Starea de sntate, factorii

care o influeneaz si
indicatorii de msurare

Obiective educationale
La sfarsitul cursului, studentii vor fi capabili sa:
- cunoasca definiiile strii de sntate
- inteleaga conceptul de sntate publica:
Definitii
Obiect
Scopuri
Domenii
Responsabili
Prghii de intervenie
Niveluri de intervenie
- Cunoasca determinanii starii de sntate
- Cunoasca indicatorii uzuali de masurare a strii de sntate
- S opereze cu noiunile dobndite

Starea de sanatate definitie

OMS
starea de bine din punct de vedere fizic, mintal i
social si nu numai absena bolii sau a infirmitii
Caracteristicile definiiei :

este universal acceptat ca o aspiraie

realizarea ei presupune responsabilizarea societii

subliniaz caracterul pozitiv i multiaxial al sntii

sntatea este o component i o msur a calitii vieii

Criteriile utilizate tin cont de:

bunstarea funcional,

capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate de

via
i munc, condiia uman care l face pe individ creativ

Scopurile sanatatii publice

Promovarea sntii si ocrotirea sntii, prin:

prevenirea imbolnavirii

meninerea sntii

controlul morbiditii prin combaterea bolilor i a

consecinelor acestora

redobndirea sntii
Startegia OMS: Health for ALLSanatate pentru toi

Responsabilitatea pentru
sanatatea publica
Statul (Constitutia art 34) Parlamentul,
guvernul
Autoritatea de sntate (Ministerul Sntatii
/agenia pt sanatate Legea 95/2006, Titlul I sntatea public )
Autoritatea local
Comunitatea in ansamblu
Fiecare individ

Parghii de interventie

Reglementari (imunizari, conditii de igiena in diferite

institutii,regl de sanatate si securitate in munca, regl
de siguranta rutiera,regl. pentru controlul poluarii)
Programe de sanatate nationale/locale/comunitare
Capacitate instituional (cadru normativ,
structuri,
specialiti, echipamente, resurse financiare)

Nivele de inteventie
1. Preventia primordiala
(modificarea distributiei factorilor de risc in populatie)
2. Preventia primara
(evitarea aparitiei bolii la nivel de individ)
3. Preventia secundara
(dg. precoce pt.evitarea cursului nefavorabil i
consecintelor bolii)
4. Preventia tertiara
(reinsertia socio- profesionala)

Starea de sntate
Modelul tiinific de definire a sntii modelul
negativ
1.

2.

3.

4.

biomedical, sntatea = proprietate a fiinei

biologice, nu a persoanei
reducionist , afectarea sntii nu ia n
considerare contextul (bolnavul), ci boala
mecanicist - omul este privit ca o mainrie
ce se poate defecta
caracter allopatic - fiecare boal poate
beneficia de un anumit tratament
medicamentos

Starea de sntate
Modelul pozitiv
sntatea este o stare de bine din punct de vedere:
fizic individul muncete, se hrnete, i
desfoar activitatea n condiii bune
psihic - omul nu triete ntr-un climat de violen,
nu este confruntat permanent cu stri ca fric,
deprimare, nelinite, anxietate i are o bun
capacitate de a face fa stresului zilnic
social - abilitatea de a realiza i de a menine
relaiile interumane n societate.

Starea de sntate vs. boal

Boala - imposibilitatea de adaptare la multitudinea de condiii
ambientale:de mediu fizic, psihic, social.
Aprecierea bolii:
illness - perceptia individului, subiectiva(persoana se
autodefineste bolnava. In unele situatii nu exista concordanta
intre subiectiv (perceptia persoanei) i obiectiv (evaluarea
medicala)
disease incadrarea profesionistilor; definita dupa criterii
biomedicale (un ansamblu de semne i simptome )
sickness - expresia bolii n raport cu normele sociale

Determinanti comportamentali
DETERMINANII COMPORTAMENTALI (mod de via)
Fumatul: patologia generat / mortalitatea precoce sau
infirmitatea
consecutiv la aduli, gravide, vrste tinere i adolesceni
Consumul daunator de alcool
patologia / mortalitatea precoce consecutiv prin accidente
casnice i rutiere, violen i crim, ciroz hepatic, sarcina i
sntatea copilului respectiv
factor de risc pentru HTA, AVC, neoplazia cavitii bucale i
esofag, avort-prematuritate i patologie intrauterin;
Toxicomania
morbiditatea mental, tulburri comportamentale, vagabondaj i
consecinele sale, prostituie, acte antisociale cu consecine n

Determinanti comportamentali

Alimentaia i obiceiurile gastronomice-nutriionale: consum

de alimente concentrate, glucide, grasimi, in detrimentul fructelor
si legumelor; supraponderalitate, obezitate
Activitatea fizic : la toate vrstele contribuie la meninerea
strii de sntate; cel putin 3 ore / saptamana
Comportamentul sexual: factor de risc pentru patologia ITS
(inclusiv HIV) i pentru patologia consecutiv sarcinii la vrste
foarte tinere, sarcin nedorit, avort; educaia prin programe de
planificare familial, contracepie i via sexual sntoas n
relaie cu morbiditatea i riscul mortalitii evitate;

Determinanti de mediu social

Social:
1.
Indicatori macroeconomici:
PIB-ul
Venitul net / cap de locuitor
% PIB alocat sanatatii; cheltuiala cu sanatatea/locuitor
2. Educaia:
Relaia nivelului educaional i mortalitatea / morbiditatea, inclusiv cea
infantil
Nivel educaional i alimentaia, obezitatea, etc., fumatul, alcoolismul,
.
3. Ocupaia:
Relaia ocupaia / profesiunea / media orelor de munc i morbiditatea /
mortalitatea
Loc de munc cu poluare fonic (1/3), munc fizic grea (1/3), munc obositoare
sau cu ergonomie nefiziologic (40%), aerisire, iluminat i confort termic deficitar
(50%), munc stresant (28%) n relaie cu patologia cronic i mortalitate prematur
Accidente de munc la brbai (M/F=10/1),
Munca sezonier i riscul suplimentar; omajul i reflecia sa n patologia mintal,
nutriional, mortalitate prin suicid,

Determinanti de mediul fizic

Conform raportului WHO 2006, in regiunea WHO Euro se
estimeaz c:
intre 14-19% din boli sunt cauzate de expunerea la mediu care
poate fi redus
Mai mult de 24% sin decese i 22% din imbolnaviri pentru copiii
sub 14 ani sunt cauzate de factorii de mediu
Principalele afectiuni asociate determinanilor de mediu:
Bolile gastro-intestinale
Cancerele
Bolile cardiovasculare
Bolile respiratorii
Supraponderalitatea i obezitatea
Accidentele i rnirile

Instrumente de masurare a
starii de sanatate
Indicatorii - uniti standardizate de structurare a informaiei
care faciliteaz monitorizarea i evaluarea strii de sntate, a
determinanilor acesteia precum i a dinamicii acestora n raport
cu diversele intervenii destinate sntii publice.

n termeni generali indicatorii sunt:

instrumente sintetice,
standardizate
evideniaz informaii relevante asupra atributelor i dimensiunii
sntii sau a determinanilor acesteia

Indicatori de masurare a starii

de sanatate
1. Indicatori de nivel sau de rezultat
Demografici ( natalitate, fertilitate, mortalitate): de frecventa
sau riscuri (probabilitati)
De morbiditate (clasici, de gravitate scoruri, consecite ale
bolii-deficienta, incapacitate, handicap, combinati);
Incidenta = nr.cazurilor noi de boala (caz nou de boala = cazul
de boala luat in evidenta pt.prima oara)
Prevalenta = nr. cazurilor noi si vechi de boala
Globali ai sanatatii bazati de incapacitate functionala sau
pe perceptia sanatatii/bolii

Indicatori de masurare a starii

de sanatate
2. Indicatori de factori:
- biologici,
- mediu,
- comportamente,
- servicii de sanatate resurse materiale, umane, financiare,
servicii furnizate, etc
3. Indicatori complecsi
Global Burden of Disease povara global a bolii evaluare
complexa a mortalitatii si a pierderilor de sanatate atribuite
bolilor, accidentelor, factorilor de risc - calculat de OMS pentru
principalele regiuni economice ale lumii
exprimata in DALY (Disability Adjusted Life Years)

Strategia de sanatate a UE: Together for

health: A strategic approach for EU 2008 - 2013

Principii
Valori comune in sanatate
Sanatatea =cea mai mare valoare
Sanatatea in toate politicile (HIAP)
UE- voce mai puternica in sanatatea globala

Strategia de sanatate a UE: Together for

health: A strategic approach for EU 2008 - 2013

Obiective strategice
Mentinerea unei bune sanatati intr-o Europa
care imbatraneste
Protectia cetatenilor de amenintarile la starea
de sanatate
Sustinerea dinamismului sistemelor de
sanatate si a noilor tehnologii

Morbiditatea
Fenomenul de mas al mbolnvirilor aprute ntr-o populaie
definit, ntr-o anumit perioad de timp, n general un an
calendaristic.
Eveniment: cazul de boala
caz nou / vechi.
Surse de informaii, sunt:
Documente medicale curente (registrul de consultaii, fia
medical, foaia de observaie, registrele de pacieni, etc)
Informaiile furnizate de sistemele de monitorizare i
supraveghere, anchetele
Anchete

Morbiditatea importanta

Controlul bolilor ntr-o populaie

Planificarea ngrijirilor de sntate
Elaborarea i implementarea msurilor de
prevenie
Cercetarea etiologiei i tabloului clinic al bolii
Estimarea impactului social i economic
asociat bolilor

Morbiditatea : inregistrare,
evolutie
a. puternic influenat de:
Accesibilitatea serviciilor medicale
Calitatea serviciilor medicale
Corectitudinea diagnosticului
Accesibilitatea mijloacelor de investigaie
Corectitudinea codificrii, etc
b. poate fi ctre:
vindecare,
cronicizare,
complicaii (incapacitate, handicap, etc.),
deces

Masurarea morbiditatii
observate

Abordare transversala (un an calednaristic)

Abordare longitudinala (o cohorta sau o
generatie)

Abordari in masurarea
morbiditatii observate
In functie de debut
Cazuri noi incidenta
Cazuri noi+vechi prevalenta
In functie de gravitate
Mb cu ITM
Mb cu invaliditate
Mb spitalizata
M pe cauze medicale (cazul de imbolnavire det
decesul

Incidenta
fenomenul de masa al aparitiei
cazurilor noi de boala intr-o populatie si
intr-o perioada de timp
Condiionat de:
accesibilitatea,
calitatea diagnosticului
masoara riscul de boala

Calculul incidentei

Rata de inciden, sau indicele morbiditii

generale:
Cazuri noi de toate bolile (n anul X)

Rata incidenei = ------------------------------------------ x1000

Populaia medie (n anul X)

Se nregistreaz numai cazurile noi nu

comorbiditatea i asociat cazului nou de
mbolnvire diagnosticat
Instrument esenial pentru determinarea etiologiei

Rate de inciden difereniale sau

specifice

Incidena specific pe sexe

Cazuri noi de mbolnvire n urban (Rural)

Incidena specific pe medii = ------------------------------------ x 100 000
Populaia medie din urban (rural)

Cazuri noi de mbolnvire pentru boala X

Incidena specific pe boli = -------------------------------------- x 100 000
Populaia medie (n anul X)

Cazuri noi de mbolnvire la sexul X

------------------------------------------- x 100 000
Populaia medie de sexul X (n anul X)

Alti indicatori
Incidena cumulat - riscul persoanelor ntr-o populaie dat de a
dezvolta boala n perioada definit, cu condiia ca persoanele expuse
la nceputul perioadei s fie sntoase.
Rata de atac a incidenei utilizat n situaii speciale (populaia
expus pe timp limitat - toxiinfecie alimentar, accident nuclear,
izbucnirea unei epidemii
nr. cazuri noi ( evenimente) din perioada de expunere
Rata de atac = ------------------------------------------------------------------------nr.persoane la risc

Rata de atac este de dou tipuri:

rata primar
rata secundar

Densitatea incidentei
Exprim frecvena apariiei cazurilor noi n funcie de numrul
de
persoane supuse observaiei i durata de observare pentru
fiecare
persoan.
Perioada de expunere se exprim n uniti de timp pe persoan,
respectiv ani-persoan
Permite astfel eliminarea influenelor generate de decesul sau
migraia persoanelor supuse observaiei
nr. cazuri noi de boal din perioda observat
Densitatea = -------------------------------------------------------------------incidenei
nr.ani x persoan de expunere

Factorii care influenteaza

incidenta

Modificarea stilului de viata

Modificarea virulentei factorilor incriminati in
producerea bolii
Aparitia unor noi determinanti
Eficacitatea interventiilor de prevenire
Evolutia temporala a bolii
Aparitia unor noi metode de diagnostic
Modificari in str GV
Modificari in clasificarea bolilor
Migratia

Prevalenta morbiditatii

frecvena cazurilor de boal existente

(cazuri noi i vechi de boal) ntr-o
populaie la un moment dat (prevalena de
moment)
sau ntr-o perioad (prevalena de
perioad).

Clasificarea anchetelor
epidemiologice
1. Dup obiectivul urmrit:

DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)

ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
2. Dupa rolul investigatorului
Anchete observationale
Anchete de interventie/experimentale
3. Dup direcia studiului
Anchete transversale

de prevalen

ecologice
Anchete longitudinale

de cohort (prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta retrospectiva)

caz-control (retrospective

Anchete descriptive
Anchete epidemiologice descriptive
populationale
anchete de prevalenta,
corelationale/ecologice
Individuale
raport de caz,
serii de cazuri

Anchetele descriptive

Descriu caracteristicile unei populaii int:

Personale (vrst, sex, categorie social,TA,
colesterolemie etc.)
Temporale: distribuia temporal a bolilor i
factorilor de risc
Spaiale: distribuia spaial a bolilor i a
factorilor de risc
sunt n msur s genereze ipoteze
epidemiologice, dar nu pot s le verifice

Raspund la intrebarile
Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei
caracteristici:
Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie
/ barbat, sarac / bogat etc.)
Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national
/ international etc.)
Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc

Tipuri de studii descriptie

Rapoarte de cazuri
Cel mai comun
descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat
observat pt un singur pacient/5, facuta de unul/mm clinicieni
uz: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite
Metodologie:
Colectrea datelor retrospectiva- de la consemnarea
evenimentului neasteptat/neobisnuit-ex efect secundar
medicamente
Nu exista grup de control
poate constitui prima etapa de rec a unei boli noi/FR
1/3 din articolele medicale

Tipuri de studii descriptie

Serii de cazuri

Caractersitici clinice sau efecte consemnate la un

grup de indivizi cu acelai diagnostic
Caz clinic: observatiile se limiteaza pana al 5 cazuri
Serie de cazuri: 5-15 cazuri
Avantaje:
se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a
genera ipoteze i a se descrie noi sindroame
Limite:
nu se poate testa pentru asociere statistic

Anchete de prevalenta
Studiile transversale care msoar rezultatul i expunerea
simultan, ntr-o populaie bine definit (esantion)
Avantaje:
- implic ntrega populaie, i nu numai pe cei care caut ngrijire
medical
- indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente
(artroz, HTA,alergii etc.)
-rezultatele - programe de sanatate
- permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie
testate in studii analitice/experimentale

Limite:
- nu se poate determina dac expunerea a precedat rezultatul
- se determina prevalena i nu incidena

Studii ecologice- de corelatie

Folosesc date de rutina, pt intreaga populaie, pentru a descrie
rezultatele n relaie cu unii factori de interes (vrsta, timpul,
utilizarea serviciilor, expuneri etc.)
AVANTAJE:
- se economiseste etapa de culegere a datelor
- pot genera ipoteze pentru studii analitice
- pot inti populaii la risc, anumite perioade de timp sau
regiuni geografice pentru studii viitoare
LIMITE:
- datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul i
expunerea la indivizi
- Nu se pot masura asociatii

Ancheta de cohorta
dovedesc existena sau inexistena unei asociaii epidemiologice
verific validitatea unei ipoteze epidemiologice formulate n urma
studiilor descriptive
duc la generalizri de tip cauzal
studii observationale (investigatorul nu are rol in administrarea expunerii, ci doar
o urmareste)
longitudinale
pornesc de la expunere catre rezultat

Alte denumiri:
studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);
studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane
pentru a detecta aparitia cazurilor noi de boala);
studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala);
studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile
care apar sunt cazuri noi)

Tipuri de ancheta de cohorta

Propriu-zis prospective, folow up - efectul e vazut ca

rezultat al expunerii pecedente
de cohorta retrospective - datele despre FR si B
sunt culese din trecut (doc medicale)
de tip prospectiv istoric (ambispective) - E si R au
aprut in trecut, dar se urmareste in timp ap
altor rezultate datorate aceleiasi expuneri (Ex.
razboiul din Golf, Cernobal)

Ancheta de cohorta

Avantaje
calitate mare - in momentul proiectrii rezultatele nu
sunt cunoscute, apar dup act FR;
permit evaluarea direct a riscului relativ i
atribuabil;
se pot msura toate efectele generate de un FR;
Limite:
logistice
administrative
perioada lunga de urmrire
nu se pot repeta pe aceleai loturi

Ex. Studiul Framingham

Din 1948, eantioane din rezidenii localitii Framingham,

Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea dintre
presupui factori de risc i apariia bolii cardiace sau a altei boli
Populaia studiului: 5127 brbai i femei ntre 30 i 62 ani,
fr boal cardiovascular la includerea n studiu (1948-1952)
Cohorta era examinat la fiecare 2 ani i se supraveghereau
zilnic internrile de la spitalul Framingham
Expuneri:
fumatul
consumul de alcool
obezitatea
hipertensiunea arterial
nivelele crescute ale colesterolului seric
nivelele scute de activitate fizic, etc

Anchete caz- control

Anchete de tip analitic
anchete observaionale
unitatea de observaie: individul (nu
grupul, populaia)
alte denumiri: studii caz-martor,
retrospective, anamnestice

Anchete caz- control

Scopul:
dovedesc existena sau inexistena unei
asociaii epidemiologice
duc la inferene (generalizri) de tip cauzal
verific validitatea unei ipoteze
epidemiologice formulate n urma unor tipuri
de studii descriptive

Selectionarea loturilor

Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita
afectiune) care reprezinta lotul test;
lotul de comparare (non-bolnavi) care
reprezinta lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul
de risc

Culegerea informatiilor
2 conditii:
folosirea acelorasi metode si pentru lotul
cazurilor si pentru lotul control;
acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Informatiile pot fi culese:
din foile de observatie;
prin examinarea directa sau interviu

Ancheta caz- control

Avantaje:
durata mic a studiului;
numr mic de subieci necesari pentru studiu;
cost sczut;
aplicabile la boli rare;
facilitatea efecturii studiului;
permit analiza concomitent a mai multor
factori sau a mai multor nivele de expunere;
permit repetarea studiului

Ancheta caz- control

Dezavantaje:
Non rspunsul, care poate ine de dorina persoanelor
anchetate de a colabora sau nu, de cunoaterea problemei cercetate i
de memorie;
documentele medicale consultate pot fi adeseori incomplete;
dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil;
ancheta se adreseaz de cele mai multe ori persoanelor n
via ori tocmai decedaii de boala M pe care o studiem au
avut probabil forme mai grave ale bolii i, probabil, o expunere
mai intens sau mai prelungit la factorul de risc;
nu permit msurarea direct, ci doar estimarea prin metode
epidemiometrice a riscului bolii sau riscului relativ (odss-ratio)
i numai n anumite condiii;
erorile sistematice (bias) i nesistematice (aleatorii) pot
apare mai frecvent dect n anchetele de cohort

Pentru ce tip de ancheta optam ntr-o

situaie concret?

3 criterii principale:
1. frecvena bolii n populaie
2. frecvena probabil a expunerii la risc
3. avantajele i dezavantajele diverselor tipuri
de anchete epidemiologie analitice

Anchete interventionale
Definitie -Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul
manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra
criteriului de rationament
sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala
sau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si
organizatorice
probeaz practic, o ipotez elaborat n cadrul anchetelor
descriptive i verificat analitic
dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitate
Evans
considerente etice

Domenii de aplicare

Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi

experimentarea medicamentelor noi
evaluarea unor noi conduite terapeutice
evaluarea unor forme de organizare a
serviciilor de sanatate
evaluarea unor programe de educatie
evaluarea unor modalitati noi de depistare a
unor factori de risc sau maladii

Etapele unei anchete

experimentale
I. Alegerea loturilor
II. Administrarea interventiei
III. Consemnarea rezultatelor
IV. Prelucrarea datelor si testarea statistica a
deosebirilor constatate
V. Inferenta epidemiologica

Tipuri anchete experimentale si de

interventie

Studii clinice (clinical trials)

studii in teren
studii comunitare

Fazele studiului clinic pe om

Studiile de faza I se efectueaz pe un numr mic de
subieci i au drept scop precizarea siguranei i toleranei (sunt
serii de cazuri clinice-descriptive)
Studiile de faza II precizeaz eficacitatea optimal a
tratamentului (experimentale)
Studiile de faz III stabilesc eficacitatea tratamentului,
cel mai frecvent prin teste terapeutice comparative,
ideal randomizate (clinical trials; experimentale)
Studiile de faza IV, dup comercializarea produsului,
au drept scop precizarea eventualelor indicaii noi i a
efectelor nedorite, nedecelate n decursul etapelor precedente
(descriptive; analitice-cohorte

Studii comunitare

Grupurile la care se refera interventia- comunitati

Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare
alte metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date de
particularitatile comunitatilor
Riscul subestimarii efectului
Exemple
studiul cariilor dentare n doua comunitati comunitatatea A a primit
florur de sodiu, administrat n apa de but / comunitatea din B Kingston a primit ap fr florur-a artat reduceri clinice importante
i semnificative statistic ale apariiei dinilor cariai, frecvenei lipsei
dinilor sau a dinilor plombai.