REG-01-NOP-SEG-14/00

Dia

Mes

Ao

Permiso N

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA

Hora

INFORMACION GENERAL
NOMBRE DEL PROYECTO/TAREA:

OT

Area de Trabajo:

1) Responsable de Trabajo/Contratista: Firma:

Ubicacin / Edificio:

Vigencia Autorizada del Permiso:en horas (No valido para mas de un Turno)
De:

Hasta:

DESCRIPCION DEL TRABAJO (BREVE)

NOMBRE(S) DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS

1.2.3.4.5.6.7.-

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1.- PERSONAL

SI

NO

N/A 2.- EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

1.1.

Autorizado

2.1. Equipo de Proteccin Especial

1.2.

Comunicacin (Radio)

2.2. EPP requerido (Ver Pets correspondiente)

1.3.

Sealero

3.- LUGAR DE TRABAJO

NO

N/A

SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

2.3. Arns de Seguridad y lnea de vida

SI

NO

N/A 4.- EQUIPOS

3.1.

Aplicacin de procedimientos de bloqueo

4.1

3.2.

Si no es Aplicable el Bloque desconectar

4.2. Limpio

3.3.

Aplicacin de PETS correspondientes

4.3.

3.4.

Parte inferior del trabajo sealizada

4.4.

3.5.

Limpio y Ordenado

5.- EQUIPOS ACCESORIOS

SI

Desenergizado

4.5.
SI

NO

N/A 6.- EQUIPO DE APOYO

5.1.

Cables

6.1. Gra Puente

5.2.

Estrobos

6.2. Gra Mvil

5.3.

Grilletes

6.3. Camin Gra

5.4.

Ganchos

6.4. Camin Telescpico

5.5.

Tcles

6.5. Grupo Electrgeno

5.6.

Escaleras, Escalas, Andamios

6.6. Compresora

5.7.

Herramientas sujetadas

6.7. Mquina de Soldar

5.8.

6.8. Retroexcavadora

5.9.

6.9. Cargador Frontal

5.10.

6.10. Otro

7.- PRECAUCIONES ESPECIALES

SI

NO

N/A 8.- OTROS

7.1.

Equipo de Rescate Disponible

8.1.

7.2.

Responsable de Seguridad Presente

8.2.

AUTORIZACION DEL SUPERVISOR DEL TRABAJO: Doy fe que el lugar mencionado ha sido examinado, las medidas de precaucin descritas
han sido chequeadas con el fin de prevenir algun accidente y el Permiso de Trabajo sera efectivo cuando se completen las firmas abajo necesitadas

1) Supervisor de la Tarea

2) Supervisor de HSE

Nombre:
Fecha:
Firma:
Empresa:

Nombre:
Fecha:
Firma: