PEDIATRIA.

DESARROLLO PSICOMOTOR.

El examen del desarrollo del nio debe contemplar la valoracin funcional de su desarrollo
psicomotor. Siempre que se va a evaluar el sistema nervioso, estamos tcitamente evaluando el
desarrollo psicomotor de los nios. Es importante tener conocimiento de cmo evaluar el
desarrollo psicomotor ya que la valoracin de este va a permitir, identificar patologas que pasan
desapercibidas o son muy sutiles y haciendo un Dx precoz y oportuno instaurando la teraputica
podemos evitar el dao en estos nios.
El adecuado conocimiento de las caractersticas normales y anormales en el desarrollo
psicomotor, es fundamental para cualquier medico que atiende nios.
Sistema Nervioso.

Maduracion: Proceso que ya viene genticamente predeterminado en cada individuo y

que consiste en la organizacin progresiva de las estructuras morfolgicas que
comprenden el SN. Organizacin de las estructuras.

Desarrollo: Complejidad progresiva y creciente de las funciones de esas estructuras

orgnicas. La complejidad en la adquisicin de funciones de esas estructuras anatmicas
del sistema nervioso. Adquisicin de funciones cada vez ms complejas de esas
estructuras.

El conocimiento de lo normal es una base fundamental para diagnosticar lo que es anormal o lo

que sale fuera de lo normal. Cuan mas lejos del promedio se encuentre un nio en cualquier
aspecto, es menos probable que este sea normal (campana de gaus)

Desarrollo Psicomotor Normal.

Es la progresiva adquisicin de habilidades en el nio en donde tiene que ver el proceso de
maduracin del SN como el aprendizaje que el nio hace de su entorno, interactuando con su
entorno.
Caractersticas de la Normalidad.
Que haya una variabilidad o que haya unas disociaciones en ese desarrollo normal. Ambas son
normales, estn dentro del desarrollo psicomotor normal pero hablamos de variabilidad en un
desarrollo que viene normal con un creciente nmero de funciones adquiridas en donde hay una
variabilidad. Por ejemplo, en el desarrollo de las funciones motoras, que son procesos
secuenciales fijos, automticos. Un nio de RN evoluciona primero a tener control de su sostn

ceflico, luego cuando ya adquiere el sostn ceflico empieza a adquirir el control de la

sedestacion, es decir, de poder sentarse. Luego de aprender a sentarse, se para, la Bipedestacin.
Luego que se para empieza la ambulacin o marcha. Esa es una secuencia fija. Pero hay nios que
luego de sentarse, gatean, se paran y caminan. El gateo en este caso es una variabilidad. Ese nio
tiene una funcin ms compleja como variabilidad, lo cual no quiere decir que el nio que no
gateo es anormal, porque el gateo no es un logro fundamental del desarrollo.

Sostn ceflico
Sedestacion
Gateo
Bipedestacin
Ambulacin o marcha

Una disociacin, es aquel retardo cronolgico en una sola area circunscrita del desarrollo donde el
resto de las reas son normales (rea motora gruesa, Motora fina o Adaptativa, Lenguaje y la
Socializacin) Cuatro esferas fundamentales del neurodesarrollo. Si un nio viene bien en su
motricidad gruesa, en su motricidad fina, en la socializacin pero hay una demora en el lenguaje
porque tiene 2 anos y solo dice Mama y Papa, no podemos decir que tiene un retardo, porque de
las 4 reas solo 1 tiene demorada pero el resto esta normal. Hay que hacer un seguimiento mas
seguido y estimular las reas donde esta lento. Si el paciente tiene dos o ms reas tiene un
retardo del desarrollo que se tiene que investigar la causa.

Cules son los eventos fisiolgicos que permiten explicar el por qu ocurre el desarrollo
neurolgico de un individuo. Cules son los responsables fisiolgicos de estos progresos?
1.
2.
3.
4.

Migracin neuroblastica
Aumento en la arborizacin dendrtica
Mielinizacion del SN
Organizacin y mayor complejidad de las capas de la corteza cerebral

La mielinizacin y maduracin del SN va ms all de los 5 aos como anteriormente se pensaba.

Esta puede llegar a los 18 aos de edad inclusive.

Factores que afectan el neurodesarrollo.

Factores biolgicos y ambientales

Biologicos:

Genticos
Injurias que ocurren en vida pre-peri-posnatal inmediata

Ambientales:

Culturales
Socioeconmicos
Familiares
Nutricionales

Ejemplo de factores nutricionales. Se ha comprobado que nio scon deficiencia de Hierro (Fe)
tienen alguna afectacin en su desarrollo motor.

FACTORES DE ALTO RIESGO. Factores predictivos de un neurodesarrollo fuera de lo normal en un

RN.

Puntuaciones de APGAR de 3 o menos a los 5min

Bajo peso al nacer
Nios que ameritaron ventilacin asistida por ms de 3 das)
Convulsiones neonatales
Hemorragias intraventriculares
Leucomalasia
Meningitis

Conductas bsicas a evaluar cuando hablamos de desarrollo psicomotor

CONDUCTAS BASICAS

Motricidad gruesa (Motriz)

Motricidad fina (Adaptativa)
Lenguaje
Socializacin

Motricidad gruesa. El acto motor voluntario discurre con progresiva diferenciacin de lo global a
lo individual. Movimientos torpes sin propsito pasan a ser finos con propsito. Hay una
proyeccin cfalo caudal (control ceflico, control de tronco, bipedestacin y marcha) y axial distal
(primero se controla el tronco para luego controlar las partes distales.
Ya a los 4 meses deben tener un control ceflico si tiene ms de 5 meses y no tiene un control
ceflico no se sabe si est enfermo pero normal no est.
Por ej.: en la sedestacin estable sin apoyo; la mitad de los nios a los 7 meses se logra sentar y ya
el 100% de los nios a los 9 meses debe sentarse solo sin ayuda si tiene ms de 10 meses y no se
puede mantener sentado no est en el rango de lo normal.

La marcha: el mito madurativo que ms recuerdan los padres. El 50% de los nios a los 10
meses inician su marcha y ya a los 13 meses casi el 100% de los nios caminan; hay nios
de 14, 15 o 16 meses que no caminan pero el resto de las reas estn normales, yo no
puedo decir que ese nio tiene un retardo motor porque lo dems esta normal, hay
puntos clave en lo que uno puedo esperar en general se dice que el tope mximo son
hasta los 18 meses que se puede esperar de ah para adelante el que no camine hay que
investigarlo. (Yo a los 15 meses que no camine lo comienzo a estudiar)
Motricidad fina o adaptativa: (la manipulacin) a los 4 meses el nio tiene que ser capaz
de tomar objetos con toda la palma de la mano y cambirselo de mano ya a los 8 meses
tiene que hacer eso completamente; cuando aumenta la edad a los 4 a 6 aos (edad
preescolar) ya el nio es capaz de dominar la pinza y eso le va a permitir la escritura; en la
edad escolar domina los dibujo, la escritura, etc.

La pinza superior (trpode) ya a los 8 meses la mitad de los nios deben agarrar objetos con la
pinza. Pinza superior (los 3 dedos)

Comunicacin (el lenguaje): se toma en cuenta cuando los nios lo dicen con carcter
propositivo, (que identifica a su mama o a su papa) con sentido especifico, ya los nios a
los 11 meses el nio reconoce a sus papas y es capaz de identificarlos o a la persona que lo
lidie mas.

Importante: ms del 75% de los nios de mas 2 aos (24meses) tienen la obligacin segn su
neurodesarrollo de combinar palabras y hacer frases (tengo hambre, dame tete, quiero agua, etc)
no importa que no pronuncie mal, pero debe combinar frases y decir palabras.
Socializacin: la mitad de los nios al mes de nacido es capaz de sonrerle a su madre o a quien lo
crie
Importante saber: primero cuales son los eventos normales del neurodesarrollo, cuales son las
reas que se van a evaluar en el neurodesarrollo y cules son los puntos crticos o las edades
mximas permitidas en donde ustedes van a decir sino est haciendo esto hasta este momento
se est saliendo fuera de los normal.

Signos de alarma en el neuro-desarrollo: (esfera social) un nio que no se sonra a los 2 meses,
que no fije la mirada a los 2 meses, que este constantemente irritable sin ninguna causa aparente
identificable, en donde los reflejos innatos del RN persistan mas all del punto corte de donde
deben aparecer (ms emblemtico el reflejo del moro) min 23 con 10seg
Un nio que tenga 3 aos que pareciera que tuviera un motor prendido todo el tiempo es un nio
que definitivamente se sale de lo normal
Nios que no tengan un juego simblico (un nio que apile los carros o que los ponga por colores
o que le de vuelta a la rueda)

Manipulacin: la aduccin permanente de pulgares mas all de los 3 meses recuerden que
el RN nace con un tono flexor e hipertnico fisiolgicamente y luego va liberando tono, el
que tenga los pulgares incluidos mas all de los 3 meses (min 24 con 14seg) ojo con ese
paciente, o aquel lactante que constantemente solo tome objetos con un miembro
superior.
Motora: que no tenga sostn ceflico a los 3 meses, que no camine a los 18 meses, etc.
Lenguaje: puede que un nio haya comenzado hablar y luego lo pierde, o estereotipias
verbales, ecolalias o lenguaje incompresible.

Evaluacin del desarrollo:

Planteamientos: cmo se va a evaluar? Luego de que se evala para que me sirve? Qu
importancia tiene? Despus que se evalu, se identifique que voy hacer con ese nio?
Buen interrogatorio
Anamnesis, una buena historia clnica
Examen clnico integral (no solo neurolgico)
Dependiendo de cada caso la solicitud de exmenes complementarios o referencias a otras
especialidades
Importante: historia familiar (sobre todo enf. Genticas que sean heredo-familiares como la enf.
Neurometabolica)
Antecedes durante el embarazo (que paso en el 1er trimestre si tubo sangrado, contracciones,
fiebre, virosis, etc.) todo es importante sobre todo aquello que ocurra antes de la 20 semanas de
gestacin (porque el desarrollo neurolgico ocurre en esas semanas)
Cualquier enfermedad que conlleve a una hipoxia, cardipatas, diabticas, bradicardia fetal,
cualquier evento.
Post natal: en el trabajo de parto hizo una distocia de descenso y ese nio nace con apnea, apgar
bajo lo meten a uci tuvo una semana hipoxico asfctico.

Historia social: ej. Si son pobres no pudieron comer no se nutrieron bien no trabajaban o
trabajaban muchisimo (salserines) etc.
Examen fsico importante (como es este nio, si tiene estatura baja, cuanto tiene de circunferencia
ceflica si es microceflico o macroceflico, si hay anomalas congnita por ej si naci con un solo
ojo, polidactilia, lesiones en piel, enfermedades neurocutaneas (manchas en hoja de fresno,
manchas en caf con leche, manchas pinceladas cualquier lesiones cutnea que cursen tambin
con alteraciones cerebrales).
Anomalas oculares; cataratas congnitas, sorderas, viseromegalias, anomalas esquelticas
(acondroplasicos) y alteraciones neurolgicas que ustedes identifiquen en el examen fsico (nio
hipotnico o hipertnico, hiporeactivo a su entorno).
Estudios complementarios se harn de acuerdo a la sospecha clnica que se tenga, se pedirn
estudios genticos para corroborar con la gentica molecular la identificacin de mutaciones,
lesiones, etc. Si no hay una etiologa clara en estos casos es importante el estudio gentico
Electroencefalograma tiene sus indicaciones ms precisas
Las neuro-imagenes son de mucha ayuda sobre todo cuando se piensa que hay lesiones
estructurales del S.N.
Estudios de enfermedades neuromusculares: nio hipotnico, atrofia muscular, etc.
Importancia de hacer la anamnesis, historia clnica:
Si al nio que estamos evaluando y el resultado que hemos obtenido de esa evaluacin esta
dentro de lo normal o dentro de las variantes de la normalidad o verdaderamente se trata de un
retardo en el neuro-desarrollo o un nio que vena bien en las 4 reas y de repente puuu comenz
hacer un sndrome de regresin
En que pensar con la respuesta anterior: si tienes un nio normal se trata de una variante de la
normalidad o es una disociacin de normalidad, si es un retardo es un nio poco estimulado esta
en un ambiente social con privaciones o se trata de un nio que viene demorado en el lenguaje
pero porque es sordo, si tiene un retardo por alguna otra enfermedad en donde no es el cerebro
el afectado ej. el cardipata no solo demora en el desarrollo sino en el crecimiento, un nio
asmtico o con una enfermedad sistmica que lo obliga a estar todo el tiempo acostado, que no
come, etc.; obviamente el desarrollo neurolgico de ese nio va hacer ms lento, nio con
problemas motor porque es un nio con una parlisis cerebral infantil, o en un nio que tiene una
enfermedad metablica (hipotiroideo) y enfermedades neuromusculares.
Importante detectar las causas porque muchas de ellas pueden ser tratables, si identificamos
desde el nacimiento que el nio tiene hipotiroidismo le aplicamos la terapia enzimtica
obviamente la progresin en el desarrollo va hacer muy buena, un nio sordo le colocamos un
aparato amplificador pues mejoramos la evolucin del lenguaje en ese paciente

Pesquisas asociadas a sndromes especficos ej. Nio con pliegues epicanto que tiene cuello
redundante, con la lengua hacia afuera que tiene 3 aos y no sabe donde est ubicado su pelo,
etc., con facie Down una de las cosas que hay que hacer es enviarlo a cardiologa porque a veces
tiene comunicaciones interventriculares, o cualquier alteraciones cardiacas
Lo ms importante: una vez que identifiquemos la causa y se trate sobre todo de enfermedades
heredo-familiares, referir a gentica para brindar el consejo gentico y el riesgo de volver a repetir
la entidad en futuros embarazos.
Mtodos para el despistajes de las anormalidades en el desarrollo psicomotor

Escalas de desarrollo
Test de scrill

Las escalas de desarrollo: bien complejas, bsicamente se hacen en investigaciones en estudios

demogrficos.
Importante: conocer el test de Denver o mal llamada escala de Denver (NO es una escala) es una
prueba donde le permite al mdico identifica precozmente, oportunamente algn evento en el
neruo-desarrollo que se est saliendo fuera de lo normal, NO es para hacer un Dx de una
patologa sino para identificar que es lo que se est saliendo fuera de lo normal.
Interpretacin de la tabla: tiene las 4 reas fundamentales (motriz, adaptativa, lenguaje y
socializacin), control de nio sano y se le aplica a todo nio menor de 6 aos.
Eje de las X tenemos la edad en mes.
Se va colocando un punto si lo hace en azul y si no lo hace de acuerdo al mes un punto rojo
Tiene 2 o mas reas con puntos rojos hay que estar pendiente, decirle a la madre que hay que
estimularle esos eventos que no pudo lograr en esa consulta, explicarle a la madre como
estimularlo y en el prximo mes se vuelve a evaluar, ya el nio debe haber alcanzado ese logro,
sino lo hace y siguen puntos rojos es un nio que se est saliendo fuera de lo normal referir al
pediatra o al neuropedriata
Valoracin del examen del desarrollo, luego que haya sido interpretarla saber explicarle a la
mama, no decir que el nio est enfermo. Decir quien est en el 75% de lo normal y quien est
fuera de lo normal.
Pregunta: Puede incluirse entre los patrones de la normalidad para su edad? Si la respuesta es NO,
no est en los patrones normales para su edad entonces que es? Una variacin, una disociacin de
la normalidad o tiene un retardo; sino es un retardo es global de todas las reas? (si es motor, o
adaptativo, del lenguaje) o solo es circunscrito a un rea? (para decir que es una disociacin)
El desarrollo psicomotor es un tema no solo para mdicos ni las enfermeras sino para la familia, la
comunidad, las maestras.

La evaluacin del desarrollo psicomotor debe estar incluida en el control de nio sano, sobre todo
en los menores de 6 aos.
Requiere alto grado de sospecha
Conocimiento de las edades mximas aceptables en la adquisicin en estos itos del desarrollo
La historia clnica, el examen fsico y neurolgico permiten detectar precozmente las
anormalidades y facilitar la teraputica temprana y prevencin de daos sobreaadidos.
Preguntas de examen:
El desarrollo se refiere:
1. Organizacin progresiva de la estructura morfolgica
2. Procesos que refleja el incremento de las actividades funcionales
Cuando hablamos de crecimiento hablamos de hiperplasia e hipertrofia por ej. El hgado
Desarrollo son funciones ms completas
Es caracterstica de la conducta motriz en un lactante:
1.
2.
3.
4.

Progresiva diferenciacin de global a individual

Proyeccin cefalocaudal
De axial a distal
Todas las anteriores

La escala de Denver evala el desarrollo psicomotor en las siguientes conductas:

1.
2.
3.
4.
5.

Motricidad gruesa
Motricidad fina
Lenguaje
Relacin social
Todas las anteriores

Otra pregunta pero no se escucha bien min 51 seg 40

El gateo es una variabilidad