Tratament IMA

In faza prespitaliceasca doua obiective domina atitudinea terapeutica in primele ore ale evolutiei
unui infarct miocardic:
- prevenirea aritmiilor maligne (fibrilatia ventriculara,tahicardiaventriculara fara puls, disociatia
electromecanica, asistolia)
- reperfuzarea coronariana precoce in primele 4 6 ore.
Primele actiuni si masuri terapeutice vizeaza:
pozitia bolnavului: decubit dorsal
interzicerea efectuarii oricarei miscari
se scot hainele stramte, cravata, se desfac nasturii de la camasa
psihoterapie
pacientui isi va administra o tableta de nitroglicerina sublingua imediat dupa debutul durerii toracice
susceptibila de infarct miocardic
daca durerea nu a cedat in 5 minute, se repeta o a doua administrare, iar daca durerea
toracica persista dupa alte 5 minute se poate administra a treia tableta.
Se poate administra:
aspirina 75-325 mg
tramal 50 mg
sedativ.
Daca se instaleaza stopul cardio-respirator se vor initia imediat manevrede resuscitare.
Diagnosticul IMA
1.Tabloul clinic ( durere, modificari ala TA hipotens sau mai rar hipertens ;fenomene digestivegreata,varsaturi,diaree,sughit ; palpitatii ; dispnee-sec IVS ; manifestari neurologice sincopa, manif
neurolog de focar; astenie fizica; hiperpirexie)
2.Detectia necrozei miocardice: mioglobina, troponina cardiaca T si I, creatinkinaza(CK) fractiunea
MB a creatinkinazei, lactat dehidrogenaza (LDH).
3.concentratia enzimelor miocardice in sange
4.modificari EKG ( unde T ascutite, supradenivelare ST, aparitia undei Q, inversarea undei T)
5.metode imagistice ( ecocardiografia, ventriculografia de contrast, scintigrafia, miocardica )
6.Examen morfopatologic
Epistaxisul cauze locale si generale
1. Cauze locale:
- Traumatisme nazale (cauza principala la copil):
Accidentale
Chirurgicale: adenoidectomia, rezectii/repozitii de sept nazal
- Inflamatii acute: rinite si sinuzite acute de origine virala, bacteriana

- Inflamatii cronice: rinite si sinuzite cronice, infectii fungice, tuberculoza nazala

- Corpi straini
- Ulcer trofic perforant al septului
- Tumori benigne:
Polip sangerand al septului nazal
Papiloame
Meningocel endonazal
-Tumori maligne: granulom malign mediofacial
2. Cauze generale:
- boli infectioase : gripa, rubeola, varicela, scarlatina, febra tifoida
- boli cardiovasculare : HTA, Stenoza mitrala, Insuficienta mitrala, Miocardita, Anevrism de carotida
interna
- boli ale hepatice : hepatita acuta, ciroza hepatica, insuficienta hepatica cronica
- boli ale sangelui si vasculare : anemii grave, leucemii si mielom, purpura reumatoida, hemofilii,
purpura trombocitopenica idiopatica, teleangiectazia hemoragica Rendu-Osler
-tulburari de coagulare dobandite: tratamente anticoagulante, trombolitice sau antiagregante plachetare
- alcoolism
- intoxicatii
- boli carentiale
- cauze endocrine
Tratamentul epistaxisului :
-epistaxisul benign:
- bolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune (cravata, guler, Centura) si i se va
cere sa respire linistit cu gura deschisa
- se vor aplica masuri de hemostaza locala
- compresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de 10 minute
- aplicarea de comprese reci sau gheata pe regiunea frontala - nazala
- tampoane narinare imbibate cu solutii hemostatice(apa oxigenata, solutie de antipirina 10%,
trombina), adrenalina 1 /oo , gelaspon
- administrarea de antibiotice in cazul in care durata tratamentulul depaseste 24de ore
- administrarea de hemostatice pe cale generala : Adrenostazin, Vitamina K, Venostat, Calciu
-epistaxisul grav:
- pana la intemarea in spital se aplica aceleasi masuri ca in epistaxisul benign
- hemostaza locala: compresiunea narinei, tampoane narinare, tamponament nazal anterior
- hemostatice generate

Transportul pacientului cu epistaxis se va face in pozitia semisezanda sau culcat cu capul putin ridicat
Socul anafilactic :
Socul anafilactic apare In cursul reactiilor alergice imediate dupa
-administrarea unor medicamente alergizante( antibiotice mai ales penicilina; sulfamide; xilina;
pirazolona; ac. Acetilsalicilic; preparate de dextran; anestezice locale
- injectarea heteroproteinelor (seroterapie antitetanica, antirabica )
- substante de contrast radiologice;
- intepaturi de insecte (albina), serpi;
- extracte de organe, alergene in hiposensibilizari
Tablou clinic: tip de soc produs prin proasta distributie a fluxului sangvin, vasoplegie brusc instalata, cu
tahicardie, reducerea presarcinii, cu reducerea debitului cardiac care genereaza colaps.Frecvent se asoc
cu edem alergic, urticarie, edem Quincke, laringospasm.
Tratament in colica renala:
In colica renala dupa precizarea diagn se recomanda repaus la pat si se urmaresc cateva
obiective : Suprimarea durerii prin:
-Mijloace fizice; aplicatii locale de caldura in regiunea lombara (sticle cu apa calda, perna electrica,
termofor, comprese fierbinti, bai fierbinti
- Analgetice pirazolonice: Algocalmin, (i.m.) Novalgin (i.v);
- Analgetice de tipul pentazocin (Fortral i.m.);
- Spasmolitice cu actiune neurotropa (anticolinergice: Atropina, Scobutil i.v. lent )
- Spasmolitice cu actiune musculotropa: Papaverina i.v. sau im.
- Spasmoanalgetice cu actiune predominant neutrotropa: Scobutil compus, Piafen
- Morfina si derivatii ei (Hidromorfin)
- analgetice de tip morfinic: petidina (Mialgin)
Combaterea varsaturilor abundente prin substitutie electrolitica
Prevenirea recidivelor colicii:
- Scobutil compus (supozitoare) sau
- Scobutil + Algocalmin
Tratamentul ulterior al litiazei renale va fi adaptat in functie de compozitia calculului, starea
rinichiului litiazic si a celui opus, functia renala, comorbiditate, gradul de complianta al bolnavului si
familiei acestuia.
Cauzele retentiei acute de urina:
I. Cauze urogenitale :
1 Subvezicale
- boli uretrale ( uretrite, periuretrite, fimoza, parafimoza, stricture
traumatisme uretrale, litiaza uretrala balanite, tumori de uretra )

uretrale,

-leziuni cervico- prostatice ( prostatita acuta si cronica

benigna a prostatei,adenocarcinomul de prostata
2 Vezicale

abcesul prostatei, hipertrofia

- tumori vezicale; litiaza vezicala; scleroza de col; vezica neurologica

3. Supravezicale
acute

- TBC renala cu cistita; traumatisme renale cu hematurie masiva; pielonefrite

II.Cauze extraurinare :
1. Neurologice : traumatisme medulorahidiene cu sd de sectiune ; boli cerebrospinale ; leziuni ale
SNV simpatic ; tabesul
2. Pelviene : fibrom uterin; tumori la nivelul pelvisului; tumori retrovezicale la barbat; retroversia
sau retroflexia uterului gravid
3.Alte cauze : apendicita acuta; ruptura uretrei; pelviperitonita
Categorii de asigurati:
1.

platitorii : salariatii, pensionarii (>740ron), profesii liberale (medicii,avocatii, farmacistii,

taxim)

2.
3.

platitorul direct
neplatitorul : pensionarii <740ron, copii <18ani, studentii (pana in 26ani), somerii, militarii
in termen, oamenii din custodie; coasiguraii: soul/soia i prinii fr venituri proprii aflai n
ntreinerea unei persoane asigurate-beneficiarii unei legi speciale: veterani, invalizi i vduve de
rzboi, persoane persecutate din motive politice, persoane deportate, persoane care au efectuat stagiu
militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii; persoanele cu handicap care nu realizeaz
venituri din munc, pensie sau alte surse cu exceptia celor obtinute in baza OUG nr 102/1999 privind
protectia specila si incadrarea in munca a persoanelor cu handicap; bolnavii cu afeciuni incluse n
programele naionale de sntate, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri
din munc, pensie sau alte surse, femeile nsrcinate i luzele, dac nu au nici un venit sau au venituri
sub salariul de baz minim brut pe ar
4.persoane care beneficiaz de asigurare cu plata contribuiei din alte surse (bugetul de stat, bugetul
asigurrilor de omaj,etc
satisfac serviciul militar n termen
se afla in concediu pentru incapacitate temporara de munca , acordat in urma unui accident de munca
sau a unei boli profesionale
se afl n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani, respectiv 3 ani pentru
copilul cu handicap

execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv

beneficiaz de indemnizaie de omaj
sunt returnate, expulzate orisunt victime ale traficului de persoane i se afl n timpul procedurilor
necesare stabilirii identitii
fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, conform Legii nr 416/2001
pensionarii,pentru veniturile din pensii pana la limita supusa impozitului pe venit
personale care se afla in executarea masurilor prevazute la art. 105, 113 ,114 din Codul penal;
persoanele care se afal in perioada de amanare sau intrerupere a executarii pedepsei privative de
libertate, daca nu au venituri
5.persoane pentru care asigurarea de sntate este facultativ
-

membrii misiunilor diplomatice acreditate n Romnia

cetenii strini i apatrizi care se afl temporar n ar, fara a solicita viza de lunga sedere

cetenii romni cu domiciliu n strintate care se afl temporar n ar

Drepturi + obligatiile pacientului

Clasificarea anginei pectorale:
Managementul/tratamentul cardiopatiei ischemice:
Managementul HTA:

Evaluarea modului de perceptie a bolii de catre bolnav

Evaluarea initiala a pacientului hipertensiv

Oferirea de informatii asupra bolii si tratamentului

Initierea tratamentului tinand cont de gradul HTA

Masurarea corecta a TA la cabinet si acasa

Masuri de crestere a compliantei la schema terapeutica

Consiliere pentru schimbarea stilului de viata

Programarea controlului pacientilor cronici

Sesizarea reactiilor adverse,complicatiilor

Reevaluarea pacientilor hipertensivi cu valori la tinta la 3 luni(risc aditional inalt sau foarte
inalt)si la 6 luni(risc aditional moderat sau scazut)
Trimiterea la medicul specialist in situatiile mentionate
Tratamentul HTA-masuri nefarmacologice

Scaderea in greutate
Reducerea aportului de sare<5g/zi

Limitarea consumului de alcool

Activitate fizica

Aport de legume si fructe crescut

Reducerea aportului de grasimi

Renuntare la fumat

Consum de peste,ulei de peste

Tratamentul HTA-principiile tratamentului medicamentos

Incepere gradata,cu atingerea valorilor tinta

Terapiile combinate

Se prefera agenti cu actiune lunga

Ajustarea terapiei in functie de factorii de risc si patologia asociata

Experienta medicului/pacientului

Atentie la reactii adverse si contraindicatii

Tratamentul BPOC:

Obiectivele managementului in BPOC

Ameliorarea simptomelor

Prevenirea progresiei bolii

mbuntirea toleranei la efort

mbuntirea strii de sntate

Prevenirea i tratarea complicaiilor

Prevenirea i tratarea exacerbrilor

Scderea mortalitii
Tratamentul BPOC include o gam larg de opiuni:

Bronhodilatatoare
2-agoniti cu durata scurt de aciune(Salbutamol)
anticolinergice cu durata scurt de aciune (Ipratropium) si cu durata lung de
aciune(Tiotropium)

Teofiline retard

Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona, Budesonid

Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide, Symbicort)

Mucolitice
Tratamentul farmacologic al BPOC este folosit pentru reducerea simptomelor i a exacerbrilor, pentru
a mbunti funcia pulmonar i starea de sntate a pacienilor. Nici o farmacoterapie nu s-a dovedit
eficient n ceea ce privete ncetinirea progresiei bolii.Tratamentul este progresiv, adugndu-se mai
multe terapii pe msur ce boala progreseaz.Terapia trebuie meninut la acelai nivel pentru perioade
lungi, cu excepia momentelor n care apare o modificare a severitatii bolii sau apar efecte secundare
semnificative ale tratamentului. Pacienii trebuie monitorizai regulat pentru a ne asigura c nivelul
terapiei primite se menine adecvat.
Tratamentul crizei de astm bronsic/ Tratamentul de fond in astm:
In tratamentui crizei de astm bronsic, medicul de familie urmareste cateva obiective :
obiective:
- aprecierea severitatii bolii
- prevenirea bronhoconstrictiei
Prima masura va fi mentinerea bolnavului in pozitie sezanda, sprijinit in
pozitia cea mai comoda.
Pentru aprecierea severitatii bolii medicul de familic va:

- determina PEF-ul si in functie de valoarca obtinula va aprecia severitatea crizei de astm

- aprecia intensitatea simptomelor
- efectua un examen fizic al pacientulni.
Pentru prevenirea bronhoconstrictiei.MF va aplica un tratament initial bolnavului in criza de astm cu un
beta2 agonist cu actiune de scurta durata: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina.
Dispozitivele care contin substanta activa presurizata elibereaza la un puf o cantitate de 100 sau
200 mcg substanta activa care este inhalata in timpul unei inspirapi profunde. Se pot aplica 2-4 puff-uri
pe doza,pana la 3
aplicatii in timp de o ora. Administrarea simpatomimeticelor este contraindicata la hipertensivi,
coronarieni si hipertiroidieni .
Medicatie de fond:

Glucocorticosteroizi inhalatori

Modificatori de leucotriene

2-agonisti inhalatori cu durata lunga de actiune

Glucocorticosteroizi sistemici

Metilxantine

Cromone

2-agonisti orali cu durata lunga de actiune

Anti-IgE

Clasificarea astmului-2002

Simpt diurne
Step 4 persistent sever

Simpt nocturne

Continuu limitare fizica Frecvente

a activitatii

VEMS sau PEF

<_60%prezis variabilitate>30%

Step 3 persistent moderatCrizeleafecteaza activitatea

>1data/sapt

60-80% prezis variabilit>30%

Step 2 persistent usor

>1data/sapt dar <1data/zi>2ori/luna

>_80% prezis variab 20-30%

Step 1 intermitent

<1data/sapt
asimpt <_si2ori/luna
cu
VEMS(PEF) normal intre crize

>_80% prezis variab <20%

IRA def+mecanism

Mecanisme
Alterarea raportului ventilatie/perfuzie -cel mai frecvent, are efect de sunt dreapta-stanga si
determina hipoxie (scaderea PaO2 sub 60 mmHg) cu sau fara hipercapnie (rar)

Alterarea capacitatii de difuziune prin membrana alveolo capilara- hipoxie fara hipercapnie
(CO2 are o capacitate de difuziune mult mai mare decat O2)

Hipoventilatia alveolara -determina hipoxie cu hipercapnie. Poate aparea in stadiile avansate

ale IRA debutata prin alte mecanisme, prin oboseala muschilor respiratori

a)
b)
c)

Valori normale:
PaO2= 95-96mmHg, PaCO2= 40mmHg
HCO3-= 25mEq/l; Ph= 7,4; PAPm= 15mmHg
Insuficienta respiratorie:
PaO2<60mmHg +/- PaCO2>46mmHg
Usoara :PaO2 95-60 mmHg
Medie: PaO2 60-45 mmHg
Severa: PaO2 <45 mmHg
Se poate insoti de hipercapnie: usoara (46-50mmHg), medie (50-70 mmHg), severa (>70
mmHg)
Pneumotoraxul clinic:
Clinic: junghi toracic cu iradiere n umr sau abdomen, urmat imediat de dispnee progresiv, intens i
tuse uscat, chinuitoare.
Apar rapid semne de oc sau asfixie, cianoza, respiraie rapid i superficial, anxietate. Examenul
fizic: mrirea hemitoracelui respectiv,
cu lrgirea spaiilor intercostale, vibraii vocale abolite, hipersonoritate i absenta murmurului
vezicular.
Diagnostic diferential al sd. bronhoobstructiv

Astmul bronsic
BPOC
Bronsiolita obliteranta la copil si adult
Astmul indus viral la copil(wheezing recurent postviral)
Emfizemul pulmonar
Bronsiectazii
Principii care stau la baza patologiei varstnicului.
Enumerati principalele boli ale varstnicului

1.Ateroscleroza cardiovascular i cerebrovascular

2. Afeciuni ale sistemului de conducere cardiac cu blocuri de conducere
3. Polimialgia reumatic,osteoporoza,fractura de old
4.Diabetul zaharat tip2 i hiperglicemia noncetozic
5.Cancerul; mai ales colonic, prostatic,pulmonar, mamar i cutanat
6. Escarele de presiune
7. TBC pulmonar
8. Cataracta, glaucomul,degenerescena macular
9. Surditatea
10.Mielofibroza, mielom multiplu
11. Consipatie, fecalom, incontinen anal
12. Boala Parkinson
13.Depresia i suicidul
14. Bronhopneumopatia cronic obstructiv
15. Hipertrofia benign de prostat
16. Diverticulita i angiodisplazia
Evaluarea varstnicului
Evaluarea vrstnicului se poate realiza pe parcursul mai multor consultaii.
Cauzele incontinentei urinare tranzitorii/permanente
Cauze tranzitorii
Cauze permanente
- mai frecvent ntlnit la pacienii spitalizai
Hiperreactivitatea detrusorului- scurgeri urinare la femei n
-infecii simptomatice ale tractului urinar
absena
produc
manevrelor de stres i a reteniei urinare care
sau contribuie la incontinen
asociaz i nevoia imperioas de a urina
Uretrita i vaginita atrofic
Incontinena de stres- mai frecvent la femeile vrstnice;
Medicamente diuretice, anticolinergice, apar
sedative,
scurgeri urinare instantanee secundare unei manevre de
antidepresive, antipsihotice, alcoolul
stres; apar numai n timpul zilei
Cauze psihologice: depresia, psihoze
Obstrucie uretral-frecvent la vrstnici, este secundar
Debit urinar excesiv(diuretice, aport excesiv hipertrofiei
de lichide)- benigne de prostat, stricturii uretrale, cancer de
debit urinar excesiv care poate depi prostat;
capacitatea- picturi aprute dup terminarea miciunii,
persoanei n vrst de a se deplasa n timp utilsenzaie
la toaletimperioas de miciune datorit hiperreactivitii
Fecalomul este o cauz frecvent de incontinen
detrusorului sau incontinena prin preaplin determin retenia
urinar; mobilizarea fecalomului stabilizeaz continena
Hiporeactivitatea detrusorului- este o cauz rar de
incontinen; este idiopatic/secundar nervului motor
inferior sacrat; apar miciuni frecvente, nicturie, polakiurie,
reziduul postmicional este mare(>450ml)
Cauze legate de caderi sau instabilitate
Cderile reprezint o problem major pentru vrstnici, mai ales pentru femei; sunt nsoite de
traumatisme grave i constituie a asea cauz de deces la vrstnici.Fracturile de old consecutive i
teama de cdere reprezint cauze majore de imobilizare.

Factorii de risc intrinseci care predispun la cderi sunt:

tulburri ale vederii(scderea acuitii vizuale, a adaptrii la ntuneric)
scderea auzului
disfuncii vestibulare, afeciuni degenerative cervicale, neuropatia periferic
demena
afeciuni musculo-scheletale
afeciuni ale piciorului(calusuri, durioane, deformri)
hipotensiune postural
anumite medicamente: sedative, antidepresive, antihipertensive, anticonvulsivante
Factori de risc extrinseci sunt reprezentai de obstacole din mediul nconjurtor, surse de lumin,
podele, scri, buctrie, baie, curte, intrarea.
Particularitatile tratamentului la varstnic
O etap important a tratamentului la aceast grup de vrst o constituie profilaxia.Interveniile
profilactice se adreseaz populaiei generale i n special populaiei cu risc.
Perioada adolescentei
ADOLESCENTA este perioada din existenta omului in care se contureaza personalitatea viitorului
adult. .
Reprezinta perioada intermediara intre copilarie si maturitate.Limitele cronologice ale adolescentei
sunt considerate intre debutul pubertatii 12-14 ani si 18 ani.
Perioada adolescentei se subimparte(Rousselet si colaboratorii) in:
1.Perioada revoltei-refuzul de a se subordona , revolta impotriva parintilor, profesorilor, scolii etc.
2.Perioada scandalului- tanarul neaga familia si scoala(sau cel putin influenta lor morala) si tinde sa se
apropie de prietenii care-i impartasesc acelasi mod de viata si gandire..
3.Perioada de exaltare si afirmare-cand tanarul se simte gata de a infrunta lumea;este varsta afirmarii
intereselor sociale si profesionale.
Cele mai multe aspecte de patologie a adolescentului sunt rezolvate in asistenta medicala primara
Etiologia comportamentului delincvent
Comportamentul delincvent al adolescentului cunoaste cauze bio-psiho-sociogene
Cu toata complexitatea si varietatea numerica,factorii etiologici ai reactiilor comportamentale deviante
pot fi clasificate conform prof.dr.P.Branzei in:
A.Factori predominanti biogeni:deviatia de comportament apare ca un epifenomen al dereglarilor
organice,dar mai frecvent acesti factori interfereaza conditiile biogene creand fondul pe care
actioneaza situatiile particulare din viata adolescentului.
O serie de factori patologici psihici pot sta la originea biogena a unor devieri comportamentalede tip
delictual(encefalopatii secundare post-infectioase sau post-traumatice;oligofrenii;sechele dupa
meningite;epilepsii;hebefrenii;psihopatii;nevroza etc).S-a pus in evidenta ,prin determinarea
cariotipului la unii indivizi cu comportament deviant o trisomie gonosomiala cu un y
suplimentar(xyy).Aceasta anomalie genetica se asociaza cu agresivitate,violenta,tendinta spre distugere
de bunuri.Acestor factori biogeni li se adauga remanierile neuropsihice si endocrine de pubertate si
adolescenta.
B.Factori predominanti psiho-sociogeni:

1.Disociatia familiala
2.Absenta mediului familial
3.Situatia economico-sociala a familiei
4.Carentele de ordin educativ joaca un rol deosebit in determinarea unor forme comportamentale
aberante,neadecvate.
5.Influentele nefaste ale unor grupuri de tineri
Efectele consumului de alcool
-distrugerea neuronilor:crize convulsive(epilepsia alcoolica)
-leziuni cerebrale ireversibile:atrofie cerebrala pana la dementa alcoolica
-leziuni cardiace:insuficienta miocardica
-varice esofagiene(prin ruptura duc adesea la moarte)
-steatoza hepatica:hepatita cronica,ciroza hepatica,gastrita cronica
-pancreatita
-tremuraturi ale extremitatilor,mai ales la nivelul mainilor
-cresterea tensiunii arteriale
-cresterea lipidelor in sange
-polinevrita,mai ales la nivelu membrelor inferioare
Indici ce pot sugera consumul de droguri
schimbarea brusca a comportamentului
-scaderea memoriei
-pierderea gradata a interesului fata de familie,vecini,prieteni,scoala,sport,hobby-uri
-schimbarea prietenilor si tendinta de tainuire a acestora; cu cat tanarul are mai multi prieteni
consumatori,cu atat e mai probabil ca si el sa consume droguri
-ochi injectati,pupile dilatate sau contractate,coordonare deficitara a miscarilor oculare
-acte de furt,minciuni;
-vorbire rapida sau incetinita;
-lipsa inexplicabila a banilor sau a obiectelor din casa;
-irascibilitate sau agresiune;
-treceri fara motiv de la veselie la tristete;
-pierderea sau cresterea apetitului;
-stari de somnolenta si apatie necaracteristice sau neoboseala si insomnie;
-cunoasterea de catre tanar a detaliilor privind senzatiile produse de droguri,detalii mentionate doar
cand relatarile altuia nu corespund realitatii;
-detinerea de catre adolescent de postere si articole de imbracaminte cu simboluri corelate cu consumul
de droguri;
-mirosuri,pete neobisnuite pe piele sau imbracaminte,urme de intepaturi,vanatai;
-detinere de prafuri,capsule,fiole,seringi,ace,lingurite innegrite de fum,pipe de fabricatie artizanala
1si 2 : Asistenta Medicala Primara si Secundara :
Asistena medical primar n concepia OMS
Asistena medical primar (AMP) a aprut ca o necesitate de asigurare a strii de sntate ca urmare a
mutaiilor ce au avut loc la nceputul anilor 80 legate de costurile ridicate ale asistenei medicale ca

rezultat al accenturii procesului de specializare i supraspecializare, precum i a creterii gradului de

tehnologizare n sectorul medical.
Devenise tot mai clar c nu toi bolnavii aveau nevoie de o asisten medical laborioas i foarte
scump, ci dimpotriv, majoritatea puteau fi ngrijii la fel de bine cu mijloace mai simple i mai
ieftine.
Astfel a luat natere conceptul de AMP care avea scopul de a eficientiza i a ieftini asistena
medical.
Rolul AMP este acela de a rspunde n mod concret nevoilor medicale ale populaiei:
asigurarea asistenei medicale de prim contact;
asigurarea medical a urgenelor;
acordarea primului ajutor medical pn la internarea n spital;
selecionarea cazurilor pe care le poate ngriji singur;
selecionarea cazurilor care trebuie trimise la specialitii de profil;
asigurarea continuitii asistenei medicale;
supravegherea strii de sntate a populaiei;
- efectuarea preveniei bolilor
AMP reprezint locul de contact al populaiei cu sistemul de sntate, reprezint prima linie a
sistemului sanitar.
n aceast prim linie, activeaz att cabinetele de MF, ct i serviciile de ambulan, serviciile
de gard ale spitalelor, poliia sanitar, medicina colar, medicina muncii, farmaciile i altele.
Deasupra sau mai bine zis n spatele AMP se afl AMS reprezentat de spitale, policlinici,
laboratoare i centre de recuperare, iar n spatele AMS se afl AMT format din spitale de
specialitate, institute de cercetare i altele :

Asistena medical primar din sistemul public de asigurri sociale de sntate :

servicii medicale ambulatorii de sntate public: medicin de familie, medicina muncii,

medicin colar, servicii de ambulan i urgene medicale;
servicii de epidemiologie sanitar (poliie sanitar i medicin preventiv);
unele servicii medicale de spital: asistena medical de urgen pentru pacienii care se prezint sau sunt
adui la camerele de gard, asistena medical obstetrical.
Deosebirile dintre AMP i AMSecundara
orientat spre sntate
orientat spre prevenie

orientat spre bolnav

orientat spre curative

orientat spre bolnav

Acord asisten de prim contact
asigur continuitatea asistenei medicale
nu solicit dotri speciale
este mai ieftin

orientat spre boal

acord asisten secundar
asigur asisten medical-episodic
solicit dotri speciale
este mai scump

Exist deosebiri ntre AMP i AMS i n ceea ce privete patologia. Astfel, n timp ce AMP ngrijete
boli mai uoare, dar mai frecvente, exemplu IACRS, AMS, se ngrijete mai ales infeciile respiratorii
inferioare, bolile maligne i alte afeciuni ce necesit investigaii i tratamente mai complexe
3.FUNCTIILE MEDICINEI DE FAMILIE :
1. Asigurarea accesabilitatii la asistenta medicala a populatiei. Pentru a putea asigura
accesabilitatea la asistenta medicala a pacientilor, cabinetele medicilor de familie se gasesc in teritoriu
cat mai aproape de domiciliul pacientilor si numarul medicilor de familie este mai mare decat numarul
celorlalti medici specialisti.
2. Supravegherea starii de sanatate a populatiei. Inainte de a asigura asistenta medicala curenta
sau intrarea pacientului in sistemul sanitar, medical de familie are grija de omul sanatos si de starea de
sanatate a familiei si a comunitatii. Pentru ca medicul de familie are pe lista sa mai multi pacienti
sanatosi decat bolnavi, se poate spune ca pentru medicul de familie supravegherea sanatatii este daca
nu mai importanta atunci cel putin la fel de importanta ca si functia de ingrijire a pacientilor. Prin
diverse actiuni, indivizilor si familiilor acestora li se da posibilitatea sa contribuie la promovarea
propriei sanatati, caci conform principiului din medicina de familie daca acestia nu actioneaza din
proprie initiativa pentru promovarea sanatatii, atunci nici un fel de ingrijire medicala nu-I va insanatosi;
deci un numar cat mai mare de pacienti este implicat in dezvoltarea si educarea acestuia simt al
initiativei de a-si promova propria sanatate.
3.Asigura preventia primara, secundara, tertiara.
4.Asigura preventia specifica pentru anumite grupe de boli acute cat si cronice.
Aceasta se realizeaza prin:
- Vaccinarea sugarului inca din primele luni de viata pentru o serie de boli acute (tuberculoza,
difterie, tuse convulsiva, rujeola, rubeola, poliomelita, hepatita B, etc.);
- Administrarea de fier la gravide pentru prevenirea anemiei feriprive;
- Administrarea de iod pentru prevenirea gusei endemice;
- Administrarea vitaminei D si calciu inca din primele saptamani de viata pentru prevenirea
rahitismului carential;
- Luarea anumitor masuri specifice pentru bolile care predomina intr-o anumita colectivitate.
5. Acordarea ingrijirilor medicale curente.
Aceasta se realizeaza printr-o activitate zilnica de consultatii la cabinet si vizite la domiciliul
pacientilor.
Numarul de consultatii si timpul alocat fiecaruia depind de o multitudine de factori printre care:
marimea listei de pacienti, varsta pacientilor, existenta pacientilor noi, perioada din an (concedii,
epidemii), deprivarea sociala si nu in ultimul rand de varsta si sexul medicului de familie.
Durata consultatiei influenteaza gradul de satisfactie al pacientului si numarul de consultatii
ulterioare.
6. Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical. Deoarece medicul de familie
nu poate rezolva singur toate problemele pacientilor sai, el este obligat sa trimita pacientul la specialist,
sau in caz de necesitate sa-l interneze pe acesta in spital; in acest fel facilitand accesul pacientului in
timp util la intreg sistemul sanitar.Ulterior el poate urmari traseul pacientului prin sistemul medical,

ingrijirile acordate in asistenta secundara, tratamentul prescris si rezultatele lui. Cu aceasta ocazie
medicul de familie isi poate verifica si corectitudinea diagnosticului de trimitere.
7. Sinteza diagnostica si terapeutica
Tratand pacientul, medicul de familie trebuie sa ia in considerare toata patologia pacientului. Din
policlinica unde pacientul poate fi consultat de unul sau doi specialisti, sau din spitalul de unde
pacientii pot fi transferati dintr-o sectie in alta, el se intoarce la medicul de familie cu unul sau mai
multe diagnostice sau tratamente; de asemenea bolnavii cronici, pot cumula cu timpul, mai multe boli
care se pot influenta reciproc, si de asemenea medicamentele prescrise pot interactiona intre ele, astfel
incat efectul poate fi altul decat cel astptat. De aceea in toate aceste cazuri medical de familie este
obligat sa realizeze o sinteza mai ales a tratamentelor aplicate, dar si a tuturor factorilor biologici,
psihologici si sociali ai pacientului. De asemenea medicul de familie printr-o conceptie sistemica,
trebuie sa aiba capacitatea de a realize in fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care sufera
pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste boli si de a face o ierarhizare a bolilor si a medicamentelor
necesare pacientului.
8. Coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului; adica medicul de
familie stabileste de fiecare data ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr-o situatie
concreta in care se afla pacientul.
9. Supravegherea medicala continua
Medicul de familie asigura continuitatea ingrijirilor medicale mai ales in bolile cronice sau
recurente.In acest sens el urmareste tratamentul prescris, complianta pacientului la tratament apreciaza
periodic evolutia acestor boli cronice, daca au intervenit schimbari, complicatii sau agravari, si numai
in ultima instanta acolo unde este nevoie face trimiteri si la specialistii din linia a doua sau interneaza
pacientul.
10.Asistenta medicala a familieai.
Membrii unei familii sunt in general supusi unor infuente multiple reciproce atat de ordin fizic cat
si de ordin psihic, si adesea demonstreaza potriviri genetice, astfel incat familia infuenteaza starea de
sanatate a membrilor ei in sens pozitiv cat si in sens negative, de aceea mediul familial in care traieste
pacientul este esential in medicina de familie.
11.Asistenta medicala a comunitatii.
In acest sens medicul de familie trebuie sa tina seama de modul in care factorii sociali infuenteaza
starea de sanatate a individului, sa evite influentele negative si sa cultive influentele pozitive ale
mediului social.
12.Asigurarea reabilitatii si recuperarii pacientului
Medicul de familie trebuie sa urmareasca modul de integrare a pacientului in munca, in familie si in
societate dupa o perioada de spitalizare sau dupa anumite boli care necesitarecuperarea la domiciliu.
13.Acordarea ingrijirilor medicale terminale si paleative.
In cazul bolilor care evolueaza inexorabil spre deces, medical de familie trebuie sa faca tot ce este
posibil pentru a asigura o minima calitate a vietii bolnavului, incercand sa trateze simptomatic
pacientul si evitand pe cat posibil durerea.
14.Cercetarea stiintifica.
Medicina de familie trebuie sa desfasoare o activitate de cercetare legata de obiectul si metodele
sale de studiu.
4. Caracteristicile MF :
Principalele caracteristici ale MF sunt:

1.Este punctul de prim contact cu sistemul de sanatate, ce asigura acces nelimitat solicitantilor
rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici.
2. Face eficienta folosirea resurselor din sistemul sanitar prin procesul de coordonare a ingrijirilor,
promoveaza munca in echipa si faciliteaza contactul cu alti specialisti din unitatile de ingrijiri primare
si se situeaza la interferenta cu alte specialitati, unde isi asuma responsabilitatea de reprezentat al
pacientului.
3. Efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei si comunitatii in care acesta traieste.
4. Are un process unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare efectiva si
fireasca medic pacient.
5. Este responsabila pentru asigurarea continuitati longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile
pacientului.
6. Are un proces specific de luare a deciziilor, determinat de prevalenta si incidenta bolilor in
colectivitate.
7. Se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cornice ale pacientilor.
8. Depisteaza si trateaza intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce, proces care poate
solicita deseori un caracter de urgenta.
9. Promoveaza sanatatea printr-o interventie tinta si efectiva.
10. Are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii.
11. Se adreseaza problemelor de sanatate in functie de dimensiunea lor fizica, psihologica,
sociala, culturala si existentiala
5.Servicii oferite de MF:
medicina de familie are ca obiect specific de activitate:
- pacientul in toata integritatea lui, integrat in mediul sau de viata si de munca, cu toate problemele
si nevoile sale medicale deci omul bolnav.
- probleme medicale ale omului sanatos asigurand in acest caz si preventia primara.
- familia: deoarece omul se naste, traieste, se imbolnaveste, se vindeca sau moare intr-o familie,
avand deci o influenta decisiva asupra starii lui de sanatate.
- patologia sociala: cuprinde oamenii neajutorati si fara speranta din cauza marilor flageluri ale
timpului pe care-l traim: somaj, saracie, supraaglomerare, handicapul, familiile dezorganizate etc. si ca
obiectiv nespecific de activitate (adica activitati care pot fi rezolvate si de medicii de alte specialitati):
-diagnosticul precoce al bolilor, realizand in acest fel preventia secundara;
- preventia tertiara;
- asistenta medicala continua;
- ingrijirile medicale paleative din starile terminale;
- probleme medicale ale comunitatii.
6. Preventia primara, secundara, tertiara
Prevenia primar

Prevenia primar urmrete prentmpinarea apariiei bolii prin msuri aplicate mediului i individului.
n aceast categorie de servicii intr:
intervenia asupra mediului: igien, microclimat, poluare etc.
stabilirea unui program de imunizri avnd drept scop prevenirea apariiei unor boli cu
potenial de morbiditate i invaliditatea i mortalitatea crescut

Prevenia secundar
Preventia secundara consta in indentificarea si tratarea persoanelor asimptomatice sau presimptomatice
care au un factor de risc de a dezvolta boala. Aceste masuri implica:
metode clinice ca de exemplu: depistarea luxatiei congenitakle de sold, prevenirea anemiei
feriprive si rahitismului, etc.;
screening neonatal pentru depistarea fenilcetonuriei si hipotiroidismului;
examene clinice periodice pentru depistarea: a intarzierii cresterii si dezvoltarii a maladiilor
congenitale de cord, diabet zaharat;
examene paraclinice pentru depistarea TBC, leus, HIV, etc.;
testul Papanicolau pentru evidentierea leziunilor displazice ce preced cancerul de col uterin;
testul hemocult pentru depistarea cancerului de col;
mamografia pentru depistarea cancerului de san.
Prevenia teriar

Se refer la prevenirea complicaiilor sau deficienelor asociate evoluiei naturale a unei boli.
Reprezint o parte foarte important a activitii MF, pe care o desfoar n colaborare cu specialistul
din spital.
Prevenia teriar se realizeaz prin:
tratamentul corect al bolii, n funcie de stadiul clinic
controlul periodic pentru depistarea timpurie a complicaiilor
susinerea psihologic, familial i social a bolnavului
7. Schema de vaccinare :

(Obligatorii) :
BCG: Se administreaz o prim doz la externarea din maternitate. Ulterior se poate
administra nc o doz, n funcie de rezultatul testrii IDR la PPD, n clasa a VIII-a.
DTP: Se administreaz, ca primo-vaccinare, la 2, 4, 6 luni, cu rapelul I la 12 luni i rapelul
II la 2,5-3 ani.
DT: Se administreaz la 6-7 ani (clasa I) i la 13-14 ani (clasa a VIII-a), urmnd ca, la adult,
s fie administrat periodic (la intervale de 10 ani) doze de rapel cu vaccin diftero-tetanic (dT).
VPOT (Vaccin polio oral trivalent): Se administreaz ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni,
urmat de doze de rapel la 1 an i la 9 ani (clasa a III-a).
HB: Se administreaz la natere, la 2 luni i la 6 luni, urmat de un rapel la 9 ani (n clasa a
III-a).
ROR: Se administreaz n locul vaccinului antirujeolic, la vrstele la care se face acest
vaccin.
(Optionale) :
Anti H influenzae tip b (Hib): Se administreaza ca primo-vaccinare la 2, 4, 6 luni cu un
rapel la 12-18 luni. La copiii de peste 12 luni nevaccinai, e suficient o singur doz. Se recomand i
la adulii care prezint factori de risc (splenectomizai, fumtori etc.).
Vaccin antivaricelos: Se recomand vaccinarea ncepnd de la vrsta de 1 an, astfel: o doz
unic la cei ntre 1-12 ani i 2 doze la cei peste 12 ani.

Antihepatitic A: ncepnd cu vrsta de 1 an i 9 luni, o doz iniial urmat de un rapel

peste 6 luni.
Antigripal: Dup vrsta de 6 luni, anual, naintea sezonului gripal (luna octombrie).
Vaccin antipneumococic: La persoanele de peste 60 de ani sau la categoriile cu risc
(bolnavi cronici, splenectomizai, fumtori etc.), o doz la intervale de 5 ani. Vrsta minim de
vaccinare este 2,5 ani.
8.DTP, HPV :
DTP
Conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian.
Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar riscul mbolnvirii scade
cu 96-97% ntre 1 i 4 ani.
Convulsiile sunt ntlnite la aproximativ 57 / 100000 doze, riscul fiind mai mare la copii cu
istoric familial de convulsii.
Encefalopatia acut este semnalat la 6,8 / 1 milion de doze, cu risc de deces maxim n
primele 7 zile
Formele acelulare de vaccin pertusis (DTaP) au dus la scderea efectelor secundare
locale i sistemice comparativ cu vaccinul DTP ce conine fraciuni ale peretelui celular.
Rezultatele preliminare a 2 studii randomizate, dublu orb, arat c administrarea la 2, 4 i 6
luni a vaccinului DTaP are efecte secundare mult mai reduse dect vaccinul DTP clasic
In SUA exista doua curente privind imunoprofilaxia DT la adult, inclusiv a femeilor
gravide.
1. Daca istoricul de efectuare completa a vaccinarii DT este neclar, ar trebui sa primeasca o noua serie
de vaccin DT (3 doze: primele 2 administrate la cel putin 4 saptamani distanta iar ultima la 6-12 luni
distanta de a doua doza). Se administreaza 1 doza daca ultima serie completa a fost efectuata cu cel
putin 10 ani in urma.
2. O singura administrare la 50 ani pentru toate persoanele care au efectuat complet intreaga schema
pediatrica, inclusiv administrarile pentru adolescenti sau adulti tineri (The American College of
Physicians (ACP) Task Force on Adult Immunization ).
9. Tipuri de vaccin :

Dup mecanismul de aciune

Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii umorale (producerea

activ de anticorpi specifici de ctre organismul vaccinat). Din aceast categorie fac parte majoritatea
vaccinurilor.
Vaccinuri care acioneaz prin activarea mecanismelor imunitii celulare: vaccinul BCG
(mpotriva tuberculozei).

Dup coninutul biologic

Vaccinuri care conin microorganisme vii atenuate

Vaccinuri care conin microorganisme inactivate
Vaccinuri care conin componente microbiene purificate, proteice sau polizaharidice
conjugate proteic
Vaccinuri care conin proteine recombinate
Vaccinuri care conin anatoxine

Dup specia int

Vaccinuri de uz uman
Vaccinuri de uz veterinar

10. Scopul planning-ului familial :

Scopul principal al planificarii familiale este mbunatatirea calitaii vieii, planificarea
familiala ncadrandu-se astfel n preventia primara care este specifica medicului de familie, fiind de
fapt prevetia unei sarcini nedorite.
11. Metode de contraceptie nehormonale :
a)Abstinena periodica sau planificarea familiala naturala: care consta n evitarea contactului
sexual n timpul perioadei fertile ce caracterizeaza momentul ovulaiei:
Exista mai multe metode de determinare a momentului ovulatiei:

Metoda calendarului ( Ogino Knaus)

Metoda de determinare a temperaturii bazale.

Metoda mucusului cervical sau a ovulaiei ( Billings)( aceasta metoda este folosita i n
tratarea infertiliatii prin stabilirea momentului ovulaiei).
b)Coitus interruptus
c)Amenoreea de lactaie
d)METODE CONTRACEPTIVE DE BARIER :
Sunt de asemenea metode contraceptive non-hormonale al cror mecanism de aciune
const n impiedicarea ascensionarii spermatozoizilor in tractul genital superior, sau in cazul
prezervativului , nu permite contactul spermatozoizilor cu mucoasa organelor genitale externe sau cu
mucoasa vaginal

Prezervativele (masculine si feminine)

Metode de barier
Exista 4 tipuri de metode de barier vaginal: diafragma vaginal, pesarul cervical,
capionul cervical si vimula.

Spermicidele vaginale
DIU (fara elib hormonala-nu se mai folosesc) * -> DIU determina formarea unei spume biologice in
interiorul cavitatii uterine ce contine filamente de fibrina, celule fagocitare si enzime proteolitice. DIU
elibereaza continuu o anumita cantitate de metal producand un raspuns inflamator mai accentuat.
Toate DIU stimuleaza formarea de prostaglandine in interiorul uterului, n concordanta cu contractia
musculaturii netede si inflamatia.
Studii de microscopie electronica ale endometrului efectuate la femei ce utilizeaza DIU evidentiaza
alterari in morfologia suprafetei celulelor, in special la nivelul microvililor celulelor ciliate.
Se produc alterarii majore in compozitia proteinelor din interiorul cavitatii uterine. Climatul intrauterin
alterat interfera cu pasajul spermatozoizilor prin uter, impiedicind astfel fertilizarea.*

12. Metode contraceptive hormonale (enumerati) :

METODE CONTRACEPTIVE HORMONALE

contraceptivele hormonale sunt constituite din steroizi sexuali feminini estrogen i

progesteron sintetic sau numai dintr-un compus progesteronic
COC : monofazice si multifazice( bifazice sau trifazice)
Actual exista 3 compusi progesteronici, care sunt considerati mai selectivi decat compusii 19norprogesteronici deoarece efectul lor androgenic este redus sau inexistent la doze ce inhiba ovulatia.
Acestia sunt:
- norgestimat
- desogestrel
- gestoden
Implanturi hormonale, contraceptive hormonale injectabile - medroxiprogesteronul acetat
retard( DMPA); Contraceptia postcoitala
13. Contraindicatii ale contraceptiei orale :
Contraindicatiile absolute ale administrarii CO:
tromboflebita, boala tromboembolica la rudele de gradul intai ceea ce demonstreaza o
predispozitie genetica pentru tromboza venoasa.
boala cerebrovasculara.
boala cardiaca ischemica coronariana
afectarea grava a functiilor hepatice
suspiciunea sau diagnosticul clar de neoplasm de san.
sangerari vaginale anormale nediagnosticate.
sarcina suspicionata sau in evolutie.
fumatoare peste 35 de ani.
hipercolesterolemia si hipertrigliceridemia severa( valori mai mari de 750 mg/dl reprezinta
contraindicatie datorita riscului de pancreatita).
HTA severa.
Contraindicatii relative ale administrarii CO:
Migrena insotita de aura( migrena clasica adica cea de origine vasculara), precum si alti
factori de risc pentru AVC: varsta inaintata, fumatul, HTA, determina discontinuitatea folosirii CO sau
stoparea lor. Pe de alta parte migrena care se datoreaza variatiilor hormonale si care coincide cu
menstruatia( migrena fara aura) nu prezinta contraindicatie de administrare a CO ci dimpotriva acestea
pot determina disparitia ei prin administrarea de CO in doze mici zilnic sau prin administrarea unui
agent progesteronic zilnic( 10 mg.medroxiprogesteron acetate).
HTA daca este controlata corespunzator , se permite administrarea CO.
Leiomiomul uterin: nu reprezinta o contraindicatie pentru ca CO nu stimuleaza cresterea lui
insa pot reduce sangerarea menstruala.
Diabetul zaharat gestational este permisa utilizarea CO daca se monitorizeaza glicemia a
jeun; daca femeia alapteaza se ia in considerare administrarea minipilulei cu progesteron.
Interventiile chirurgicale necesita oprirea administrarii pilulei cu 4 saptamani inainte, daca
se cunoaste data interventiei, mai ales daca se presupune o imobilizare la pat, in felul acesta crescand
riscul de tromboza venoasa.
Epilepsia : administrarea antiepilepticelor pot diminua efectul contraceptiv al CO.
Siclemia : riscul de tromboza in aceasta boala este teoretic; protectia impotriva sarcinii
justifica folosirea CO.
Diabetul zaharat: exista un risc minim la persoanele cu complicatii vasculare date de
aceasta boala.

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Litiaza biliara: CO nu determina formarea pietrelor, insa pot accelera simptomele la

pacientii cu aceasta boala.
Lupusul eritematos sistemic. CO pot exacerba boala si afectarea vasculara data de aceasta;
in acest caz minipilula cu progesteron este o alegere buna.
14. Diagnosticul de sarcina de primul trimestru
SIMPTOMELE CARE NE CONDUC LA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI DE SARCIN:
Amenoreea( absena menstrei) care de cele mai multe ori este primul simptom de sarcina,
mai ales cand apare la o femeie tanara , normal menstruata, cu activitate sexuala si la care nu se
deceleaza o alta cauza de amenoree.
Manifestari neuro- vegetative: greata, varsaturi mai ales matinale, meteorism abdominal.
Mictiuni frecvente.
Marirea de volum a sanilor, care sunt tensionati si durerosi.
Senzatie de oboseala sau somnolenta.
Diagnosticul de sarcina este confirmat de examenul echografic sau de testele biochimice si
radioimunologice care se bazeaza pe detectarea in urina sau sange a HCG( gonadotropina corionica
umana), care este o proteina produsa de placenta sau de precursorii acesteia; testul este ieftin, usor de
folosit si detecteaza sarcina la aproximativ 2 saptamani de intarziere a menstrei; In cazul testelor
imunologice acestea devin pozitive cu 3-4 zile inainte de data probabila a menstrei, fiind deci mult mai
sensibile, dar si mai scumpe.

15. Investigatii la luarea gravidei in evidenta

ANAMNEZA COMPLETA:
date personale: nume, prenume, data nasterii, ocupatie.
Data ultimei menstruatii( DUM)
Date privind sotul: nume, prenume , varsta, ocupatia.
Date sociale: conditii de viata, loc de munca, numar de ore zilnic la locul de munca, noxe la
locul de munca, grad de instruire si nivelul economic al familiei.
Antecedentele heredocolaterale, mai ales de la rudele de gradul intai.
Antecedente patologice personale:
Obiceiuri nesanatoase ca de ex: fumeaza, consuma alcool, droguri sau alte substante.
Antecedente medicale: existenta in antecedente sau coexistenta cu sarcina a unor boli
pulmonare, cardiace, renale, infectii virale( foarte importanta este rubeola), a bolilor cu transmitere
sexuala, inclusiv hepatita virala tip B sau C sau daca a primit transfuzii.
Antecedente chirurgicale: abdominale, pelviene sau la nivelul organelor genitale( care pot
sugera existenta unor aderente la nivelul uterului).
(f) Antecedente obstetricale:
date privind starea maritala, varsta la care s-a casatorit, durata mariajului, timpul de spatiere
deliberat dintre sarcini;
numarul de gestatii avute, de nasteri, avorturi( daca au fost la cerere , provocate terapeutic
sau sarcini oprite in evolutie; varsta gestatiei in momentul avortului precum si daca au existat sau nu
complicatii), felul nasterilor, starea fetilor la nasterile anterioare, greutatea, sexul precum si daca au
existat probleme in cursul travaliului.

Aceste date permit a se descoperi stari patologice care de foarte multe ori se pot repeta la sarcinile
subsecvente.

EXAMENUL CLINIC:
Acest examen va fi coroborat cu datele obtinute din anamneza , completat cu alte examene de
specialitate cand este cazul si cu examene paraclinice a celor mai importante aparate si sisteme:
cardiovascular, digestiv, renal, sanguin.
Se noteza in foaia de observatie parametrii utili in supravegherea ulterioara a sarcinii si anume:
inaltimea
greutatea
tensiunea arteriala si pulsul
examenul membrelor inferioare( prezenta edemelor sau varicelor)
starea dentitiei
prezenta unor focare de infectie( sinusale, amigdaliene)
intoleranta la anumite medicamente
starea psihica si afectiva
examenul clinic al sistemului cardiovascular, respirator, renal, digestiv, organe de simt,
sistem osteoarticular, conformatia scheletului(semne de rahitism), a bazinului osos, mersul.
EXAMENUL GINECOLOGIC
Se vor determina prin inspectie, palpare, examen cu valve, tact vaginal sau rectal, modificarile locale si
generale specifice sarcinii, aspectul sanilor, volumul si forma uterului, starea colului, starea anexelor
uterine, morfologia bazinului osos si a bazinului moale, aspectul secretiilor vaginale, aspectul organelor
genitale externe.
EXAMENELE PARACLINICE

Se determina grupul sanguin si Rh-ul gravidei; daca gravida are Rh-ul negativ, se va
determina si Rh-ul partenerului, pentru a putea diagnostica precoce incompatibilitati mai ales in
sistemul Rh.
Hemoleucograma( pentru hemoglobina si hematocrit).
Glicemia.
Examenul sumar de urina( pentru albumina si glucoza).
VDRL sau orice reactie disponibila de serologie a sifilisului.
Testul HIV.
Serologie ( Ig G si Ig M pentru principalele boli infectioase care interfera cu evolutia
normala a sarcinii si anume : toxoplasmoza, listerioza, citomegalovirus, rubeola, infectia cu VHB sau
VHC).
Examenul citologic si bacteriologic al secretiei vaginale( mai ales pentru gonococ,
streptococ hemolitic grup B , trichomonas vaginalis, chlamidia trachomatis, candidoza).
In cazuri speciale se completeaza setul de analize cu dozari de anticorpi anti Rh sau anti
grup A sau B.
Daca gravida are peste 35 de ani ( chiar si la varsta mai mica se face dublu si triplu test in
vederea stabilirii unui risc crescut pentru principalele malformatii fetale si anume : sindromul Down,

sindromul Eduard etc.) Daca gravida prezinta risc pentru aceste afectiuni , dupa 16-18 saptamani se va
practica amniocenteza in scop diagnostic.

Echografia obstetricala :

este utilizata pentru punerea diagnosticului de certitudine , cel mai precoce, adica la sfarsitul
saptamanii a patra si inceputul saptamanii a cincea calculate de la prima zi a ultimei menstruatii;

ea precizeaza varsta sarcinii, existenta avorturilor incipiente sau a sarcinilor oprite in

evolutie.

Intr-o sarcina cu evolutie normala sunt recomandate minimum trei examinari ecografice,
deci una pe trimestru( intre a 14-16 saptamana, intre a 22-25sapt., si intre a 35-37 sapt.).

uterul gravid prezinta in a cincea saptamana de amenoree sacul ovular( uterul se exploreaza
bine cu vezica urinara plina).

in jurul saptamanii a saptea pot fi decelate BCF( bataile cordului fetal) cu o frecventa de
160b/min.

in a 12-14 saptamana de amenoree se vizualizeaza craniul fetal.

16.Ritmul de supraveghere al gravidei
daca sarcina se considera ca evolueaza in limitele unor parametrii fiziologici, ea va fi urmarita pana la
varsta de sapte luni cu o vizita lunar de catre medicul de familie; ulterior, din a32 pana in a 36 sapt.
vizitele vor fi din 2 in 2 saptamani, apoi saptamanal

RITMUL CONSULTATIILOR PRENATALE

In mod obisnuit, pentru sarcinile care evolueaza in limitele unor parametrii considerati fiziologici
vizitele pe care gravida le face lunar la cabinetul medicului de familie, cel putin pana in luna a saptea,
sunt suficiente.
Urmatoarele date trebuiesc trecute in fisa gravidei:( vezi monitorizarea gravidei in tabelele urmatoare).
Data ultimei menstruatii si data perceperii primelor miscari fetale( primiparele le percep la
aproximativ 18-19 saptamani, si multiparele mai precoce).
Se stabileste data probabila a nasterii.
Decelarea cu ajutorul stetoscopului obstetrical a BCF sau inregistrarea lor prin examen
ecografic.
Se noteaza daca apar modificari in starea generala a gravidei si cum s-a adaptat la noua stare
biologica.
Se verifica greutatea gravidei, se semnaleaza cresterea ponderala excesiva, sau aparitia
edemelor.
Se masoara valoarea tensiunii arteriale.
Palparea abdomenului gravid va pune in evidenta balotarea fatului; uterul se palpeaza
deasupra simfizei pubiene, si la sfarsitul lunii a sasea, fundul uterin se gaseste cam la doua degete
deasupra ombilicului; apare hiperpigmentarea liniei albe abdominale si uneori prezenta vergeturilor.
Examenul uterului: colul uterin, vulva si vaginul isi schimba culoarea devenind violaceu,
colul are consistenta moale si catifelata; corpul uterin creste progresiv( trbuie examinat dupa golirea
vezicii urinare), astfel incat la trei luni ajunge la jumatatea distantei dintre pube si ombilic.
Sanii se dezvolta mult si sufera si ei modificari: hiperpigmentarea areolelor primare,
delimitatrea areolelor secundare, prezenta tuberculilor Montgomery si a retelei vasculare venoase
Haller precum si prezenta de colostru la exprimarea mamelonului.
In aceasta perioada este important a se urmari coditiile in care lucreaza gravida, deoarece exista
posibilitatea ca atunci cand ea va intra in luna a 7 a sa i se elibereze concediu medical prenatal.
Perioada ultimelor trei luni de sarcina :
In aceasta perioada consultatiile sunt efectuate la interval de doua saptamani.
Scopul profilactic al acestor consultatii se extinde de la stricta urmarire medicala la pregatirea gravidei
in vederea nasterii.
Tot acum se urmareste conturarea definitiva a diagnosticului obstetrical de prezentatie si pozitie si a
prognosticului privitor la desfasurarea nasterii.
Se acorda o atentie deosebita cresterii ponderale excesive, prezentei edemelor, valorilor tensiunii
arteriale ca si rezultatelor investigatiilor paraclinice obligatoriu de repetat in aceasta perioada.
17.Disgravidia precoce si tardiva
DISGRAVIDIA

Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie,
ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta.

Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a
24a saptamana de gestatie).

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:

reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidroelectrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se
asociaza cu un nivel crescut de estrogeni.
Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta.
Apar frecvent: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi
si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua.
Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer,
colecistita, pielonefrita, anxietate.
Examenul de sange poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut.
Examenul sumar de urina poate arata :glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar
hematurie.
Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe la care este indicata
spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala.
Se vor evita grasimile si se vor consuma des cantitati mici de lichide pentru a evita depletia
de volum plasmatic.
Pe cat posibil se evita orice medicament, acestea putand fi date numai la indicatia stricta a
medicului.
Complicatiile posibile pot fi:
intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale
retinita hemoragica
afectare hepatica
deteriorare SNC uneori pana la coma
evolutia digravidiei precoce este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine
la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii.
Disgravidia tardiva sau preeclampsia
Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de
vedere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.
Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana
a 20 a de gestatie.
Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si
anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani.
Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea
hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hipoxia locala duce la
hemoragie, necroza cu afectarea finala a diverselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o
toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine
( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliul vascular ; in caz de preeclampsie exista o
secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste
volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie.
Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului
sanguin utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina.
Afectarea circulatiei determina si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele
apar probabil prin maldistributia fluidului extravascular.

Manifestari clinice:
Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la
interval de sase ore.
Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau + sau mai multe+++ pe un singur
specimen urinar.
Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie insa, actual
acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta preeclampsie; prin urmare prezenta lor
nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practic exclude diagnosticul. Totusi
prezenta edemelor la nivelul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui
un semn de avertizare.
Crestere rapida si excesiva a greutatii.
Durere epigastrica
Cefalee.
Hiperreflexie evidentiata la nivelul genunchilor.
Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect
vatos.
Amnezie.
Oligurie.
Anurie
Manifestari clinice in preeclampsia severa:
Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval
de 6 ore cu pacienta in repaus la pat.
Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ sau 4+ in caz de determinare calitativa)
Oligurie (< 400ml in 24 de ore).
Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central
Durere epigastrica
Edem pulmonar sau cianoza
Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor
hepatice si scaderea trombocitelor)
Trombocitopenie( < 100.000)
Falimentul cresterii intrauterine
Diagnosticul diferential:
hipertensiunea cronica
hipertensiunea agravata de sarcina
Examenul paraclinic evidentiaza:
proteinurie cu valoarea sus mentionata
hipocalciurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de
simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros)
acid uric , uree, creatinina crescuta
clearance la creatinina crescut
trombocitopenie
transaminaze hepatice crescute

cresterea produsilor de degradare a fibrinei

cresterea timpului de protombina
scaderea fibrinogenului
cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina
cresterea densitatii urinare specifice
hiperbilirubinemie
Tratamentul:
cazurile grave cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee,
alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai
repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani;
daca aceasta nu se intampla in cel mult opt saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala.
Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al
tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu
pun probleme.
Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii,
administrarea de antihipertensive, sedative, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessive
in greutate in timpul sarcinii.
Se va masura cantitatea de urina zilnic.
Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea
Doppler ( velocimetria in vena ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara
Doze scazute ( 50 , 150 mg) de aspirina pot preveni uneori severitatea sau instalarea
preeclampsiei.
Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate avea un
efect protectiv.
18. Lauzia
Se defineste ca perioada de timp in care dispar fenomenele generale si locale induse de simbioza
matrno-ovulara, si se intinde la femeile care nu alapteaza de la sfarsitul periodului 4 al nasterii pana la
aparitia primei menstruatii; practic se considera 6 8 saptamani post partum, pentru ca nu exista criterii
precise care sa marcheze sfarsitul ei si pentru ca femeile care alapteaza pot fi amenoreice mai multe
luni.
In aceasta perioada :
Uterul involueaza de la o greutate de 1000gr la 100gr( dupa 2 saptamani uterul de la nivelul
ombilicului trebuie sa devina organ pelvin , si in 6 sapatamani el trebuie sa revina la dimensiunea
normala.)
In contrast cu regresiunea uterului, la nivelul glandei mamare apare productia lactata indusa
de influente neurohormonale in perioada de gestatie. Laptele matern inlocuieste colostrul la 3 zile de la
nastere. La 3-4 zile postpartum sanii devin tumefiati, eritematosi si sensibili la palpare datorita
angorjarii fiziologice. Daca apare mastita este necesara interventia chirurgicala si tratament antibiotic.
In aceasta perioada pot aparea infectii puerperale si complicatii tromboembolice.
Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila,
caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in
primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene
si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe
sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile.

La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie.
Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor.
Colul uterin devine ferm dupa 3 zile, orificiul intern al colului se inchide si el dupa 3 zile,
iar cel extern dupa 3 saptamani.
Vaginul supradestins de prezentatie revine frecvent la dimensiunile anterioare; se poate
remarca discret colpocel in caz de perineorafie incorecta.
Peretele abdominal poate ramane cu dehiscenta muschilor drepti abdominali.
Pigmentatia de la nivelul fetei si de la nivelul muschilor drepti abdominali dispare treptat.
Hemoroizii daca au existat dispar si ei treptat.
Sistemul nervos este caracterizat printr-o labilitate psihica exagerata cu tendinta la stari
depresive, care este inlocuita treptat de instinctul matern care modifica fundamental comportamentul
femeii. Starea extrema a acestei situatii se numeste psihoza puerperala care uneori poate necesita
internare cu tratament antipsihotic si antidepresiv.
Lehuza se examineaza zilnic in maternitate urmarindu-se involutia uterina, aspectul lohiilor,
evolutia cicatricei perineale( existenta hematoamelor sau a infectiei), modificarile sanilor, curba
pulsului, temperatura, tensiunea arteriala, diureza si tranzitul intestinal. Lohiile rosii persistente,
involutia uterina insuficienta poate sugera retentie placentara si necesita tratament de specialitate.
Femeile care alapteaza numai la san este necesar sa consume un plus de 300 calorii pe zi ,
un plus de lichide dar fara a fi nevoie de suplimentarea de vitamine.
Temperatura de 38 grC sau mai mare inregistrata la 2 determinari separate, aparuta la 24 de
ore postpartum poate fi datorata urmatoarelor cauze:
Endometrita( in acest caz febra poate apare si dupa mai multe zile si este insotita de durere
in etajul abdominal inferior, sau lohii cu miros fetid care necesita culturi si antibioterapie ( combinatia
de clindamicina cu gentamicina parenteral este cea care acopera flora bacteriana din aceasta zona si
anume: streptococul gr.B, Bacteroides, enterococi, E.coli, Klebsiella, si Proteus ; dupa ce febra a
scazut, medicatia nu trebuie continuata oral ci se poate intrerupe) ; durerile moderate in abdomenul
inferior, mai ales in cursul alaptatului sunt normale datorita contractiei uterului.
Infectie de tract urinar
Pneumonie
Tromboflebita septica pelvina este un diagnostic de excludere care se face la o pacienta care
este tratata pentru endometrita , care continua sa faca pusee de temperatura si la care au fost excluse
alte cauze de crestere termica. In acest caz administrarea heparinei determina in 72 de ore scaderea
temperaturii la valori normale.
Mastita
Infectia plagii perineale
Tromboflebita superficiala afecteaza putine femei post partum si se manifesta prin cordon
venos, varicos, dureros spontan si la palpare, necesitand antiinflamatorii, ridicarea membrului afectat,
si cateodata antibiotice si anticoagulare.
Daca femeia a reluat raporturile sexuale, dupa 6 saptamani se instituie contraceptia, de
preferinta cu progesteron care nu interfereaza cu secretia lactata.
19.Lohiile

Dupa eliminarea placentei, in uter raman portiuni de caduca de grosime variabila,

caracterizata prin infiltrat hematic si infiltrat leucocitar care se vor elimina ca lohii prin vagin, in
primele 3 zile avand culoarea rosie( de la rosu deschis in primele ore la rosu inchis), apoi devin galbene
si vireaza spre alb ( lohii seroase) in urmatoarele 10 zile pana la 6 saptamani. Dupa aceasta etapa incepe
sub influente hormonale predominant estrogenice proliferarea endometriala care dureaza 25-42 de zile.
La femeile care nu alapteaza la sfarsitul celor 6 saptamani de lehuzie apare prima menstruatie.
Alimentatia la san sau utilizarea CO nu afecteaza durata sau caracteristicile lohiilor.
20. Cauzele avortului spontan
Avortul spontan se refera la expulzia totala( cel complet) sau partiala( cel incomplet) a produsului de
conceptie din uter inainte de saptamana 20 de gestatie calculate de la data ultimei menstruatii sau
pierderea unui fetus cantarind < 500 g
Cauzele AS:
Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor
cromozomiale ale embrionului; aneuploidia care este cea mai frecventa cauza( din cazurile de avort)
Anomalii uterine: congenitale sau leiomiomul
Autoanticorpi: sindromul anticorpilor antifosfolipidici, anticorpi antitiroidieni
Disfunctiile endocrine: defect de faza luteala, diabet zaharat necontrolat, hiperprolactinemia,
disfunctii tiroidiene.
Trombopatii : mutatii la nivelul factor v Leiden, protrombinei sau la nivelul
metilentetrahidrofolat reductaza.
Bolile infectioase sistemice
Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul)
Insuficienta placentara
Incompetenta cervico- istmica
Traumatisme fizice si psihice
Sindromul Asherman
Cause necunoscute
Avortul in antecedente
Extremele de varsta fertila a femeii ( <18 ani si > de 35 ani)
21. Factorii determinanti ai prematuritatii
Factorii determinanti ai PM:
Materni locali:
Malformatiile uterine congenitale
Uterul hipoplazic si infantil
Endometritele post partum si post abortum si anexitele.
Tumorile uterine de tipul fibromatozei uterine
Sinechiile uterine posttraumatice si inflamatorii
Incompetenta cervico istmica post traumatica sau congenitala.
Tumorile pelvi abdominale cu localizare in peretii excavatiei sau ale tesutului conjunctiv si
limfatic, al anexelor, intestinului, rinichiului si mezenterului.

Infectiile cervico- vagino- vulvare ca si infestarile cu protozoare, toxoplasme, micoplasme

virusuri, bacterii si micoze determina frecvent endocervicite, ce pot fi vinovate de lipsa dopului
gelatinos cu afectarea secundara a membranelor.
Matrni generali:
Factori ereditari
Factorul rasial: PM este mai frecventa la rasa neagra si galbena.
Antecedentele obstetricale, gestatia si paritatea, primipara are un risc dublu de nastere PM.
Inaltimea gravidei: sub 1,55 cm.
Gravidele care in ultimul trimestru de sarcina nu iau in greutate sau scad in greutate au un
risc mai mare ; dar si cele care iau prea mult in greutate au risc crescut, chiar mai mare decat al
primelor.
Varsta este un factor determinant: sub 18 ani si peste 35 de ani.
Boli materne cronice sau acute: toxoplasmoza, listerioza ,bruceloza, ricketzioze, TBC, boala
incluziilor citomegalice, infectia HIV, malaria si bolile cu transmitere sexuala.
Stari infectioase materne care prin hipertermie determina hiperexcitabilitate uterina
declansand prematur travaliul; ele pot determina de asemenea infectii ale placentei, membranelor si
fatului pe cale hematogena.
Cardiopatiile materne
Infectiile urinare mai ales cele aparute in cursul sarcinii.
Afectiuni renale, hepatopatii cronice, boli endocrinometabolice
Stari patologice specifice sarcinii: ca de exemplu preeclampsia
Incompatibilitate feto materna de grup sanguin si Rh.
Cauze mecanice si traumatisme: trepidatii, ortostatism prelungit, cazaturi, striviri, fracturi,
unele interventii chirurgicale etc.
Cauze psihice si noxe profesionale.
Factori ovulari:
Ruperea prematura a membranelor.
Placenta praevia
Hidramniosul acut sau cronic
Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata.
Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale.
Factori fetali:
Sarcina gemelara
Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen
Prezentatiile distocice
22.Menopauza
Este definita prin permanentizarea absentei menstruatiilor ce survine dupa incetarea functiei
ovariene; prin urmare menopauza incepe dupa absenta menstruatiei timp de 1 an.
Perimenopauza include perioada reproductiva a femeii din ultimii ani, anterioara instalarii
M in mod uzual dureaza in jur de 4 ani. In aceasta perioada intervalul dintre cicluri este variabil
datorita faptului ca unele cicluri sunt anovulatorii iar altele sunt normale. Perimenopauza a fost

impartita in 2 etape: precoce si tardiva. Cea precoce incepe cand ciclurile femeii incep sa devina
neregulate, pe cand cea tardiva este caracterizata prin marirea intervalului dintre menstruatii.
Perioada de tranzitie hormonala dinaintea M, se poate desfasura fara evenimente insotitoare
sau poate fi acompaniata de simptome semnificative, poate avea debut insidios sau abrupt si poate
continua si in postmenopauza.
M poate apare la orice varsta, insa varsta medie de aparitie este de 51.5 ani.
Varsta mamei la menopauza conditioneaza de cele mai multe ori varsta fiicei la care aceasta
va intra la menopauza.
Nuliparitatea si ovulatia neantagonizata este asociata cu o M precoce, pe cand multiparitatea
si administrarea de CO pot determinal o M tardiva.
Conditiile de mediu pot accelera varsta la care femeia poate intra la M; fumatul poate
deplasa varsta de instalare a M cu aprox. 1.5 ani.
Chimioterapia si radioterapia pot determina o M precoce.
Dieta vegetariana pare sa determine prelungirea varstei de instalare a M cu 2 ani.
Singurul factor care nu pare sa influenteze varsta de instalare a M este varsta la care a
debutat menarha.
Perioada ce precede M se caracterizeaza prin:
Modificari somatice si psihologice ce reflecta modificarea functionarii ciclice normale a
ovarului.Cel mai semnificativ simptom este neregularitatea menstruatiei martora unui nivel scazut de
estrogen si in anumite situatii unei patologii associate. Se poate intampla sa existe si niveluri bazale
crescute de estrogen care se asociaza cu chisturi foliculare; ciclurile sunt frecvent anovulatorii cu
niveluri luteale scazute de progesteron.
Modificari ale functiei ovariene: determinarea functiei ovariene se bazeaza in principal pe
criterii clinice: daca organismul unei femei produce hormoni in cantitate suficienta pentru mentinerea
menstruatiei regulate, nivelul de estrogeni este suficient pentru a proteja impotriva osteoporozei si bolii
cardiace. In cazul unei femei in varsta de 50 de ani la care menstruatia inceteaza complet, se poate
stabili diagnosticul prezumtiv de insuficienta estrogenica fara instituirea altor investigatii. La o femeie
mai tanara care prezinta oligomenoree , amenoree sau simptome discrete, sunt necesare determinari
hormonale pentru a confirma diagnosticul. Testul de provocare progesteronica este frecvent utilizat
in practica pentru a evalua statusul estrogenic; unei femei care nu este gravida dar care prezinta
amenoree neinsotita de nici un alt simptom de deficit estrogenic i se poate administra
medroxiprogesteron 10 mg timp de 10 zile care va determina aparitia hemoragiei de privatie daca
nivelul de estrogeni circulanti este adecvat pentru a produce proliferare endometriala. In cazul femeilor
ce au amenoree insotita de simptome ale deficitului de estrogeni sau la care nu se produce hemoragia
de privatie, determinarea estradiolului seric poate fi de folos; nivelurile normale ale acestuia la femeile
cu menstruatie sunt de 40-300 pg/ml. La femeile cu cicluri anovulatorii daca acestea au >30pg/ml ,
aceasta inseamna ca au un oarecare grad de functionare a ovarului. Femeile peste 70 de ani prezinta
uneori niveluri ridicate ca urmare a conversiei periferice. Ca urmare estradiolul seric nu ne orienteaza
daca sa incepem sau nu terapia de substitutie hormonala.
In cursul tranzitiei menopauzale rezistenta relativa ovariana poate conduce la tulburarari
vasomotorii( valuri de caldura) chiar daca estradiolul seric este normal, astfel incat prezenta unei
simptomatologii zgomotoase cu un nivel normal de estradiol ne poate determina sa administram terapia
de substitutie.
Determinarea LH ului: anterior M el are o valoare intre 5-20 UI/l; in perioada de tranzitie
menopauzala nivelurile cresc la fel ca si FSH ul, insa LH ul mai realizeaza o crestere semnificativa in
perioada peak- ului mediociclic ovulator si in cazurile de anovulatie cronica. Deoarece amenoreea este

rareori consecinta adenoamelor hipofizare ce secreta gonadotropine, este necesara determinarea FSH
ului si LH ului mai ales la femeile tinere ce prezinta pierderea aparenta a functiei ovariene.

M propriu-zisa: survine la o varsta medie de 51 de ani, in general aceasta data este

determinata genetic. Obisnuit ea se diagnosticheaza retrospectiv, dar poate fi diagnosticata si prin
semne de laborator: FSH>40 UI/l( la femeile cu menstruatie nivelul FSH in ziua a 3a a ciclului trebuie
sa se situeze intre 5-10 UI/l daca functia ovariana este normala; niveluri crescute de FSH: 10-25 UI
sugereaza rezistenta ovariana caracteristica perioadei de tranzitie, chiar daca estradiolul se situeaza in
limite normale; ), sau pe baza simptomelor clinice: amenoree si tulburari vasomotorii. In caz ca apare
spontan la mai putin de 40 de ani este denumita: prematura; in acest caz se va evalua femeia pentru
existenta unor anomalii endocrine frecvent asociate in aceste cazuri.
Perioada de postmenopauza se caracterizeaza prin:
este o etapa de inactivitate ovariana fapt care nu conduce neaparat la un deficit absolut de
estrogeni din cauza existentei conversiei periferice( in muschi si in tesutul adipos) a androgenilor
proveniti de la nivel ovarian si adrenal, astfel incat unele femei sunt mai putin afectate de deficitul de
estrogeni decat altele . Nivelurile FSH ului >40UI/l sustin incetarea completa a functiei ovariene.

femeile obeze prezinta frecvent un nivel crescut al estrogenilor circulanti, iar actiunea
neantagonizata a estrogenilor creste la acestea riscul de cancer endometrial; chiar cu niveluri crescute
de estrogeni aceste femei nu sunt protejate fata de simptomele neplacute ale M. Prin contrast femeile
slabe au niveluri scazute de estrogeni, fiind predispuse la osteoporoza.
Dupa M productia de progesteron inceteaza; absenta cresterilor si descresterilor ciclice ale
progesteronului este asociata cu absenta simptomelor premenstruale. Scaderea nivelurilor de
progesteron afecteaza endometrul si sanii care sunt stimulate de estrogeni, crescand riscul de
hiperplazie de endometru si cancer atat uterin cat si mamar, evidentiat dupa Menopauza.
23. Cauze de sangerare anormala
Cauze de sangerare uterina anormala:
Cauze legate de graviditate:
avortul
sarcina ectopica
boala trofoblastica
infectii
cervicita
endometrita
neoplasmul
- displazia cervicala
- hiperplazia , neoplasmul de endometru sau polipii endometriali
- leiomiomul submucos
- tumora ovariana cu productie crescuta de estrogeni
cauze sistemice:
afectiuni tiroidiene
afectiuni hepatice
tulburari de coagulare
septicemia
iatrogenice
contraceptive orale
contraceptive exclusive progesteronice
dispozitivul intrauterine

terapia de substitutie hormonala de menopauza

administrarea de steroizi
Cauze de sangerare anormala in perioada de adolescenta:
Anovulatia: sangerarea anovulatorie poate fi foarte frecventa, prelungita sau abundenta mai
ales dupa un lung interval de amenoree; cauzele care determina cel mai frecvent anovulatie sunt:
anorexia si bulimia nervoasa, exercitii fizice excesive, boli cronice, abuz de alcool sau droguri, stres,
hipo sau hipertiroidism, diabet zaharat, sindroame cu exces de androgeni.
Sangerare anormala la o adolescenta trebuie considerata pana la proba contrarie sarcina;
sangerare in sarcina se poate complica cu avortul spontan, sarcina ectopica, mola hidatiforma; la
adolescente este obligatorie efectuarea testului de sarcina, indiferent de declarariile acestora privitoare
la participarea la un contact sexual. Consecintele medicale ale nediagnosticarii unei sarcini sunt prea
severe pentru a risca omiterea diagnosticului.
Administrarea de hormoni exogeni; folosirea contraceptivelor orale se asociaza cu
sangerarea in afara perioadei menstruale, ce apare in 30% din cazuri in cadrul primului ciclu de
administrare al pilulei; in plus sangerarea neregulata poate apare ca urmare a neadministrarii pilulei.
Sangerari neregulate pot apare dupa administrarea formei retard de medroxiprogesteron acetat, dupa
levonorgestrel implant.
Modificari hematologice care pot aparea in cadrul purpurei trombocitopenice idiopatice si
boala von Willebrand.
Infectiile: sangerarea neregulata sau postcoitala poate fi asociata cu cervicita cu chlamydia
trachomatis, una din cele mai frecvente infectii la aceasta categorie de varsta activa sexual.
Alte boli: in disfunctiile tiroidiene sau hepatice
Sindromul de ovar polichistic: in care pe langa tulburari de periodicitate ale ciclului
menstrual sunt prezente si semne ale excesului de androgeni( hirsutism, acnee) si care ignorate in
adolescenta, vor persista si vor duce la cresterea in greutate cu implicatii psihosociale consecutive; in
aceste cazuri contraceptivele cu progesteron de ultima generatie care sunt mai putini androgenice pot
rezolva partial problema.
Cauze anatomice: anomalii genitale obstructive care determina frecvent o secretie
persistenta de culoare brun inchis.
Cauze de sangerare anormala in perioada da varsta reproducatoare:

Dupa primii 1-2 ani de la instalarea menarhei, ciclurile au in general durata de 21-40 de zile, cu
o durata a fluxului menstrual de mai putin de 7 zile.
Pe masura ce femeia se aproprie de menopauza, durata ciclului devine mai neregulata, in timp ce tot
mai multe cicluri devin anovulatorii.
Desi cea mai frecventa cauza de sangerare anormala este hormonala( anovulatorie - in absenta
ovulatiei si a productiei de progesteron endometrul raspunde la stimularea estrogenica prin proliferare
care nu se elimina periodic, si in final tesutul fragil se rupe; stimularea la niveluri scazute de estrogeni
determina sangerare prelungita si neregulata pe cand nivelurile crescute sustinut determina amenoree
urmate de sangerari acute, abundente), exista si alte cauze care pot aparea mai frecvent decat in cursul
adolescentei:

Avortul spontan se poate manifesta prin sangerare excesiva sau prelungita.

Hormonii exogeni: administrarea lor determina frecvent sangerare in afara perioadei

menstruale, care dispare dupa 1-3 luni de utilizare regulata a acestora; aceste tulburari de sangerare sunt
mai frecvente atunci cand se foloseste levonorgestrel implant, in primul an de utilizare a acestuia.
Utilizarea de agenti antiinflamatori nesteroidieni determina reducerea sangerarii. De asemenea actiunea

24.

neantagonizata a estrogenilor administrati ca tratament substitutiv poate determina diverse anomalii ale
endometrului( de la hiperplazii benigne pana la hiperplazia cu atipii celulare si carcinom invaziv);
aceste anomalii impun biopsia obligatorie peste 35-40 de ani la femeile cu sangerare anormala, la
femeile obeze si la cele cu istoric de anovulatie.
Cauze endocrine: hipo sau hipertiroidismul; cea mai comuna cauza de hiperfunctie
tiroidiana la femei in perioada de premenopauza este boala Graves; hipertiroidismul determina
oligomenoree sau amenoree si poate conduce la cresterea nivelurilor plasmatice de estrogeni. Diabetul
zaharat se poate asocia cu anovulatie, obezitate, rezistenta la insulina, exces de androgeni; anomaliile
de sangerare cu excesul de androgeni impun evaluare diagnostica corecta si administrarea de
contraceptive orale.
Leiomioamele: tumori uterine care se diagnosticheaza prin ecografie, determinand uterul
nergulat marit de volum.
Polipii endometriali
Chisturile Nabotiene
Endometrita poate determina flux menstrual excesiv: o femeia care prezinta menoragie si
durere menstruala intensa cu un flux menstrual anterior moderat are probabil o infectie a tractului
genital superior sau PID.
Cauze infectioase: cervicita cu chlamydia poate determina sangerare neregulata si sangerare
redusa postcoital; de asemenea ulceratiile date de virusul herpes simplex.
Neoplazia de col uterin; orice leziune cervicala trebuie biopsiata deoarece rezultatele
testului Pap pot fi fals negative in leziunile invazive.
Cauze de sangerare anormala in perioada de postmenopauza:
In absenta terapiei hormonale, orice sangerare dupa menopauza( a carei definitie clasica este absenta
menstrelor timp de 1 an) trebuie evaluata prin biopsie endometriala.
Administrare de hormoni ca terapie de substitutie
Vaginita atrofica, polipii cervicali si polipii endometriali( acestia din urma aparand frecvent
la femei care utilizeaza tamoxifenul)
Neoplazia endometriala, cervicala sau ovariana; testul Pap nu este foarte sensibil in
diagnosticarea neoplasmului de endometru sau de ovar si in anumite cazuri nici a celui cervical invaziv
care este insotit de necroza tumorala. In aceste cazuri se utilizeaza ecografia transvaginala si biopsia
endometriala. In orice caz o grosime a endometrului mai mica de 6mm la ecografia transvaginala este
imposibil sa indice cancer endometrial.
Sindrom Premenstrual
Definitie:
Aparitia ciclica si anume: in faza luteala a ciclului estral, a uneia sau mai multor simptome (tulburari
fizice, psihice si de comportament) care interfera cu activitatea normala si poate afecta relatiile
interpersonale ale pacientei, urmata de o perioada in care aceste manifestari lipsesc.
Simptomatologie:
psihica: agresiune, agitatie, tensiune, anxietate, depresie, oboseala si lipsa de energie,
bulimie, sete, modificari de apetit, iritabilitate, scaderea capacitatii de concentrare, pierderea increderii,
coordonare slaba,dezinteres in activitati obisnuite, tristete, plans, comportament violent sau impulsiv.
Fizica: meteorism abdominal, crestere ponderala, acnee, ameteala, constipatie, cefalee,
mastodinie, greata, edeme ale membrelor, dureri pelvine, transpiratii si exacerbari ale altor afectiuni
medicale preexistente ca: astmul, epilepsia, migrena.

Etiologia :
Exista numeroase teorii care incearca sa explice aceste manifestari care sunt legate de progesteron care
se gaseste in cantitati variabile in faza luteala si nu apare la femeile cu cicluri anovulatorii; de fapt SP
reprezinta un raspuns anormal la modificarile hormonale normale.
niveluri scazute de progesteron
niveluri crescute de estrogeni
scaderea nivelurilor de estrogeni
schimbari ale raportului estrogen/ progesteron
cresterea activitatii aldosteronului
cresterea activitatii enzimei renina- angiotensina
niveluri scazute de endorfine endogene
hipoglicemie subclinica
modificari ale catecolaminelor
raspuns la prostaglandinele endogene
deficiente vitaminice
exces in secretia de prolactina
Diagnosticul pozitiv:
Confirmarea recurentei simptomelor in timpul fazei luteale, de-a lungul mai multor cicluri
menstruale succesive( inregistrate prospectiv nu retrospectiv), simptome care dispar la instalarea
menstrei.
Trebuie demonstrat ca aceste simptome interfera cu activitatile zilnice si afecteaza relatiile
interpersonale ale pacientei.
Simptomele trebuie sa nu reprezinte o exacerbare a unor afectiuni psihiatrice preexistente.
Nu au fost identificate niveluri hormonale specifice, tratamente sau markeri asociati
simptomelor premenstruale.
Femeile care manifesta aceste simptome premenstrual trebuie supuse unei evaluari
psihologice complete pentru a identifica o boala subiacenta, ca de exemplu: depresia, tulburarile de
personalitate, hipotiroidia(10% din femeile care prezinta SP prezinta anormalitati in functionarea
glandei tiroide), care poate fi o manifestare oculta in caz de agravare a sindromului premenstrual).
Tratamentul:
Sfaturi practice: femeile pot fi sfatuite in legatura cu schimbarea stilului de viata: eliminarea
consumului de cofeina( pentru diminuarea anxietatii si a insomniei), oprirea fumatului, exercitii fizice
regulate, dieta nutritiva( legume si fructe, cresterea aportului de glucide si scaderea celui de lipide
amelioreaza mastodinia ciclica) scaderea aportului de sare pentru diminuarea edemelor, somn adecvat,
reducerea stresului.
Administrarea de vitamina B6: este utila in tratamentul cefaleei si a depresiei;
Supliment de calciu: 1200 mg de zilnic.
spironolactona amelioreaza meteorismul si retentia de apa; se administreaza de 1-2 ori/zi.
Bromocriptina
Inhibitori de monoamin oxidaza
Medoxiprogesteron zilnic( oral) sau Depo-Provera( im. la fiecare 3 luni).
Inhibitor de prostaglandin sintetaza sau CO in caz de dismenoree
Pacientele cu diagnosticul psihiatric de afectiune disforica premenstruala s-au dovedit a
raspunde la inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei ( care se administreza exclusiv in timpul fazei
luteale) : fluoxetina( prozac), administrat 20-40mg/zi timp de mai multe saptamani in mod continuu,

pentru a obtine efectul terapeutic; se poate administra: alprazolam cand predomina depresia sau
anxietatea in doza de 0,75-2mg/zi cu reducerea treptata a dozei.

Terapia hormonala: se administreaza substante care suprima ovulatia sau care reduc
fluctuatiile ciclice ale progesteronului seric; acestea sunt contraceptivele orale care se administreaza
fara acea intrerupere, in mod continuu 3-6 luni in cicluri repetate. Estradiolul transdermic este utilizat
la femeile care au predominant bufeuri si transpiratii, trebuind sa fie antagonizat cu progesteron ciclic.

GnRH-agonisti( gonadotrofin realising hormone) suprima activitatea ciclica de la nivelul

hipotalamusului si hipofizei; nu poate fi dat timp indelungat pentru ca este scump si pentru ca poate
produce un sindrom menopauza- like cu simptome de hipoestrogenism dar, se foloseste uneori perntru
confirmarea diagnosticului de sindrom premenstrual atunci cand exista dubii; daca dupa o cura de 2-3
luni sub forma injectabila sau spray simptomele nu cedeaza se exclude sindromul premenstrual.

Terapia chirurgicala ca metoda extrema este reprezentata de : histerectomie si ooforectomie.

25.

BTS : trichomoniaza si candidoza

TRICOMONAZA VAGINALA
Este o BTS care este determinata de Trichomonas vaginalis, un parazit flagelat anaerob si care are
abilitatea de a genera hidrogen care in combinatie cu oxigenul creeaza un mediu inconjurator anaerob.

Aceasta boala insoteste adesea vaginoza bacteriana; rata de transmitere a bolii este mare: 70% dintre
barbati se infecteaza de la femeia care prezinta boala dupa o singura expunere.
Boala poate fi frecvent asimptomatica. Simptomatologia obisnuita include:
Secretie purulenta profuza, cu miros fetid si care se poate insoti de prurit vulvar.
La pacientele cu concentratii mari de parazit se poate observa un eritem vaginal neregulat si
colpita maculara( cervixul fraga).
PH- ul secretiei vaginale este > 5.0.
Examenul microscopic al secretiilor vaginale evidentiaza paraziti mobili si un numar crescut
de leucocite.
Celulel clue apar daca se asociaza vaginita nespecifica.
Testul whiff poate fi de asemenea pozitiv.
Aceleasi complicatii care insotesc vaginita nespecifica pot aparea in cazul tricomonazei vaginale.
Femeile care prezinta aceasta complicatie trebuie testate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.
Tratamentul:
Metronidazolul in doza unica de 2g sau regimul cu 500 mg de 2x/zi timp de 7 zile este
antibioticul de electie.
Tratarea partenerului sexual este obligatorie.
Metronidazolul gel este ineficient.
Femeile care nu raspund la terapia initiala beneficiaza de repetarea tratamentului folosind
aceeasi schema; in caz ca repetarea tratamentului este ineficienta se impune administrarea zilnica a unei
doze de 2g timp de 3-5 zile.
Pacientele care nu raspund la tratamentul repetat cu metronidazol, si la care posibilitatea
reinfectiei a fost exclusa trebuie sa li se efectueze antibiograma cu determinarea sensibilitatii
parazitului la metronidazol.

CANDIDOZA VULVOVAGINALA
Este o boala cu transmitere sexuala determinata de Candida albicans in proportie de 85-90% sau de
alte specii de Candida precum Candida glabrata si Candida tropicalis, specii care sunt responsabile de
rezistenta la tratamentele clasice.
Candida este un fung care exista sub forma de blastospori, acestia fiind responsabili de transmiterea si
colonizarea asimptomatica, precum si sub forma de micelii care rezulta prin germinarea blastosporilor
si care stimuleaza colonizarea si faciliteaza invadarea tesuturilor.
Pacientele cu boala simptomatica au de obicei o concentratie crescuta de microorganisme in comparatie
cu pacientele cu forme asimptomatice.
Factorii care favorizeaza aparitia candidozei vulvovaginale sunt reprezentati de : administrarea abuziva
de antibiotice, sarcina, diabetul si anumite boli endocrine.
Lactobacilii impiedica dezvoltarea in exces a fungilor oportunisti printr-un mecanism cunoscut sub
numele de rezistenta la colonizare. Administrarea de antibiotice modifica flora vaginala normala
determinand scaderea concentratiei de lactobacili si a florei normale, permitand astfel cresterea in exces
a fungilor.
Diagnosticul se pune pe:
Secretie vaginala patologica: consistenta apoasa sau intens omogena cu aspect de lapte
branzit.
Poate aparea durerea vaginala, dispareunia, senzatia de arsura vulvara, prurit si iritatie.
Examinarea evidentiaza prezenta eritemului si a edemului la nivelul suprafetei vulvare si labiale; pot
exista discrete leziuni periferice papulopustuloase si vaginul poate fi eritematos cu o secretie alba
aderenta. Cervixul are aspect normal.
pH-ul vaginal este normal
elementele fungice, sporii sau micelii apar in 80% din cazuri; secretia vaginala recoltata si
tratata imediat cu solutie salina are aspect normal la examinare.
In absenta evidentierii elementelor fungice prin examen microscopic se poate stabili un
diagnostic prezumtiv daca pH-ul si testul cu solutie salina sunt normale; pentru diagnosticul de
certitudine se recomanda efectuarea de culturi.
Testul whiff este negativ.
Tratamentul:
aplicarea topica de compusi imidazolici reprezinta tratamentul de electie.
Se foloseste : clotrimazol crema 1% intravaginal timp de 7 14 zile, sau ovule de 100 mg( 1/zi seara la
culcare timp de 7 zile); se mai poate folosi miconazol crema 2% intravaginal 7 zile sau ovule timp de 7
zile.
Se mai foloseste Fluconazolul in doza unica de 150mg oral( la noi exista preparatul
diflucan in cp= 50, 150 mg) ; dupa tratament simptomatologia dispare in 2-3 zile.
steroizii topici cu potenta redusa cum ar fi hidrocortizon crema 1% este util in atenuarea
unor simptome iritative externe.
CANDIDOZA VULVOVAGINALA CRONICA
Un numar mic de femei pot dezvolta candidoza vulvovaginala cronica.
Aceste femei prezinta simptome iritative persistente la nivelul vulvei si vestibulului vaginal. Senzatia
de arsura inlocuieste pruritul devenind simptomul predominant.

Confirmarea diagnosticului se face prin microscopie directa si cultura fungica din secretiile vaginale ,
pentru ca din cauza existentei frecvente la aceste femei a unei dermatite cronice sau atrofice se poate
pune un diagnostic fals pozitiv pornind numai de la simptomatologie.
Tratamentul acestor cazuri consta in administrarea zilnica de Ketoconazol( 400 mg/zi) sau
fluconazol( 200 mg/zi) pana la disparitia simptomelor; tratamentul se continua prin administrarea de
doze profilactice: ketoconazol = 100 mg/zi sau fluconazol 150 mg/saptamana timp de 6 luni.
26.

Clinica Stopului Cardio-Respirator

Diagnosticul stopului cardiac
Se stabileste pe baza urmatoarelor semne:
- paloarea sau cianoza instalate brusc
- pierderea starii de constienta
- incetarea spontana a miscarilor respiratorii
- absenta pulsului la arterele mari (carotida sau femurala)
- absenta zgomotelor cardiace
- aparitia midriazei.
Clinica stopului respirator si circulator
Lipsa pulsului ( artera carotidiana, artera femurala )
Inconstienta (6-12 secunde dupa sistarea aportului de oxigen catre creier)
Stopul respirator, respirafia gafaita( in caz de stop circulator primar, dupa 15-40 secunde)
Pupile dilatate, areactive la lumina ( dupa 30-90 secunde )
Lipsa batailor cordului la auscultate
Tegumente cenusii-cianotice

27.

Edem Pulmonar Acut tratament

Tratamentul simptomatic
plasarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun, fotoliu sau la marginea patului cu picioarele
mai jos pentru a reduceintoarcereavenoasa
se aspira expectoratia si se curata cavitatea oro-faringiana a bolnavului
reducerea presarcimi prin aplicarea garoului la nivelul membrelor(3 din 4) care vor fi
schimbate la 10-15 minute
administrarea de oxigen pe sonda nasofaringiana umidificat prin barbotaj 2/3 apa +1/3 alcool
In edemul pulmonar acut cardiogen cu TA normala sau crescuta :
administrarea i.v. a unui diuretic cu actiune rapida : Furosemid 2 fiole i.v. timp de 1-2 minute

 Morfina 0,01-0,02 g i.m. sau i.v. (fiola de lml=0,02g)administrata in tratamentui EPAC

secundar insuficientei ventriculare stangi.
In caz de reactie vagala (varsaturi, bradicardie) se asociaza atropina 1 mg i.m. sau 0,5 mg i.v.
Morfina nu se administreaza in astm bronsic, BPOC, AVC.
- Administrarea digitalei este utila in:
EPAC din valvulopatiile aortice sau din boala mitrala cu predominanta insuficientei
EPAC din stenoza mitrala asociata cu fibrilatie atriala sau alta
tahiaritmie ventriculara cu ritm ventricular rapid
Insuficienta ventriculara stanga de cauza ischemica, toxica

- In EPAC insotit de spasm se administreaza Aminofilina - 5mg/kgcorp i.v. in 10 minute

1
2

Administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea presiunilor

vasculare sistemice si pulmonare.
Se utilizeaza : Nitroglicerina 1 -4 tablete sublingual
- Antihipertensivele se administreaza in functie de valorile tensiunii arteriale