UMF Carol Davila Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Sf. Ioan

Catedra Obstetrica-Ginecologie Maternitatea Bucur

Avortul. Sarcina ectopica.

Boala trofoblastica gestationala

HEMORAGIILE DIN PRIMA

JUMATATE A SARCINII

Avortul
Definitie
terminarea sarcinii , indiferent de cauza,

inainte ca fatul sa fie capabil de viata

extrauterina
alte definitii: terminarea sarcinii inainte de
sapt.20 de gestatie/ greutate mai mica de
500/750/1000 g
Romania: inainte de saptamana 28 de
gestatie, G < 1000 g

Avortul
Clasificare
avort spontan: terminarea sarcinii fara masuri deliberate;
avortul spontan recurent (habitual): 3 avorturi spontane consecutive
avortul retinut: retentia produsului de conceptie mort intrauterin timp de mai multe saptamani

avortul indus: intreruperea evolutiei sarcinii printr-o manevra deliberata

legal: voluntar (la cerere): pana in saptamana 14 de sarcina - L E G EA
reproducerii i reproducerea uman asistat 2004

privind sntatea

Medical terapeutic (in scop vital matern/ sarcina este rezultatul unui viol sau incest/ fatul are
malformatii severe): pana in saptamana 24 de sarcina

ilegal (empiric): practicat de persoane necalificate/ mediu fara minim standard medical
de obicei se complica septic (principala cauza de deces si morbiditate materna)

avortul complicat prin infectie:

avortul infectat = infectie uterina si pelvigenitala
avortul septic = infectie sistemica cu punct de plecare uterul gravid
avort toxico-septic = prezenta intoxicatiilor septice si toxice severe, generate de infectia
oului

Avortul
Cauze

1)cauze ovulare, embrio-fetale i anexiale.

50-60% din avorturile spontane;
2)cauze materne, cu o implicare estimat la

15%;
3)cauze mixte, totalizeaz 25-30 de procente.
Cauze imunologice

Anomalii genetice
1)numerice (aneuploidii): trisomii, triploidii,
tetraploidii, monosomii autosomale i
gonozomale
2)structurale: translocaii.
Trisomiile autozomale pot interesa toi

cromozomii, mai puin primul -mai frecvent

trisomiile interesnd cromozomii 13, 16, 18,
21, 22.
Trisomiile gonozomale XXX, XXY, XYY

Avortul
Se consider c 15 pn la 20% din sarcinile

diagnosticate pe parcursul primelor

sptmni de evoluie, se soldeaz cu avortul
spontan.
85% din avorturi survin pe parcursul primului
trimestru de sarcin i doar 15% n trimestrul
al ll-lea.

a)Cauzele materne generale

boli infecioase acute: febra tifoid, pneumonia

boli parazitare i boli infecioase cronice

-boli cronice materne. Hipertensiunea arterial esenial, afeciunile renale cronice, anemiile
grave, bolile consumptive

-hipoproteinemii severe, avitaminoze grave C, B, E sau carena de acid folie;

-boli endocrine: hipertiroidiile i hiperandrogeniile;

-izoimunizrile ABOi Rh pot s determine avorturi tardive;

-toxice: tutun, alcool;

-intoxicaiile cronice cu metale grele (Pb, As), medicaia antineoplazic, formaldehide, benzen,
oxid de etilen;

-traumatismele;

-dispozitivele intrauterine pot determina chiar avorturi septice;

-factori psihogeni: traumele psihice

Cauze materne locale

anomalii uterine, hipoplazia uterin i o larg
gam de malformaii,
sinechiile, fibroamele, retroversia uterin.

-anomaliile colului uterin.

Cauzele anexiale ale

avortului spontan.
Sunt rare. Pot fi implicate n avortul din al
doilea trimestru.
-avorturile de cauz placentar: placenta jos

inserat ct i inflamaiile placentei

(placentitele);
-patologia de cordon ombilical: nodurile
adevrate sau circularele strnse ce au dus la
moartea ftului;
-hidramniosurile precoce i amniotita;

Avortul spontan repetat i

avortul habitual
n mod teoretic orice sarcin diagnosticat n
primele sptmni de evoluie comport un risc
de 15-20% de a se solda cu avortul.
Riscul dup[ un prim avort 25%; dup 2 avorturi
spontane, riscul recurenei este de 26-35%; dup
3 avorturi, ajunge la 32-47%.
avort habitual succesiunea a trei avorturi,
neintercalate cu nateri.
dou avorturi sau mai multe, dar intercalate cu
nateri, se utilizeaz termenul de "avort repetat"

Tratament
1)anomalii uterine: corecie chirurgical

histeroscopic;
2)incompetena cervical: cerclaj;
3)infecii ascendente recurente:
antibiotic+cerclaj;
4)PCOD: supresie pituitar cu analogi ai
GnRh;
5)anomalii recurente ale placentei: doze mici
de aspirin;
6)anticorpi antoifosfolipidici prezeni:
aspirin sau prednison n doze mici+heparin.

Avortul

Avortul
Diagnostic
CLINIC

ECOGRAFIC

Avortul
Conduita
Stabilirea vitalitatii ovulare ecografie+/-dozare

B-hCG
Repaus
Spitalizare
Spasmolitice/tocolitice
Progestative
Chiuretaj/control instrumental
Tratament profilactic in cazul avortului habitual
tratarea cauzei

Avortul

Sarcina ectopica (extrauterina)

Definitie = dezvoltarea oului in afara cavitatii
uterine (endometrul fundic)
Majoritatea sunt tubare

Clasificare anatomopatologic
Tubara: 78% ampulare 12% istmice, 5% pavilionare,
2% cornuale sau

Ovariana
Cervicala
Abdominala (spatiul recto-uterin, vezica
urinara, lig.larg, suprafata uterului, oment,
ansa intestinala, splina, capsula ficatului)

Sarcina ectopica (extrauterina)

Inciden . 2%

EPresponsabil de 9% din mortalitatea

matern total i principala cauz de

mortalitate n primul trimestru

afecteaz feritilitatea ulterioar rata
feritilitii dup EP - 6080%.
1028% din sarcinile ulterioare sunt EP.
doar 1/3 din femeile cu istoric de EP vor nate
un ft viu
incidena sarcinii heterotopice . 1 in 4000
1/30,00040,000 dar mare in cazul
stimulrilor ovulaiei 1 in 100.

Sarcina ectopica inciden

- incidena crescut a BIP
- utilizarea DIU mai ales a celor cu

progesteron
- chirurgia pentru repermeabilizare tubara
- endometrioza
-utilizarea de progestative
-stimulatori de ovulaie

Sarcina ectopica (extrauterina)

Sarcina ectopica (extrauterina)

Diagnostic
Clinic
Biologic

Ecografic
Intraoperator

Clinic
- sangerri vaginale6080%
-dureri pelviabdominale abdominale95%
-intrziere menstruala
- semne date de complicaii - lipotimii,

sincope, abdomen acut, durere n umr.

Triada clasic prezenta n mai puin de 50%
cazuri include intrziere menstruala urmat
de sangerri vaginale, dureri
pelviabdominale, formaiune tumoral
anexial

Clinic
Durerea. colicativ, determinat de distensia
tubar, localizat mai ales pelvin sau n una
din fosele iliace, poate da iradieri n umr,

rect
sensibilitate la palparea zonelor anexiale sau
la mobilizarea uterului 75% din cazurile cu
ruptur de trompa
Dureri colicative cu punct de plecare uterin
odat cu eliminarea de decidu

Clinic
Sngerri vaginale apar ca urmare a
insuficeintei susineri a endometrului de ctre
hcG
- hemoragie distilant - snge negricios
intermitent
- uterul este mrit ca urmare a hormonilor

placentari dar neconcordant cu varsta de

amenoree 25%

Examenul clinic
-sensibilitate45% localizat unilateral,
bilateral sau generalizat
sensibilitate la mobilizarea colului i a

uterului - iritaie peritoneal

-mas tumoral anexiala sau la nivelul
fundului de sac Douglas40%
-durere n umr (15%)
-stare subfebril 10%).

Diagnostic diferenial
1. Salpingite
2. Ameninare de avort
3. apendicit .
4. Torsiune ovarian
5. altele : metroragii disfuncionale,

gastroenterite, infecii urinare, colici renale

Examene de laborator
1. Cel mai sensibil test b-hCG radioimmunoassay, cu

limit de detectare de 5 mIU/mL [International

Reference Preparation (IRP)].
Msurtori seriate la 48 ore arat dublarea pn la 6 spt.
N EP valorile sunt mai mici mai puin de 66% cretere a
hCG n 48ore
2. Hemoglobin i hematocrit.
3. Leucocitoz n EP rupte .
4. Progesteron seric . ajut la diferenierea de sarcini
normale
25 ng/mL indic o sarcin normal
5 ng/mL sau mai mic - sarcin anormal

Ecografia de preferat
transvaginal
specific dar poate rata 10% din EP
- un sac de cel puin 13 mm, excentric uterului cu coroan decidual

corionic sau cu pol embrionar +/-activitate

1. b-hCG peste 6000 mIU/mL i sac intrauterin - NU EP

2. b-hCG peste 6000 mIU/mL sau peste 15002500 mIU/mL fr sac

intrauterin - EP probabil dar trebuie exclus avort

3. b-hCG sub 6000 mIU/mL sau 15002500 mIU/mL i sacul este

vizibil intrauterin - avort dar pt excluderee EP progesteronul poate fi

util
Dozrile seriate ale b-hCG i urmrire ecografic

Culdocenteza n cazul hemoperitoneului

Chiuretaj n EP decidua fr viloziti

Tratament
-in funcie de momentul diagnosticului i starea

pacientei
Chirurgical.
Laparoscopie . preferat dar 48% din EP pot fi trecute
cu vederea .
Laparotomie. n cazuri cu hemoragii importante
Salpingotomie
Salpingectoiey total sau parial
Tratament medical conservator
methotrexate. inhib dihydrofolate reductaza i sinteza
ADN 50 mg/m 2 im sub controlul beta hcG

Sarcina ectopica (extrauterina)

Sarcina ectopica (extrauterina)

Sarcina ectopica (extrauterina)

Tratament
Conservator = Methotrexate
Chirurgical

Boala trofoblastica proliferarea

trofoblastului i edemul stromei
vilozitare.
entitati histopatologice
mola hidatiforma:
completa: produs de conceptie anormal, fara embrion; edematierea
vilozitatilor determina formarea unor cavitati chistice centrale, cu
compresia tes.conjunctiv matur care isi pierde vascularizatia
partiala: produs de conceptie anormal, cu embrion
ambele forme au comune degenerarea chistica a vilozitatilor coriale si
hiperplazia trofoblastului

mola invaziva:
tumora care invadeaza miometrul, caracterizata prin hiperplazie
trofoblastica si persistenta structurilor vilozitare placentare; de regula
provine dintr-o mola completa
evolueaza rar spre coriocarcinom; poate metastaza, dar si regresa
spontan

Boala trofoblastica
coriocarcinomul gestational:
carcinom ce provine din epiteliul trofoblastic (cito- si
sincitiotrofoblast)
in antecedente: sarcini la termen, prematuri, avorturi in
orice luna, SEU sau mola hidatiforma/ fara antecedente
obstetricale

tumora trofoblastica a situsului placentar:

tumora care apare din trofoblastul patului placentar
(citotrofoblast)
cuprinde leziuni cu malignitate joasa si leziuni cu
malignitate inalta

Incidena
2- 20 de cazuri la 10.000 de nateri (0,2-2%0).
Europa, incidena medie este de 0,8%o,
Sud-estul Asiei unde mola atinge frecvena

maxim, incidena este de 7%o

Riscul evoluiei nspre coriocarcinom - mola
total de 20%, mola parial - de 4-8%.
Riscul recurenei 2%.

Citogenetica molei
hidatiforme
mola total i mola parial sunt dou entiti
distincte.
Mola total cariotip 46,XX. Ovulul este

fecundat de un spermatozoid care posed un

set haploid de cromozomi. Cromozomii
ovulari lipsesc sau sunt inactivai. Prin
meioz, se reface cariotipul diploid al oului,
iar cromozomii vor fi exclusiv de origine
patern.

Citogenetica molei
hidatiforme
Mola parial triploidia sau tetraploidia:
cariotip 69,XXYsau 69, XYY.
Un set provine de la mam, iar dou seturi

de cromozomi sunt de origine patern.

Ftul prezint stigmatele triploidiei: multiple
malformaii congenitale i ntrzieri de
cretere.

Boala trofoblastica

Diagnostic
Clinic
Biologic B-hCG
Ecografic
Histopatologic

Diagnostic clinic
Semnul dominant hemoragia.
greuri, vrsturi, mai intense i mai persistente dect n

mod obinuit.
Dac evolueaz pn n trim IIpreeclampsia (valori mari
ale TA, proteinurie, edeme generalizate).
La examenul clinic uterul apare de obicei mai mare dect
ar corespunde duratei amenoreei. Sau poate crete rapid
prin acumularea de snge intracavitar, iar dup o
hemoragie vaginal, i reduce din nou dimensiunile
(clasicul uter "n armonic").
Uneori se elimin i vezicule (semn patognomonic), rar.

Investigaii paraclinice
Nivelurile HCG peste 100.000 ui/L Pot atinge
500.000 ui, dar pot fi i normale.
Examenul ecografic evideniaz multiple

ecouri mixte, ce umplu cavitatea uterin

(aspect de fulgi de zpad).
n 40-50% din cazuri sunt depistai foliculi
chistici luteinizai ovarieni (thca lutein cysts).

Evoluie i complicaii
avort, care survine n jurul vrstei de 16 sptmni.
Rar peste 28 de sptmni de gestaie.
complicaii deosebit -de grave: preeclampsie-eclampsie;

coagulopatie intravascular diseminat; embolii

pulmonare cu celule trofoblastice sau viloziti coriale
degenerate, soldate cu insuficien ventricular dreapt.
complicaii survin n timpul sau dup evacuarea molei:
perforaiile uterine, hemoragiile postabortum; evoluia
nspre coriocarcinom.

Conduita n mola hidatifom

Evacuarea molei controlul instrumental al cavitii

uterine, prin vacuum-aspiraie.

n trimestrul II, poate fi necesar evacuarea prin
histerectomie sau chiar histerectomie de hemostaz.
Supravegherea dup evacuarea molei

Clinic
dozri repetate ale HCG din 2 .n 2 sptmni, pn la negativare (la 42% din
gravide n primele 8 sptmni de la avort).
Apoi dozri lunare ale HCG pn la un an de la avort i din 3 n 3 luni, nc un an.

Dac la 4 sptmni de la avort, nivelurile serice ale HCG

depesc 20.000 ui/l, se procedeaz la chimioterapia
profilactic, riscul de coriocarcinom fiind considerabil.

Coriocarcinomul
Este o tumor trofoblastic extrem de
malign
Apare pn la 2 ani, dup:

1)o sarcin normal, un avort, sau chiar

sarcin ectopic;
2)o mola hidatiform (riscul apariiei

coriocarcinomului dup mola hidatiform

este de 1.000 de ori mai mare, dect dup
sarcinile normale).

Boala trofoblastica

Boala trofoblastica