Dpartement fdral de justice et police DFJP

Office fdral des migrations ODM

Domaine de direction Immigration et Intgration
Division Entre et admission

( )
Demande pour un visa de long sjour (visa D)

A. / DEMANDEUR
1. / Nom de famille

RSERVE L'USAGE
EXCLUSIF DU SERVICE

2. / Nom de famille au moment de la naissance

3. / Prnom(s)

Date d'introduction de la
demande:
Numro de la demande de
visa :

4. (- - )/ Date de naissance (jour-mois-anne)

Demande dpose :
l'ambassade/consulat
au canton

5. / Lieu de naissance

Responsable du dossier:

6. / Pays de naissance
7. / Nationalit(s) actuelle(s)
( ) / Nationalit la naissance (si diffrente)
8. / Sexe
/ Masculin

/ Fminin

Documents justificatifs:
Document de voyage
Attestation de
l'employeur / de l'cole
Documents d'tat civil
Moyens de subsistance
Autres:
Assurance d'autorisation
de sjour

9. / tat civil

/ Clibataire
/ Mari(e)
/ Spar(e)
/ Divorc(e)

/ Partenariat enregistr
/ Veuf (Veuve)
( ) / Autres ( prciser)

Visa D:
Dlivr
Refus
Valable:

10. \ / Nom et prnom du pre; lieu et pays de naissance

du
au

11. \ / Nom et prnom de la mre; lieu et pays de naissance

Nombre d'entres :
1 2 Multiples

12.
/ ) ( : / Pour les
mineurs: Nom, prnom, adresse (si diffrente de celle du demandeur) et nationalit de l'autorit parentale/du
tuteur lgal

13. / Type de document de voyage

/ Passeport ordinaire

/ Passeport officiel

/ Passeport diplomatique

/ Passeport spcial
/ Passeport de service
( ) / Autres documents de voyage ( prciser)

14. / Numro du document de voyage

15. / Date de dlivrance

16. / Date d'expiration

17. / Adresse du domicile du demandeur

/ Numro(s) de tlphone
18. / Rsidence dans un pays autre que celui de la nationalit actuelle

/ Non

:.
Oui . Autorisation de sjour ou quivalent No.

Date d'expiration

19. / Profession actuelle

20. . / Nom, adresse et numro de
tlphone de l'employeur. Pour les tudiants, nom et adresse de l'tablissement d'enseignement

B. / BUT DU SEJOUR
21. / But du sjour en Suisse

/ Activit lucrative

/ Regroupement familial
- / tudes - Formation
/ Raisons mdicales
( ) / Autre ( prciser)

22. / Dure du sjour

/ Indiquer le nombre de mois
23. / Date d'arrive prvue
24. / Adresse probable en Suisse

25. / Nombres d'entres demandes

/ Une entre
/ Entres multiples

/ Deux entres

26. / Sjours prcdents en Suisse

/ Non

.
Oui. De

27. :
/ En cas de regroupement familial: lien de parent avec le
membre de famille en Suisse
/ Enfant
/ Conjoint
/ Ascendant charge

/ Petits-enfants

/ Nom

/ Prnom (s)

/ Date de naissance

/ Nationalit

: / Si le membre de la famille n'est pas

ressortissant suisse: indiquer le type et le numro du permis de sjour
/ Adresse du membre de la famille

28. / Nom et adresse de l'employeur, de

l'tablissement de formation, de l'tablissement hospitalier en Suisse

29. / Description de l'emploi, de la formation, du traitement

mdical envisags en Suisse

30.

/ Prise en charge des frais de voyage et de rsidence durant le sjour en Suisse

/ par le demandeur lui-mme

( )/ par un garant (hte, entreprise organisation), veuillez
prciser

( )
J'accepte, des fins d'identification, la saisie de donnes biomtriques me concernant (empreintes digitales et photo du visage).
.
Je dclare qu' ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et compltes.
/ Lieu et date

/ Signature