PNEUMONIILE -parte din

SINDROMUL DE CONDENSARE
NERETRACTILA

Date generale

Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale

plamanului, de natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi)
Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar de cauze fizice,
chimice sau alergice
Bronhopneumonie: sindroame de condensare diseminate in focare sau
zone

Clasificare anatomica: pneumonii lobare / segmentare / lobulare

Patogenie

pneumonii primitive / secundare

pneumonii comunitare / nosocomiale
(agentii etiologici)

factori favorizanti
factori determinanti

Pneumoniile sunt a 6-a cauz de mbolnvire

n SUA.
2-3 milioane de aduli sunt afectai anual.
Aproximativ 10 milioane vizite medicale pe
an.
45000 decese anual n SUA.

Bartlett JG et al. Clin Infect Dis.

1998;26:811-838
Marrie TJ Clin Infect Dis. 1994;18:501-515

Microorganism

Nr. pacieni

Necunoscut

61

11,229

Bacterian

S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus

38
64.5
12.1
7.4
4.0
2.3

Ali patogeni
Virali

9.7
1

6,866

197

Fine MJ et al. JAMA,1996;275:134-141

Pneumoniile comunitare ~ Etiologie

La grupa de vrst 0-2 ani, etiologia cea mai frecvent rmne cea viral
(adenovirusuri, parainfluenzae tip 3, RSV)
- H.influenzae a sczut n populaia vaccinat cu 99% n perioada 1987-1998
(34% la 0,4%)
La grupa de vrst 2-15 ani, patogenii atipici sunt incriminai n 50% din
cazuri. La copii cu vrste mai mari de 5 ani, serologia pentru C. pneumoniae
este pozitiv n 31% din cazuri.
ntr-un studiu ce a cuprins pacieni din Seattle i Danemarca, la 50 de ani,
jumtate din cei investigai aveau anticorpi Ig G pentru Chlamid. Pneumoniae.
Legionella pneumophila este responsabil de 2-6% din cazurile de pneumonii
comunitare, mortalitatea meninndu-se ridicat (n jur de 19%) datorit
dificultilor de diagnostic i tratamentului incorect. Dei mai rar implicat n
etiologia CAP, mortalitatea global este identic cu cea din pneumoniile
datorate pneumococului.

Pneumoniile nosocomiale

Nosocomial Pneumonia
Healthcare-Associated Pneumonia

Plmn

Alveole
Dispuse n ciorchine
Celule alveolare tip I (95%)
Celule alveolare tip II (5%)
Secret surfactantul

Ci respiratorii mici (broniole)

Interstiiu

esut conjunctiv
Capilare pulmonare
Macrofage alveolare (90%)
Celule fagocitare derivate din monocite(10%)

Inhalarea/aspirarea de particule infectante

(ex. particule Pflugge- dropplet nuclei),
rarisim hematogen
Sub aciunea agenilor etiologici:
Acumulare de celule inflamatorii n interstiiu
Edem i ngroarea interstiiului (de 2-4 ori)
Tulburare schimburilor gazoase hipoxia

Afectare difuz alveolar ( prin porii Cohn)

Necroza celulelor alveolare tip I
Proliferare celulelor alveolare tip II
Prezena de exudat n alveole
Formare de membrane hialine

Debut: febr, rinoree, indispoziie, anorexie

Tuse, dureri toracice, tahipnee
Sindrom de condensare alveolara cu:
matitate, suflu tubar patologic, crepitante
Insuficien respiratorie acut:

Tahipnee
Bti preinspiratorii de aripi nazale
Cianoz perioronazal
Tiraj suprasternal i intercostal inferior

Srace in pneumoniile atipice:

Raluri bronice
Ronchusuri
Ocazional raluri alveolare
Convulsii pn. gripal
Rash pn. cu mycoplasma pneumoniae
Tulburri gastrointestinale pn. cu adenovirus

Suspicionat clinic i confirmat radiologic. Diagnosticul clinic

const n prezena de:
simptome de boal acut de CRI (tuse i cel puin unul din celelalte
semne: expectoraie, dispnee, durere toracic);
semne fizice focale la examenul fizic al toracelui: matitate sau submatitate
la percuie, crepitante, suflu tubar la auscultaie;
cel puin un semn sistemic de boal: febr (peste 38 grade) sau
combinaia de transpiraii, subfebr, frisoane i dureri toracice;
absena altei explicaii a bolii actuale.

Cnd toate criteriile clinice de mai sus sunt prezente,

probabilitatea existenei unei PC este mare, astfel nct
confirmarea radiologic poate deveni opional la pacienii tratai
n ambulator. ns, n practic, acest lucru este prezent rar, din
acest motiv se recomand efectuarea radiografiei pulmonare ori
de cte ori este posibil n ambulator i obligatoriu la toi pacienii
care se prezint la spital.

Tipuri radiologice deseori izolate, dar uneori i combinate:

condensare pulmonar lobar, de obicei unic: opacitate
omogen, cu distribuie non-segmentar (nu respect
limitele segmentare), cu margine relativ imprecis (cu
excepia scizurilor, unde marginea este net), cu
bronhogram aeric;

condensare pulmonar cu distribuie segmentar, de

obicei multipl, care corespunde tipului radiologic de
bronhopneumonie: opacitate cu distribuie neomogen,

situat n unul sau mai multe segmente pulmonare, fr

bronhogram aeric;

infiltrat interstiial: opaciti reticulare sau

reticulonodulare localizate ntr-un anumit lob sau difuze

bilaterale.

Nu exist un pattern radiologic pentru un

anume agent etiologic, dei s-a observat c
aspectul de condensare lobar este mai puin
ntlnit la pneumoniile cu M. pneumoniae
dect la alte etiologii, iar afectarea
multilobar este mai des ntlnit la
pneumoniile pneumococice ce evolueaz cu
bacteriemie.

Ex. Bacteriologic sputa: putin util

Antigene bacteriene: ex. Ag Legionella (din
urina)
Teste serologice (ex IgM Mycoplasma)
Alte investigaii utile n evaluarea pacienilor
cu PC, obligatorii la pacienii internai i
recomandate n msura posibilitilor i celor
tratai n ambulator, sunt: hemoleucogram,
ureea sanguin, transaminaze, ionogram,
glicemie, determinarea SaO2 (folosind un
pulsoximetru digital).

Pneumonia pneumococica
Factori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect
lanceolat secreta pneumolizina, hialuronidaza

Anatomie patologica (4 stadii evolutive):

1. stadiul de congestie (prehepatizatie)
M: lobul/segmentul interesat de culoare rosie, volum si consistenta
: hiperemie intensa a septurilor, exsudat fibrinos intraalveolar , L, H,
pneumococi
2. stadiul de hepatizatie rosie
M: teritoriu cu volum si consistenta , rosu-inchis, crepitatii disparute
: exsudat fibrino-hematic abundent, cu fibrina in retea + L, H, pneumococi
3. stadiul de hepatizatie cenusie
M: culoare cenusie (disparitia H prin liza)
: exsudat bogat in neutrofile, distrugerea puntilor de fibrina
- uneori evolutie spre stadiul de hepatizatie galbena abces pulmonar
4. stadiul de resorbtie: PMN inlocuite de macrofage, rezolutie clinica

Tablou clinic:
1. Debut
- brutal, cu frison unic (15-30)
- junghi submamelonar transfixiant
- febra in platou(38-40C)
- astenie marcata

dureri musculare
cefalee
inapetenta
greata, varsaturi

Obiectiv
facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud)
midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent)
hiperdiaforeza, congestie faringiana
inspectie: polipnee superficiala, excursii costale
palpare: excursiilor costale, transmiterii vb. vocale
percutie: submatitate cu topografie constanta
ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine,
bronhofonie
dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat
pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv.
frenic)
pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiul Meran)
herpes nasolabial + semne de deshidratare

2. Perioada de stare
- astenie, inapetenta
- atenuarea junghiului
hemoptoica)

- febra, oligurie, icter scleral

- tuse (uscata, apoi sputa

inspectie si palpare: aceleasi modificari

percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri
ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine,
bronhofonie, frecatura pleurala fina
pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s.
fizice ale sdr. pleural
evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie
interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita,
endocardita, eruptie purpurica simetrica

3. Faza de remisiune
- scaderea febrei in crisis/in lisis perturbatie critica

Examene paraclinice
Sange
sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
sodiul si clorul plasmatic

Sputa
examen direct cu coloratie Gram
detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii)
Ex. de urina
- oligurie, urini hipercrome

- cilindri hialini, NaCl

Ex. radiologic (static si dinamic)

- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere,
complicatii
static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma
triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de
resorbtie
dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena,
intensitate subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah

Ex. radiologic pneumonia pneumococica

Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii
Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), rezolutie intarziata,
abcedare
Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara)
Renale: nefrita pneumococica

Pneumonia stafilococica
Etiopatogenie

stafilococ auriu echipament enzimatic bogat

frecvent pneumonii nosocomiale
cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese
(pneumatocele)
focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara
piopneumotorax

Debut progresiv, cu:

- astenie
- durere in hipofaringe
- febra moderata/subfebrilitate
- dureri toracice moderate
- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente

Tablou clinic
-

dispnee si cianoza rapid instalate

- sudoratie
febra/subfebrilitate
- mialgii
astenie
- inapetenta
zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante

Examene paraclinice

- leucocitoza cu neurofilie, PMN cu granulatii toxice

- anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele

au nivel lichidian (pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii:

- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax

- metastaze septice in diverse organe

Ex. radiologic pneumonia stafilococica

distribuie bilateral
abcese cu perete subire
pleurezie bilateral
pung pleural stg.

pneumatocele

Pneumonia streptococica
Clasificare: primitiva (plaman indemn) / secundara (rujeola, gripa)
Etiologie: streptococul echipament enzimatic (streptokinaza) fibrinoliza
Clinic: pneumonie multilobulara
-

debut insidios
- tuse cu expectoratie mucopurulenta/ hemoptoica
febra
- cianoza
frison repetat
- dispnee
zone de matitate/submatitate, raluri subcrepitante, respiratie suflanta

Paraclinic: leucocitoza, VSH si fibrinogen , anemie moderata

Radiologic: opacitati lobulare diseminate, de intensitate subcostala
Evolutie: trenanta (saptamani, luni)
Complicatii:

- pleurezie (purulenta)
- pericardite, mediastinite

- artrita
- anemie hemolitica

Pneumonii cu germeni gram-negativi

Pneumonia cu Klebsiella (bacil Friedlnder)

Klebsiella: diplococ, capsulat, patogen la tarati leziuni necrotice si

supurative

Debut: ca in pneumonia pneumococica, fara frison si herpes

Sputa: hemoptoica, verzuie sau socolatie, gelatinoasa
Clinic: fenomene neuropsihice (delir) si cardiocirculatorii (colaps)
procese de alveolita + obstructie bronsica + atelectazie

Paraclinic: leucocitoza / leucopenie, VSH, fibrinogen

Radiologic: opacitati

multilobulare bloc pneumonic

(pneumonia in chenar negru)
zone de claritate (abcedare)

Evolutia: forme grave (deces

in 24 ore) / forme cu tendinta

la cronicizare (abcese +
complicatii)

Pneumonia cu bacil Pfeiffer (Haemophillus

influenzae)

B. Pfeiffer: saprofit mai ales la fumatori, devine patogen in epidemiile de

gripa si viroze, la tarati

Debut: acut/insidios
Tablou clinic (bronhopneumonie):

- febra neregulata
- durere pleurala
- dispnee
- expectoratie hemoptoica
- respiratie suflanta
- raluri crepitante si subcrepitante
Paraclinic: leucocite N, VSH si fibrinogen
Diagnostic: examen direct, cultura sputei, hemocultura
Radiologic: focare bronhopneumonice diseminate, cu caracter variabil

Complicatii:

- pleurezie purulenta
- pericardita
- meningita

- laringotraheite
- bronsiectazii
- tuse persistenta

Pneumonia cu bacili enterici Gram

negativi
Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa piocianic, Proteus mirabilis,
Escherichia coli, Serratia marcescens actioneaza pe teren
imunodeficitar

Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)

Diagnostic: hemoculturi
Aspect radiologic
(Pseudomonas):
afectare de obicei bilateral
predilecie pentru lobii inferiori
caracter difuz de tip
bronhopneumonie - aspect spongios,
cu multipli noduli cu diametrul mai
mare de 2 cm i necroz extensiv cu
formare de multiple abcese
marcat tendina la necroz
evoluie recidivant
se asociaz frecvent cu mici colecii
pleurale

pneumonie (Pseudomonas) abcedat lob superior

stng
- imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal,
axul lung vertical,
- localizat ntr-o zon de condensare
pneumonic

Pneumonia cu anaerobi
Etiologie:

- Bacteroides fragilis, melaninogenicus

- Fusobacterii, clostridii

Clinic:

- frecvent prin aspiratie

- toxemie

- peptoccocus
- peptostreptoccocus
- sputa mucopurulenta, fetida
- tendinta la abcedare

Radiologie: focare de condensare zone de claritate (abcedare)

Pneumonia cu Legionella pneumophilla

(pneumonia veteranilor)
Etiologie: microorganisme asemanatoare Chlamydiilor, la pacienti cu:
- SIDA
imunosupresor

- cancer

- tratament

Sursa de infectie: aparate de aer conditionat, sisteme de incalzire,

colectoare, aparate de ventilatie asistata

Tablou clinic:

- stare pseudogripala
mucoasa/mucopurulenta
- diaree
focare

- tuse cu expectoratie
- raluri crepitante si subcrepitante in

Radiologie:

- focare rotunde/areolare opace, diseminate

- pleurezie (50% dintre cazuri)
- rezolutie in 2-3 luni

Diagnostic: imunofluorescenta directa (in sputa) sau indirecta (in ser)

* PCR: identifica Legionella in ser, urina, lichid de spalatura bronsica

Bronhopneumonia
Caracteristici

- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor

- evolutie in focare multiple, etiologie mixta,
pluribacteriana/virobacteriana
- apare la varste extreme si la tarati

Anatomie patologica

- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la

confluenta

Clinic

- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse,

subfebrilitate)
- astenie marcata
- cianoza
- febra neregulata
- tahicardie
- dispnee
- puls mic, hTA

Examene paraclinice
Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate

medie, contur flou, tendin la
confluare,
mai numeroase n cmpurile
pulmonare medii i bazale

opaciti difuze, cu tendin la

confluare pe ambele arii
pulmonare mai frecvent
in cmpurile pulmonare superioare
ca i n regiunile parahilare

BRONHOPNEUMONIE

Complicatii

- insuficienta respiratorie acuta

pneumonice
- colaps circulator
- insuficienta cardiaca

Forme clinice

- forma pseudolobara
pseudotuberculoasa
- forma supraacuta (catarul sufocant)
batranului

- abcedarea focarelor br- metastaze septice

- pleurezie purulenta
- forma subacuta,
- bronhopneumonia

Atipice
Ageni etiologici nebacterieni
Pneumonie acut interstiial
Proces inflamator acut
Infiltraia interstiiului pulmonar cu celule
inflamatorii
Asociat sau nu cu alveolit
Exudat inflamator n bronhiile mari i mici

Virusurile

Virusul sinciial respirator (VSR)

Virusurile gripale i paragripale
Adenovirusurile
Rinovirusurile
Virusul citomegalic

Ageni nevirali

Mycoplasma pneumoniae
Germeni din genul Chlamidia

Pneumonii atipice
Etiologie

- virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO

- microorganisme inrudite: Mycoplasma pneumoniae, rickettsii, chlamydii

Caracteristici comune ale pneumoniilor virale

Debut (progresiv)
- rinoree
- faringita, amigdalita
- mialgii, stare de curbatura

- febra
- frisoane repetate
- tuse (frecvent uscata)

Semne obiective ( in 50% dintre cazuri lipsesc)

- submatitate
- respiratie suflanta
- MV diminuat
- subcrepitante, rar crepitante
Biologic
- leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae)
- VSH N /
reactia Hirst (hemaglutinare), RFC, identificarea anticorpilor prin IF

Substrat anatomopatologic

- infiltrat al interstitiului pulmonar cu mononucleare

- exsudatul intraalveolar este absent sau foarte redus, seros, cu PMN si
rare H
- raspuns neurovegetativ maxim (dispnee severa)
Aspecte radiologice
- opacitati hiliobazale sub forma de cordoane liniare, intre care exista
opacitati nodulare si reticulare
- infiltrat neomogen (barba pieptanata) in triunghiul hiliobazal /
perihilar / intercleidohilar
- ex. dinamic: stergerea conturului si diminuarea contrastului in inspir
profund

TRIUNGHIUL DITTMAR RUPERT

PNEUMONIE INTERSTITIALA: GRIPA

Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii,

durere toracica, tuse uscata, persistenta
Complicatii
- hemoptizii
- reactii pleurale
- pneumotorax
- meningite, encefalite

anemie hemolitica cu Ac la rece

miocardite
supuratii pulmonare
nefrita

SCORUL FINE

SCORUL CURB 65

Riscul de deces la 30 zile:

00.6%
12.7%
26.8%
314.0%
427.8%
527.8%

0-1: Ambulatoriu
2-3: Internat
4-5: ATI