Sunteți pe pagina 1din 91

CURS 1

BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIV CRONIC
(BPOC)
Dr. Mara Balteanu

DEFINIII
BPOC = BronhoPneumopatia Cronica Obstructiva

Conform Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease


(GOLD) BPOC este o boal progesiva, dar care poate fi prevenit i
tratat i care se caracterizeaz prin declinul accelerat al functiei
pulmonare; efectele extrapulmonare ale bolii pot contribui la severitatea
acesteia.
Componenta sa pulmonar - obstrucia bronsica - este de regul progresiv
caracterizata prin limitarea, numai parial reversibil, a fluxului aerian i se
asociaz cu un rspuns inflamator pulmonar anormal la noxe, gaze i n
special la fumatul de igarete.
Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii
ale cilor respiratorii i ale parenchimului pulmonar
Este o boala sistemica, cu efecte extrapulmonare semnificative, variabile
individual.

SPIRALA DESCENDENTA A BPOC


BPOC

Inflamatie bronsica

hipersecretie de mucus
Obstructie bronsica
Exacerbare
Continuarea fumatului

Exacerbare

Hipertrofia glandelor
din submucoasa

Distructie alveolara

Exacerbare
hipoxemie

DECES

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008. Available from: http://www.goldcopd.org.

DEFINIII
Cuprinde emfizemul, bronita
cronic i boala cilor aeriene mici,
afeciuni care se ntlnesc uneori n
combinaie, i care au ca numitor
comun obligatoriu obstrucia
bronsica cronic.
Emfizemul se definete pe criterii
anatomice: dilatarea permanent a
spaiilor aeriene distal de bronhiola
terminal cu pierderea arhitecturii
normale prin distrugerea pereilor
alveolari.
Bronita cronic are o definiie
clinic: tuse productiv persistent
cel puin trei luni pe an, timp de doi
ani consecutiv.
Boala cilor aeriene mici este o
entitatea patologic ce se
caracterizeaz prin ngustarea
bronhiolelor mici.

EPIDEMIOLOGIE la nivel mondial

Bolile respiratorii cronice precum BPOC, rinita si astmul bronsic afecteaza


peste un miliard de persoane din intreaga lume si reprezinta o problema
majora datorita morbiditatii, mortalitatii si costurilor pe care le implica.
Prevalenta acestora este in continua crestere.
Dimensiunile exacte ale problemei insa nu sunt cunoscute datorita lipsei unor
programe coerente de screening al acestor afectiuni.
Estimari la nivel mondial: in anul 2000 BPOC afecta 210 milioane de persoane;
in perioada 1996 2006 prevalenta estimata la nivel mondial era de 400
milioane de persoane afectate.
Meta-analiza realizata pe 38 studii din 28 tari, arata ca prevalenta BPOC-ului
este estimata la 6,4%
BPOC este a patra cauz de deces att n America ct i n Europa i singura din
primele 10 cauze de deces pentru care mortalitatea este nc n cretere.
BPOC este cea mai important cauz de morbiditate i mortalitate respiratorie.
Cel mai important factor patogenic este fumatul de igarete, ntlnit n 80% din
cazuri.
Frecven mai mare la brbai dect la femei, precum i o prevalen mai mare
la persoanele cu un nivel socio-economic mai sczut i cu greutatea sczut la
natere.
Mortalitatea la femei s-a dublat n ultimii 20 de ani.
50-75% din costurile pentru servicii sunt asociate exacerbrilor.

EPIDEMIOLOGIE in SUA
>12milioane de
persoane
diagnosticate cu
BPOC; alte 12
milioane se estimeaza
a fi nediagnosticate
70% din pacientii
nediagnosticati au
varste <65

30%
Age
65
70%
<Age 65

% BPOC nediagnosticat

1. NHLBI; available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/copd/index.html. 2. Mannino DM, et al. MMWR Surveill


Summ. 2002;51:1-16. 3. Mannino DM, et al. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:502-306

EPIDEMIOLOGIE la nivel national


In Romania, din datele Centrului National de Statistica
pentru anul 2008 (14), reiese ca anual exista inte 6,2 si
7,7 milioane de pacienti cu boli respiratorii fara a putea
preciza cati anume dintre acestia sunt afectati de
BPOC.
Tot in anul 2008 a demarat Studiul de prevalenta a
bolior respiratorii cronice in populatia Romaniei,
studiu efectuat cu finantare de la Fondul Global de
Lupta Impotriva HIV/SIDA, Malariei si TB.
Acest studiu a gasit o prevalenta a BPOC-ului de 8,15%
(apropiata de studiul din cele 28 tari), cu o valoare de
8,7% la sexul masculin si 7,7% la sexul feminin.

FACTORI DE RISC - expunerea cumulativa


la noxe este factorul de risc cheie in BPOC
Cigarette smoke
Indoor Air Pollution (biomass
fuels, tobacco smoke)
Occupational dusts,
organic and inorganic
Outdoor
air pollution

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.

FACTORI DE RISC (1)


FUMATUL - cel mai important factor de risc pentru BPOC peste tot n
lume, ceilali factori de risc joac numai un rol secundar.

EFECTELE FUMATULUI
inhib micarea cililor epiteliului respirator
produce hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase cu hipersecreie
bronic de mucus
favorizeaz acumularea macrofagelor i neutrofilelor
elibereaz enzime proteolitice din macrofage i neutrofile i inhib
antiproteazele
produce o cretere a rezistenei la fluxul de aer datorat constriciei
muchilor netezi mediat vagal

FACTORI DE RISC (2)


Hiperreactivitatea cilor aeriene
a fost asociata cu declinul longitudinal crescut al functiei pulmonare
Factorii genetici
Numai 15-20% dintre fumtori au VEMS susceptibilitatea la
efectele fumatului este determinat genetic.
Deficitul de 1AT - singurul factor de risc genetic identificat n BPOC.
Nivelul seric normal al 1AT este de 20-48 mol/l
90% din populaia cu nivele serice normale de 1AT - fenotip PiMM.
95% din cei cu deficit sever de 1AT - fenotipurile PiZZ, Pinullnull sau
PinullZ.
Alela Z este frecvent la rasa alb i rar la negri i orientali.
Deficitul sever de 1AT:
emfizemul pulmonar instalat prematur,
bronita cronic,
broniectaziile.

FACTORI DE RISC (3)


Declinul rapid al functiei pulmonare
pierderea medie a 110ml/an din VEMS valoare prognostica pentru
morbiditate, mortalitate si rata spitalizarilor. Exista:
25 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs control;
4 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii lenti vs control;
10 markeri plasmatici diferentiaza declinatorii rapizi vs lenti,
Dintre acestia, 1-antitrpsina (1AT), Proteina C Reactiva (PRC),
Fibrinogenul si o serie de citokine intre care IL-4,sunt semnificativ
crescuti la declinatorii rapizi.
Poluarea atmosferic, casnic i la locul de munc

Infeciile respiratorii - rol secundar, n meninerea i producerea


excerbrilor acute
Rar nainte de 25 de ani, boala apare de regul n jurul vrstei de 40 de
ani, fumatul fiind un cofactor precipitant extrem de important

Istoria naturala a BPOC

Istoria naturala a BPOC


VEMS %
100

Nefumtori, fumtori nesusceptibili

Stop la 45 ani

75

Fumtori
susceptibili
(15 - 20%)

50

invaliditate
Stop la 65

25

deces
25

50

75

ani

EVOLUTIE ACCELERATA:
VEMS cu > 50 ml / an
PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

PATOGENIE
Patogenia BPOC
Microparticule i gaze
Factori ai gazdei
Inflamaia pulmonar
Antioxidani

Antiproteaze
Proteaze

Stres oxidativ

Mecanism reparator
Leziuni morfopatologice
BPOC
13

PATOGENIE
Inflamaia
Teoria proteaze-antiproteaze
Stresul oxidativ

PATOGENIE (I)

INFLAMATIA
Fumatul de tigarete
Celule epiteliale

Macrofage/ Celule dendritice


Neutrofil
Monocit

Fibroblast

CD8+ Tc cell

Proteaze

Fibroza
Obstrucie bronic

Emfizem

Hiperpersecretie de
mucus

Dup The Lancet, Vol 364, Barnes PJ & Hansel TT, "Prospects for new drugs for chronic obstructive pulmonary disease", pp985-96.

PATOGENIE (I)

INFLAMATIA
MACROFAGELE
n cile aeriene mari i mici i n parenchimul pulmonar, la emfizematoi n zona
peretelui alveolar distrus
95% din numrul total de celule n lavajul bronho-alveolar
elibereaz:
mediatorii: TNF-, IL-8 i LTB4 care induc inflamaia neutrofilic
enzime elastolitice (elastaza macrofagic, matrilizina, catepsinele S, L i K).

NEUTROFILELE
n sput, lavajul bronho-alveolar, cile aeriene i parenchimul pulmonar
cresc marcat n exacebrile acute
proteinazele secretate (elastaza, catepsina G, proteinaza-3, neutrofil-colagenaza,
gelatinaza B i o metalproteinaz) distrucie parenchimatoas i hipersecreia
cronic de mucus
LIMFOCITELE
n special limfocitele CD8 citotoxice
contribuie la geneza BPOC prin eliberarea perforinei, granzymei-B i a TNF-
citoliza i apoptoza celulelor epiteliale alveolare, fapt responsabil de persistena
inflamaiei

PATOGENIE (I)

INFLAMATIA - mediatori
Celule

Mediatori
Proteaze serice, TNF-, ROS, IL-8, MPO, LTB4

Neutrofile

IL-8, IL-6, TGF-1 TGF-, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4,


GRO-, MCP-1, ROS, MMP-9
Macrofage

Granzyme B, perforine, IFN-, TNF-


CD8+ T-cell

IL-8, TGF- 1, IP-10, Mig, I-TAC, LTB4, GRO- ,


MCP-1, MMP-9
Celule epiteliale

Barnes PJ. Curr Opin Pharmacol. 2004;4:263-272. Hill AT, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: 893-898.
Montuschi P, et al. Thorax. 2003;58:585-588.

PATOGENIE (II)

TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE

PATOGENIE (II)

TEORIA PROTEAZE - ANTIPROTEAZE


Distrugerea peretelui alveolar rezult dintr-un dezechilibru ntre
proteaze i antiproteazele din plmn
principala activitate anti-elastazic n ser i n esutul interstiial o are
1AT:
cel mai puternic inhibitor pentru elastaza produs de neutrofile, dar
nu i pentru cea produs de macrofage
asigur 90% din capacitatea de inhibiie proteazic a serului
sintetizat n ficat
n ciroza hepatic, nivelul ei circulant scade pn la valori de 2,5-7
mol/l
mod de aciune: neutrofilele stimulate elibereaz elastaz precum i
radicali liberi de oxigen distrugerea elastic a plmnului
emfizemul
n acest mod, emfizemul apare drept urmare a efectului distructiv
excercitat de o activitate proteazic crescut la subiecii cu o
activitatea antiproteazic sczut.

Ipoteza proteaze/antiproteaze explic i efectul


distructiv al fumatului
Fumtorii au un numr mai mare de neutrofile i macrofage n
alveole.
Rolul primordial al neutrofilelor este acceptat pentru bolnavii
cu deficit de 1AT, n timp ce pentru emfizemul generat de
fumat sunt implicate n principal macrofagele.
Intre factorii chemotactici pentru neutrofile este IL-8,
eliberat de ctre macrofagele stimulate, i nicotina.
Stimuleaz eliberarea elastazei de ctre neutrofile.
Poteneaz activitatea antiproteazic a elastazei macrofagice,
activitate ce nu poate fi inhibat de 1AT.
Oxidanii rezultai n urma fumatului precum i radicalii de
oxigen liberi secretai de neutrofile, inhib 1AT i astfel scad
activitatea antielastazic.

PATOGENIE (III)
STRESUL OXIDATIV

PATOGENIE (III)
STRESUL OXIDATIV
Creterea activitii oxidanilor combinat cu o scdere a activitii
antioxidanilor
fumul de igarete:
concentraie nalt de molecule cu aciune oxidant: radicali de oxigen liberi,
peroxizi i peroxinitrii
catalizeaz formarea radicalilor de hidroxil de ctre eozinofile, neutrofile i
macrofagele alveolare

modificri induse de oxidani:


oxideaz unele componente celulare (proteine, lipide, ADN, enzime ale
metabolismului intermediar) i extracelulare (colagenul, acidul hialuronic)
apoptoz i necroz celular
altereaz funcia de barier a celulelor endoteliale i epiteliale
iniiaz producia de chemotaxine potente
pot s creasc adeziunea leucocitar la endoteliu, pe calea activrii factorului
nuclear de transcripie B
inactiveaz 1AT
favorizeaz hipersecreia de mucus

antioxidani: glutationul i vitamina C sunt sczute n LBA, ascorbatul i


vitamina E sunt sczute n plasma fumtorilor.

ANATOMIE PATOLOGIC(I)

BRONSITA CRONICA
CAILE AERIENE MARI
hipersecreie de mucus
hipertrofia glandelor
submucoase n trahee i bronhii
celulele mucipare 30-40% (N=45%)
indicele Reid 0,4
metaplazie scuamoas
influx de neutrofile
CAILE AERIENE MICI
metaplazia celulelor mucipare
nlocuirea celulelor Clara ce
secret surfactant cu celule
muco-secretoare
infiltraie inflamatorie cu celule
mononucleate proteaze
hipertrofia muchilor netezi
fibroza peretelui bronhiolar

ANATOMIE PATOLOGIC(I)

BRONSITA CRONICA

ANATOMIE PATOLOGIC (II)

EMFIZEMUL
CENTRO-ACINAR (CENTRO-LOBULAR)
afectate prile centrale sau proximale
ale acinilor
mai frecvent n lobii superiori
pereii spaiilor emfizematoase conin
frecvent pigmeni negri
inflamaie prezent n jurul bronhiilor,
bronhiolelor i n septuri
posibile bule apicale
la marii fumtori, ades n asociere cu
bronita cronic
PANACINAR (PANLOBULAR)
acinii sunt uniform lrgii, ncepnd de
la nivelul bronhiolelor respiratorii
prefixul pan- se refer la ntregul acin,
nu la ntregul plmn
mai frecvent n lobii inferiori, i mai
sever la baze
macroscopic plmni voluminoi,
hiperinflai, care pot ascunde cordul
asociat cu defictul de 1AT

ANATOMIE PATOLOGIC

ANATOMIE PATOLOGIC (III)


modificari la nivelul vaselor

FIZIOPATOLOGIE

Pentru ca aerul nu mai poate fi eliminat corect, plamanii se umplu tot mai mult, in
special la efort. Aerul nu mai poate sa intre, pentru ca aerul incarcat cu dioxid de
carbon nu are cum sa mai iasa din plaman. Respiratia devine tot mai scurta si
mai dificila. Capacitatea de a efectua activitatile zilnice este afectata si limitata.

FIZIOPATOLOGIE
limitarea fluxului aerian (generat n cea mai mare parte de modificri
anatomice ireversibile);
hiperinflaia pulmonar - creterea CRF i a VR;
modificri ale gazelor sngelui prin:
neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aerului inspirat,
scderea capacitii de difuziune prin membrana alveolo-capilar,
numai tardiv mecanismul este de hipoventilaie.
hipertensiunea pulmonar prin:
vasoconstricie pulmonar hipoxic,
acidemia,
hipercapnia,
efectele mecanice ale volumelor pulmonare mari asupra vaselor
pulmonare,
pierderea de vase pulmonare mici,
distruciile parenchimatoase din emfizem.
cordul pulmonar cronic.

Systemic Inflammation and


Comorbidities
COPD
BODY
COMPOSITION

CARDIOVASCULAR
DISEASE

INFLAMMATION

DIABETES

OSTEOPOROSIS

GASTROINTESTINAL
DISORDER

Adapted from Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.


Adapted from Agusti A. Proc Am Thorac Soc. 2007;4:522-525.

Systemic Inflammation and


Comorbidities in COPD
Systemic Inflammation => Comorbidities in COPD
Cardiovascular Disease
Osteoporosis
Anxiety and Depression
Metabolic Abnormalities and Diabetes in COPD
Skeletal Muscle Dysfunction
Anaemia of Chronic Disease
Gastrointestinal Disease
Lung Cancer
Infections

FIZIOPATOLOGIE
EFECTE SISTEMICE
DISFUNCII RENALE I HORMONALE
hipoxemia cronic i hipercapnia norepinefrina, renina i aldosteronul,
hormonul antidiuretic
modificri ale endoteliului arterial renal similare celui pulmonar afectarea
rezervei funcionale renale
modificarea excreiei srurilor i a apei aspect pletoric i cianoza
CAEXIA
scderea indicelui masei corporale sub 21 kg/m2
cauze: scderea aportului caloric pentru a ine pasul cu energia cheltuit pentru
creterea travaliului ventilator, creterea nivelului TNF- indus de hipoxie.
DISFUNCIA MUCHILOR PERIFERICI
caexie pierderea proteinelor musculare pierderea elasticitii i a forei de
contracie
muchii ambelor centuri, scapular i pelvin acentuarea dispneii
modificrile sunt proporionale cu valoarea VEMS-ului i independente de
utilizarea corticosteroizilor (CS), care pot i ei cauza miopatie i slbiciune
muscular
OSTEOPOROZA fracturi osoase, n special vertebrale. Este favorizat de CS.

CLINICA BPOC (I)


ISTORIC

Progresie lent i relativ stabilitate punctat de exacerbri periodice la un bolnav


de vrst medie, n jur de 50 de ani, cu lung istoric de fumat, cel puin un pachet/zi
de cel puin 20 de ani
TUSE CRONIC

intermitent la debut sau zilnic n formele mai avansate


cel mai ades pe parcursul ntregii zile
rar numai noaptea
ades sub forma tusei matinale a fumtorului

PRODUCIA CRONIC DE SPUT sput n cantitate mic, dar tenace, zilnic, de


regul mucoid i devenind purulent n cursul exacerbrilor.
DISPNEE

progresiv i care se agraveaz n timp


persistent (prezent n fiecare zi)
agravarea ei n cursul exerciiului,
agravarea n timpul infecilor respiratorii
percepia ei de ctre pacient coreleaz slab cu msurtorile spirometrice, n special la
vrstnici

CLINICA BPOC (II)


CHESTIONARUL CAT

CAT = COPD ASSESSMENT TEST Cuantificarea simptomatologiei

Necesitatea CAT:
Simptomatologia BPOC apare tarziu, cand modificarile anatomo-patologice
sunt in stadiu avansat si rezerva functionala pulmonara este compromisa
Pana in acele stadii pacientul se obisnuieste cu simptomatologia, pe care nu
o percepe ca atare
CAT contribuie la:
Diagnosticul clinic,
Masurarea caliatii vietii unui pacient cu BPOC deja diagnosticat
Masurarea impactului tratamentului la un pacient cu BPOC deja
diagnosticat

Care sunt pacientii potriviti pentru completarea CAT?


CAT se adreseaza tuturor pacientilor deja diagnosticati cu BPOC
CAT a fost elaborat si validat la pacientii cu grade diferite de sevaritate a BPOC
conform definitiei GOLD

Interpretarea scorului CAT:


Intervalul de scor CAT este intre 0 40
Se asteapta ca pacientii cu BPOC mai sever sa aiba scoruri CAT mai mari

CLINICA BPOC (III)


EXEMPLIFICAREA GRADELOR DE IMPACT CLINIC SI
INTERVENTIILE RECOMANDATE
SCOR
CAT

NIVELUL DE
IMPACT

IMAGINEA CLINICA A BPOC IN


FUNCTIE DE SCORUL CAT

POSIBILE CONSIDERATII DESPRE


MANAGEMENT

<10

SCAZUT

Cele mai multe zile sunt bune. Pacientii


tusesc cateva zile/saptamana, au
dispnee cand fac sport, ridica greutati,
urca un deal, merg mult pe teren plan

-Renuntarea la fumat
-Vaccinarea antigripala anuala
-Reducerea expunerii la factori de risc
pentru exacerbari
-Tratament adecvat evaluarii complete

10-20

MEDIU

Doar cateva zile bune/saptamana.


Tusesc si expectoreaza in majoritatea
zilelor, au dispnee la efort mic (treburi
gospodarie) si de reapaus (se trezesc cu
senzatia de constrictie toracica). 1-2
exacerbari/an

-Revizuirea terapiei de intretinere


-Reabilitarea pulmonara
-Revizuire factori agravanti/reducerea
exacerbarilor

20-30

MARE

BPOC ii opreste sa faca majoritatea


lucrurilor. Dispnee la plimbare in jurul
casei, vorbit, imbracat. Dispneea apare
si nocturn. Panica pentru ca nu pot
controla problemele pulmonare.

-Adaugare de tratamente farmacologice


-Recomandare pentru abilitare
pulmonara
-Gestionarea/scaderea exacerbarilor

30-40

FOARTE
MARE

Nu au nici o zi buna. Greutate in


mentinerea igienei personale, nu se
pot deplasa la o distanta mica (pana la
scaun, pat). Au sentimentul ca au
devenit invalizi

-Aceleasi ca pentru scorul anterior


-Trimiterea la specialist, daca sunteti
medic de famile

CLINICA BPOC (IV)


SEMNE FIZICE (1).
Apar la reduceri de peste 50% ale VEMS
semne de hiperinflaie:
mrirea diametrului antero-posterior toracic,
orizontalizarea coastelor,
semnul Hoover (retracia inspiratorie a marginilor coastelor
inferioare),
asurzirea zgomotelor cardiace

expir prelungit cu apropierea buzelor n expir


diminuarea murmurului vezicular, raluri bronice, n special la
baze
poziia caracteristic n trepied (gtul n fa, sprijin toracic
pe coate i pe brae)
utilizarea musculaturii respiratorii accesorii

CLINICA BPOC (V)


SEMNE FIZICE (2).
Semne cardiace de cord pulmonar cronic i HTP:

semn Harzer,
accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei,
suflu sistolic de insuficien funcional tricuspidian,
galop protodiastolic cu originea n VD,
semne de staz venoas
edeme la nivelul membrelor inferioare,
hepatomegalie de staz,
turgescena jugular

cianoza
semne i simptome extratoracice
cefaleea matinal marker al reteniei de CO2
scdere ponderal
anxietate, depresie, tulburri ale somnului

DIAGNOSTIC

Tuse

EXPOSUNERE LA
FACTORI DE RISC
Fumat

Sputa

Poluare

Dispnee

Factori ocupationali

SMPTOME

SPIROMETRIE

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.

INVESTIGATII
PARACLINICE IN BPOC (I)
Spirometry
PROBE FUNCIONALE VENTILATORII

Se efectueaza dupa administrarea


unei dose adecvate de
bronchodilator beta 2 adrenergic de
scurta durata (ex. 400 g salbutamol)
FEV1/FVC <0.70 postbronhodilatator confirma obstructia bronsica (partial
reversibila)

Spirometria este utila pt:


Screening-ul indivizilor cu factori
de risc pentru BPOC
Confirmarea diagnosticului de
BPOC
Aprecierea severitatii afectarii
pulmonare
Ghidarea schemei terapeutice
Aprecierea evolutiei sub
tratament

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.

INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (I)


PROBE FUNCIONALE VENTILATORII
VEMS=Volum
Expirator Maxim /
Secunda
VEMSx100/CV=In
dicele Tiffneaux
MEF50%,
MEF25%
CRF, VR
TLCO
hipoxemie
hipercapnie

CLASIFICAREA SPIROMETRIC A BPOC


SEVERITATEA

VEMS/CV
POSTBRONHODILATATOR

VEMS % DIN PREZIS

UOR

0,7

80

MODERAT

0,7

50 - 80

SEVER

0,7

30 - 50

FOARTE SEVER

0,7

30

INVESTIGATII PARACLINICE IN BPOC (II)


RADIOGRAFIA PULMONAR
normal n stadiile iniiale
n stadiile avansate modificrile sunt expresia emfizemului,
hiperinflaiei i hipertensiunii pulmonare:

creterea difuz a transparenei pulmonare


reducerea desenului vascular
prezena de bule
coborrea diafragmului
de profil: creterea spaiului retrosternal, unghiul sterno-diafragmatic
peste 90 de grade
semnele de HTP preced dilatarea VD:
artere pulmonare dilatate la nivelul hilului ( 16 mm n dr. i 18 mm n
stg.),
arterele pulmonare din zona medie i periferic normale, nedilatate, sau
devin nguste (uneori brusc) n HTP severe

mrirea VD, vizualizat n stadiile tardive

DIAGNOSTICUL POZITIV AL BPOC


SUSPECTAT la: orice pacient cu dispnee, tuse
cronica sau expectoratie si/sau istoric de
expunere la factori de risc

CONFIRMAT de: spirometrie. A postbronchodilator Raportul FEV1/FVC <0.70


postbronhodilatator confirma obstructia
bronsica (partial reversibila)
Identificarea comorbiditatilor
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BPOC


ASTM BRONIC
Vrst tnr (uneori chiar n copilrie)
Simptomele variaz de la o zi la alta
Existena simptomelor n cursul nopii i
dimineaa devreme
Prezena i a altor semne de alergie, rinite
i/sau eczeme
Istoric familial de astm
Limitarea reversibil a fluxului de aer
INSUFICIENA CARDIAC
CONGESTIV
Fine raluri alveolare bazale
Rg pulmonar: cord global mrit, edem
pulmonar
Testele funcionale indic restricie
(reducerea volumelor pulmonare), nu
limitarea fluxului de aer
BOLI ALE INTERSTITIULUI PULMONAR:
PID, Sarcoidoza: (Dispnee, tuse, limitarea
capaciatii de efort)

BRONIECTAZIILE
Sput purulent n cantitate mare
Infecii bacteriene asociate de regul
Raluri groase la auscultaie,
Rg. pulm/CT: dilataie bronic, ngroarea
peretelui bronic
BRONIOLITA OBLITERANT
Majoritatea bolnavilor sunt brbai
nefumtori
Aproape toi asociaz sinuzit cronic
Rg. pulmonar/CT: mici opaciti difuze
nodulare centro-lobulare i hiperinflaie
TUBERCULOZ
Toate vrstele
Leziuni specifice (caverne, infiltrate)
Confirmare bacteriologic
Prevalen ridicat a tuberculozei n
teritoriul respectiv
NEO BRONHOPULMONAR!
Leziuni radiologice macronodulare
Confirmare histo-anatomo-patologica

TRATAMENT
OBIECTIVE I MIJLOACE
OBIECTIVE
Prevenirea progresiei bolii
Ameliorarea simptomelor
Creterea toleranei la
exerciiu
mbuntirea calitatii vietii
Prevenirea i tratamentul
complicaiilor
Prevenirea i tratamentul
exacerbrilor
Reducerea mortalitii

MIJLOACE
Abandonarea fumatului
Bronhodilatatoarele
Glucocorticoizii
Tratamentul deficitului de
1AT
Oxigenoterapia pe termen
lung i ventilaia asistat la
domiciliu
Program multidisciplinar
complex de reabilitare
Transplantul pulmonar
Chirurgia de reducere a
volumului pulmonar

TRATAMENT
Tratamentul
BPOC
ETAPE
Controlul expunerii:
oprirea fumatului
controlul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:

bronhodilatatoare
corticosteroizi
terapie adjuvanta
oxigenoterapie
reabilitare

Tratamentul exacerbrilor

TRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUI

ASK
ADVISE
ASSESS
ASSIST
ARRANGE

Systematically identify all tobacco users at every visit


Strongly urge all tobacco users to quit
Determine willingness to make a quit attempt
Aid the patient in quitting
Schedule follow-up contact

Patients should also be empowered to help them stop smoking

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available from: http://www.goldcopd.org.

TRATAMENT. ABANDONAREA FUMATULUI


MIJLOACE
NEFARMACOLOGICE
Voina proprie
Sfatul medicului
Materiale educative i de sprijin
Terapie comportamental
Hipnoz
Acupunctura

MIJLOACE FARMACOLOGICE
Tratament cu produi de
substituie ai nicotinei (TSN):
gum, plasture transdermic,
inhalator, tablet sublingual
Bupropion - primul tratament
non-nicotinic, inhibitor selectiv de
receptori de catecolamine. Doze:
150 mg de dou ori pe zi timp de
7 sptmni. Rat de abstinen
la un an: 22,5%. Efecte adverse:
insomnie, gura uscat, convulsii
Vareniclina: tratament nonniciotnic de generatie superioara
(0,5-1mg/zi), 3 luni

Benefit of Smoking Cessation:


Lung Health Study 11-year Results
2.9

N=5413

2.8
2.7

Sustained Quitters

FEV1 (Liters)

2.6
2.5

Intermittent
Quitters

2.4
2.3
2.2

Continuous Smokers
2.1
2.0
0

Year
Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic
Society. Copyright 2002.

9 10 11

TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE
PRINCIPII GENERALE DE
FOLOSIRE N BPOC-ul STABIL:
Medicaia de elecie
Se prefer terapia inhalatorie
Alegerea ntre cele trei grupe de
bronhodilatatoare sau o terapie
combinat depinde de disponibilul de
medicamente, precum i de
rspunsul individual
Se prescriu la nevoie, sau cu
administrare regulat pentru a
preveni sau reduce simptomele
Se prefer cele cu durat lung de
aciune
Combinaia dintre ele poate s
amelioreze eficacitatea i s scad
riscul efectelor adverse

N BPOC SE PREFER:
2-agonitii cu durata scurta
de actiune: salbutamol sau
terbutalina
2-agonitii de lung durat
de actiune: salmeterol,
formoterol
Anticolinergicele:
ipratropium, tiotropium
teofilinele retard,
de regul n asociere

TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE
ADRENERGICE

SN SIMPATIC

METILXANTINE

RECEPTOR 2 ADRENERGIC

FOSFODIESTERAZA
5-AMP

cAMP

CA+ DISPONIBIL
BRONHOCONSTRICTIE

CA+ DEPOZIT
BRONHODILATATIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

SN PARASIMPATIC

ANTICOLINERGICE

TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE

TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ADRENERGICE
2-agonitii de scurt durat
cei mai frecvent utilizai: fenoterolul (Berotec), salbutamolul sau albuterolul
(Salbutamol, Ventolin), terbutalina (Aironyl);
aciunea lor se instaleaz rapid, n 5-15 min, i efectul bronhodilatator
dureaz 4-6 ore utilizabili pentru criza de bronhospasm;
prezint efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a
presiunii arteriale;
2 pufuri de 3-4 ori/zi este doz suficient pentru controlul bronhospasmului.
Folosirea de mai multe ori semnific lipsa controlului bolii i necesitatea
introducerii sau creterii tratamentului antiinflamator.

2-agonitii de lung durat

formoterolul (Oxis turbuhaler, Pneumera) i salmeterolul (Serevent);


efectul bronhodilatator dureaz 12 ore
mare selectivitate pentru receptorii 2 efecte secundare reduse;
indicate n special la pacienii care necesit adminstrare zilnic de 2mimetice cu durat scurt de aciune, n astmul cu manifestri nocturne i n
cel indus de efort.
salmeterol: 25 si 50 g/puf; aciunea se instaleaz relativ lent, n 15-30 min,
nu se utilizeaz n criza de bronhospasm; doza zilnic: 50-100 g
formoterol: 4,5 si 9 g/puf Oxis si 12 g/puf Pneumera) actiunea se
instaleaza ceva mai rapid, in 1 3 min; se utilizeaza si ca medicatie de criza;
doza zilnica: 9 24, max 36 g.

Potential Side Effects of COPD Therapy:


2-Agonists

Side effects include:


Resting sinus tachycardia
Ventricular arrhythmias (rare)
Somatic tremor
Hypokalemia
Mild falls in PaO2

Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.

TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE ANTICOLINERGICE
acioneaz n mod direct ca medicaie inhibitoare prin blocarea
receptorilor M1-M3 i n mod indirect (aciune valabil numai pentru
anticolinergicele de lung durat) activeaz M2;
efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv;
indicate
la pacienii cu afeciuni cardiace coexistente la care 2-mimeticele i
metilxantinele pot fi periculoase,
n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne;

efecte secundare: uneori gust metalic, retenie urinar, constipaie,


uscarea secreiilor bronice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium (Atrovent 20 g /puf, Ipravent 20 g ) este
un anticolinergic cu durat scurt de aciune al crei efect se instaleaz n
30-60 min i dureaz 6-8 ore. Mod administrare, 1-2 pufuri de 3-4ori/zi
Tiotropiumul (Spiriva) este un anticolinergic de lung durat, al crui
efect dureaz 24 ore. Se administreaza o singura data pe zi, in doza de 18
g.

Potential Side Effects of COPD Therapy:


Anticholinergic Agents
Side effects are less common versus
systemic agents (e.g., atropine)1
Dry mouth is most commonly
reported adverse event (related
to local deposition of agent)1
Possible worsening of glaucoma2
Occasional prostatic symptoms1

1. Rennard SI. Lancet. 2004;364:791-802.


2. Spiriva Respimat 2.5 micrograms solution for inhalation prescribing information. 2010. Available at:
http://www.medicines.org.uk/emc/document.aspx?documentId=20134;accessed 04.03.2011

TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE METILXANTINE

TRATAMENT (I)
BRONHODILATATOARELE METILXANTINE
Inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea
AMPc.
Poten medie i efecte antiinflamatorii discutabile (activeaz enzima
nuclear histon-deacetilaza-2, care are un rol cheie n comutarea sensului
de activare al genelor inflamatorii).
Alte efecte dect cele bronhodilatatoare:
stimuleaz ventilaia,
poteneaz contractilitatea diafragmului,
cresc debitul cardiac,
cresc funcia musculaturii inspiratorii.
Efecte secundare: cefalee, insomnie, nervozitatea, grea, vrsturi,
anorexie, atac cerebral, tulburri acute de ritm, exitus (la 30 g/ml).
Dozele terapeutice eficace (10-20 g/ml) sunt apropiate de dozele toxice
(30 g/ml).
Doza necesar pentru a atinge nivelul terapeutic variaz n limite largi de
la pacient la pacient, ca urmare a diferenelor de metabolizarea a drogului.
n administrare cronic se prefer preparatele retard, cu indicaie special
n astmul cu manifestri nocturne (una sau dou administrri pe zi).
Administrarea i.v. se va face numai atunci cnd nu s-a obinut efectul
scontat cu 2-mimetice pe cale inhalatorie sau subcutanat.

TRATAMENT (II)
GLUCOCORTICOIZII
Indicaii controversate n BPOC
stabil:
Inflamaia este diferit de cea din
astm
Rspuns discutabil: influenare
modest a nivelului VEMS, reducere a
frecvenei exacerbrilor, ameliorarea
subiectiv, apreciat cu chestionare
de calitatea vieii
Indicaiile CS inhalatori:
Bolnavi simptomatici cu rspuns
dovedit spirometric
Bolnavi cu VEMS 50%,
Bolnavi cu exacerbri repetate

Tratamentul cu corticoizi orali:


Rezultate contradictorii
Balan defavorabil ntre efectele
terapeutice i cele adverse
Cca 20-30% au un rspuns favorabil
(efect pe VEMS)
Pe termen lung: nu are efecte
benefice dovedite, efecte adverse
serioase, miopatia cortizonic
agraveaz IRp
Concluzii:
CS inhalatori: la bolnavii stabili
(reducerea gravitii exacerbrilor i a
numrului de internri, creterea
toleranei la efort), efect mai bun la
cazuri cu BPOC sever
CS orali: utili n exacerbri, tratament
cronic nerecomandat

Potential Side Effects of COPD Therapy:


ICS
Cataracts

Increased intraocular
pressure/glaucoma

Rhinitis
Oral Candidiasis
Sore throat
Increased bruising
Adverse effects on bone
density/fracture

Gartlehner GG, et al. Ann Fam Med. 2006;4:243-262.


Sing S, Loke YK. J COPD. 2010;5:189-195.

Upper respiratory
infection
Pneumonia

TRATAMENT (III)
INHIBITORI DE FOSFODIESTERAZA 4
ROFLUMILAST = DAXAS
Primul antiinflamator oral specific BPOC
Reduce inflamatia cronica din BPOC
In tratamentul de fond al stadiilor III si IV si istoric de
exacerbari frecvente, in asociere cu tratamentul
bronhodilatator
Se administreaza o data pe zi, oral, 1 cp de 500mg

TRATAMENT
(IV)
Terapie
adjuvanta
TERAPIE ADJUVANTA

Vaccinarea:
antiinfluenza (anuala) : scade nr.
exacerbarilor severe si reduce rata
decesului in BPOC cu 50%
Antipneumococic polizaharidic : reduce
frecventa pneumoniilor comunitare;
recomandat la pacientii cu BPOC si >65 ani
sau la cei <65 ani dar cu FEV1 < 40%

TRATAMENT
(IV)
Terapie
adjuvanta
TERAPIE ADJUVANTA
Antibiotice: doar in tratam. exacerbarilor
infectioase sau al altor infectii
Mucolitice (agenti mucokinetici, mucoregulatori)
ambroxol, erdosteina, carbocisteina, glicerol
iodinat: la pacientii care elimina sputa; nu in
tratam. BPOC stabil

N-acetilcisteina are si propr. antioxidante: poate


scadea frecventa exacerbarilor la pacientii
netratati cu CSI

TRATAMENT
(IV)
Terapie
adjuvanta
TERAPIE ADJUVANTA
Antitusive: nu in tratam. BPOC stabil
Reabilitarea (ameliorarea simptomelor, reantrenarea
la efort, corectarea strii de nutriie, suport
psihoterapic)
Antagonisti de receptori de leucotriene/cromone :
nu exista date care sa sustina administrarea lor in
BPOC
Terapie antibiotica la pacierntii colonizati : nu exista
date care sa sustina eficienta lor in BPOC

TRATAMENT
(IV)
Terapie
adjuvanta
TERAPIE ADJUVANTA

Imunoreglatoare : studii izolate au arata ca ar putea


reduce severitatea simptomelor, dar nu frecventa
exacerbarilor
Vasodilatatoare (oxid nitric inhalat, blocanti de
calciu) : reduc presiunea in arterele pulmonara, pot
reveni progrsia HTP
Stimulante respiratorii (Almitrine ) : nu are licenta
de utilizare in SUA sau in multe tari ale UE.
Steroizi anabolizanti

TRATAMENT (V)
OXIGENOTERAPIA
Obiectivele n BPOC stabil:
Fiziologic: creterea PaO2 la cel puin
55 mm Hg fapt ce conduce la
prezervarea funciilor vitale prin
asigurarea unui aport adecvat de O2
Clinic: SaO2 de cel puin 90% n
cursul repausului, efortului i al
somnului
Beneficiile pe termen lung ( 15
h/zi):
Creterea duratei de supravieuire,
Prevenirea agravrii (progresiei ) HTP
i a CPC
Combaterea policitemiei secundare
Creterea greutii corporale
Ameliorarea toleranei la efort, a
somnului i a performanelor
cognitive

Indicaiii:
PaO2 55 mm Hg sau SaO2 88%
indiferent de nivelul capniei
PaO2 ntre 55-59 mm Hg cu SaO2
89% dar cu semne de HTP sau
policitemie secundar (Ht 55%)
PaO2 60 mm Hg cu SaO2 90% dar
cu hipoxie n cursul exerciiului sau al
somnului
Metode:
Sursa: concentrator de oxigen (gaz
sau lichid comprimat)
Livrat printr-o canul nazal cu un
debit n general de 2-5 l/min
Sursa poate fi: 1) staionar, la
domiciliul bolnavului; 2) portabil
Scopuri: meninerea constant a
SaO2 90% n cursul somnului,
mersului i activitilor uzuale zilnice.

TRATAMENT (V)
OXIGENOTERAPIA
Dispozitive pentru
oxigenoterapie si ventilatie
non-invaziva (jos)

TRATAMENT (VI)

REABILITARE
OBIECTIVE
Diminuarea simptomelor
mbuntirea calitii vieii
Reantrenarea la efort
Corectarea strii nutriionale
Optimizarea performanelor psihice i
sociale.
EFICIENA REABILITRII
Ameliorarea calitii vieii i
dispneii
Combaterea depresiei i a
marginalizrii
Reducerea ratei
exacerbrilor/spitalizrilor
Creterea speranei de via
Durat 3-6 sptmni, efect 2-4 ani.

COMPONENTELE PROGRAMULUI
Proces multidisciplinar
Exerciiul fizic exerciii de for, de
rezisten, tehnici respiratorii/tuse,
drenaj secreii;
Sfaturi privind nutriia diet cu
supliment caloric adecvat pentru a
corecta starea de denutriie;
Educaia informarea asupra
conceptelor de baz ale bolii i ale
tratamentului.

TRATAMENT (VII) TRATAMENTUL


DEFICITULUI DE 1-ANTITRIPSIN

1-AT exogen derivat din plasm uman


i.v. n doz sptmnal de 60 mg/kg
Preul i limiteaz indicaiile!
Indicaii

bolnavi peste 18 ani,


nivel al 1AT sub 11 mol/l,
care au abandonat fumatul,
VEMS ntre 35-49% din prezis.

TRATAMENT (VIII) TRANSPLANT


INDICAII

VEMS 25% din prezis


PaO2 55 mm Hg
PaCO2 50 mm Hg
Hipertensiunea pulmonar secundar

LIMITE
Numrul redus de donatori
Complicaiile, altele dect mortalitatea operatorie:
rejecia acut,
broniolita obliterant,
infeciile (CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii,
Psudomonas, specii de Stafilococ),
limfoame

Costuri ridicate: 110 000-200 000 $

TRATAMENT (IX) CHIRURGIA DE REDUCERE A


VOLUMULUI PULMONAR

Procedur chirurgical prin care o parte din plmn este rezecat


REZULTATE
Reducerea hiperinflaiei
mbuntirea funciilor diafragmului
Creterea reculului elastic al parenchimului rmas i a fluxului aerian cu 2550%
Creterea capacitii de efort
INDICAII: Bolnavi cu BPOC foarte sever, sub 75 de ani, cu hiperinflaie i dispnee
sever n ciuda tratamentului medical optim
LIMITE I CONTRAINDICAII
Fumtori activi
Obezitate marcat sau caexie
Inabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operator
Beneficii pe o durat limitat, 1-3 ani
Mortalitate post-operatorie mare 5-18%
Cost ridicat: 33 000 $ - 70 000 $ fiecare caz

TRATAMENTUL BPOC STABIL

Se realizeaza in trepte, in functie de severitatea BPOC


Pana in 2011, severitatea se aprecia numai in functie de
disfunctia ventilatorie (valoarea VEMS)- se exprima in stadii
Din 2011, se ia in calcul
- disfunctia ventilatorie, dar si
- simptomatologia (apreciata prin chestionarul CAT sau

mMRC -Modified British Medical Research Council )

- istoricul de exacerbari
Se exprima in grade.

TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2003

Tratamentul recomandat pentru fiecare treapta de severitate BPOC


Clasificare

0: La risc

I: Usor

II: Moderat

III: Sever

IV: Foarte sever

caracteristici

Simptome cronice
Expunere la factori
de risc
Spirometrie
normala

FEV1/FVC<70%
FEV1 80%
Cu sau fara
simptome

FEV1/FVC<70%
50% FEV1<80%
Cu sau fara
simptome

FEV1/FVC<70%
30% FEV1<50%
Cu sau fara
simptome

FEV1/FVC<70%
FEV1<30% sau
FEV1<50% din
preziz+ IRC

Evitarea factorilor de risc; vaccinare antigripala


Adauga bronhodilatatoare cu scurta actiune la nevoie
Adauga tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare cu lunga actiune. Adauga reabilitarea.
Adauga glucocorticoizi inhalatori daca
sunt exacerbari repetate
Adauga
oxigenoterapie de
lunga durata daca
e IRC. Considera
tratamentul
chirurgical

TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2010

TRATAMENTUL BPOC STABIL (GOLD) - 2013

Grup de
risc
Tratament de prima intentie
A

Anticolinergice cu durata scurta de


actiune
sau
Beta2-agonist cu durata scurta de
actiune

Anticolinergic cu durata lunga


sau
Beta2-agonist cu durata lunga

Alternativ

Anticolinergic cu durata lunga


sau
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Beta2-agonist cu durata scurta si
anticholinergic cu durata scurta
Anticolinergic cu durata lunga
si
Beta2-agonist cu durata lunga

Alte tratamente posibile**


Theophylline

Beta2-agonist cu durata scurta de


actiune si/sau
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
Theophylline

Corticosteroid inhalator +
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Anticolinergic cu durata lunga

Corticosteroid inhalator +
Beta2-agonist cu durata lunga
si/sau
Anticolinergic cu durata lunga

Anticolinergic cu durata lunga


sau
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Anticolinergic cu durata lunga si inhibitor de
fosfodiesteraza 4
sau
Beta2-agonist cu durata lunga
si inhibitor de fosfodiesteraza 4
Corticosteroid inhalator +
Beta2-agonist cu durata lunga si
Anticolinergic cu durata lunga
sau
Corticosteroid inhalator + Beta2-agonist cu
durata lunga
si inhibitor de fosfodiesteraza 4
sau
Anticolinergic cu durata lunga si
Beta2-agonist cu durata lunga
sau
Anticolinergic cu durata lunga si inhibitor de
fosfodiesteraza 4

Beta2-agonist cu durata scurta de


actiune si/sau
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
Theophylline

Acetilcisteina
Beta2-agonist cu durata scurta de
actiune si/sau
Anticolinergice cu durata scurta de
actiune
Theophylline
84

CAUZELE EXACERBRILOR
DEFINITIE: Exacerbarea reprezinta o agravare a procesului inflamator,
determinata de:
infecia traheobronic virala si/sau bacteriana
poluarea aerian
lipsa programelor de reabilitare
utilizarea improprie a inhalatoarelor, nerespectarea programului
terapeutic
cauza in 1/3 cazuri este necunoscut
Criterii de excludere a unei exacerbari: decelarea unor comorbiditi:
pneumonie,
pneumotorax spontan,
tromboembolism pulmonar,
fracturi costale/traumatism toracic,
insuficien ventricular stg.,
aritmii,
medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice, -blocante.
Comorbiditatile necesita atentie suplimentra, ca entitati patologice
aparte!

APARIIA EXACERBRILOR - DIAGNOSTIC


Clinic:

agravarea simptomelor la un bolnav considerat stabil


agravarea dispneii
tusea devine tenace
volum crescut de sput care poate deveni purulent

Funcional:

inrautaturea parametrilor functionali spirometrici


agravarea schimburilor de gaze i a raportului V/Q
creterea hiperinflaiei i a travaliului ventilator
grad variat de retenie hidro-salin
hipercapnia i acidoza

Impactul exacerbarilor in BPOC


Pacienti cu exacerbari frecvente

Declin accelerat al

Accentuarea inflamatiei

functiei ventilatorii

cailor aeriene

Diminuarea
calitatii vietii

Adapted from Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:786-796.

Mortalitate crescuta

87

COMPLICAII

poliglobulia (mecanism compensator al hipoxiei)


complicaii infecioase (pneumonii)
accidentele tromboembolice pulmonare
caexia
pneumotoraxul spontan
aritmiile cardiace:
tipuri:
tahicardia sinusal,
tahicardia supraventricular,
tahicardia atrial multifocal,
tahicardia atrial cu bloc atrio-ventricular,
extrasistolele, flutterul i fibrilaia atrial.
cauze:
hipoxemie,
medicaie (metilxantinele, simpaticomimeticele, digitala),
complicaii infecioase,
cardiopatia ischemic i CPC,
tulburri metabolice (hipercapnie, acidoz, hipopotasemie, alcaloz
metabolic),
generate reflex prin manevre exploratorii sau terapeutice (aspiraia
traheal, spirometria, bronhoscopia).
insuficiena cardiac dreapt

INDICAII DE SPITALIZARE A BOLNAVILOR CU


EXACERBRI ALE BPOC
DECIZIA DE INTERNARE
Exacerbare suspect a fi sever
Absena rspunsului la tratamentul
iniial
BPOC sever i foarte sever
Vrstnici
Imposibilitatea de a se hrni i a
dormi datorit simptomelor
Boli asociate semnificative:
pneumonii, aritmii cardiace,
insuficiena cardiac, diabetul
zaharat, insuficiena renal sau
hepatic
Suport insuficient la domiciliu
Condiii socio-economice
defavorizante
Risc de non-complian

CRITERII DE EXACERBARE
SEVER
Tulburri de contien (scderea
vigilenei, somnolen)
Dispnee important de repaus
Cianoza agravat sau nou instalat
Folosirea muchilor accesori
Micri paradoxale abdominale
Frecvena respiratorie 25/min
Alura ventricular 110/min
Semne de insuficien cardiac dr.
Instabilitate hemodinamic
PEF 100 l/min sau VEMS 1 l
(relativ)

MEDICAIA INDICATA N EXACERBRI


Mijloacele terapeutice sunt aceleai cu cele utilizate n tratamentul BPOC
stabil, diferind dozele i uneori formele de administrare a medicamentelor.
Bronhodilatatoarele de prima intenie sunt:
2-agonitii cu durat scurt de aciune, salbutamol sau terbutalina (primele 2 stadii
GOLD
2-agonitii cu durata lunga de actiune: salmeterol formoterol (incepand cu stadiul II
GOLD)
Anticolinergicele: ipratropium, tiotrpium
Aminofilina iv este asociat n exacerbrile severe.

CS inhalatori indicati din treapta a III-a de severitate GOLD: fluticazona,


budesonidul
Combinatii: CS inhalatori si 2-agoniti de lunga durata:
Salmeterol/fluticazona
Budesonid/formoterol

CS sistemici sunt indicai n exacerbri severe cu VEMS 50%:


p.o. Prednison 20-40 mg/zi sau metilprednisolon 32 mg/zi,
i.v. HSHC 200 mg/zi sau metilprednisolon 30-40 mg/zi.

Tratamentul antibiotic este empiric iar antibioticele recomandate sunt:


n ambulator: amoxicilina i doxicilina,
n spital: -lactamine/inhibitori de -lactamaze, cefalosporine orale i
parenterale, macrolide noi (claritro, azitro), fluorochinolone.

Oxigenoterapia controlat i ventilaia asistat au indicaii bine


cuantificate.

PROFILAXIE
NU antibioterapia profilactic!
Se recomand:
vaccinarea antigripal
vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic
Antivirale la pacienii nevaccinai anti-gripal aflai
n condiii de risc pentru infecia cu virus influenza
A:
Amantadina (100mgx2/zi, p. la 2 saptamani).
Oseltamivir (Tamiflu - 75 mgx2 5 zile)