Sunteți pe pagina 1din 9

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CRAIOVA

MEDICIN
PNEUMOLOGIE

ABORDAREA MODERN A INTERRELAIILOR DINTRE


PATOLOGIA VENOAS PROFUND I TROMBOEMBOLISMUL
PULMONAR

Rezumat

Ionu Bogdan Munteanu


Medic

Conductor : Dr. Cristian Didilescu


Cercettor tiinific principal I

CRAIOVA , 2012

CUPRINS
CUPRINS ...2
CAPITOLUL 1. Introducere.............................................................................................. 2
CAPITOLUL 2. Factorii de risc pentru tromboz venoas................................................ 3
CAPITOLUL 3. Prezentarea clinic a tromboembolismului venos.................................... 3
CAPITOLUL 4. Teste diagnostice n tromboembolismul venos ....................................... 3
CAPITOLUL 5. Tratamentul iniial i pe termen lung al tromboembolismului venos... 5
CAPITOLUL 6. Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic.................................6
CAPITOLUL 7. Studiul personal........................................................................................7
CAPITOLUL 8. Discuii......................................................................................................8
CAPITOLUL 9. Concluzii.................................................................................................. 9

CUVINTE CHEIE - tromboembolismul venos, tromboembolismul pulmonar, tromboza venoas


profund, factori de risc, diagnostic precoce si corect, tomografia computerizat, tratamentul iniial i pe termen
lung, terapia compresiv, terapia chirurgical, recidivele, localizarea la membrele superioare, embolia pulmonar
masiv.
1.INTRODUCERE
Tromboembolismul pulmonar reprezint a treia entitate patologic cardiovascular ca frecven, dup
episoadele ischemice coronariene acute i accidentele vasculare cerebrale i, totodat, cauza principal de deces
la pacienii peste 65 ani spitalizai i la gravide. Tromboza venoas profund constituie o complicaie major la
pacienii care au suferit intervenii chirurgicale n sfera abdominal sau ortopedic, n patologia oncologic sau
n alte boli cronice. Tratat necorespunztor, tromboza venoas profund se poate complica cu tromboembolie
pulmonar . Din aceast cauz cele 2 entiti patologice se pot grupa , putnd fi considerate pri ale aceluiai
proces : tromboembolismul venos.
Tratamentul corect al tromboembolismului venos, viznd ameliorarea simptomatologiei, evitarea
extinderii procesului trombotic, prevenirea complicaiilor i a recidivelor, include tratamentul anticoagulant,
contenia elastic, tratamentul endovascular i tratamentul chirurgical. Vom propune un algoritm terapeutic
modern, argumentat de eficiena sa clinic i paraclinic i uor de administrat.
Toate interveniile chirurgicale implic

grade diferite de leziune tisular, determinnd activarea

coagulrii. Durata operaiei influeneaz direct riscul de tromboz . O intervenie depind 30-45 minute este
considerat cu risc. Dezvoltarea continu a tehnicilor chirurgicale i creterea de la an la an a numrului de
intervenii chirurgicale, precum i a vrstei pacienilor la care se intervine chirurgical, evideniaz importana
problemei abordate.

2.FACTORII DE RISC PENTRU TROMBOZ VENOAS


Tromboza venoas este o maladie multicauzal, care necesit prezena mai multor factori de risc pentru ca
boala s apar . Tromboza venoas are cauze genetice i dobndite, dintre care primele sunt legate de staz sau
hipercoagulabilitate i cele din urm se refer aproape invariabil la hipercoagulabilitate. Chirurgia reprezint un
important factor de risc n producerea trombozei venoase profunde. Acest risc este bine definit i cuantificat, iar
posibilitatea micorrii lui prin profilaxie corect condus a fost dovedit n numeroase studii. n lucrare este descris
pe larg fiecare factor implicat n producerea tromboembolismului venos. Impactul cauzelor dobndite de tromboz a
sczut, din cauza utilizrii tratamentului anticoagulant profilactic, dar ele nc determin un numr important de
evenimente trombotice.
3. PREZENTAREA CLINIC A TROMBOEMBOLISMULUI VENOS
Diagnosticul este frecvent omis n practica clinic, dup cum a artat

incidena ridicat de

tromboembolism venos n studiile de autopsie . Astfel, spectrul clinic al tromboembolismului venos variaz de
la cazuri asimptomatice la colaps circulator sau, respectiv, flegmatia coerulea dolens, adic prezentrile clinice
extreme de embolie pulmonar i tromboz venoas profund.
Semnele i simptomele de tromboz venoas profund reflect situaia clinic a unui cheag care
cauzeaz obstrucie ntr-o singur ven sau n mai multe ale extremitii inferioare i sunt reprezentate de
sensibilitatea gambei sau sensibilitatea pe traiectul venelor implicate, durere la flexia dorsal a piciorului
(semnul Homans), tumefierea unilateral a piciorului, cldur i eritem. Alte semne includ distensia venelor
superficiale i apariia venelor colaterale proeminente. Rareori, tromboza venoas profund a piciorului se
prezint iniial ca o stare numit flegmatia cerulea dolens, atunci cnd hemoglobina deoxigenat poate da
aspectul cianotic al membrului afectat. Aceast situaie, care reprezint cel mai grav simptom n spectrul clinic
al trombozei venoase profunde, necesit terapie imediat pentru pstrarea piciorului.
Simptomele emboliei pulmonare pot varia foarte mult, n funcie de mrimea cheagului, gradul de
obstrucie a patului vascular pulmonar i starea general fizic a pacientului, n special n prezena sau absena
bolilor pulmonare sau a unor boli cardiace subiacente. Simptomele principale sunt : durerea toracic ( sau
disconfortul precordial), dispneea ( experiena subiectiv a unei respiraii ngreunate) si tusea. Atunci cnd o tuse
productiv conine striuri de snge se numete hemoptizie i embolia pulmonar ar trebui s fie inclus n
diagnosticul diferenial. n embolia pulmonar

confirmat,

hemoptizia este prezent numai la un numr

neglijabil de pacieni. Colapsul circulator sugereaz embolie pulmonar masiv, dar acest lucru nu este neaprat
valabil la toi pacienii.
4. TESTE DIAGNOSTICE N TROMBOEMBOLISMUL VENOS
Analiza gazelor sangvine este efectuat n mod regulat la pacienii care se prezint cu tahipnee sau
dispnee.
Electrocardiograma (ECG) - este adesea unul din testele iniiale de diagnosticare efectuate la pacienii
care se prezint cu dispnee i este esenial n evaluarea pacienilor cu durere toracic acut. Totusi, ECG aduce o
contribuie limitat la evaluarea pacienilor cu embolie pulmonar suspectat. Un ECG complet normal nu

exclude embolie pulmonar.S1Q3T3 reprezinta o triad constnd dintr-o unda S ampl n derivaia I, o und Q n
derivaia III i o und T inversat n derivaia III. Dei clasic, acest pattern apare n doar 2-15% dintre pacieni
cu embolie pulmonar .
Radiografia pulmonar - este nc cea mai frecvent solicitat investigaie radiologic, reprezentnd
examinarea de prim linie la pacienii care prezint semne sau simptome cardiace sau pulmonare.
Cardiomegalia, un hemidiafragm ascensionat sau extinderea arterei pulmonare (semnul lui Fleischner) pot fi
semne gsite la examinarea radiologic.
Ecografia trombozei venoase profunde - a devenit principalul instrument pentru diagnosticarea pacienilor
cu tromboz venoas profund suspectat clinic. Lucrarea prezint o descriere a criteriilor de diagnosticare cu
ultrasunete pentru tromboza venoas profund . Criteriul ecografic cel mai valabil pentru tromboz venoas
profund este lipsa de compresibilitate a unui segment venos investigat. Semnul cel mai valabil de recidiv este un
cheag ntr-un segment venos anterior neafectat. Un alt criteriu de recidiv l reprezint o cretere n diametrul unui
tromb rezidual de 4 mm sau mai mult n acelai segment venos. Cu toate acestea, este necesar un raport detaliat din
antecedentele pacientului, care chiar dac este prezent, nu confer siguran ecografiei unei tromboze venoase
profunde recidivate .
n evoluia bolii tromboembolice venoase, este foarte util documentarea ecografic venoas a membrului
inferior afectat, dup 3 sau 6 luni, sau n orice moment medicul consider boala ca fiind stabil i cronic. Acest
lucru permite compararea n caz de recidiv suspectat ulterior.
D-dimerii plasmatici - valoarea predictiv pozitiv pentru tromboembolismul venos crete, pe masur ce
nivelurile D-dimerilor cresc progresiv peste pragul ales. Cea mai important limitare a testelor D-dimer pentru
scopuri de diagnosticare este utilitatea lor redus la categorii specifice de pacient sau n stri clinice, care sunt prin
definiie corelate cu niveluri plasmatice crescute ale D-dimerilor.
Tomografia computerizat cu substan de contrast a devenit standardul de aur pentru diagnosticul emboliei
pulmonare. Criteriile de diagnostic CT pentru embolie pulmonar acut i cronic au fost bine elaborate i
standardizate n ultimul deceniu. Cu toate acestea, exist nc capcane de evitat. Angiografia CT este acum
examinarea imagistic cel mai frecvent folosit pentru embolia pulmonar, ea evolund de la o procedur
promitoare, la procedura de elecie pentru diagnosticul tromboembolismului venos. Popularitatea sa a condus la o
utilizare excesiv , impunnd gsirea de strategii pentru un triaj mai bun i pentru diminuarea dozei de radiaie.
Angiografia pulmonar cu substracie digital - este rezervat pentru puinii pacieni la care interveniile
chirurgicale sunt luate n considerare i la cei cu o probabilitate mare clinic de embolie pulmonar i rezultate
neconcludente ale altor teste de diagnostic.
Ecocardiografia - ecocardiografia transtoracic (TTE) permite determinarea presiunii pulmonare arteriale
non-invazive, a volumului ventriculului drept i a parametrilor multipli funcionali i, astfel, evalueaz consecinele
hemodinamice ale unei embolii pulmonare. Ea permite stratificarea rapid a riscului i ghideaz terapia la multi
pacieni. Cu toate acestea, o standardizare imagistica mai bun este necesar, pentru o corect evaluare a importanei
ecocardiografiei i pentru a urmri pacienii n timp, n special pe cei cu hipertensiune arterial pulmonar cronic.

5. TRATAMENTUL INIIAL I PE TERMEN LUNG AL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS


Obiectivele tratamentului - la pacienii cu tromboz venoas profund sunt :

1. Prevenirea morii prin embolie pulmonar


2. Ameliorarea simptomelor la nivelul membrului inferior afectat
3. Prevenirea morbiditii prin tromboz venoas profund, sau tromboembolism recurente
4. Prevenirea sindromului posttrombotic, sau minimizarea simptomelor sindromului
postrombotic
Terapia anticoagulant - reprezint tratamentul iniial de elecie pentru majoritatea pacienilor cu
tromboz venoas profund simptomatic. Administrarea iniial a heparinei i.v continuu a reprezentat standardul
de tratament al trombozei venoase profunde n perioada 1960-1990. Ulterior, utilizarea n 1-2 prize zilnice a
heparinelor cu mas molecular mic, s-a dovedit n trialuri clinice a avea efect similar heparinei n perfuzie
continu. Heparina nefracionat administrat i.v nlocuiete heparinele cu mas molecular mic i fondaparina n
tratamentul iniial al trombozei venoase profunde la pacienii cu insuficien renal sever.
Terapia trombolitic - rolul ei n tratamentul trombozei venoase profunde se limiteaz la cazurile cu
tromboz acut masiv proximal ( de ex. Flegmatia coerulea dolens cu gangren venoas iminent ), sau la cazuri
selecionate cu tromboz venoas acut proximal extensiv , cu simptome instalate de cel mult 14 zile, status
funcional bun, sperana de via >1 an, care au risc redus de sngerare, cu scopul de a reduce simptomele acute i
morbiditatea posttrombotica.
Filtrul VCI - inserarea unui filtru de vena cav inferioar este rezervat la pacienii cu tromboz venoas
profund acut, care au contraindicaie de tratament anticoagulant i n rarele cazuri de pacieni cu recuren a
tromboembolismului venos, n condiiile unui tratament anticoagulant adecvat.
Tratamentul pe termen lung al trombozei venoase profunde - tratamentul cu antagoniti ai vitaminei K este
nceput concomitent cu heparina, fondaparina sau heparinele cu masa molecular mic, din prima zi de tratament, se
va suprapune cu cea injectabil pentru 4-5 zile, pn cnd INR depete 2.0, ulterior terapia cu heparine fiind
ntrerupt. Tratamentul trebuie continuat cel puin 3 luni la pacientul cu un prim episod de tromboz venoas
proximal, secundar unui factor de risc temporar sau reversibil si va fi administrat pe termen indefinit la pacienii
cu un al doilea episod de tromboembolism venos idiopatic. Tratamentul pe termen lung,

cu administrarea

subcutanat a heparinelor cu masa molecular mic este la fel de eficient- iar n cazul neoplasmelor chiar mai
eficient- dect tratamentul oral cu anti-vitamine K.
Efectele adverse ale terapiei anticoagulante sngerarea,trombocitopenia i osteoporoza induse de
heparin i hepatotoxicitatea sunt din ce n ce mai rar ntlnite.
Terapia anticoagulant este pilonul principal al terapiei pacienilor cu embolie pulmonar acut.
Dezvoltarea unor noi medicamente cu administrare oral , utilizabile att n terapia iniial ct i pe termen lung,
poate elimina , pe viitor, aceast difereniere. Pacienii cu embolie pulmonar masiv prezint, n general,
insuficien respiratorie i colaps circulator, necesitnd mijloace specifice de tratament simptomatic. La aceti
pacieni se pot lua n considerare terapia trombolitic i embolectomia pulmonar. Tratamentul pacienilor cu
colaps circulator sau insuficien respiratorie combin intervenia simptomatic cu tratamente cu scopul de a reduce

rapid gradul de obstrucie vascular pulmonar . Oxigenul , ncrcarea cu fluide , substanele inotrope i
vasopresoare ( isoproterenol, norepinefrina , epinefrina ) - oxidul de azot sunt mijloacele terapeutice cele mai
utilizate
Terapia compresiv n profilaxia i tratamentul tromboembolismului venos - este recunoscut ca un
tratament eficient n gestionarea bolii limfatice i venoase ,iar multe informaii detaliate au fost obinute din serii
clinice publicate i studii clinice randomizate controlate.
6. HIPERTENSIUNEA PULMONAR CRONIC TROMBOEMBOLIC
n absena interveniei chirurgicale, prognosticul pentru pacienii cu boal tromboembolic cronic i
hipertensiune pulmonar este rezervat. Istoria natural a hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice este
sumbr i aproape toi pacienii mor prin insuficien cardiac dreapt progresiv. Cel mai frecvent simptom asociat
cu hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic este dispneea de efort. Pentru a asigura diagnosticul la
pacienii cu hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic, o evaluare standardizat este recomandat pentru
toate cazurile care se prezint cu hipertensiune pulmonar inexplicabil. Aceasta include radiografia toracic,
electrocardiograma si testarea funciei pulmonare, necesar pentru a exclude boli pulmonare parenchimatoase
obstructive sau restrictive, ca i cauz a hipertensiunii pulmonare. Tomografia computerizat (CT), angiografia
pulmonar i rezonan magnetic(RM) au fost considerate ca tehnici de screening pentru diagnosticul de
hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic. Tratamentul medical anticoagularea cronic reprezint pilonul
principal al terapiei medicale. Filtrele cave inferioare sunt utilizate, de regul, pentru a preveni recurenele embolice.
Tromboliza imediat poate fi benefic, dar agenii litici sunt incapabili s modifice componenta cronic a bolii.
Insuficiena ventricular dreapt este tratat cu diuretice i vasodilatatoare i, dei unele mbuntiri poate aprea,
efectul este n general, tranzitoriu. n mod similar, prognosticul nu este afectat de terapia medical , care ar trebui s
fie considerat ca fiind doar de susinere.
Indicaiile tratamentului chirurgical - atunci cnd diagnosticul de hipertensiune pulmonar cronic
tromboembolic a fost ferm stabilit, decizia pentru intervenie chirurgical se face pe baza severitii simptomelor i
a strii generale a pacientului. Tehnica operatorie este descris n amnunt n cadrul lucrrii, const n
trombendarteriectomia pulmonar,care n toate cazurile trebuie s se efectueze bilateral. Singura alternativ
chirurgical pentru aceti pacieni este transplantul pulmonar.
ngrijirea postoperatorie - managementul postoperator este esenial pentru succesul acestei intervenii.
Toi pacienii sunt ventilai mecanic pentru cel puin 24 h i toi pacienii sunt supui unei diureze susinute cu
scopul de a ajunge la greutatea preoperatorie a pacientului n termen de 24 de ore. Pacienii sunt expui la toate
complicaiile asociate cu interveniile pe cord sau pe plmn (aritmii, atelectazie, infecii ale plgilor, pneumonie,
sngerare mediastinal, etc), dar, de asemenea, pot dezvolta complicaii specifice pentru aceast intervenie. Acestea
includ hipertensiune pulmonar persistent, reperfuzia pulmonar i tulburri neurologice legate de hipotermia
profund.
Rezultate - dup aceast intervenie, apar, n general imediat, i se menin o reducere a presiunii i a
rezistenei pulmonare

la niveluri normale i mbuntirea corespunztoare a fluxului sanguin pulmonar i a

debitului cardiac, modificri care sunt permanente . Supravieuirea dup endarterectomia pulmonar a fost de 75% la
6 ani sau mai mult, procent care depete rata de supravieuire dup transplant pulmonar simplu su dublu pentru
hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic.

7. STUDIUL PERSONAL - am propus spre analizare :

stabilirea prevalenei fiecarei entiti analizate. stabilirea factorilor de risc implicai n producerea

tromboembolismului venos, cu aplicabilitate direct pe msurile de prevenie

actualizarea metodelor de diagnostic al trombozei venoase profunde i al tromboembolismului

pulmonar

adoptarea unui algoritm terapeutic eficient n tratamentul trombozei venoase profunde, capabil s

reduc la minimum apariia complicaiilor

conduita terapeutic modern n tromboembolismul pulmonar

managementul actual al capitolului de sntate public descris, avnd drept viz final ameliorarea

calitii vieii
Am realizat un studiu prospectiv, includerea ncepnd la 1 ianuarie 2008, pe o perioada de 24 luni. Lotul
de studiu selectat a cuprins iniial 438 persoane cu urmtoarele caracteristici:

pacieni cu vrsta peste 18 ani

prezentai ambulator sau internai n Spitalul de Urgen Floreasca

prezentnd tromboembolism venos

Am imprit lotul de pacieni n urmtoarele subcategorii :


I.
II.

pacieni care s-au prezentat ambulator i au fost diagnosticai cu tromboz venoas profund 314 cazuri
pacieni

care au suferit intervenii

chirurgicale n

spitalul Floreasca, urmrind frecvena apariiei

trombozei venoase profunde, corelat cu tratamentul profilactic aplicat 87 cazuri


Acest grup va fi mprit n 2 loturi:
a.

pacieni adresai chirurgiei generale - 31cazuri

b.

pacieni adresai ortopediei 56 cazuri

III.

pacieni din primele 2 categorii care au declanat tromboembolism pulmonar 25 cazuri

IV.

pacieni prezentai cu tromboembolism pulmonar, fr o cauz declanatoare evident 37 cazuri


Am realizat o clasificare a pacienilor n funcie de gradul de risc :

1. pacienii cu risc sczut 271 cazuri; noi am inclus aici pacienii prezentai ambulator, fr istoric familial de
tromboembolism venos, din grupa de vrsta sub 60 ani.
2. pacienii cu risc moderat 70 cazuri; cuprinde grupul de pacieni cu vrsta peste 61 ani, care au suferit
intervenii chirurgicale neoncologice sau prezentai ambulator, fr istoric familial de tromboembolism venos

3. pacienii cu risc crescut 45 cazuri ; aici sunt inclui pacienii prezentai ambulator cu istoric familial de
tromboembolism pulmonar i anomalii ale coagulrii (14 cazuri)
4. pacienii cu risc foarte ridicat 52 cazuri; noi am nregimentat cazurile cu protezri de old i fracturi de
membru inferior, reprezentnd 15 % din totalul acestor intervenii n perioada respectiv.
Includerea pacienilor din studiu a avut la baz urmtoarele metode de diagnostic:
-

examenul clinic al membrelor inferioare, electrocardiograma, radiografia cord-pulmon,

ultrasonografia Doppler a venelor membrelor inferioare, examenul CT cu substan de contrast, angiografia si


venografia CT, precum i autopsia.
Eficiena tratamentului curativ a fost evaluat prin aceleasi metode, la intervale de timp prestabilite, n
fapt la 1 , 3 , 6, 12 i 24 luni.
n intervalul preconizat am analizat toi pacienii supui interveniilor chirurgicale, ncadrai n grupa de
risc corespunztoare. Datele suplimentare au fost obinute din foaia de observaie a pacientului. Nu au existat
criterii de excludere, seciile vizate fiind , aa cum am precizat, cele de boli interne (incluznd cardiologia),
chirurgie general, ortopedie i chirurgie vascular, numrul internrilor pe aceste 4 secii n cei doi ani studiai
depind 62000 ( 62444 internari).
Aa cum am precizat, pacienii diagnosticai cu tromboz venoas profund i supui tratamentului , au
fost chemai periodic pentru reevaluare clinico - paraclinic . Fiecare pacient a beneficiat de minim trei examinari
ecografice Doopler la 1 , 3 , 6, 12 i 24 luni - fiind automat exclui din studiu pacienii care nu s-au mai
prezentat la reevaluri 64 cazuri de tromboz venoas profund . De asemenea, am exclus pacienii care nu au
urmat riguros tratamentul prescris, ntrerupnd tratamentul anticoagulant mai mult de 7 zile 71 cazuri de
tromboz venoas profund. Am considerat important prezentarea pe etape a lotului de studiu - nu doar a
pacienilor rmai n observaie la finalul celor 2 ani - datorit implicaiei deosebite a acestei patologii ca problem
de sntate, necesitnd urmrirea fiecarui aspect ivit n decursul terapiei.
Programul de cercetare tiinific a fost realizat n conformitate cu normele de etic n vigoare privind:
participarea subiecilor umani n studii de cercetare (clinice sau experimentale), protecia datelor personale,
utilizarea eantioanelor biologice, dreptul de autor i drepturile conexe, .a.
8. DISCUII - n finalul lucrrii am discutat pe marginea rezultatelor studiului nostru, ncercnd s ne raportm la
datele din literatur, n spe la studiile la care am fcut referire.
Dac, la ora actual, din ce n ce mai multe studii fac referiri la tratamentul ambulator al
tromboembolismului pulmonar, n studiul nostru am ncercat internarea unui procent mare de pacieni, pentru o
mai atent supraveghere diagnostic i terapeutic. Un alt motiv al numrului mare de internri l reprezint
utilizarea heparinei nefracionate, cu posibilitatea monitorizrii rspunsului terapeutic. Cu toate acestea, 31% din
cazurile incluse n studiu au beneficiat de tratament ambulator.
Am remarcat numrul mare de pacieni cu tromboembolism venos, cuprini n grupa de vrst 41-80 de
ani, peste 80%, fapt corelat cu incidena crescut la acetia a patologiei asociate, de tip neoplazie sau afeciune cu
viz chirurgical major

Un alt amnunt demn de semnalat l reprezint numrul mare de tromboze venoase cu localizare nalt,
iliac i cav 18 % din cazurile incluse n lotul iniial- acestea reprezentnd formele cele mai severe, cu potenial
emboligen pulmonar ridicat i, de asemenea, cu risc nalt de deces.
Heparina nefracionat a fost utilizat preponderent la cazurile internate, administrat i.v., iar rezultatul
terapeutic a fost monitorizat cu ajutorul testului APTT, n timp ce tratamentul cu anticoagulante orale a fost
monitorizat prin testul INR. Asocierea terapiei antiagregante, a medicaiei venotonice, precum i utilizarea
conteniei elastice s-au fcut n concordan cu recomandrile din literatura de specialitate.
n studiul nostru, o atenie deosebit am acordat-o cazurilor cu risc mare i foarte mare, n total 97 de
pacieni, provenind din chirurgia abdominal, urologic, ginecologic i ortopedic, n special artroplastiile de
old. Pentru diagnosticarea rapid i instituirea rapid a terapiei adecvate am avut la dispoziie toate metodele
imagistice necesare, fapt ce a simplificat procedura de triere a cazurilor.

9. CONCLUZII
Din punct de vedere al simptomatologiei, remarcm faptul c durerea apare n majoritatea cazurilor, de
aceea orice durere de membru inferior/superior trebuie investigat, mai ales n contextul asocierii tumefaciei
membrului respectiv.
Ecografia venoas a membrelor a devenit principalul instrument pentru diagnosticarea pacienilor cu
probabilitate clinic medie-mare de tromboz venoas profund. Examenul de elecie este considerat a fi la ora
actual angiografia CT cu substan de contrast (CTPA), oferind dovezi fiabile ale emboliei pulmonare i ale altor
boli pulmonare.
Heparinele cu masa molecular mic ar putea fi utilizate n locul heparinei nefracionate, pentru tratamentul
iniial al pacienilor cu tromboz venoas profund internai. Att heparina nefracionat ct i heparinele cu
masa molecular mic sunt acceptate pentru tratamentul iniial al pacienilor cu embolie pulmonar.
Tratamentul ambulatoriu al trombozei venoase profunde cu heparine cu masa molecular mic este sigur i
eficient pentru pacienii atent selectai. Noi l recomandm n localizarea trombozei inferior de vena poplitee i la
gravide.Tratamentul anticoagulant oral trebuie s fie administrat timp de 6 luni la primul episod de tromboz
venoas profund sau embolie pulmonar. n ceea ce privete tromboembolismul venos recurent acesta impune
terapie anticoagulant pe termen nedeterminat. Heparinele cu masa molecular mic sunt sigure i eficace pentru
tratamentul pe termen lung al tromboembolismului venos la persoanele selectate i pot fi de preferat la pacienii cu
neoplazii.
La pacienii cu embolie pulmonar acut, tratamentul trombolitic ar trebui s fie utilizat n prezena
instabilitii hemodinamice semnificative sau a hipotensiunii arteriale susinute.
Instalarea unei recidive de tromboembolism venos, sau absena unei rezoluii complete la 6 luni de terapie
corect efectuat impune tratamentul anicoagulant pe termen indefinit.
Este tot mai evident c hipertensiunea pulmonar cronic cauzat de embolia pulmonar este o condiie
sub-recunoscut i care poart un prognostic nefavorabil, n absena interveniei chirurgicale specifice.