni

Pot fi depistate diverse dislipidemii. Cea mai frecvent form de alterare lipidic n insuficien
renal cronic i hemodializ este hipertrigliceridemia i reducerea HDL-colesterolului. Pentru
pacienii care au suportat transplantare renal este caracteristic hipercolesterolemia i
hipertrigliceridemia.
Aceti pacieni sunt predispui dezvoltrii cardiopatiei ischemice.
Atenie primar se va acorda coreciei celorlali factori de risc cardiovascular (hipertensiunii
arteriale, fumatului, diabetului zaharat).
n cazul, cnd se va considera tratamentul cu ageni hipolipemiani (stadiile 2-4 ale BCR),
acetia (de elecie statine n monoterapie sau n combinaie cu alte hipolipemiante) se vor
administra cu un obiectiv de LDL-colesterol <1,8 mmol/l i cu precauie n vederea reaciilor
adverse, fiind crescut riscul pentru miopatii severe,.

C.2.4.6. Patologii hepatice obstructive

Obstrucia biliar induce o hipercolesterolemie sever, rezistent la terapia hipolipemiant.


Unica terapie eficient este tratamentul de baz al afeciunii respective.

C.2.4.7. Dislipidemii induse de remedii medicamentoase

Tratamente de durat cu preparate antivirale sau imunodepresive determin alterri lipidice


severe de tip dislipidemie aterogen (majorarea trigliceridelor i LDL-colesterolului, reducerea
HDL-colesterolului). Algoritmul de instituire a terapiei hipolipemiante este similar celui pentru
persoane cu risc cardiovascular crescut. De elecie sunt statinele (Fluvastatina, Rosuvastatina i
Pravastatina la moment nu snt disponibile). Pentru profilaxia pancreatitei acute n cazul
hipertrigliceridemiei marcate se vor recomanda fibraii.
Unele preparate antihipertensive pot avea efecte nefavorabile tranzitorii asupra metabolismului
lipidic (de ex. doze mari de diuretice tiazidice cresc LDL-colesterolul i trigliceridele;
diureticele de ans cresc LDL-colesterolul i reduc HDL-colesterolul; -blocantele fr
activitate simpatomimetic intrinsec reduc HDL-colesterolul i majoreaz trigliceridele).
Aceste efecte sunt modeste i nu trebiue s influieneze selectarea medicamentului
antihipertensiv, dac sunt indicaii speciale pentru folosirea acestuia (de ex. administrarea blocantului la pacient dup infarct miocardic).
Estrogenii i retinoizii pot provoca hipertrigliceridemie, glucocorticosteroizii induc
hipercolesterolemie cu majorarea LDL-colesterolului, anabolizantele steroidiene mresc LDLcolesterolul i reduc HDL-colesterolul. Efectele sunt reversibile dup sistarea tratamentului cu
aceste preparate.
29

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA


PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile
de Asisten
medical
primar

D.2.
Instituiile
consultativdiagnostice

Personal:
Medic de familie;
Asistenta medicului de familie;
Laborant cu studii medii;
Medic de laborator.
Aparataj, utilaj:

Tonometru;
Fonendoscop;
Panglica centimetru;
Cntar;
Taliometru;
Electrocardiograf;
Oftalmoscop;
Glucometru portabil;
Colesterolometru;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, creatininei serice i n urin,
hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei (completat prin
microalbuminurie prin dipstick i examen microscopic).
Medicamente:
statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Pravastatina*, Rosuvastatina*);
fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat);
Acidul nicotinic** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).
Personal:
Cardiolog;
Medic-funcionalist;
Laborant cu studii medii;
Medic de laborator;
Asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
Tonometru;
Fonendoscop;
Electrocardiograf;
Ecocardiograf;
Cabinet de diagnostic funcional dotat cu utilaj pentru ergometrie;
Cabinet radiologic;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total seric, trigliceridelor serice, LDL-colesterolului i HDLcolesterolului, creatininei serice i n urin, hemoglobinei i
hematocritului, sumarul urinei (completat prin microalbuminurie prin
dipstick i examen microscopic).
30

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Personal:
Cardiolog;
D.3. Seciile de Medic-funcionalist;
Laborant cu studii medii;
terapie ale
Medic de laborator;
spitalelor
Asistente medicale;
raionale,
Acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
municipale
oftalmolog, hepatolog.
Aparataj, utilaj:
Este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i
municipale.
Medicamente:
statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Pravastatina*, Rosuvastatina*);
fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat);
Acidul nicotinic** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).
Personal:
Cardiologi;
D.4. Seciile de Medici specialiti n diagnostic funcional;
Angiografist;
cardiologie ale Radiolog;
spitalelor
Medici de laborator;
municipale i Laborani cu studii medii;
republicane
Asistente medicale;
Acces la consultaii calificate (nefrolog, neurolog, endocrinolog,
oftalmolog, hepatolog).
Aparataj, utilaj:

Fonendoscop;
Tonometru;
Cntar;
Taliometru;
Electrocardiograf portabil;
Glucometru portabil;
Oftalmoscop;
Ciocna neurologic;
Cicloergometru (treadmill);
Eco-cardiograf cu doppler;
Aparat doppler + 2d duplex vascular;
Ultrasonograf;
Radiograf;
Angiograf;
Complex rezonan magnetic nuclear;
Tomograf computerizat spiralat;
Laborator clinic standard pentru determinarea: glicemiei, colesterolului
total, LDL-colesterolului i HDL-colesterolului, trigliceridelor,
ionogramei, coagulogramei, hormonilor, acidului uric, creatininei
serice i n urin, hemoglobinei i hematocritului, sumarul urinei
31

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

(completat prin microalbuminurie (metoda cantitativ) i prin dipstick


i examenul microscopic);
Laborator de angiografie;
Serviciul morfologic cu citologie.
Medicamente:
statine (Lovastatina, Simvastatina, Fluvastatina, Atorvastatina,
Pravastatina*, Rosuvastatina*);
fibrai (Gemfibrozil, Fenofibrat);
Acidul nicotinic** (Niacin);
sechestrani de acizi biliari* (Colestiramina);
inhibitori selectivi ai absorbiei colesterolului* (Ezetimib).
Not: *La moment nu snt disponibile; **La moment nu snt disponibile forme farmarmaceutice cu
dozaje corespunztoare i cu eliberare lent.

E. INDICATORII DE MONTORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI


Nr.

Obiective

Indicatori

1.

Sporirea ponderii
persoanelor care se
afl sub
supravegherea
medicului de familie,
crora li s-a efectuat
screening-ul
hiperlipidemiei

2.

Majorarea ponderii
de pacienti cu
hiperlipidemie,
supui examenului
standard

1.1. Ponderea
persoanelor care se
afl sub
supravegherea
medicului de familie,
crora li s-a evaluat
lipidograma
(obligator - colesterol
total, trigliceride;
dac este posibil
LDL-colesterol i
HDL-colesterol) n
decursul unui an
2.1. Ponderea
pacienilor cu
diagnostic de
hiperlipidemie,
supui examenului
standard, conform
recomandrilor PCN
Dislipidemiile, pe
parcursul unui an

Metode de calculare a indicatorilor


Numrtor
Numitor
Numrul persoanelor Numrul total de
persoane, cu vrsta
care se afl sub
de peste 18 ani,
supravegherea
medicului de familie, care se afl sub
supravegherea
cu vrsta de peste 18
medicului de
ani, crora li s-a
familie
evaluat lipidograma
(n timpul vizitei la
medicul de familie)
pe parcursul
ultimului an x 100
Numrul pacienilor
cu diagnostic de
hiperlipidemie,
supui examenului
standard de ctre
medicul de familie,
conform
recomandrilor PCN
Dislipidemiile pe
parcursul ultimului
an x 100

Numrul total de
pacieni, cu
diagnostic de
hiperlipidemie,
care se afl sub
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an

32

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Nr.

Obiective

3.

Creterea ponderii
de pacieni cu
hiperlipidemie,
crora li s-a
determinat riscul
cardiovascular
global SCORE, de
ctre medicul de
familie

4.

Majorarea ponderii
de pacieni cu
hiperlipidemie,
crora li se
administreaz
tratamentul
hipolipemiant

5.

Amplificarea
ponderii de pacieni
cu diagnosticul
stabilit de
hiperlipidemie, la
care hiperlipidemia
este controlat
adecvat

Indicatori
3.1. Ponderea
pacienilor cu
diagnostic confirmat
de hiperlipidemie,
crora, n mod
documentat, li s-a
determinat riscul
cardiovascular global
SCORE, de ctre
medicul de familie,
pe parcursul unui an
4.1. Ponderea
pacienilor cu
hiperlipidemie supui
tratamentului
hipolipemiant
(nemedicamentos i
medicamentos), pe
parcursul unui an
5.1. Ponderea
pacienilor cu
diagnostic confirmat
de hiperlipidemie, la
care valorile
colesterolului total
sunt meninute la
nivelul 5 mmol/l
i/sau a LDLcolesterolului 3
mmol/l pe parcursul a
cel puin 6 luni n an

5.2. Ponderea
pacienilor cu
hiperlipidemie i
diabet zaharat, la care
valorile colesterolului
total sunt meninute
la nivelul 3,5
mmol/l i/sau a LDLcolesterolului 2
mmol/l pe parcursul a
cel puin 6 luni n an
5.3. Ponderea
pacienilor cu

Metode de calculare a indicatorilor


Numrtor
Numitor
Numrul total de
Numrul de pacieni
pacieni cu
cu diagnostic
diagnostic
confirmat de
hiperlipidemie,crora, confirmat de
n mod documentat, li hiperlipidemie,
care se afl sub
s-a determinat riscul
cardiovascular global supravegherea
medicului de
SCORE, de ctre
familie pe
medicul de familie,
parcursul
pe parcursul
ultimului an
ultimului an x 100
Numrul total de
Numrul de pacieni
pacieni cu
cu hiperlipidemie,
diagnostic
crora li se
confirmat de
administreaz un
hiperlipidemie,
tratament
care se afl sub
hipolipemiant
supraveghere
(nemedicamentos i
medical pe
medicamentos), pe
parcursul
parcursul ultimului
ultimului an
an x 100
Numrul total de
Numrul de pacieni
pacieni cu
cu diagnostic
diagnostic
confirmat de
hiperlipidemie, aflai confirmat de
hiperlipidemie,
sub supravegherea
medical, la care s-au care se afl sub
supravegherea
atins i sunt
medicului de
meninute valorilefamilie n ultimul
int ale
colesterolului total an
5 mmol/l i/sau a
LDL-colesterolului
3 mmol/l pe parcursul
a cel puin 6 luni n
ultimul an x 100
Numrul total de
Numrul de pacieni
pacieni cu
cu hiperlipidemie i
diabet zaharat, la care hiperlipidemie i
valorile colesterolului diabet zaharat,
care se afl sub
total sunt meninute
supravegherea
la nivelul 3,5
mmol/l i/sau a LDL- medicului de
familie n ultimul
colesterolului 2
mmol/l pe parcursul a an
cel puin 6 luni n
ultimul an x 100
Numrul de pacieni
Numrul total de
cu hiperlipidemie i
pacieni cu
33

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Nr.

Obiective

6.

Majorarea ponderii
de pacieni cu
hiperlipidemie, care
beneficiaz de
educaie n domeniul
hiperlipidemiei, n
instituiile de
asisten medical
primar

7.

Creterea numrului
de pacieni cu
hiperlipidemie,
supravegheai de
medicul de familie
conform
recomandrilor
PCN
Dislipidemiile
(caseta 14,
algoritmul C.1.1)

Indicatori
hiperlipidemie i cu
cardiopatie ischemic
la care valorile
colesterolului total
sunt meninute la
nivelul 4,5 mmol/l
i/sau a LDLcolesterolului 2,5
mmol/l pe parcursul a
cel puin 6 luni n an
6.1. Ponderea
pacienilor cu
hiperlipidemie venii
n policlinic pe
parcursul unui an i
crora, n mod
documentat, li s-a
oferit informaii
(discuii, ghidul
pacientului cu
hiperlipidemie etc.)
privind factorii
modificabili de risc
cardiovascular
7.1. Ponderea de
pacieni cu
hiperlipidemie,
supravegheai de
medicul de familie
conform
recomandrilor PCN
Dislipidemiile
(caseta 14,
algoritmul C.1.1), pe
parcursul unui an

Metode de calculare a indicatorilor


Numrtor
Numitor
cardiopatie ischemic hiperlipidemie i
cardiopatie
la care valorile
ischemic, care se
colesterolului total
afl sub
sunt meninute la
supravegherea
nivelul 4,5 mmol/l
medicului de
i/sau a LDLfamilie n ultimul
colesterolului 2,5
mmol/l pe parcursul a an
cel puin 6 luni n
ultimul an x 100
Numrul total de
Numrul de pacieni
adresri n
cu hiperlipidemie
policlinic, pe
venii n policlinic
parcursul
pe parcursul
ultimului an i crora, ultimului an, ale
n mod documentat, li pacienilor cu
diagnostic
s-a oferit informaii
confirmat de
(discuii, ghidul
hiperlipidemie,
pacientului cu
care se afl sub
hiperlipidemie etc.)
supraveghere la
privind factorii
medicul de familie
modificabili de risc
cardiovascular x 100
Numrul de pacieni
cu hiperlipidemie,
supravegheai de
medicul de familie
conform
recomandrilor PCN
Dislipidemiile
(caseta 14,
algoritmul C.1.1), pe
parcursul ultimului
an x 100

Numr total de
pacieni cu
hiperlipidemie,
care se afl sub
supraveghere la
medicul de familie
pe parcursul
ultimului an

34

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

ANEXE
Anexa 1. Evaluarea riscului cardiovascular total [2]
Figura 1. Diagrama SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) pentru populaiile cu risc
nalt de BCV

35

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Anexa 2. Recomandri privind modificarea alimentaiei n scopul reducerii nivelului seric de colesterol
[9]
Produse
Recomandabile
Utilizare moderat 1-3
Nerecomandate
ori/sptmn
Unt de vaci, ulei de cacao,
Ulei de floarea soarelui, porumb,
Grsimi Toate grsimile trebuie
limitate
soia, msline, margarin cu
grsimi de origine animal,
coninut sporit de acizi alifatici
slnin, grsimi hidrogenizate
nesaturai, paste i pateuri pentru
(n stare solid)
tartine cu coninut redus de grsimi
Carne de gin, curcan, viel, Carne de vac, unc, carne de
Grsime vizibil pe carne,
Carne
iepure, vnat, miel de lapte
porc, carne de oaie, pateuri nu mai
carne de porc gras de pe
frecvent de odat n sptmn
partea abdominal, salamuri
(180g)
afumate, carne tocat, carne
de ra, piele de pasre
Pete
alb:
cambala,
sardina,
Pete
prjit,
pateuri
de
pete,
Icre de peti
Pete
scumbrie, evitarea pielii
crustacee nu mai frecvent de o
dat n sptmn
Cacavaluri cu coninut de grsimi Lapte integral uscat i
Lactatele Brnz i cacaval degresat,
<30%; Edam gauda, lapte
iaurt, degresat, chefir, lapte
condensat; cacavaluri topite,
smntnit nu mai frecvent de o dat chefir gras
degresat, albu de ou
n sptmn; 2 ou n sptmn
Supe transparente, supe
Supe din concentrate, supe din
Supe-piure, supe pe bulion
Supe
vegetariene de cas
crnuri
gras
Pine integral, ovz, produse Pine alb, dulciuri din boabe,
Pine din fin de calitate
Pine,
terciuri dulci, biscuii semidulci,
superioar, pateuri cu carne
produse din porumb, orez, past
checuri, prjituri preparate pe
muesli
de porc i bovin, prjituri,
de
margarin acceptat sau ulei
checuri i biscuii preparai pe
panificai
vegetal nu mai frecvent de 2 ori
grsimi saturate
e
n sptmn
Cartofi prjii i uscai preparat pe Cartofi prjii i uscai
Legume, Toate legumele n stare
ulei vegetal o dat n 2 sptmni, preparai pe grsimi animale,
proaspt i congelat (nu
fructe
fructe n sirop, alune, migdale
conservate cu mult sare),
nuca de cocos
mazre, porumb dulce,
boboase, cartof fiert cu
pieli, fructe n stare
proaspt, legume (mazre,
fasole etc.), fructe uscate,
fructe conservate cu coninut
redus de zahr, nuci, castane
Condime Arome i specii, mutar, ardei Paste de carne i pete, maionez i Smntn obinuit,
oet, marinade transparente
smntn hipocaloric, sos de
maionez, sosuri pe unt sau
nte
tomate, sos de soia
smntn, cacaval topit,
ketchup
Compoturile dulci, dulceuri,
Ciocolat, ngheat de
Dulciuri Substituitorii zahrului,
puding degresat, ngheat de marmelad, miere, sirop, zahr,
ciocolat, puding preparat pe
fructe, peltea, puding de lapte sorbit, glucoz, fructoz
grsimi animale, bastonae de
btut, muss, beze
cocos
Buturi nealcoolice fr zahr,
Cafea tare, ciocolat
Buturi Ceai, cafea slab, ap
mineral, buturi nealcoolice ciocolat degresat, buturi
obinuit
alcoolice
fr zahr, sucuri fr zahr,
bere fr alcool
36

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Anexa 3. Ghidul pacientului cu dislipidemie


Dislipidemiile
(ghid pentru pacieni)

Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul dislipidemiilor (dereglri
ale nivelelor de lipide n snge) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova i este destinat
persoanelor cu colesterol sau trigliceride nalte; dar poate fi util i persoanelor care doresc s afle mai
multe informaii despre aceste dereglri.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament, disponibile n
Serviciul de Sntate. Aspectele n detaliu ce in de maladie sau tratamentele necesare le putei discuta
cu medicul de familie.
Indicaiile din ghid acoper:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are nivele alterate de lipide n snge;
modul n care medicii trebuie s estimeze riscul unei persoane de a dezvolta probleme de inim sau
vaselor ale inimii sau ale creierului, cum sunt atacul de cord sau accidentul vascular cerebral
(numite i boli cardiovasculare);
modul n care stilul de via (dieta, exerciiile fizice, fumatul) poate influena concentraiile
lipidelor n snge;
prescrierea medicamentelor pentru scderea colesterolului sau trigliceridelor majorate;
modul n care trebuie s fie monitorizat nivelul lipidelor n snge.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de necesitile i
preferinele dvs. personale; avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu
cadrele medicale care v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii
accesibile i relevante; s v trateze cu respect, sensibilitate i cu loialitate i s v explice pe neles ce
este dislipidemia i care este tratamentul care vi se recomand.
Informaia oferit de cadrele medicale trebuie s includ detalii despre avantajele i eventualele
riscuri n administrarea tratamentelor. Avei dreptul s punei ntrebri i s v schimbai decizia
referitoare la tratament, starea i condiia dvs. Preferina dvs. pentru un tratament anumit este
important i medicul care v trateaz trebuie s v susin alegerea n msura n care poate face acest
lucru.
Impactul biologic al dislipidemiilor
Dislipidemiile reprezint un important factor de risc cardiovascular. Parametrii considerai cei
mai semnificativi n dezvoltarea aterosclerozei sunt:
creterea colesterolului
creterea LDL-colesterolului
scderea HDL-colesterolului
creterea trigliceridelor
Ce sunt lipidele plasmatice?
Lipidele plasmatice sunt grsimi care circul n snge n form liber sau fixate de alte
substane.
Colesterolul este o grsime care se gsete n orice celul i care este necesar pentru a asigura
funcionarea normal a organismului, formarea membranelor celulare, unor hormoni, vitaminei D,
acizilor biliari. Colesterolul se formeaz n ficat i de asemenea se conine n unele alimente (de
origine animal). Prin snge colesterolul este transportat cu ajutorul anumitor substane lipoproteine.
Sunt dou grupuri mari de lipoproteine i este important s le meninem la nivele normale pe ambele:
lipoproteine de densitate joas (LDL-colesterol sau colesterolul ru), creterea crora n
singe duce la sedimentarea colesterolului pe peretele intern al arterelor cu formarea plcilor de
ateroscleroz i la sporirea riscului de dezvoltare a bolilor cardiovasculare;
37

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

lipoproteine de densitate nalt (HDL-colesterol sau colesterolul bun), care transport


colesterolul napoi la ficat pentru a fi utilizat, i creterea crora n singe scade riscul de apariie
a bolilor cardiovasculare;
Trigliceridele sunt grsimi care reprezint sursa acizilor grai liberi, care la rndul lor constituie
rezerva de energie pentru muchi.
Ce sunt lipide plasmatice crescute?
Creterea nivelului de colesterol n snge este periculoas prin majorarea riscului de
mbolnvire i riscului de mortalitate prin boal cardiovascular (de exemplu prin atac de cord (cnd
este mpiedicat irigarea cu snge a inimii), atac vascular cerebral (cnd este mpiedicat irigarea cu
snge a creierului) sau ruptur de arter magistral afectat de ateroscleroz). Cel mai inofensiv nivel
de colesterol este recunoscut a fi sub 5 mmol/l, iar a LDL-colesterolului sub 3 mmol/l.
Creterea trigliceridelor reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea att a patologiei
cardiovasculare, ct i a pancreatitei acute. Valorile trigliceridelor plasmatice se recomand a nu depi
1,7 mmol/l.
HDL-colesterolul i realizeaz efectele protectorii dac valorile plasmatice nu sunt mai mici
dect 1,0 mmol/l pentru brbai i dect 1,3 mmol/l pentru femei.
Cum se depisteaz dislipidemia?
Deoarece creterea ca atare a lipidelor n snge nu are simptome, multe persoane nu bnuiesc
c au aceast problem. Pentru depistarea precoce a acesteia se efectuiaz screening-ul (controlul de
rutin al lipidelor n snge dup o foame de 12 ore) o dat la cinci ani, la toate persoanele peste 18 ani,
iar n cazul depistrii nivelelor crescute anual sau mai frecvent (conform indicaiilor medicului sau la
adresarea pacientului pentru apariia simptomelor de boal cardiovascular sau reacii adverse la
tratament etc.).
Cum se apreciaz riscul cardiovascular?
Alturi de dislipidemie ali factori de risc cum sunt vrsta, sexul, hipertensiunea arterial,
fumatul etc. i aduc aportul n dezvoltarea bolii cardiovasculare, inclusiv ale consecinelor fatale ale
acestei boli. Societatea European de Cardiologie a elaborat un test rapid i accesibil pentru aprecierea
riscului personal de evenimente cardiovasculare fatale pe o perioad de 10 ani. n acest scop medicii
de familie, medicii specialiti i chiar pacienii vor folosi diagramele SCORE (Systematic Coronary
Risk Evaluation) pentru rile europene cu risc nalt. Orice persoan cu risc 5% comport un risc
crescut de deces prin boal cardiovascular n urmtorii 10 ani.
Dac suntei pacient cu boal cardiovascular (cu afectare aterosclerotic de artere ale inimii,
creierului, membrelor inferioare sau de oricare alt localizare), sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip
1 cu microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc (tensiune arterial
180/110 mm Hg; colesterol 8 mmol/l; LDL-colesterol 6 mmol/l), atunci suntei considerat
persoan cu risc cardiovascular crescut i nu necesitai aprecierea acestuia cu ajutorul diagramelor
SCORE.
De ce trebuie s ne cunoatem riscul cardiovascular?
Este important a cunoate nivelul riscului cardiovascular pentru a aprecia care msuri trebuie
ntreprinse pentru fiecare pacient n parte, iar estimarea repetat a acestuia este recomandabil pentru
evaluarea controlului eficacitii msurilor nefarmacologice i farmacologice ntreprinse ntru
reducerea riscului absolut.
Dac suntei o persoan cu un risc SCORE <5% vei fi ncurajat s pstrai un mod de via
sntos pentru a menine colesterolul n singe sub 5 mmol/l i LDL-colesterolul sub 3 mmol/l.
Dac avei un risc SCORE 5% medicul v va recomanda s iniiai schimbri ale stilului de
via cu accent, n primul rnd, asupra dietei cu un nivel sczut de colesterol i a activitii fizice
dozate. Peste 3 luni se va controla din nou nivelul lipidelor plasmatice: dac riscul va scdea sub 5%
vei continua modul sntos de via, dac ns riscul va rmne 5% medicul v va recomanda
adugtor la msurile privind modul de via i un tratament medicamentos pentru a reduce grsimile
n snge i riscul cardiovascular.

38

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

Dac suntei pacient cu boal cardiovascular, sau cu diabet zaharat de tip 2 sau de tip 1 cu
microalbuminurie, sau cu cretere marcat a unui singur factor de risc, vi se va recomanda un
tratament medicamentos asociat de schimbarea stilului de via.
Modificarea stilului de via pentru reducerea lipidelor n snge i riscului cardiovascular total
Discuiile privind necesitatea modificrii stilului de via vor fi efectuate de ctre medicul de
familie sau asistenta medical pe nelesul dvs., recomandrile vor fi consolidate sistematic la fiecare
vizit la medic, iar eforturile i progresele dvs. vor fi ncurajate.
Renunarea la fumat
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical va insista la renunarea
fumatului i trebuie s v ajute s facei acest lucru. Fumatul sporete semnificativ riscul de a dezvolta
boli de inim sau de plmni.
O diet sntoas va include (anexa 2)
o varietate larg de alimente
ajustarea aportului caloric pentru a preveni excesul ponderal; ncurajarea consumului de fructe,
legume, cereale i pine integral, pete (n special pete gras), carne slab i produse lactate
degresate
nlocuirea grsimilor saturate (animaliere) cu grsimi mono- i polinesaturate (vegetale i
marine)
reducerea aportului de sare de buctrie la persoane cu hipertensiune arterial sub 6 g/zi;
Exerciiul fizic
Efortul fizic moderat la aer curat (mers la pas rapid, not, ciclism, schi, patinaj etc.) de cel puin
30 de minute pe zi, nu mai rar de 3 zile n sptmn, v va ajuta s reducei greutatea corpului, s
prevenii apariia diabetului zaharat, s micorai trigliceridele i s majorai HDL-colesterolul n
snge.
Greutatea corpului
Trebuie s tindei spre o reducere a greutii corpului dac indicele de mas corporal (IMC =
raportul greutii corpului [n kilograme] la nlime [n metri] la ptrat) 25 kg/m2, n special dac
IMC 30 kg/m2, i dac circumferina taliei 88 cm la femei i 102 cm la brbai.
Depunei efort pentru meninerea greutii corpului, dac IMC <25 kg/m2 i circumferina taliei
= 80-88 cm la femei i 94-102 cm la brbai.
Tensiunea arterial i glucoza n snge
Pentru asigurarea unui nivel inofensiv al riscului cardiovascular total valorile tensiunii arteriale
trebuie meninute sub 140/90 mm Hg sau dac este posibil sub 130/80 mm Hg, dac suntei o persoan
cu risc nalt, ndeosebi cu boal cardiovascular stabilit sau cu diabet zaharat; iar nivelul glucozei n
snge trebuie s fie meninut sub 6 mmol/l.
Alcoolul
Dac consumai cantiti mari de alcool, medicul de familie sau asistenta medical v va
recomanda s reducei cantitatea (o cantitate mare de alcool se consider mai mult de 21 de uniti pe
sptmn, pentru brbai, i 14 uniti pe sptmn, pentru femei). O unitate de alcool este egal cu
300 ml de bere, 150 ml de vin sau 50 ml de buturi spirtoase tari. Reducerea cantitii de alcool poate
s prentmpine creterea tensiunii arteriale, trigliceridelor n snge i respectiv riscul de apariie a
bolilor cardiovasculare i a pancreatitei acute.
Sarea
Dac suferii de hipertensiune arterial medicul de familie sau asistenta medical trebuie s v
recomande s reducei cantitatea de sare din mncare sub 6 g/zi, ca metod de scdere a tensiunii
arteriale. Cantiti mari de sare se gsesc i n unele alimente preparate, deci trebuie s citii cu atenie
eticheta produselor, pentru a verifica cantitatea de sare.
Tratamentul medicamentos al dislipidemiei
Dac avei indicaii pentru iniierea unui tratament medicamentos cu preparate care reduc lipidele
n snge, medicul de familie, alte cadre medicale sau farmacistul v vor oferi informaii cu privire la
39

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

eficiena diverselor medicamentelor i referitoare la posibilele efecte secundare, pentru a v implica n


selectarea tratamentului dvs.
Atenie! Tratamentul dislipidemiei trebuie s fie nsoit de modificri ale stilului de via!
Scopul tratamentului
Scopul tratamentului este de a v reduce valorile colesterolului sub nivelul de 5 mmol/l i
LDL-colesterolului sub 3 mmol/l, sau respectiv sub 4,5-4,0 mmol/l i 2,5-2,0 mmol/l, dac suntei o
persoan cu risc cardiovascular nalt. Valorile trigliceridelor se recomand s fie meninute sub 1,7
mmol/l i HDL-colesterolul nu mai mic dect 1,0 mmol/l la brbai i 1,3 mmol/l la femei.
Utilizarea diferitelor medicamente
Din cele cinci grupe de preparate folosite n tratamentul dislipidemiilor, actualmente doar dou
(statinele i fibraii) sunt disponibile n farmaciile Republicii Moldova. Pentru reducerea n snge a
nivelelor colesterolului total i LDL-colesterolului se indic statinele, sechestranii de acizi biliari i
inhibitorii selectivi ai absorbiei colesterolului. Pentru scderea trigliceridelor mrite i creterea HDLcolesterolului se utilizeaz n principal fibraii i formele retard ale acidului nicotinic, precum i
uleiurile de pete (acizii grai omega-3).
Continuarea sau ntreruperea tratamentului
Scopul tratamentul este scderea lipidelor la nivelele int sus numite i meninerea permanent
a lor la aceste nivele. S-ar putea s dorii s reducei doza sau s ntrerupei administrarea
medicamentelor n favoarea modalitilor de schimbare a stilului de via, pentru a reduce grsimile n
snge (exerciiile, dieta, reducerea greutii corpului). n general, merit s v continuai tratamentul,
dac acesta scade lipidele, chiar dac nu ai atins nivelele-int, n timp ce un mod sntos de via este
condiia obligatorie n atingerea valorilor-int n toate situaiile.
Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar dup ce ai discutat cu medicul de
familie, deoarece ntreruperea brusc poate fi periculoas. Medicul de familie v va recomanda, de
obicei, s reducei sau s ntrerupei tratamentul doar dac riscul de atac de cord, de accident vascular
cerebral sau de pancreatit acut nu este mare i lipidele sunt sub control.
Reacii adverse la tratament
n cazul apariiei reaciilor adverse, medicul va recurge la reducerea dozelor sau chiar la
suspendarea preparatului cu indicarea unui alt remediu sau v va recomanda doar meninerea riguroas
a schimbrilor stilului de via.
La administrarea statinor i inhibitorilor selectivi ai absorbiei colesterolului dei rar, dar pot
aprea efecte adverse musculare cu dureri, ncordri, crampe musculare sau majorri ale nivelelor
enzimelor ficatului transaminazelor. Riscul poate crete la combinarea preparatelor cu fibrai sau
acid nicotinic, cu unele antibiotice, antifungice, imunomodulatoare, contraceptive orale etc.
Sechestranii de acizi biliari i fibraii pot provoca simptome gastro-intestinele dureri abdominale,
indigestie, flatulen, meteorism, iar fibraii - i apariia calculilor colesterolici biliari. Acidul nicotinic,
n special n doze mari pot mri glucoza, acidul uric i transaminazele n snge, provoac simptome
cutanate hiperemia feei, erupii cutanate, senzaii de prurit sau bufeuri.
La apariia simptomelor adverse care pot fi observate de dvs. pe parcursul tratamentului este
necesar s va adresai medicului de familie pentru a ntreprinde msuri corespunztoare de investigare
i de schimbare a tacticii terapeutice.
Atingerea nivelului-int
Dac ai atins i meninei nivelele-int ale grsimilor plasmatice, este necesar s facei un examen
obligatoriu anual la medicul de familie. n timpul acestei vizite vi se vor oferi consultaii, vei avea
posibilitatea de a pune ntrebri despre tratamentul dvs., de a discuta eventualele simptome sau efecte
secundare pe care le-ai observat etc.
Informaii despre dislipidemie gsii pe paginile WEB a:
Ministerului Sntii din Republica Moldova: http://www.ms.gov.md
Societii Europene de Ateroscleroz: http://www.esaonline.org
Asociaiei Americane a Inimii: http://www: americanheart.org
Organizaiei Mondiale a Sntii: http://www:who.int
40

Protocol clinic naional Dislipidemiile, Chiinu, 2011

BIBILIOGRAFIE
1. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering
treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of
statins. Lancet, 2005. 366: p.1267-1278.
2. European Guidelines on CVD Prevention in clinical practice. EHJ, 2007. 28: p.2375-2414.
3. European Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovasculare Diseases. EHJ, 2007. 28:
p.88-136.
4. European Guidelines on Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. EHJ, 2007. 28: p.1598-1660.
5. European Guidelines on Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting
with ST-segment Elevation. EHJ, 2008. 29: p.2909-2945.
6. European Guidelines on Management of Stable Angina Pectoris. EHJ, 2006. 27: p.1341-1381.
7. Evidence-Based AHA Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007
Update. Circulation, 2007. 115: p.1481-1501.
8. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N., Brewer H.B. Jr, Clark L.T. et al. for the Coordinating
Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical
Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines.
Circulation, 2004. 110: p. 227-239.
9. Ivanov V., Popovici M. Dislipidemiile. Chiinu, 2005. 90 p.
10. Law M., Singh D. Lipid lowering may reduce major cardiovascular events, regardless of pretreatment cholesterol levels. Lancet, 2005. 366 (9493): p.1267-1278.
11. Lichtenstein A.H., Appel L.J. et al. Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. AHA
Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation,
2006. 114: p.82-96.
12. Pasternak R.C., Smith S.C., Bairey-Merz C.N. et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on
the Use and Safety of Statins. JACC, 2002. 3(40): p. 567-572.
13. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Ciobanu N., Jalb P. Prevalena i impactul morbid al celor
mai poteni factori de risc n populaia rural a Republicii Moldova. Buletinul Academiei de
tiine a Moldovei, tiine medicale, 2006. 1 (5): p. 12-20.
14. Popovici M., Ivanov V., Rudi V., Jalb U., Ciobanu N. Incidena hipertensiunii arteriale i a
factorilor de risc care o determin n populaia rural a Republicii Moldova. Curierul medical,
2005. 4 (286): p. 5-10.
15. Prospective Studies Collaboration, Lewington S., Whitlock G., Clarke R., Sherliker P.,
Emberson J. et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a
meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths.
Lancet, 2007. 370: p. 1829.
16. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular
disease of the European Society of Cardiology. Expert Consensus Document on the use of
antiplatelet agents. Eur Heart J, 2004. 25: p. 166.
17. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adult (Adult Treatment
Panel III) final report. Circulation, 2002. 106: p.3143-3421.
18. European Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. EHJ, 2011. 329: p.1769-1818.

41