Urgene aritmice

Clasificare (1)
1.

2.

Aritmii prin tulburri n formarea impulsului la nivelul NSA

Tahicardie sinusal

Bradicardie sinusal

Wandering pacemaker
Aritmii prin automatism crescut (focar ectopic) sau mecanism
de reintrare:
a)
Supraventriculare

Extrasistole atriale i joncionale

TPSV

Fibrilaie atrial

Flutter atrial

Ritmuri joncionale (de scpare)

Disociaia A-V
b)
Ventriculare

Extrasistole ventriculare.

Tahicardii ventriculare

Flutter ventricular

Fibrilaie ventricular

Ritm idioventricular

Clasificare (2)
3. Tulburri de conducere

Blocuri sinoatriale

B.A.V. (blocuri atrio-ventriculare)

Blocuri intraventriculare (BRD, BRS)

4. Sindroame particulare

Boala de nod sinusal

Sindroame de preexcitaie

Tahicardia paroxistic
supraventricular

Definiie
Este un ritm atrial regulat cu frecvena
depolarizrilor atriale cuprins ntre 160-240/min
Cel mai frecvent - conducerea A:V = 1:1
Mai rar BAV 2/1

Tipuri:
1. TPSV prin reintrare:
o

n NAV (= cea mai frecvent situaie 90%)

Prin fascicul accesor

2. Tahicardie atriala automatic +/- bloc AV

3. Tahicardie haotic atrial (wandering pacemaker)

Mecanisme
A.

TPSV prin reintrare - cel mai frecvent (~90%):

o

Reintrare n NAV
Forma comun - Bouveret (lent-rapid) iniiat de Ex.SV
Forma necomun (rapid-lent) - iniiat de Ex.V

Reintrare prin fascicul accesor

a. Cu conducere V-A TPSV ortodromic
1. Fascicul accesor cu conducere rapid V-A
EKG: P (-) dup QRS cu RP < PR
2. Fascicul accesor cu conducere lent V-A
EKG: P (-) dup QRS cu PR > PR (incessant tachycardia)
b. Cu conducere A-V TPSV antidromic
ECG: QRS larg, P (-) dupa QRS

B.

TPSV prin focar ectopic (automatism crescut)

Figure 2. Example of a long RP tachycardia.

EKG
AV=150-240/min, regulat
P: - Dupa QRS i negativ n DII, DIII, aVF
- TPSV prin reintrare
- nainte de QRS i pozitiv n DII, DIII, aVF
- T. atriale automatice
QRS nguste, cu excepia:
Bloc de ramur preexistent

Conducere ventricular aberant

TPSV prin reintrare prin fascicul accesor A-V
(TPSV antidromic)

Etiologie
Cel mai frecvent pe cord normal:

Emoii, tutun, cofein

Efort fizic
Patologie cardiac:

Valvulopatii
RAA
TEP
Cardiopatie ischemic
Tireotoxicoz, toxicitate digitalic

Clinic
Palpitaii
Angor pectoris
hTA colaps
Sincop

Agravarea unei I.C.

Tratament
TPSV
Compensat
hemodinamic

Decompensare
hemodinamic

Compresie de sinus carotidian

SEE (100-200 J)

Adenozin 1-2 f i.v. (succesiv)

Verapamil 5 mg i.v. Amiodaron, -blocante,
Propafenona, Chinidina
SEE

Tahicardia haotic atrial

(wandering pacemaker)

Definiie
Ritm tahicardic (> 130/min) cu cel puin 3
morfologii diferite de P
RR, PP- diferit.

Este un ritm neregulat stare prefibrilatorie

Etiologie
Pe cord patologic:
ICC
BPOC
CPC

Tratament
Tratamentul bolii de baza
Verapamil

Amiodarona
Rar, -B

Fibrilaia atrial

Definiie
Aritmie atrial complet

- frecvena atrial ~ 350-600/min,

- ritm neregulat,
- morfologie diferit a depolarizrilor atriale
- frecvena ventricular e neregulat (de obicei)
Aritmia atrial determin contracii atriale anarhice,
ineficiente.
Consecina: tromboza intraatrial cu posibile evenimente
embolice

Clasificare
A) - FiA paroxistic - debut sau durat total < 48h
- FiA persistent - durat sau debut de zile, sptmnni
- FiA cronic, veche de luni-ani
B) - FiA recurent
- FiA pe cord normal, episoade izolate = lone atrial
fibrillation
C) Dup frecvena ventricular:
- Fi.A. cu AV lent - AV< 60/min,

- Fi.A. cu AV medie - AV = 60-100/min,

- Fi.A. cu AV rapid AV > 100/min:

 Fi.A. cu AV f. nalt (AV > 180/min) apare

n:
- S. WPW
- Hipertiroidie
- Feocromocitom
- Miocardit acut

risc de evoluie
spre TV FiV,
necesar conversia
ct mai rapid

Etiologie

Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii
Feocromocitom
Hipertiroidie
Diselectrolitemii
Pe cord normal (mai rar ca TPSV):
Exces de alcool, cafea, efort fizic

Mecanism
Microreintrare multipl la nivel
atrial
Mai rar, automatismul anormal este
responsabil de geneza Fi.A.

EKG
Unde f cu frecven 350-600/min, neregulate,

cu amplitudini i morfologie diferite

FiA cu unde mici: mai veche, mai greu de convertit
Undele f vizibile n special n: DII, III, aVF, V1
QRS cu amplitudini diferite

Clinica
Ritm cardiac neregulat
Semne de deteriorare hemodinamic (hTA, angor,
IC, sincop)
Zgomote cardiace inechidistante i inechipotente
Fi.A. cu AV regulat semnific:

Fi.A. cu BAV grad III

Patogenie:
FiA - boala emboligen dup convertirea precoce,
fr msuri de precauie, poate aprea embolie:

Cerebral

Mb. inferioare

Mezenteric

Renal

Coronarian
Trombii se dezvolt mai ales n urechiu (n special
stng) necesar echocardiografia (uneori i
transesofagian) preconversie

- Pericolul emboligen apare dup 48h de la

debutul Fi.A. (cu excepia St. Mt. n care riscul
emboligen se dezvolt chiar dup 12-24h de
la debut)
- Dup conversia la RS, activitatea electric
atrial se reia imediat, cea mecanic dup
cteva zile pericolul de staz i tromboz
oblig la anticoagulare prelungit (3-4 spt.
nainte de conversie i 3-4 spt. dup
conversie)

Tratament (1)
Curativ
Conversia Fi.A. la RS
- Electric: SEES 200 (360) J, dupa sedare prealabil
- Chimic:
Amiodarona,
Propafenona, Flecainida, Sotalol,
+/- Chinidina,
Digoxin se pare ca are eficien n conversie ~
cu placebo

Tratament (2)
Controlul frecvenei cardiace
- Atunci cnd nu este posibil/indicat conversia
fibrilaiei atriale

- Se face cu: - -blocante

- Ca-blocante
- Digitalice

Tratament (3)
Anticoagulant oral cronic (scor CHA2DS2- VASc)
Profilactic
Profilaxia recidivelor aritmice

Amiodarona,
100-400mg/zi

Propafenona,
450-600 mg/zi

Sotalol,
80-320 mg/zi

Flecainida,
50-100 mg/zi,

Dronedarone (?)
400-800 mg/zi,

Chinidina,
200-600 mg/zi

Conversia
Se poate face:

Imediat, fr anticoagulare prealabil la FiA

paroxistic
Dup 3-4 spt. de anticoagulare pt. FiA persistent
(anticoagularea continund nc 4 spt. dup
conversie)
Rata de conversie:
dup SEE ~ 90%
dup conversia medicamentoas 50-70%
rata c. m. nalt - Flecainida, grevata ns de
efecte proaritmice pe termen lung)

Indicaie de conversie
Fi.A. paroxistic
Fi.A. prost tolerat hemodinamic

Contraindicaii de conversie
AS > 50 mm
Antecedente embolice
Fi.A. mai veche de 1 an
Evidena echografic de trombi intracavitari
Recidive ale Fi.A. sub tratament antiaritmic
Fi.A. din boala de nod sinusal
Fi.A. cu ritm ventricular spontan rar

Flutterul atrial

DEFINIIE:
Fl.A. este un ritm tahicardic regulat, cu o
frecven atrial cuprins ntre 250350/minut, cu o transmisie ventricular de
2/1 sau 3-4/1 (prin bloc atrioventricular de
diferite grade).

Etiologie:
Valvulopatii
Cardiopatie ischemic
I.C.
Pericardit, miocardit
TEP, CPC
Cardiomiopatii, etc.
Hipertiroidie
Feocromocitom
Foarte rar pe cord normal:

- Exces de alcool, cafea

- Pancreatit

- Diselectrolitemii

Mecanism: - circuit de macroreintrare atrial

ECG: - unde F (depolarizri atriale) regulate, cu
morfologie identic i cu frecven de 250-350/minut
- conducere 1/1: - sugari
- cardiopatii congenitale
- dup Chinidin
- n feocromocitom, hipertiroidie
- bloc AV 2/1, 3/1, 4/1 etc. cel mai frecvent

Compresia de sinus carotidian util pt. diagnostic:

crete brusc gradul de bloc (rrirea brusc a AV), urmat de
revenirea brusc la frecvena iniial dup ncetarea
compresiei.

Clinic
- Palpitaii

Angor
- hTA, sincop
- Insuficien cardiac
-

Tratament:

Curativ: - SEE (de elecie): 50-200 J

- chimic: Amiodarona, Propafenona, Flecainida,
Chinidina,

Profilactic: - Amiodarona, Propafenona, Flecainida,

Dronedarone +/-Chinidina

n flutterul atrial nu se pierde complet sistola atriala

Dei cu un risc de tromboz intraatrial mai mic dect n
FiA, ghidurile actuale recomand acelai protocol de
anticoagulare profilactic, nainte i dup conversie.

Tahicardii ventriculare

Mecanisme generale ale

aritmiilor ventriculare
Automatism ectopic
Reintrare
Postdepolarizare precoce
Postdepolarizare tardiv

Clasificare:
-

TV nesusinut durata total < 30

secunde

TV susinut durat > 30 secunde

EKG:
a) AV = 120-250/minut
b) QRS largi (aspect de bloc de ramur)
c) Disociaie A-V - unde P regulate cu ritm propriu, vizibile
nainte/pe/dup QRS; complexe QRS regulate, cu un ritm
independent, mult mai rapid
d) Complexe de captur (= capturarea ventricular a unui
impuls atrial)
e) Complexe de fuziune (= fuziunea dintre un complex QRS fin
de origine SV i un QRS larg originar din V morfologie
intermediar)

Tipuri de tahicardie ventricular:

TV monomorf (cea mai frecvent)

TV polimorf (toxicitate digitalic)

TV bidirecional (toxicitate digitalic)

Torsada vrfurilor (QT lung congenital sau

dobndit)

Clinica
Decompensare cardiac sever:
- hTA, colaps
- angor
- agravare IC.
- sincop
Stop cardiac

Tratament:

SEE 200 (360) J sau pumn n stern n caz

de TV fr puls (stop cardiac)

Amiodaron iv., Procainamid iv.,

-blocante iv - n cazul unei TV relativ
bine tolerate hemodinamic

Pacing transcateter

MgSO4 pentru torsada varfurilor

Tipuri de tahicardii cu complexe QRS largi

TV
TPSV cu bloc de ramur preexistent
Rspunde la: - Manevre vagale
- Adenozina
Nu exist disociaie A-V

TPSV cu conducere aberant ventricular

QRS < 0,14 s

Exist criterii de difereniere cu TV, dar nu totdeauna

suficiente pentru dg. diferenial
TPSV n sindroame de preexcitatie (f. accesor cu conducere
antidromic)
Frecven f. nalt
Nu exist disociaie A-V
Ritm idioventricular accelerat
Frecvena < 120/min

Diagnostic diferenial al tahicardiilor cu QRS larg (1)

QRS larg tip BRD:

TV

TPSV

V1

- Aspect mono/bifazic
- R>R

- Aspect trifazic
- R<R

V6

- rS aspect bifazic

- qRs aspect trifazic

Diagnostic diferenial al tahicardiilor cu QRS larg (2)

QRS larg tip BRS:

TV

TPSV

V1

- r>0,03 s.
- r<0,03 s.
- durata rS>0,06 s
- durata rS<0,06 s
- incizur panta desc. S - fara incizur panta desc. S

V6

-qR

- Fr Q
- rR

Flutterul ventricular
Aritmie ventricular malign
ECG:
- Ritm ventricular regulat
- AV >250/minut
- Nu se distinge limita ntre
depolarizare i repolarizare
Frecvent trece (n secunde) n fibrilaie
ventricular
Clinica: sincop/stop cardiac
Tratament: SEE

Fibrilaia ventricular
Aritmie ventricular complet
Complexe ventriculare anarhice, neregulate, cu
frecven foarte mare i morfologie diferit, fr
legatur cu morfologia obinuit QRS

Se pierde funcia de pomp ventricular

n IMA: - FiV primar primele 24 de ore,

rspunde deseori la resuscitare
- FiV secundar dup 2-3 zile
(disfuncie sever VS), rspunde
rar la resuscitare
Clinica: stop cardiac
Tratament: - SEE, Adrenalin, pumn n stern,
masaj cardiac.

Blocuri atrioventriculare

Etiologie (1)
a.

IMA:
o

b.

Infecii:
o

o
o
o
c.

Bloc nodal n IMA inferior, mecanism vagal

rspuns bun la Atropin
Bloc infranodal n IMA anterior, necesit pacemaker
(temporar/permanent), nu rspunde la Atropin
EI pe valva Ao (abces septal indicaie
chirurgical)
RAA
Difterie
Miocardite virale

Valvulopatii degenerative:
o

St.Ao. calcificat cu prindere de vecintate a SIV

Etiologie (2)

d. Traumatisme/postoperator:
o
Chirurgie pe valva Ao
o
Canal A-V
o
DSV
o
n general, blocuri infranodale, regresie n cteva
sptmni sau inflamaie definitiv (lezare Hiss)
e. Degenerescen tesut de conducere (boala Lev-Lenegre)
f. Iradiere toracic cu fibroza esutului de conducere
g. Boli infiltrative (sarcoidoz, colagenoze)
h. Iatrogene:
o
Bloc nodal: digital, betablocante, verapamil,
amiodaron
o
Bloc infranodal: IA, IC, imipramine
i. Congenitale - n special la tineri

Clasificare (1)
1. BAV grad I
o Alungire PR > 0,20 s (dg. EKG)
o BAV nodal (QRS nguste)

Clasificare (2)
1. BAV grad II
2.1. Mobitz I (perioad Luciani-Wenckebach)
o Alungirea progresiv a PR pn la apariia undei P
neurmat de QRS (P blocat), apoi procesul se reia
o Intervalele PR i RR = inconstante
o BAV nodal (QRS ngust)
2.2. Mobitz II
o Unde P blocate din cnd n cnd, fr alungirea
prealabil a PR
o Blocare 4/3, 5/4, etc.
o Intervalele PR i RR = constante
o BAV infranodal n general (QRS largi de obicei)

Clasificare (3)
2.3. BAV nalt
o
Cnd sunt blocate mai multe bti dect cele transmise: BAV 2/1, 3/1,
4/1, etc.
o
Clasificat ca BAV grad II Mobitz II de gravitate superioar sau ca o
form intermediar ntre BAV grad II i grad III
3. BAV gradul III = BAV total
o
Disociaie AV total

P regulate, cu ritm propriu

QRS regulate, independente de P, cu ritm propriu mai lent

n general, QRS largi

AV este dat de ritmul de scpare

Joncional: 40-60/min (QRS ngust)

Ventricular: 25-40/min (QRS largi)

BRS - ritm din VD

BRD - ritm din VS

Tipuri de BAV:
Dup apariie:
- acute/cronice
Dup localizare:
- joncionale(nodale): QRS ngust
- infranodale
- hissiene: QRS ngust
- infrahissiene: QRS larg

Clinica:
BAV grad I i grad II Mobitz 1 (blocuri benigne) n
general sunt asimptomatice
BAV grad II Mobitz 2 i BAV grad III (maligne) pot
produce:
- Sincop Adams Stokes
- HTA (cu diferenial mare)
- Decompensare hemodinamic:
- angor
- IC
- vertij etc.

Tratament:

BAV grad I i grad II Mobitz 1 n general nu necesit tratament (blocuri

benigne)
BAV grad II Mobitz 2 i BAV grad III (maligne) necesit tratament:
BAV acute:
- Atropin iv., Norepinefrin iv., Dopamin iv

- Pacemaker temporar pt. BAV prost tolerate

BAV cronice:
- Pacemaker definitiv.

BAV din IMA inferior prognostic bun, rspund la Atropin, des reversibile
BAV din IMA anterior prognostic sever, nu rspund la Atropin, necesit
pacemaker definitiv deseori, mortalitate mare.

Boala de nod sinusal

= Disfuncie n formarea/transmiterea impulsului

electric de la NSA la atrii
Modaliti de manifestare:
- Bradicardie sinusal
- Oprire sinusal
- Bloc sinoatrial
- FiA cu AV lent
- Sindrom bradi-tahi (alternan de
bradicardie/tahicardie)
- BAV diverse grade cnd exist i afectare
de NAV (= boal binodal)

Etiologie:
- ischemie (c. m. frecvent)
- miocardit, endocardit
- degenerative (vrstnici)
- boli degenerative/boli metabolice
- chirugie cardiac
- idiopatice

Clinic:
-

vertij, sincope
palpitaii
angor
I.C.
incapacitatea de a crete AV>
100/min.
- cretere < 30% a AV la efort

Diagnostic:
- Test la Atropin: (1-2 mg iv) AV
nu crete > 100/min
- Holter ECG/24 de ore
- Studii electrofiziologice:
hisiogram, msurare timp de
recuperare sino-atrial, timp de
conducere sinoatrial etc.

Tratament:
- medicamentos vagolitice - pentru cei
paucisimptomatici i cu rspuns la
Atropin
- intervenional pacemaker permanent:
- cei cu sindrom bradi-tahi
- cazuri necontrolate terapeutic
- oprire sinusal > 3 sec (Holter ECG)

Sindroame de preexcitaie

Clasificare (1)
1. S. WOLF-PARKINSON-WHITE (WPW)
o

Cu fascicul Kent ce realizeaz unt A-V

EKG:

PR < 0,12 s

Und

QRS larg

Modificare ST-T

- PREAFA < 200 ms risc mare de tahiaritmii maligne

Clasificare WPW (1)

Dup tip
Tip A
o
Aspect de BRD major
o
(+) n V1 V5-6
Tip B
o
Aspect de BRS
o
(-) n V1
o
(+) n V5-6
Tip C
o
(-) n V1 V5-6

Clasificare WPW (2)

Dup localizare
QRS + unda n V1

(-) (fascicul acc. n VD)

(+) (fascicul acc. n VS)

ax QRS stg

ax QRS inf

(-)
n DII, III, aVF

(-)/izoelectric n
DI, aVL, V5, V6

Perete liber VD

Anteroseptal

Posteroseptal

Perete lateral VS

Tratamentul n sindroame de
preexcitaie

Medicamente care blocheaz conducerea pe calea

accesorie: Amiodaron, Propafenon

NU Digoxin (accelereaz conducerea pe calea

accesorie !)

Ablaia fasciculului accesor dup maping

endocavitar

Clasificare (2)
2.

S. LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)
o

Cu fascicul James ce realizeaz untul atrio-hissian

EKG:

PR < 0,12 s

Fr und

QRS ngust

Fr modificare ST-T

Poate genera tahicardii paroxistice SV, dar mai puin

periculoase ca n S.WPW pentru c nu degenereaz n
Fl.V. sau Fi.V. cu moarte subit succesiv

Tratament cu orice antiaritmic valabil pe etajul SV

Clasificare (3)
3. S. MAHAIM
o Cu fascicul Mahaim ce leag NAV cu miocardul
ventricular apare preexcitaie intraventricular
o EKG:

PR = normal

Und

QRS larg

Modificri ST-T

Genereaz tahicardii ventriculare

Tratament antiaritmice eficiente pe etajul

ventricular (Amiodaron, Propafenon, Sotalol)