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Avaliao Clnica do Idoso

Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Estabelecido em: 20/01/2014

Responsveis / Unidade
Celso Campos Mdico | CSSI
Leda Maria Lisboa Mdica | CCPC - DIRASS
Ricardo Felipe Ferraz Westin Mdico | CSSF

Colaboradores
Tiago Svio Moreira Possas Fisioterapeuta | DIRASS
Validadores
Unidades do Complexo de Reabilitao e Cuidado ao Idoso

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
Este documento uma complementao do Protocolo Clnico 024 do Caderno de Protocolos
Clnicos da FHEMIG volume I. Nessa primeira parte, a nfase foi dada ao processo de
reabilitao dos pacientes internados nestas instituies de longa permanncia, a maioria deles
provenientes das colnias de hansenianos, onde as morbidades funcionais mesmo quando no
acarretam risco de vida, afetam profundamente a autonomia e qualidade de vida daqueles
idosos.
Nesta segunda parte, a nfase dada aos problemas clnicos. De competncia dos profissionais
mdicos e de enfermagem, este protocolo visa normatizar, ponderar e orientar as condutas
clnicas a serem tomadas. Este grupo de pacientes caracterizado pela incidncia frequente de
duas ou mais doenas concomitantes, o que pode alterar a ordem cronolgica da propedutica
e inicio da teraputica. Os tratamentos podem ento resultar diferente daqueles estabelecidos
quando as patologias so avaliadas de maneira isolada.
Embora as evidncias de como fundamentar as decises nos pacientes com comorbidades
sejam limitadas, uma reviso sistemtica de dez estudos mostrou tendncias de melhora na
aderncia medicao e melhora nas prescries quando leva em considerao todas as
patologias e problemas existentes.
Certificar-se que o paciente tem conhecimentos suficientes dos seus problemas e doenas
fator primordial para definir metas e diferenas do seu ponto de vista. Esta postura ajuda o
profissional a encarar os desafios de estabelecer prioridades nas recomendaes conflitantes,
nas demandas competitivas que acontecem ao longo da propedutica e teraputica orientadas
pelos vrios especialistas que assistem estes pacientes. O envolvimento do prprio paciente
ajuda at mesmo suprir parcialmente a falta de evidncias cientficas destas questes. Portanto,
incluir efetivamente o paciente nesta conduta da maior importncia, j que representa o seu
desejo e sua avaliao de como a doena/problema interfere com a sua qualidade de vida e
qual deve ser o alvo inicial (2). Lembrar sempre que esta hierarquia no estvel, ao contrrio,
muda ao sabor da estabilizao ou agudizao das morbidades presentes em determinado
indivduo, e sempre considerar Os Gigantes da Geriatria, pois eles so marcadores de
dependncia ou auto suficincia. Enfim, da qualidade de vida do idoso.
Como citado pelo corpo clnico de uma das unidades das FHEMIG, A realidade da Casa de
Sade (...) uma verdadeira interface com o envelhecimento, j que nosso pblico
iminentemente geritrico e, assim, nosso foco desloca-se da interveno aguda e doenaespecfico para o cuidado de longo prazo, que deve ser contnuo e multidisciplinar. E como o
envelhecimento um constructo de vulnerabilidade + variabilidade + irreversibilidade, a
avaliao do nosso idoso deve ser individualizada e dentro de um modelo multidimensional,
resultando em um plano teraputico individual.

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OBJETIVOS

Levantar problemas clnicos de competncia do profissional mdico, aplicando os

questionrios e tabelas definidos;
Definir propedutica necessria;
Definir tratamentos a serem institudos;
Definir interconsultas necessrias ao final desta avaliao;
Hierarquizar as propeduticas e as teraputicas do ponto de vista do clnico ou geriatra,
incluindo tambm a viso do paciente.

SIGLAS
DPOC: Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
HBV: Vrus da Hepatite B
USPSTF: United State Preventive Service Task Force (Fora tarefa em Servios de Sade dos
Estados Unidos)
IECA: Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
PSA: Antgeno Especifico da Prstata
AVDB: Atividades da Vida Diria Bsicas
AVDI: Atividades da Vida Diria Instrumentais

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO

Mdico clnico;
Mdico geriatra;
Mdicos especialistas conforme demanda;
Enfermeiro e tcnico de enfermagem;
Fisioterapeuta.

ATIVIDADES ESSENCIAIS

Os pacientes devem ser avaliados pelo mdico clnico ou geriatra e enfermeiro, segundo o
protocolo;
Aplicar as diversas escalas e tabelas anexadas quando aplicveis ao caso;
Definir diagnsticos;
Definir propedutica;
Definir teraputica;
Esclarecer prioridade teraputica e propedutica de acordo com metas e percepes do
mdico, incluindo tambm a avaliao do prprio paciente.

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IDENTIFICAO
Data:
N Carto SUS:
___/___/______
Nome completo:
DN:

Cor:

Estado Civil:

Sexo:

Profisso:

Aposentado: ( )Sim ( )No Informante:

Parentesco:

Cuidador:

Parentesco:
ANAMNESE

Queixa principal e histria clnica:

Histria pregressa:
Doenas anteriores:

Cirurgias:
Internaes:
Doenas ou acidentes do trabalho:
Presena de alergias e/ou intolerncias:
Uso de rteses/prteses:
Consultas de rotina ltimos 6 meses

Consultas de Urgncia ltimos 6 meses

N Diagnsticos:

Diagnsticos:

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Vacinao
Vacina(s) em dia

Vacina(s) atrasada(s)

Atividades cotidianas (descrever):

Atividade fsica:
Tabagismo: tipo, quantidade, frequncia e durao:
Uso de lcool: tipo, quantidade, frequncia e durao:
Uso de medicamentos psicoativos sem indicao mdica: nome, quantidade e frequncia:
Uso de substncias ilcitas - Sim ( ) No ( ) Citar:
Tempo de uso:

Quantidade:

Frequncia:

Tratamentos realizados para abuso de lcool e drogas:

Sexualidade:
Sono e outros hbitos:
Direo veicular: Sim ( ) No ( )

Motivo:
Medicamentos em uso

NOME

DOSE

TEMPO DE USO

INDICAO MDICA/DOENA

Hipersensibilidade ou intolerncia:
Dados vitais e antropomtricos
Peso:

Kg PA
g (de p)

mmHg

IMC:

Altura:

mmHg

FC:

PA (deitado)

Tax:
bpm FR:
bpm

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C
irpm

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Observaes do enfermeiro:

EXAME MDICO
Geral, tireide, linfadenomegalias:

Pele e anexos e lcera de presso:

Aparelho cardiovascular:

Aparelho respiratrio:

Aparelho digestivo:

Aparelho genito-urinrio:

Sistema nervoso:

Sistema msculo esqueltico:

Otoscopia:

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Impresso diagnstica/tratamento medicamentoso

Diagnstico clnico:

Diagnstico funcional/nvel de dependncia - ver informaes do Protocolo Clnico 024

CONDUTA
Cinco princpios guiam a conduta na multimorbidade:
A. Incluir as preferncias e metas dos pacientes na sua deciso clnica;
B. Reconhecer a limitao da medicina baseada em evidncias na interpretao e aplicao
aos pacientes idosos com comorbidades, j que eles geralmente so excludos dos grandes
trials exatamente pela presena de comorbidades;
C. Norteie o seu gerenciamento destes casos, levando em considerao: riscos e benefcios
possveis dos exames e das inter-consultas, o prognstico do paciente, incluindo
expectativa de vida, estado funcional e sua qualidade de vida;
D. Considere a complexidade e dificuldade operacional dos seus pedidos;
E. Escolha terapias que otimize os benefcios, minimize a agresso e promova melhorias na
qualidade de vida (3).
OBS.: Ver Anexo III do protocolo para informaes e recomendaes j definidas ou bem
encaminhadas, dirigidas a esta populao de idosos com comorbidades, que podem
auxiliar na sua tomada de deciso.

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Exames Solicitados
DATA

EXAME

JUSTIFICATIVA

DATA
MARCAO

DATA
REALIZAO

DATA
MARCAO

DATA
REALIZAO

Interconsultas Solicitadas
DATA

ESPECIALIDADE

JUSTIFICATIVA

Problemas mais impactantes detectados - Propostas e Intervenes (4)

Problema
Identificado
1. Dependncia nas
atividades de vida
diria

Interveno Proposta
Referir ao protocolo 024.

Definir diagnstico de incapacidade cognitiva e diferenciar

demncia, depresso, delirium e doena mental;
Referir para tabelas do protocolo 24: minimental, depresso
geritrica e inventario neuropsiquitrico.
Suspeita de demncia Encaminhar para o geriatra/neurologista.
Iniciar tratamento antidepressivo. Casos mais graves ou risco de
Suspeita de depresso
suicdio, encaminhar para o psiquiatra ou geriatra.
Delirium
Encaminhar para urgncia.
Encaminhar para avaliao na Sade Mental (psiquiatra,
Doena Mental
psiclogo).
Avaliao clnica e neurolgica global;
Implementao do protocolo de preveno de quedas
3. Presena de
(enfermeiro, fisioterapeuta);
instabilidade postural
Avaliao e tratamento da osteoporose (densitometria ssea);
Avaliao ambiental.
Avaliar causa;
4. Imobilidade
Reabilitao;
Implementao do protocolo para o idoso acamado (cuidados
2. Presena de dficit
cognitivo e/ou do
humor

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com idoso acamado).

5. Incapacidade
comunicativa
Reduo da viso
Reduo da audio
Anexo II
Alterao da fala
6. Incontinncia
urinria

Neurologia/fonoaudiologia/psicologia.
Avaliao oftalmolgica.
Avaliao otorrinolaringolgica / fonoaudiolgica / protetizao.

Fonoaudiologia - protocolo 024.

Avaliar causa;
Afastar diurtico, se possvel;
Propedutica uroginecolgica;
Implementar tratamento farmacolgico, fisioterpico
cirrgico.
Avaliao clnica global;
Avaliao nutricional (nutricionista) protocolo 024.

7. Emagrecimento
recente
8. Alterao na sade

bucal

9. Polipatologia /
Polifarmcia

10. Ausncia de
suporte social e/ou

familiar

e/ou

Ver protocolo 024.

Avaliao clnica e gerenciamento das comorbidades;
Avaliao de interao medicamentosa droga-droga e drogadoena;
Suspenso de drogas fteis;
Priorizao de aes.
Avaliao do servio social - ver protocolo 024.

Plano teraputico individualizado:

Data:

___________________________________
Assinatura / CRM

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ITENS DE CONTROLE
Nmero total de pacientes nos quais foram aplicados o protocolo / nmero total de
pacientes asilares x 100;
Nmero de pacientes indicados para exame especializados / Nmero de pacientes nos
quais foram aplicados o protocolo x 100;
Nmero de pacientes com exames realizados / Nmero de pacientes indicados para exame
especializados x 100.

REFERNCIAS

1. Fried TR,Tinetti ME,Iannone l.Primary care clinicians experiences with treatment

decision making for older people with multiple condicitions.Arch Intern med
2011;171:15.
2. Belcher VN, Fried TR, Agostini JV, Tinetti ME. Views of older adults on patient
participation in medication-related decision making. J Gen Intern Med 2006; 21:298
303.
3. Guiding Principles for the care of older adults with comrbidity: an approach for
clinicians.American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults With
Multimorbidity.J Am Geriatr soc 2012; 60: E1.
4. PROGRAMA MAIS VIDA ( Secretaria de Estado de Saude-Minas Gerais) , 2009.
5.

United

States

Preventive

Services

Task

Force.

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/adultrec.htm.
6. PROTOCOLO DE AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DE IDOSO ( Hospital das Clinicas
da UFMG-Nucleo de Geriatria e Gerontologia).
7. Uijen AA, van de Linsdonk EH.Multimorbidity in primary care: prevalence and trend
over the last 20 years.Eur J Gen Pract 2008; 14 Suppl 1:28.
8. Brown AF.Mangione CM,saliba D et al.Guidelines for improving the care of the older
person with diabetes mellitus.J Am Geriatr Society 2003; 51:S265.
9. Whitson HE,Steinhauser K, Ammarell N,et al.Categorizing the effect of comorbidity: a
quality study of individualsexperiences in a low-vision rehabilitation program.J Am
Geriatr Soc 2011; 59: 1802.
10. Stewart m.Brown JB,Donner A, et al.The impact of paciente-centered care on outcomes.J
Am Pract 2000;49: 796.
11. Walter LC, LEWIS cl,Barton M.Screening for clorectal,breast and cervical cancer in the
elderly: a review of the evidence.Am J Med 2005;118:1078.
12. UpToDate: Managing multiple comorbidities. Heather E Whitson,MD,MHS and Cynthia
M. Boyd. MD, MPH in www.uptodate.com 2013.

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ANEXO I
Teste n 1 - CAGE
Indicao: Idoso com histria positiva de alcoolismo.
Perguntas
a) Voc j sentiu a necessidade de reduzir ou suspender o lcool (Cut dow)?
b) Algum j o criticou pelo ato de beber (Any)?
c) Sente-se culpado (Guilty) por beber?
d) Costuma beber logo pela manh (Eye-opener)?
Escore: teste positivo para dependncia de lcool com 2 respostas afirmativas.

ANEXO II
Teste n. 2 - Deficincia Auditiva Teste do sussurro
Deficincia auditiva: ( ) Sim
Teste do sussurro (60 cm de cada ouvido) ( ) Positivo
Dificul dade para conversao com 3 ou mais pessoas ( ) Sim

( ) No
( ) Negativo
( ) No

Otoscopia:

ANEXO III
Condutas Clnicas modificadas pela concomitncia de duas ou mais patologias
A. Pacientes com infarto do miocrdio e com DPOC: deve ser tentado a introduo de beta
bloqueadores, POIS EMBORA COM RISCOS DE PIORA DO DPOC, VRIOS DESTES
PACIENTES TOLERAM bem os betabloqueadores e eles tem benefcio bem definido no psIAM;
B. No grupo de diabticos muito idosos a meta de hemoglobina A1c de 8%, pois a
expectativa de vida baixa e diminuem os benefcios de um controle rgido. Tambm neste
grupo est a maioria dos pacientes com risco de hipoglicemia (baixa ingesto por baixa
oferta, por distrbios digestivos por presena mais frequente de nuseas e hiporexia), cuja
ocorrnccia pode ser mais grave do que a hiperglicemia;

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C. Ao prescrever insulina, avaliar a capacidade do paciente de se automedicar ou a

eficincia do seu cuidador nesta tarefa;
D. Naqueles pacientes com comorbidades maior o risco de hipoglicemia, ento os
agentes hipoglicemiantes orais tem de ser de curta ao (metformina ou repaglinida);
E. Os benefcios da monitorizao diria da glicose neste grupo so bem menos claros do
que nos outros grupos de diabticos, j que os benefcios a longo prazo costumam ser
menores;
F. Quando da introduo de medicamentos do grupo IECA, os eletrlitos e a funo renal
devem ser mensurados uma a duas semanas depois do incio dos mesmos, pelo risco
maior de complicaes.
Condutas definidas como benficas a partir dos estudos e estatsticas da United State
Preventive Services Task Force (5).
Neste item esto as recomendaes que a USPSTF conclui com tendo evidncias
suficientes para serem recomendadas:
a) Mamografia bianual de rastreamento para mulheres entre 50 e 74 anos;
b) Rastreamento para cncer cervical com citologia para mulheres entre 21 a 65anos a
cada 3 anos;
c) Rastreamento de cncer colorretal com sangue oculto nas fezes, retosigmoidoscopia
ou colonoscopia em adultos de 50 a 75 anos;
d) Pergunta sempre que atender o paciente sobre uso de tabaco e sempre que possvel
prover intervenes para cessao do o uso do mesmo;
e) Uso de ultrassonografia para rastreamento de aneurisma de aorta abdominal em
homens;
f) Fumantes de 65 a 75 anos que seja ou tenha sido tabagista;
g) Rastreamento para hipertenso arterial para adultos maiores de 18 anos;
h) Rastreamento de diabetes mellitus tipo II em adultos assintomticos com PA>135/80;
i) Rastreamento para HIV em adulto e adolescentes em risco aumentado;
j) Rastreamento para sfilis em pessoas com risco aumentado;
k) Triagem e aconselhamento comportamental para abuso de lcool;
l) Triagem para depresso em adultos quando houver possibilidade de tratamento e
seguimento eficaz;
m) Rastreamento para osteoporose em mulheres a partir dos 65 anos;

A USPSTF no recomenda
a) Ensinar o auto exame das mamas (as paciente muitas vezes tendem a no realizar a
mamografia quando no detectam alteraes no auto exame);
b) Rastreamento de cncer colorretal em adultos de 75 a 85 anos (a no ser em casos
individuais) ou em maiores de 85 anos;
c) Rastreamento de cncer de ovrio em mulheres;
d) Rastreamento de cncer de pncreas em adultos assintomticos;
e) Rastreamento de casos de cncer baseado em PSA;
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f) Rastreamento de cncer de testculos em adolescentes e adultos;

g) Rastreamento de rotina para aneurisma de aorta em mulheres;
h) Rastreamento para estenose de artria cartida em populao assintomtica;
i) Rastreamento rotineiro para populao em geral assintomtica p/ infeco pelo HBV;
j) Rastreamento de DPOC em adultos usando espirometria;
k) Uso de estrgenos conjugados com progestgenos para preveno de condies
crnicas.

ANEXO IV
Sugerimos que ao solicitar um exame ou prescrever um tratamento agressivo ou restritivo,
avalie os seguintes itens:

Qual a importncia relativa do problema investigado na qualidade de vida do seu

paciente?

Voc tem uma avaliao aproximada do tempo provvel de sobrevida do seu paciente?

Se o exame solicitado confirmar a sua suspeita diagnstica, haver mudana na conduta?

A doena/problema suspeitado tratvel clinicamente ou necessita de cirurgias? A

cirurgia necessria seria indicada neste paciente?

Qual o impacto do tratamento com resultado positivo na qualidade de vida do seu

paciente?

Acha que tem dados para fazer uma razovel avaliao da relao custo (incluindo
principalmente o sacrifcio para o paciente) X benefcio do exame ou tratamento
prescrito?

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ANEXO V
Resultados de exames
Rastreamento de cncer
Mamografia
Citologia crvix uterino
US plvico
Sangue oculto fecal
Doenas endcrino-metablicas
T.S.H.
T4 livre
Glicemia de jejum
Glicemia ps-prandial
Glicohemoglobina
Colesterol total
HDL-C
LDL-C
VLDL-C
Triglicrides
Magnsio
Sdio
Potssio
Cloro
Clcio
Fsforo

Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
PSA total
PSA livre
Fosfatase alcalina
TGO-TGP
cido rico
Vitamina B12
cido flico
Albumina
Globulinas
25-OH-D
Uria
Creatinina
Clearance creatinina
Urina rotina
Rel. alb/creat. urinria
Microalbuminria

Radiologia/ Outros
RX trax
Densitometria ssea
Fmur
Score T
Vrtebra
Hemograma
Hemoglobina
Hemcias
Hematcrito
VCM
CHCM
RDW
Leuccitos
Global
Neutrfilos

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ECG

Score Z

Fmur
Vrtebra

Linfcitos
Eosinfilos
Moncitos
Basfilos
Plaquetas
PTT
RNI
Outras:

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