Accidente cerebro- vasculare

Ictusul cerebral
Accidentele vasculare cerebrale/ictus - determin tulburri masive ale circulaiei ntr-un
important teritoriu arterial. Dup caracterul procesului patologic ictusul poate fi hemoragie i
ischemic.
Cauzele frecvente ale AVC
Afeciuni ale arterelor cerebrale (60-80%)
Ateroscleroz (arterele extracraniene sunt afectate mai frecvent dect cele intracraniene)
Hipertensiune arterial
Displazie fibromuscular
Boli inflamatorii (arterita giganto-celular, boala Takayashu, angeit granulometric, infecie
luetic etc.)
Compresia arterelor cervicale
Ocluzii intracraniene progresive multiple (Moya-Moya)
Cardiopatii emboligene (5- 20%)
Fibrilatii auriculare
Infarct miocardic
Valvulopatii reumatismale
Alte valvulopatii
Proteze valvulare
Prolaps de valv mitral
Endocardit infectioas
Mixom
Cardiomiopatie dilatativ
Fibroz endomiocardic
Afeciunile hematologice i hemostatice
Trombocitopenie
Leucemie mieloid
Disglobulinemie
Perturbri hemodinamice
Hipotensiune arterial
Dereglri de ritm cardiac
Anemie
Hiperviscozitate sangvin
Factorii de risc
Pot fi:

exogeni
ncordare psihic (stres),
hipodinamie,
abuzurile alimentare,
fumatul excesiv.
endogeni
anomalii metabolice,
endocrinopatiile(diabetul zaharat, obezitate, mixiderm).

Ictusul hemoragic
Accidentele hemoragice cerebrale se mpart n:
Hemoragii cerebrale parenchimatoase difuze,
Hematom cerebral,
Hematom subdurala,
Hemoragie subarahnoidian.

Etiopatogenie
Cel mai des, hemoragia cerebral e cauzat de:

Boala hipertonic

Hipertensie arterial
Aprut n urma:

bolilor endocrine,

de rinichi,

bolilor infecioase

alergice

colagenoase cu arterite de diverse naturi,

anevrismului

angioamelor.
Unele medicamente anticoagulante pot produce accidente vasculare cerebrale.
Hemoragii cerebrale se descriu, de asemenea:n cursul unor stri septicemice,
la traumatisme, insolaie,intoxicaie.
Referindu-ne la mecanismul patologic, relevm c hemoragia cerebral difuz se produce printrun proces de: diapendez, extravazarea hemoragiilor fiind favorizat de modificri n structura
pereilor vasculari sub form de arterosleroz, nsoit de hialioz angionecroza vaselor mici,
fenomen frecvent ntlnit la hipertensivi. Se fomeaz microanevrisme, ale cror ruptur produce
hemoragii.Hemoragia cerebral se dezvolt mai frecvent n urma unor rupturi ale vasului, i mai
rar prin diapedez.
Tabloul clinic
Debutul bolii e brusc, deseori, n debut se semnaleaz pentru un scurt timp:

cefalee,

vertij,

greuri si vrsturi,

dup care se instaleaz fenomene neurologige(hemiplgie,afazie),

urmate de com

n stare de com bolnavul are o respiraie pfofund, stertoroas, uneori cu un aspect tip
Cheyne-Stockes,

febr cu caracter central,

puls dur, uneori bradicardie, aritmie,

TA crescut.
Examenul neurologic evideniaz semne de localizare cerebral, cele mai frecvent emisferice cu
frecvena unei hemiplagii opuse.
La membre se observ o hipotonie muscular de partea paraliziei;
Reflexele osteotendinoase sunt abolite;
Se constat prezena semnului Babinski.
TA ncepe s scad,

Pulsul tachicardic devine filiform;

Temperatura e n cretere(40-41 grade),
Transpiraii profuze,
Reflexele cornian i de deglutiie dispare.
Hemoragiile de trunchi cerebral
Se caracterezeaz, n general, prin apariia n mod brusc a unor sindroame alterne nsoite de
interesarea nervilor cranieni n raport cu sediul leziunii n nlime i al parezelor de membre de
partea opus;
Cel mai frecvent, leziunea e bilateral, avnd un pronostic extrem de grav;
Apare coma ce se instaleaz rapid i care, n multe cazuri, se pierde n cteva ore.
Hemoragia cerebeloas
ntlnit rar, debutez cu:
cefalee intens,
vrsturi,
vertij,
com,
Cu apariia rapid a semnelor de compresiune pe trunchiul cerebral i moarte,
uneori, fulgertoare prin compresiunea brutal a bulbului.
Evoluia i pronosticul
Hemoragia cerebral e un accident foarte grav cu un grad de letalitate de 75-95% din cazuri:
42-45%-n primele 24 ore,
restul peste 5-8 zile.
Gravitatea pronosticuuli e determinat de:
vrsta naintat,
debutul brutal,
profunzimea comei,
hipertermie,
fenomenele de suferina a trunchiului cerebral,
de hipertensiune malign.
n hemoragiile mai limitate pronosticul e mai puin grav, deoarece dup 2-3 zile bolnavul i
revine treptat la starea normal rmnnd cu:
o hemiplagie flasc de partea opus leziunii asociat cu afazie n cazul cnd hematomul e
n emisfera dominant. Deseori se constat prezena unei hemianopsii omonime laterale,
opuse leziunii. n acest caz i revin, mai nti, reflexele osteotendinoase, care exagereaz,
apoi tonusul muscular, care, fiind nc sczut, nepe s creasc.
Reflexe osteodendinoase
n acest stadiu apar toate semnele unei paralizii septice:
hipertonie tip piramidal cu hiperreflectivitatea osteotendinoas,
clonus al rotulei i al piciorului,
prezena semnelor patologice piramidale (Babinski,Oppenheim, Gordon, Rossolimo, Bechterew,
Jukovski, Pusser).
Stabilizarea micrilor active se afce, ncepnd de la micrile mai grosolane din articulaiile mari
i terminnd cu micrile fine ale degetelor.

Hemoragia subarahnoidian
Se caracteaz printr-un revrsat sanguin n spaiul subarahnoidian, care e produs de o ruptur
vascular i care pe tabloul clinic e reprezentat de un sindrom de iritaie meningian.Ea constituie
7-8% din totalul accidentelor vasculare cerebrale, fiind rspndit la sexul masculin.
Etiopatogenie
Anevrismele arteriale cerebrale produc hemoragia subarahnoidian n 90%din cazuri.
Hemoragia se produce prin fisurarea sau ruptura fundului de sac anevrismal, dup care urmeaz
un spasm vascular local i un cheag, ce favorizeaz hemostaza.
Hemoragiile subarahnoidiene pot fi produse i de surse infecto-vasculare, infecioase, toxice
(insuficiena hepatic, alcool, oxid de carbon).
Hemoragiile subarahnoidiene, cauzate de ali factori, neprecizai, se ntlnesc pn la 15% din
cazuri.
Tabloul clinic
n majoritatea cazurilor debutul se asociaz cu
cefalee intens,
greuri i vrsturi,
pierderea cunotinei de scurt durat.
Clinic se constat o simptomologie meningian;
bolnavul apare nelinitit,
se plnge de cefalee,
iar lumina i zgomotul l supr.
Uneori se observ o atitudine de coco de puc.
Se constat redoarea cefei,
semnul Kerning-Brudzinski, de sus n jos,
fotofobie,
vrsturi,
constipaie,
hiperpatie cutanat cu accentuarea dermografismului.
Reflexele osteotendinoase, exagerate la nceput, diminua i abolesc prin acumularea sngelui n
fundurile de sac radiculare ce provoac prin reacia pseudoinflamatoare o ntrerupere a arcului
raflex.
S-au descris cteva grade de gravitate a hemoragiei subarahnoidiene:
gradul I
cu o simptomatologie minimal,
cefalee fr semne meningiene, pronunate,
gradul II
cu cefalee pronunat
semne meningieni;
gradul III
se mai observ obnubilare,
agitaie psihomotorie,
gradul IV
atestm o stare de sopor cu semne neurologice de focar,
hemiparez,
gradul V
coma profund cu dereglri respiratorii i cardiace.

n raport cu leziunea pot aprea:

semne cerebrale nsoite de crize epileptice localizate sau generalizate,
hemiparez,
tulburri de vorbire,
deviaia conjugat a globilor oculari,
inegalitatea pupilar,
atingeri izolate de nervi cranieni i, n special, oculomotorii comuni
Se intlnesc simptoame vegetative.
Febra ajunge pn la 38-39 i se numete de resorbie, prezent n primele zile,
febra central apare prin distensia ventricolului III i compresiunea de centru diencefalic.
Se pot asocia transpiraii profunde,
tulburri ale ritmului respirator i vasomotor,
leucocitoza pn la 20000
Investigaii paraclinice
1.Examenul fundului de ochi arat:
creterea TA centrale,
i a reteniei,
congestia venoas
edem papilar ,
ce denot sindromul hipertensiune intercranian, caracteristic pentru hemoragiile
subarahnoidiene.
2.Examenul L. C.R.
Indic prezena de snge i cantitatea variabil;
dup sedimentarea hematiilor lichidul de deasupra red o culoare xantocromic ca urmare a unui
proces de biligenez local.
Albuminorahia poate atinge valori ntre 0,70 i 1,3%
3.Angiografia cerebral.
E indicat n primele 2 zile pe ambele pri carotidiene i vertebro bazilare,
evideniind un anevrism, n cadrul cruia se recomand o intervenie chirurgical.
4. Tomografia computerizat
evideniaz un hematom intracranian, contureaz aspectul sistemului ventricular i
subarahniodian, relevnd hidrocefalee obstructiv.
Diagnosticul
Diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene se bazeaz pe:
debutul brusc a unui sindrom meningian, fr febr (n general, la bolnavi n vrst de 35-50 ani)
cu prezena L.C.R. hemoragic-elemente ce o deosebesc de meningite.
!Diferenierea ei de o hemoragie cerebral se face prin lipsa comei de debut, deficitul motor.
Pronosticul
Hemoragia meningian e o afeciune grav, la care moartea survine n 30% dup primul accident.
n celelalte cazuri evoluia e favorabil, urmat de vindecarea clinic n timp de 4-6
sptmni.Una din complicaiile tardive pot fi leptomeningita(arahnoibian) bazal.

Tratamentul AVC hemoragice

Pentru a trata accidentele vasculare hemoragice se stabilete o poziie ridicat a patului la cretet,
care asigur funcionarea normal a cilor respiratorii i a ritmului cardiac.
Este necesar combaterea hiperetermiei (Amidopirina 4% -10 ml, analgina 50%- 2-3 ml).
Se aplic o medicaie hipotensiv: Dibazol 1%, 4-6 ml. n caz de ineficient se indic Aminazin
2-5% -2 ml. Preparatele hipotensive se administreaz controlnd permanent tensiunea.
Se vor indica hemostatice: vit. K, Ca -10%, 10 ml, vit. C.
n primele zile se indic antiproteze: Trasylol, Contrical, Gordox. Acestea inhibeaz activitatea
tripsinei, callicrainei.
Pentru a combate edemul cerebral se recomand diuretice: Eufilin 2,5%-10 ml, Furosemid,
Manit 15%, 4,0-600 ml i.v.
Hemoragia cerebral comport o asisten medical de urgen, cu un repaus absolut de cel puin
3 sptmni, de dorit ntr-un serviciu de treapie intensiv.
Tratamentul chirurgical se recomand numai n caz de localizare lateral a hematomului i
este contraindicat la localizarea medical generalizat difuz
Pentru a combate spasmul arterial, se vor administra vasodilatante (No-pa, Cavinton,
Sermion, Redergin).
n raport cu stare de agitaie psihomotorie i tulburrile psihice se vor asocia antialgice
pentru combaterea cefaleei i sedative.
Dac intervenia chirurgical n-a fost efectuat n primele 2 zile, ce va indica dup perioada
de linitire a fenomenelor acute (aproximativ 3-4 stmni de la debut).

Tratamentul patogenic al ictusului hemoragic (conservativ)

Aplicarea remediilor cu aciune angioprotectoare, ce contribuie la fortificarea peretelui
vascular.
n cazul hemoragiei subarahnoidiene i hematoamelor intracerebrale cu ptrunderea
sngelui n sistemul lichidului cefalorahidian - profilaxia spasmului vascular (blocatori
vasoselectivi ai canalelor de calciu - Nimodipin pn la 25 mg/zi n perfuzie sau cte
0,3-0,6 fiecare 4 ore per oral; preparate vasoactive).
Pentru ameliorarea microcirculaiei i profilaxia afeciunilor ischemice secundare a
esutului creierului se utilizeaz dextrani micromoleculari, antiagregani n condiiile
monitoringului permanent al TA, parametrilor sistemului de hemostaz.
Tratamentul AVC ischemice
Bolnavul trebuie sa fie internat imediat n spital. Se vor lua msuri igieno - dietetice pentru
a evita complicaiile probabile.
Cele mai frecvente complicaii sunt: pulmonare, infecie urinar i escarele.
Pentru a evita complicaiile pulmonare, bolnavul e repartizat ntr-o camer bine ventilat i
aezat culcat cu partea superioara a capului mai ridicat;
I se scot protezele dentare i se cur periodic cavitatea bucala.
Se administrez oxigen trecut printr-un debetometru, ce conine apa pentru a nu irita
rinofaringele.

Infecia urinar, determinat de necesitatea sondrii bolnavului comatos, se evit, dac se aplic o
sond uretral n loc de sondaje repetate i se spal vezica cu soluii slab dezinfectante. Pentru
prevenirea acestor complicaii se vor administra antibiotice cu spectru larg.

Pentru combaterea edemului cerebral i a fenomenelor de hipertensiune intracraniana se vor

administra sol.hipertonice: Sulfat de mg-25% 10.0 i.v., Glucoza-40% 20-40ml.
Efectuarea punctiei lombare se indic doar n scop diagnostic.
Alimentaia corect a bolnavului n aceast perioad constituie o problem important.
n coma profund bolnavul nu se poate alimenta: ne limitam la inceput cu sol .de glucoza i
hidroliza de proteine, apoi dup 2-3 zile administrm o alimentaie pe cale digestiv, introdus
printr-o sond nazo-gastric. Evacuarea intestinului se face prin clism.
Tratamentul specific
Se vor administra anticoagulante directe n primele3-4 zile: Heparin - 500 uniti dup fiecare 3
ore, Fibrinolizina 25000 ui de 2 ori n 24 ore.
Dupa 3-4 zile se pot trece la coagulante indirecte: Decumarin, Pelentan, Sicumar, folosit sub
controlul coagulogramei.
De o valoare deosebit n tratamentul i profilaxia accidentelor cerebrale vascutare tip ischemic
se bucur medicamentele antiagregante plachetare: Aspirina, Trental.
Accidentele vasculare vor fi tratate cu vasodilatatoare: Cavinton,
Complamin,Sermion,Xantinol;
Antihipoxante: Oxibutrat de Na 20%,10ml, Pyracetam 20%, 40 ml iv. ntr-o sol. gluconic
sau izotonic.
Reabilitarea deficitului neurologic consta n kinetoterapia,reeducarea motorie i readucerea
vorbirii.
n faza spastica, pe ling continuarea micrilor pasive ale masajului i reduderea
micrilor active, se combate cotractura cu miorelaxante : Midocalm, Baklophen, Ionizri.
n atenia medicului terbuie s fie cuprins i o psihoterapie cu scopul de a antrena bolnavul
la programul de reabilitare.
Principiul de baz al ngrijirii i tratrii bolnavilor cu AVC este executarea n etape a organizrii
asistenei medicale. Se relev urmtoarele etape:

Diagnosticul ictusului la etapa prespitaliceasc

Spitalizarea maxim precoce a tuturor bolnavilor cu AVC

Diagnosticul caracterului ictusului

Concretizarea subtipului patogenetic al AVC-ului

Selectarea tacticii curative optime

Reabilitarea i msurile de profilaxie secundar a ictusului.

Bolnavii cu AVC sunt spitalizai n staionar multiprofilat, dotat cu echipamentul

radiologie (inclusiv tomografie computerizat (TC), tomografie cu rezonan
magnetic (TRM), angiografie) i ultrasonor necesar.
Secie pentru bolnavii cu dereglri de circulaie cerebral cu salon de terapie intensiv;
Secie de neuroreanimare sau secie de reanimare cu paturi destinate special pentru
ngrijirea i tratarea bolnavilor cu AVC i cu personal special pregtit;
Secia de neurochirurgie.

Msurile diagnostice principale pentru bolnavii cu AVC (indiferent de caracterul ictusului)

Analiza clinic a sngelui cu calcularea numrului de trombocite, hematocrii.

Grupa sangvin, factor Rhesus.

Analiza sngelui la SIDA

Analiza sngelui la antigelul HBs.

Reacia Wassermann.

Analiza biochimic a sngelui:

zahr,
uree,
creatinin,
ASAT
ALAT,
colesterol,
trigliceride,
lipoproteide cu densitate nalt i sczut.

Electrolii (potasiu, sodiu), osmocitatea plasmei.

Componena gazoas a sngelui.
Examenul - scrining al sistemului de hemostaz:
fibrinogen,
activitatea
fibrinolitic (liza euglobulinelor),
timpul trombinic, timpul trombinic parial activat
(TTPA),
testul protrombinic cu calcularea raportului normalizat internaional(RNM),
timpul coagulrii sngelui, timpul hemoragiei,
Agregabilitatea trombocitelor (adrenalin-ADF-, colagen-indus),
viscozitatea sngelui.

Analiza clinic a urinei.

ECG
Radiografia organelor cutiei toracice.
Radiografia craniului.
Consultarea terapeutului.
Consultarea oftalmologului.

Indicaii pentru tratamentul chirurgical

Hemoragii intracraniene emisferice cu volumul depind 40 ml (conform datelor TC a
capului).
Hemoragii n cerebel.
Hidrocefalie obstructiv n cadrul ictusului hemoragie.
Anevrisme, malformaiuni arteriovenoase, anastomoze arteriosinuzale nsoite cu
diverse forme de hemoragii intracraniene i/sau ischemie cerebral.
Infarctul cerebelului cu sindrom troncular secundar pronunat, deformri ale
trunchiului cerebral (conform datelor TC/TRM a capului), hidrocefalee obstructiv.
Rabilitarea bolnavilor cu AVC

Sarcinile de baz ale reabilitrii

Restabilirea (ameliorarea) funciilor dereglate.
Readaptarea psihic i social.
Profilaxia complicaiilor postictale (spasticitate, contracturi etc).
Metodele principale de reabilitare n cadrul dereglriloe motrice
1.
Chinezoterapie, inclusiv restabilirea mersului.
2.
Reabilitarea n scop menajer, inclusiv instruirea cu abilitile de autodeservire (poate fi
inclus n seria de chinezoterapie).
3.
Electrostimularea aparatului nervos-muscular.
4.
Combaterea spasticitii, inclusiv administrarea miorelaxantelor (sirdalud,baclofen,
midocalm), proceduri termice (aplicri de parafin, ozocherit) masaj selectiv sau a unor puncte).
5.
Profilaxia contracturilor, aparente pe fondul modificrilor trofice postictale a articulaiilor
(artropatii), inclusiv termotratament (aplicri de parafin,ozocherit), electrofizioproceduri
anestezice (DD-cureni, electro- sau fonoforez cu substane medicamentoase).
6.
Msuri ortopedice: utilizarea atelelor, unor mecanisme speciale pentru mers, nclmintei
ortopedice.