INDICE

Anatoma y fisiologa del sistema del simptico

Historia
Simpatectoma Torcica
Indicaciones
Hiperhidrosis focal patolgica
Sndrome de Raynaud
Enfermedad de Buerger
Sndrome de intervalo QT largo congnito
Tcnica
Beneficios
Complicaciones
Simpatectoma Lumbar
Indicaciones
Dolor plvico
Neuralgia en extremidades inferiores
Tcnica
Beneficios
Complicaciones

HISTORIA
Desde tiempos inmemorables, el hombre siempre so con poder explorar el cuerpo humano.
As fue como se desarrollaron los primeros indicios de la ciruga. Sin embargo, pasaron los aos y an
persista el desafo de poder explorar el interior de nuestro cuerpo. Dentro de esta bsqueda, es
importante destacar los logros de algunos hombres pioneros en el desarrollo de instrumentos que
permitieran tan anhelado fin.
Entre ellos debemos mencionar a Philipp Bozzini, quien all por el 1806 desarroll el primer esbozo de
cistoscopio lo que le permiti llevar luz a la vejiga, planteando as la idea de: poder alcanzar y tratar todo
rgano a travs de orificios naturales o artificiales. Este hecho marc el inicio de muchos aos de continuo
esfuerzo y de otros muchos hombres que lucharon por el perfeccionamiento de estos instrumentos, hasta
que Thomas A. Edison desarrolla la Lmpara Incandescente Elctrica en 1879. Este importante
descubrimiento permitira que en 1883, Newmman en Glasgow y en 1887, Nitze y Leiter en Berln la
adapten a sus cistoscopios, dando origen a los primeros instrumentos que an utilizamos hoy da.
Estos antecedentes, que parecieran ajenos al mbito de la ciruga torcica estn ntimamente relacionados,
ya que el internista sueco Hans Christiansen Jacobaeus utiliz un cistoscopio para efectuar la primera
toracoscopia en 1910, lo que le permiti el estudio de pacientes con tuberculosis (TBC) al poder
inspeccionar visualmente la cavidad pleural y estudiar su lquido.2 Posteriormente, public un par de
trabajos donde no slo describa los beneficios de este procedimiento, sino que se aventur en el
tratamiento de sus complicaciones al ser capaz de dividir las adherencias pleurales y posteriormente crear
neumotrax localizados para el colapso de las cavernas dejadas como secuela de la TBC pulmonar.
Esta tcnica gan gran aceptacin en Europa y Norte Amrica, donde ya en 1924, John Singer public el
primer trabajo mostrando sus resultados con esta novedosa tcnica.4 De igual manera Flix Cova public
en 1928 el primer: Atlas de Toracoscpica, que contena cerca de 50 ilustraciones con sus respectivos
textos.
Luego de la introduccin por parte de Jacobaeus de la toracoscopia, un sinnmero de instrumentos pticos
fueron utilizados para tratar de lograr una mejor imagen de la cavidad pleural: broncoscopios rgidos,
broncoscopios flexibles, laparoscopios, mediastinoscopios, etctera.
Pero no fue hasta el desarrollo de nuevos elementos tecnolgicos que permitieron que en la dcada de
1980 se implementara el uso de la colecistectoma laparoscpica, lo que trajo de la mano el explosivo
desarrollo de lo que hemos denominado como: videotoracoscopia.
La ciruga del sistema nervioso simptico comenz hacia 1880 para el tratamiento de espasticidad,
epilepsia, angina de pecho, bocio e hipertensin. Los primeros estudios del Sistema Nervioso Simptico
(anatmicos y fisiolgicos) y la denervacin simptica como una modalidad teraputica de las afecciones
oclusivas arteriales fueron realizados y probados por investigadores franceses como Bernard, Leriche y
Jaboulay en 1913. Pero no fue hasta la dcada de los aos 1920 cuando se realizaron numerosas
simpatectomas qumicas con fenol o alcohol, para posteriormente disminuir mucho su uso tras publicar
Leriche en 1932 una complicacin seria por la entrada de alcohol en el espacio subaracnoideo torcico a
travs de la vaina de un nervio. A partir de los aos 1930 se llevaron a cabo nuevas tcnicas de
simpatectoma abierta a nivel esplcnico, lumbar y torcico en el tratamiento de dolor, hiperhidrosis,

vasculopatas y cardiopatas. En los aos 1980 se introdujo la simpatectoma percutnea por

radiofrecuencia a nivel torcico y lumbar.
Aunque la simpatectoma endoscpica torcica se inici en los aos 1950, gracias a Kux, debido a
dificultades tcnicas y alta tasa de recurrencias, no se populariz hasta la adopcin de la tecnologa de
vdeo a comienzos de los 1990, recibiendo as la denominacin de simpatectoma toracoscpica videoasistida
Posteriormente estas tcnicas endoscpicas se han ido refinando, reducindose la invasividad con
incisiones ms cortas y menos puertos de entrada

SIMPATECTOMA TORCICA
INDICACIONES
Hiperhidrosis focal patolgica
Aunque es la indicacin ms comn en la actualidad muchos pacientes siguen sin buscar ayuda mdica
al ignorar que tienen una enfermedad tratable con xito.
Consiste en un incremento de la sudoracin ecrina por encima de lo requerido para el control de la
termorregulacin en una o ms reas corporales, sobre todo a nivel palmar, siendo tambin frecuente a
nivel axilar, plantar y facial.
Habitualmente su causa es desconocida (idioptica) y se estima una incidencia inferior al 1%, siendo
mayor en Estados Unidos (2.8%) y poblaciones asiticas (4-5%).
En un 70% o ms de los casos se inicia en la niez y en un 16-20% en la adolescencia, siendo poco
frecuente su comienzo en adultos. Tiene un discreto predominio femenino46 y en un 25-65% de los
casos existen otros familiares afectados (variante familiar), de forma que se ha propuesto una herencia
con penetrancia variable.
La fisiopatologa de la hiperhidrosis focal es poco conocida. Existen unos 4 millones (oscila entre 2 y 5
millones) de glndulas sudorparas en el cuerpo, de las cuales unos 3 millones son ecrinas y el resto
apocrinas y apoecrinas.
Las glndulas ecrinas estn inervadas por fibras postganglionares colinrgicas del sistema nervioso
simptico. Su funcin primaria es la secrecin de sudor (lquido incoloro e inodoro que interviene en la
regulacin de la temperatura corporal) a una tasa inferior a 1 ml/m2/min en reposo y a temperatura
ambiente, que se incrementa con estmulos emocionales y gustativos. Estas glndulas ecrinas estn
distribuidas por casi toda la superficie del cuerpo, aunque su densidad es mayor en plantas de pies y
frente, seguidas de palmas de manos y mejillas. Por el contrario, las glndulas apocrinas se localizan
preferentemente en regiones axilares, rea urogenital y arola mamaria, su funcin est regulada por
procesos hormonales, no son activas hasta la pubertad y no estn implicadas en la hiperhidrosis focal.
Adems, existen glndulas mixtas apoecrinas, funcional y farmacolgicamente diferentes, localizadas
sobre todo en regiones axilares y perianales, cuyo papel en la hiperhidrosis focal es desconocido.

En los estudios realizados en pacientes no se han encontrado cambios histopatolgicos en las glndulas
sudorparas ni incrementos del tamao o nmero de las mismas. Ms bien, la hiperhidrosis focal
representara una disfuncin compleja del sistema nervioso autnomo.
En un estudio de Shih, los pacientes con hiperhidrosis palmoplantar mostraban una menor bradicardia
refleja en respuesta a maniobras de Valsalva y un mayor grado de vasoconstriccin en respuesta a
inmersin de los dedos en agua fra. Tal actividad simptica incrementada a travs de los ganglios T2-T3
podra causar sudoracin excesiva palmar, originando as un crculo vicioso, ya que el enfriamiento de la
piel por evaporacin desencadena una hiperactividad simptica, que a su vez aumenta la sudoracin.
Para determinar la extensin de la hiperhidrosis se efecta la prueba de Minor o test del yodo-almidn
(la aplicacin de yodo al 1-5% y almidn en una zona cutnea con excesiva sudoracin tie dicha zona
de un color purpreo negruzco). Respecto a la severidad, se pueden distinguir los siguientes grados: leve
(palmas frecuentemente hmedas), moderada (sudoracin palmar suficientemente profusa para
empapar un pauelo), grave (goteo de sudor espontneo al cerrar el puo similar al goteo de un grifo).
En los casos leves o moderados pueden ser tiles terapias no quirrgicas, como agentes tpicos
(clorhidrato de aluminio hexahidratado al 20-25% en solucin de alcohol, soluciones de glutaraldehido al
2-10%), iontoforesis (3-6 sesiones por semana), frmacos orales (oxibutinina, glicopirrolato) y toxina
botulnica tipo A. La simpatectoma torcica endoscpica estara indicada en la hiperhidrosis grave, la
cual suele afectar a las esferas psicolgica, profesional y social. Otras indicaciones seran la hiperhidrosis
asociada a cambios vasculares perifricos y la bromidrosis axilar (trastorno angustioso caracterizado por
la combinacin de osmidrosis u olor desagradable que se desprende de las glndulas apocrinas axilares
e hiperhidrosis axilar provocada por las glndulas ecrinas).
Sndrome de Raynaud
El trmino fenmeno de Raynaud es utilizado para describir los episodios de isquemia digital transitoria
caracterizados clnicamente por cambios intermitentes de la coloracin cutnea distal, como palidez y/o
cianosis seguida de coloracin roja.
El primero en describir estos eventos y a quien se debe su nombre fue Maurice Raynaud en 1862, en
personas que se exponan a temperaturas fras. Este fenmeno es atribuido a la vasoconstriccin de
arterias digitales, arteriolas precapilares y shunt arteriovenosos cutneos. Existe evidencia de que se
trata de una manifestacin clnica de un trastorno vasoespstico generalizado, especialmente en
pacientes con angina de Prinzmetal, migraa o esclerodermia.
El fenmeno de Raynaud tiene una prevalencia del 3 al 5% en la poblacin general, predomina en
mujeres y presenta variaciones geogrficas y climticas con claro predominio en zonas fras.
Clnicamente se describen tres fases tpicas, aunque no siempre estn presentes en su totalidad:
1. Fase de palidez: hay isquemia digital, dura varios minutos con parestesias, disestesias,
sensacin de pinchazos y fro.
2. Fase de cianosis: de duracin variable, generalmente no desaparece espontneamente sino al
aplicar calor o al pasar a un ambiente de mayor temperatura.
3. Fase de rubor o hiperemia reactiva: rpido retorno de la sangre dentro de los dedos que se
manifiesta con piel eritematosa y sensacin de calor. Las crisis comienzan en uno o varios

dedos de la mano ante la exposicin al fro o situaciones de estrs, luego se distribuyen a todos
los dedos de una o ambas manos. Pueden afectar tambin a los dedos de los pies y otras zonas
distales del cuerpo, como punta de la nariz y pabelln auricular. Dependiendo del grado del
compromiso de los vasos y de la isquemia tisular puede producirse ulceracin superficial o
necrosis tisular con gangrena o amputacin.
En el 80% de los pacientes, el fenmeno de Raynaud simplemente representa una exageracin de la
respuesta fisiolgica a las temperaturas fras. Sin embargo, puede tambin significar una manifestacin
clnica de una enfermedad seria o condicin subyacente, o ser el primer signo de una isquemia crtica de
los dedos o de los miembros.
Se designa fenmeno de Raynaud primario o enfermedad de Raynaud a la situacin en la que no se
identifica otra condicin o enfermedad asociada; mientras que el fenmeno de Raynaud secundario o
sndrome de Raynaud se reserva para los casos en que se descubre una enfermedad subyacente, que
acta como factor causal o desencadenante.
El diagnstico del fenmeno de Raynaud es clnico; no siendo necesario realizar pruebas de
provocacin, como la inmersin en agua helada.
Medidas no farmacolgicas
Evitar la exposicin a temperaturas fras y mantener el cuerpo acondicionado con guantes y medias
gruesas durante los meses fros. En ciertos casos, puede ser beneficiosa la realizacin de terapias
orientadas a reducir el estrs emocional. Debe indicarse el abandono del tabaquismo y la suspensin de
drogas con efecto vasoconstrictor, ya que pueden reducir el flujo sanguneo en los lechos digitales y
agravar el fenmeno de Raynaud.
Medidas farmacolgicas
Los antagonistas de los canales de calcio son los frmacos ms usados; especialmente la nifedipina (30 a
60 mg/da). Esta droga ha demostrado reducir en un 66% los ataques en pacientes con fenmeno de
Raynaud primario. Otros bloqueantes clcicos, como la nimodipina, felodipina, nisoldipina e isradipina,
han mostrado en estudios una reduccin del 50% en la frecuencia y severidad de los ataques.
Otras drogas que resultan beneficiosas y disminuyen la severidad de los ataques son: prazosin
(bloqueador del receptor alfa adrenrgico), losartan (inhibidor del 1 receptor de angiotensina II) y
fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina).
Enfermedad de Buerger
Mal llamada Tromboangeitis Obliterante es una enfermedad que afecta a todas las razas aunque es ms
frecuente en el Medio y Lejano Oriente. En estos pases afecta a 5 de cada 100. 000 habitantes, siendo
menos frecuente en Europa y EE.UU.
Etiologa:
Su causa es desconocida pero se ha demostrado una estrecha relacin entre remisiones, agudizaciones y
hbito de fumar. De forma que en los pacientes que abandonan radicalmente el tabaquismo la
evolucin de la enfermedad suele ser benigna, mientras que en los fumadores se detecta un
empeoramiento progresivo. Para evaluar el efecto real del tabaco en las recurrencias de la enfermedad

se est realizando en Japn un estudio epidemiolgico a largo plazo evaluando los niveles de la
COTININA (el principal metabolito de la nicotina) en orina.
Tambin se ha barajado una posible inmuno-patognesis ya que en estos pacientes se han detectados
en las paredes de los vasos enfermos niveles elevados del factor C4 del complemento, anticuerpos
antielastina, anticolgeno, sensibilidad celular al colgeno humano tipos 1 y 111 y anticuerpos Ig M, Ig
G, Ig A y factor C3. El anlisis HLA muestra una frecuencia significativamente alta en los grupos
antignicos Aw24, Bw4O, Bw54, Cwl y DP,2. De todas formas el significado etiolgico de estos datos son
bastantes inciertos y de momento generan mas dudas que certezas.
Anatoma Patolgica
La enfermedad de Buerger es un proceso obstructivo inflamatorio que primariamente afecta a las
arterias de pequeo y mediano caliber; podemos distinguir dos fases:
Fase inicial. Macroscpicamente la arteria esta tensa y edematizada, al igual que el tejido periarterial. La
luz del vaso esta obstruido y la pared muestra signos inflamatorios focales. Clulas gigantes, clulas
epiteloides y leucocitos formando microabscesos y macrfagos gigantes se encuentran en el trombo; en
la pared se aprecia proliferacin ligera de clulas lntimales con integridad de la lmina elstica interna,
linfocitos y fibroblastos infiltran la media y adventecia sin lesiones necrticas.
Fase tarda. Macroscpicamente la arteria retrada e indurada. Las arterias y venas adyacentes forman
cordones duros difcilmente separables. Microscpicamente hay un engrosamiento fibroso de toda la
pared con desestructuracin de la lmina elstica interna. Pueden existir en fases avanzadas
recanalizaciones parciales del trombo.
Clnica
Al desarrollarse la enfermedad en las partes ms distales del organismo y con tendencia a la progresin
proximal no es extrao que los sntomas iniciales sean progresivos: frialdad, parestesias, cambios
cutneos de coloracin, lesiones cutneas y claudicacin. En muchos casos la necrosis y gangrenas
anteceden a la claudicacin. El dolor de reposo suele localizarse en los dedos.
La clnica sigue dos tipos de evolucin: a) progresiva y b) en brotes. Frecuentemente pasan uno o dos
aos entre el inicio de los sntomas y el inicio de la claudicacin gemelar por afectacin suprapopltea,
incluso afectando al sector iliaco (afectacin infra popltea 60%, femoro popltea 32%, aortoiliaca 8%).
A la exploracin los dedos estarn fros y hmedos, los dedos presentarn un aspecto purpreo, el
llenado venoso est retrasado. Las lesiones necrticas se desarrollan en la punta de los dedos,
especialmente del dedo gordo y pueden sufrir infecciones secundarias con dolor intenssimo. No suelen
palparse los pulsos tibiales, pero si el poplteo, aunque este puede desaparecer en las fases tardas de la
enfermedad.
La aparicin de flebitis migrans es patognomnica de la enfermedad de Buerger pero suele pasar
desapercibida para el paciente en muchos casos.
Sndrome de intervalo QT largo congnito
El sndrome del QT largo ( SQTL) es una enfermedad rara, que tiene progresivamente atrado el inters
de muchos investigadores, por algunos aspectos peculiares. Un de ellos ciertamente est representado
por las manifestaciones dramticas de la enfermedad, con ocurrencia de episodios de sincopa,

frecuentemente resultando en parada cardiaca y muerte sbita, generalmente en situaciones de tensin

fsica o emocional, y envolviendo en la mayora de las veces, pacientes peditricos. Un otro aspecto sera
que por detrs de una enfermedad infrecuente, podra haber la llave para comprensin de mecanismos
por los cules la modulacin de la funcin autonmica puede aumentar o prevenir la ocurrencia de
arritmias, que colocan en riesgo la vida del paciente.
La SQTL puede ser dividida en las formas idioptica (congnita) y adquirida. La forma idioptica es una
alteracin familiar, que puede estar asociada con la sordera sensorioneural (sndrome de Jervell y
Lange-Nielsen, autosmico recesivo) o en personas con audicin normal (sndrome de Romano- Ward,
autosmico dominante). La forma no familiar en personas con audicin normal, es llamada forma
espordica.
La forma adquirida es aquella que posee intervalo QT largo inducido por el uso de diferentes drogas
(quinidina, procainamida, amiodarona, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos y otras), disturbios
metablicos (hipocalemia, hipomagnesemia), disturbios nutricionales (anorexia, dieta lquida), lesiones
del sistema nervioso central, bradicardia grave, prolapso de la vlvula mitral y ganglionite cardiaca.
El tratamiento de eleccin para pacientes con SQTL idioptica es a travs de la administracin de bbloqueadores. Esta forma de terapia tiene xito en hasta 75-un 80% de los pacientes (1,4). Para aquellos
pacientes, que a pesar del uso de b- bloqueadores en la dosis mxima, continan presentando sincopa o
parada cardiaca, la simpatectomia torcica izquierda puede ser de gran valor.
Otras formas de tratamiento para este sndrome incluyen terapia especfica para las alteraciones
genticas, marcapaso y lo implante de desfibrilador automtico.
Caractersticas clnicas
La presentacin tpica de la SQTL y la ocurrencia de sncopa o parada cardiaca precipitada por
estimulacin adrenergica (tensin fsica, emocional o estmulo auditivo), en un individuo joven con
intervalo QT prolongado en el electrocardiograma. Sin embargo, ni siempre la presentacin clnica es
tan clara, y a veces el diagnstico se hace difcil. Algunos de estos pacientes pueden ser diagnosticados
errneamente como portadores de epilepsia.
Moss y cols. (1991) estudiaron prospectivamente 328 familias con individuos afectados. El intervalo QTc
y la frecuencia cardiaca fueron factores de riesgo importantes. Los pacientes, que presentaban un
intervalo QT largo y aquellos a menudo cardiaca elevada, posean mayor riesgo de presentar sincopa o
parada cardiaca, que los pacientes con intervalo QT normal y que aquellos con baja frecuencia cardiaca.
La presentacin tpica de la SQTL y la ocurrencia de sncopa o parada cardiaca precipitada por
estimulacin adrenrgica (tensin fsica, emocional o estmulo auditivo), en un individuo joven con
intervalo QT prolongado en el electrocardiograma. Sin embargo, ni siempre la presentacin clnica es
tan clara, y a veces el diagnstico se hace difcil. Algunos de estos pacientes pueden ser diagnosticados
errneamente como portadores de epilepsia.
Cualquier paciente que ya present sncopa o parada cardiaca, posee gran riesgo de presentar nuevos
episodios, incluyendo muerte sbita. Este hecho es verdadero en cualquier edad, pero durante la
adolescencia asume especial importancia, porque en estas fases la mortalidad probablemente sea
mayor. Individuos asintomticos con intervalo QTc largo presente en el electrocardiograma y que nunca
hubieron presentado sincopa, poseen poco riesgo de presentar sintomatologa cardiaca en el futuro. La

incidencia de sincopa en este grupo es de aproximadamente un 0,5% por ao, y raramente el primer
episodio es fatal. Estas generalizaciones son vlidas para individuos asintomticos, con prolongacin del
intervalo QTc identificado durante la evaluacin familiar de personas con SQTL sintomticas o cuando la
prolongacin del intervalo QTc es inesperada en un examen de rutina.
Hay un pequeo nmero de familias con SQTL, que poseen varios episodios de muerte sbita en
individuos jvenes en mltiples generaciones. Familias con elevado riesgo para desarrollar tales
episodios pueden estar asociadas con sordera congnita (sndrome de Jervell y Lange-Nielsen) o con
intervalo QTc muy largo con onda T de configuracin bizarra.
Pacientes con SQTL idioptica, que poseen mayor riesgo de muerte sbita, incluyen aquellos que
tuvieron miembros de la familia que hubieron muerto repentinamente cuando eran jvenes y aquellos
que ya hubieron presentado episodio de sincopa.
Sindactilia recientemente fue descrita en algunos pacientes con la forma congnita.
En un estudio comparativo entre pacientes tratados con terapia antiadrenrgica (b- bloqueadores y
simpatectomia) y no tratados o tratados con terapia que no sea antiadrenrgica.
La mortalidad en tres aos despus de la primera sincopa fue del 6% en el grupo de pacientes tratados
con terapia antiadrenrgica, y del 26% en el grupo de pacientes tratados de otra forma o no tratados.
Quince aos despus de la primera sincopa la mortalidad entre los pacientes tratados fue del 9% y de el
53% en el otro grupo de pacientes.

TCNICA
Posicin:
Posicin. La posicin del paciente depende del tipo de interrupcin de la cadena simptica y de si el
abordaje es unilateral o bilateral.
Cuando la tcnica empleada para la simpaticolisis es la reseccin de la cadena o del ganglio, la posicin
en decbito lateral facilita la intervencin, ya que permite el empleo de instrumental diverso y una
exposicin ms cmoda de la cavidad pleural. El resto de tcnicas de interrupcin de la cadena se
pueden realizar cmodamente desde la posicin de semi-Fowler, descrita ms adelante.
Rara vez el abordaje es unilateral; en este caso es ms aconsejable utilizar el decbito lateral ya que
permite identificar mejor las dos primeras costillas. La posicin en decbito prono, menos empleada,
permite igualmente el acceso a ambos hemitrax sin modificar la colocacin del paciente en la mesa
operatoria.
No existen estudios que demuestren la superioridad de una posicin frente a otra. La prctica cotidiana
y la mayora de las publicaciones de series de casos sostienen que la posicin ms habitual es la de semiFowler, que ayuda a separar el pulmn del vrtice de la caja torcica. El paciente se coloca semisentado,
con los brazos separados 90 y con una ligera rotacin al lado contrario al que se va a intervenir. Esta
posicin permite el acceso a los dos hemitrax sin modificar la situacin del paciente en la mesa de
quirfano.
Anestesia:

Se han utilizado diferentes tcnicas para la ventilacin intraoperatoria de estos pacientes. La intubacin
orotraqueal con tubo de doble luz es la ms empleada, pero se han descrito tanto la ventilacin con
mascarilla larngea como la ciruga con sedacin y ventilacin espontnea, con resultados satisfactorios.
Si se elige la ventilacin bipulmonar con un tubo orotraqueal, la cmara de neumotrax se puede
conseguir con pequeas pausas de apnea que permitirn acceder a la cadena o mediante el empleo de
CO2. Este se usa a presin de hasta 10cm de H2O con un flujo de 0,5-2 L/min, suficiente para colapsar el
vrtice pulmonar y separarlo del sulcussuperior.
Puertos:
Son utilizados tres puertos pero usualmente solo dos son necesitados. La localizacin de los puertos es
muy importante para una buena visualizacin y manipulacin endoscpica durante el procedimiento.
El endoscopio es colocado en un puerto y los instrumentos son colocados en los otros. El primer puerto
es introducido en un espacio intercostal similar al lugar de la colocacin de tubo de trax. A la
colocacin de tubo de trax. A travs de una incisin de piel de aproximadamente 2 cm., evitando el
paquete nervo-vascular.
Luego es insertado un puerto de 15-mm Flexi-POrt. Se inserta con un objeto contndete o introductor.
El puerto de endoscopio se coloca en el tercero o cuarto espacio intercostal, y los puertos de los
instrumentos se colocan en el espacio intercostal quinto o sexto.
El pulmn ipsilateral se desinfla por el anestesista. El puerto del endoscopio se debe insertar en el tercer
o cuarto espacio intercostal en la lnea media axilar y los de los instrumentos en el quinto o sexto
espacio intercostal
Pasos en el procedimiento
Se realiza una exploracin de la cavidad torcica y cualquier adhesin del pulmn y pleura parietal se
coagula y divide. El pulmn es retrado manualmente, lo cual es facilitado por la rotacin de la mesa de
operaciones y colocando al paciente en posicin Trendelenburg inversa la cual permite al pulmn
separarse del mediastino superior.
Las marcas anatmicas identificadas son, primero entre la cuarta costilla y la cadena simptica por
debajo de la pleura a travs de cada cabeza costal. Para evitar hiperemia y visualizacin obscura, no se
debe de poder palpar la pleura entre la cadena simptica, con instrumentos endoscpicos. Se debe
valorar independientemente en cada paciente la extensin de la reseccin de la cadena. Se recomienda
remover por lo menos los ganglios simpticos de T-2. Una denervacin ms completa de la extremidad
superior y axila, incluye reseccin de la cadena inmediata inferior del ganglio estelar hasta T-4. El ganglio
estelar se localiza libre de tejido graso que envuelve la arteria subclavia. Durante la reseccin de la
cadena simptica se deben evitar las venas intercostales, que atraviesan la porcin media del cuerpo
vertebral y la vena cigos que drena a las venas intercostales.
La diseccin inicia por una incisin en la pleura sobre la cadena simptica usando una tijera curva para
lograr una exposicin sobre el ganglio estelar. Luego se utilizan las tijeras para hacer una diseccin de la
cadena simptica dividiendo la rama comunicante en cada nivel. La creacin del plano de diseccin evita
las venas intercostales, pero ocasionalmente las venas intercostales atraviesan la cadena simptica por
lo que es necesario adems cauterizar o colocar un clip y dividir.

La reseccin de la cadena simptica se extiende de manera ceflica a la parte inferior del ganglio estelar
para lograr una adecuada denervacin del tronco inferior del plexo braquial evitando adems lesionar el
ganglio estelar. El nervio de Kuntz es una rama que se extiende desde el ganglio estelar sin tejido graso.
Para evitar el sndrome de Horner, se evita lo ms posible lesionar el ganglio estelar. Luego se procede a
seccionar la cadena simptica y se enva a patologa para confirmar el diagnostico. La diseccin es
irrigada y se realiza hemostasia. Adems se coloca un pequeo tubo intercostal a travs de uno de los
puertos y anestesista vuelve a insuflar el pulmn. Las incisiones del puerto se cierran en dos planos.
Nivel de seccin
Uno de los puntos ms delicados a la hora de realizar una simpaticolisis es elegir el nivel ms adecuado
de la cadena simptica en el que actuar, entendindose que, cuando se recomienda, por ejemplo, T3,
significa la seccin sobre la 3a costilla.
La dificultad para determinar el nivel idneo sobre el que actuar, viene dada fundamentalmente por dos
factores:
1. Los resultados, tanto en efectividad como en efectos adversos aportados por los diferentes autores
que han intentado encontrar el nivel ideal en el que actuar, no han sido coincidentes, haciendo
imposible hasta ahora concretar pautas aceptadas por todos como ideales.
2. Los estudios neuro-anatmicos permiten conocer bien la distribucin tpica del sistema simptico,
pero tambin revelan la frecuente existencia de variaciones anatmicas.
De esta forma, es necesario utilizar una clasificacin clnica que sirva para despus poder recomendar
unos niveles de actuacin. En este sentido, resulta prctico seguir la publicada por Lin-Telaranta y
empleada por diferentes autores en la que clasifica la disfuncin simptica en tres categoras. La primera
categora para los pacientes diagnosticados de rubor facial, la segunda para pacientes que sufren
hiperhidrosis crneo-facial con o sin rubor facial, y la tercera para los casos de hiperhidrosis palmar y
axilar. Una clasificacin ms detallada, es la utilizada por la Sociedad Brasilea de Ciruga Torcica en la
que las categoras anteriores son subdivididas en funcin de la intensidad de los sntomas.
Tomando como base la clasificacin de Lin-Teleranta, se pueden analizar los resultados de diferentes
autores encontrando suficientes diferencias entre ellos para no indicar categricamente los niveles
precisos en los que hay que actuar, pero a la vez, encontrando suficiente nivel de evidencia para
recomendar niveles especficos de seccin:
Pacientes con rubor y/o sudoracin facial: seccin nivel T2 y/o T3.
Pacientes con hiperhidrosis palmar: seccin nivel T3 y/o T4.
Pacientes con hiperhidrosis axilar: seccin nivel T4 o T4-T5.
La existencia de vas accesorias en el SNST fue documentada en 1927 por Kuntz tras descubrir la
existencia de una conexin nerviosa que desde el 2do nervio intercostal alcanzaba el plexo braquial sin
pasar por el 2do ganglio simptico. As se acu el epnimo nervio de Kuntz que genricamente se ha
utilizado para referirse al conjunto de fibras simpticas alternativas del SNST, si bien de acuerdo con
Ramsaroop, debe reservarse exclusivamente para las ramas localizadas en el primer espacio intercostal.
Su prevalencia ha sido cifrada en alrededor de un 10% de las exploraciones quirrgicas.
Del mismo modo, Kim encuentra a la altura de la 3a cabeza costal vas accesorias laterales y mediales a
la cadena simptica en un 12,5 y 9% respectivamente.

La existencia del nervio de Kuntz, as como la de vas accesorias, ha sido clsicamente descrita como una
causa de fallo teraputico en la hiperhidrosis palmar. Hay, por tanto, evidencias que hacen
recomendable intentar la identificacin e interrupcin del nervio de Kuntz, as como extender
lateralmente la coagulacin sobre el borde costal superior e inferior.

BENEFICIOS
Hiperhidrosis Facial:
La literatura cientfica informa resultados de un 95% de mejora, con un 8% de recurrencias en algunas
series. La frecuencia de la Hiperhidrosis Compensatoria, segn algunos autores, podra ser un poco
mayor en estos pacientes.
Rubor Facial:
Existe una mejora del 95% en el Rubor Facial en los pacientes intervenidos con Simpatectoma
Videotoracoscpica. La literatura especializada reporta una satisfaccin por parte de los pacientes del
85%.
Angina Pectoris:
En pacientes con dolor precordial severo por isquemia cardiaca, no tratable con puentes coronarios o
angioplastia, la Simpatectoma Videotoracoscpica ha demostrado cumplir un buen papel.
En un estudio en 135 pacientes, publicado en la prestigiosa revista mdica inglesa The Lancet, el 50% de
estos pacientes mejor totalmente, el 40% en forma parcial y el 10% no mostraron cambios. No se
empeor la mortalidad como consecuencia del procedimiento.
Adems se mejora la depresin del segmento ST en el Electrocardiograma, lo que significa una
reduccin de la Isquemia del Miocardio.
Insuficiencia Arterial de Miembros Superiores:
La Simpatectoma Videotoracoscpica ha demostrado excelentes resultados en la mejora y el
salvamento de miembros superiores afectados de insuficiencia arterial de cualquier origen: traumtica,
Arteriosclertica, por frmacos como los citostticos, etc. En los que es imposible una reconstruccin
por existir enfermedad distal (arterias palmares o digitales).
Enfermedad de Raynaud:
La mejora lograda en este problema luego de someter al paciente a una Simpatectoma
Videotoracoscpica, es generalmente temporal, con frecuentes recadas al ao de la ciruga y mejoras
definitivas leves. Es entonces una indicacin relativa.
Sndrome de Dolor Regional Complejo:
Con el tratamiento con Simpatectoma Videotoracoscpica, resecando T2- T5, varios estudios han
demostrado importantes resultados en los pacientes con esta patologa, con mejora del dolor en reposo
y disminucin del dolor con el movimiento repetido.
La mayora de los pacientes lograron suspender los analgsicos y recuperar sus actividades cotidianas,
con una consecuente mejora en su calidad de vida. El hecho de que pocos pacientes responden al
bloqueo con aguja del Ganglio Estrellado (Simptico C7- T1), ha hecho hasta ahora que la Simpatectoma
Videotoracoscpica no sea realizada frecuentemente en este tipo de pacientes. Sin embargo, al lograrse

una completa denervacin del simptico con la ciruga, lo que no se logra con el solo bloqueo con aguja,
la Simpatectoma tiene mejores resultados.

COMPLICACIONES
Las complicaciones generales de la simpatectoma pueden incluir neumotrax (debido a
persistencia de aire entre el pulmn y la pared del trax), sangrado, infeccin, dolorimiento (en el sitio
de la incisin o de las costillas), y fracaso del tratamiento, incluso sndrome de dolor post simptico. En
algunos pacientes, los nervios simpticos que se cortan durante la intervencin quirrgica se regeneran
parcialmente, lo que lleva a recurrencia del problema. Ciertas complicaciones que pueden ocurrir son
especficas para los ganglios particulares que quedan comprendidos en el procedimiento de
simpatectoma. La complicacin ms comn de la simpatectoma Toracoscpica en el tratamiento de
hiperhidrosis es la sudoracin compensadora, que es sudoracin en otras partes del cuerpo, por lo
general la espalda o las piernas, y en ocasiones los pies; esta complicacin ocurre en alrededor de 60%
de los individuos en quienes se practica el procedimiento (Thomas). Algunos sujetos (hasta 90%) pueden
experimentar otro tipo de sudoracin que aumenta al comer u oler ciertos alimentos (sudoracin
gustatoria) (Hornberger). La sequedad excesiva de las manos es frecuente despus de intervencin
quirrgica para aliviar sudoracin palmar excesiva. Otra complicacin es el sndrome de Horner, en el
cual hay constriccin de la pupila y cada del prpado superior en un lado de la cara. Las complicaciones
menos frecuentes de la simpatectoma toracoscpica son efectos cardiacos e hipotensin ortosttica.
Las complicaciones especficas para la simpatectoma lumbar comprenden neuralgia (que por lo general
se resuelve despus de uno a tres meses), impotencia, y hernia en el sitio de la incisin (que es rara).

SIMPATECTOMA LUMBAR
INDICACIONES
Dolor plvico Crnico
El dolor se define como una experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada o no con dao
tisular, o descrita en dichos trminos. El Dolor Plvico Crnico (DPC) es aquel que se localiza a nivel de
abdomen inferior, la pelvis o estructuras intrapelvianas, persistiendo durante al menos seis meses, que
se presenta de forma continua o intermitente, no asociada exclusivamente con el ciclo menstrual.
DPC es uno de los grandes retos para el especialista de dolor, pues el paciente que presenta DPC suele
haber consultado a mltiples especialidades antes de acudir a una Unidad del Dolor. La proximidad de
los rganos reproductivos y los prejuicios asociados a estos, aaden una dimensin de inhibicin a
comentar abiertamente los sntomas que el paciente presenta.
La prevalencia exacta del DPC es desconocida pero hay estudios que indican una prevalencia del 12 % y
una incidencia durante la vida de un 33 %. Aproximadamente un 10 % de pacientes remitidas a
ginecologa se deben a DPC y 44 % de las laparoscopias ginecolgicas se deben a DPC.
Los pacientes con DPC son subsidiarios de un abordaje multidisciplinario dada la complejidad de
estructuras implicadas en su proceso.

Las posibles causas se dividen en

Causas Ginecolgicas Cclicas: Dismenorrea, Endometriosis, Sndrome premenstrual.
Causas Ginecolgicas no Cclicas: Adherencias, Endometriosis, Salpingooforitis, Sndrome del
ambiente remanente, Sndrome de congestin plvica, Neoplasias Ovricas y uterinas,
Enfermedad Inflamatoria Plvica.
Causas Gastrointestinales: Sndrome de colon irritable, Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa,
Divertculos.
Causas Genitourinarias: Cistitis, Prostatodinia. Sndrome Uretral Crnico.
Causas Neurolgicas: Atrapamiento del nervio, Sndrome de dolor regional complejo.
Causas Musculoesquelticas
Isquemia Critica del miembro inferior
La isquemia crtica de miembros inferiores (ICMI) representa una manifestacin extrema de la
enfermedad vascular perifrica crnica. Se define como la presencia de dolor del miembro en reposo
(clasificacin de Rutherford IV), lesiones trficas o gangrena (clasificacin de Rutherford V y VI).
La enfermedad vascular perifrica con frecuencia afecta las arterias que irrigan la pierna y la mayora
de las veces es ocasionada por aterosclerosis. La restriccin en el flujo sanguneo, debida a oclusin o
estenosis arterial, usualmente conduce a sntomas de dolor muscular durante la marcha
(claudicacin intermitente). Cualquier reduccin adicional en el flujo sanguneo produce dolor
isqumico en reposo que afecta el pie. Entonces puede sobrevenir la ulceracin y gangrena; esta
puede terminar en prdida de la extremidad si no se trata. El puntaje de Fontaine es til para
clasificar la severidad de la isquemia

La revascularizacin quirrgica es el tratamiento de eleccin para los pacientes con ICMI, ya que pese
a ser un procedimiento invasivo reduce la tasa de amputacin y de mortalidad. Sin embargo, tiene
una tasa alta de complicaciones de heridas quirrgicas, infecciones, dehiscencias, hematomas y
trombosis.
La presencia de comorbilidades o el riesgo cardiovascular elevado para la ciruga hace que en
muchas ocasiones se elija el tratamiento endovascular o hbrido (stent ilaco y bypass femorodistal).

TCNICA

Tcnica tradicional
Las grandes vas laterales de acceso de la cadena simptica lumbar, descritas antiguamente, han sido
abandonadas hoy en da. Slo debe considerarse el acceso retroperitoneal, por una va corta
anteroexterna supraumbilical a la altura de la undcima costilla, que permite un acceso

subperitoneal suficiente. La simpatectoma por va transperitoneal slo puede considerarse si se

asocia a una ciruga restauradora aortoilaca transperitoneal.
Va retroperitoneal
El paciente, bajo anestesia general o locorregional, se coloca en decbito dorsal, con una cua
debajo de la fosa lumbar y la rodilla semiflexionada para estirar el psoas (fig. 1). Se realiza una
incisin horizontal externa de 5 a 8 cm, del borde externo del msculo recto hacia el extremo de la
undcima costilla. Es preferible tomar como punto de referencia los elementos seos en lugar del
ombligo, ya que su posicin puede variar en un paciente obeso o muy delgado (fig. 2). La hoja
anterior de la vaina del msculo recto se incide en su mitad externa, sin daar el msculo. Las fibras
del msculo oblicuo mayor, que se dirigen hacia abajo y hacia dentro, se disocian y se separan sin
seccin. El segundo plano es el del oblicuo menor; sus fibras, que se dirigen hacia arriba y hacia
dentro, se disocian y se separan (fig. 3). Se accede as a la aponeurosis del msculo transverso que se
incide transversalmente con cuidado. La incisin aponeurtica se contina transversalmente por
fuera en las fibras musculares y por dentro hacia la vaina posterior del recto (fig. 4). El peritoneo se
desprende progresivamente. Es frgil y puede abrirse accidentalmente, en cuyo caso la brecha debe
cerrarse inmediatamente con un punto de poligalactina 2/0. Si el peritoneo es extremadamente
frgil, se repara al final de la intervencin con aguja atraumtica, tomando a la vez la hoja
aponeurtica de la vaina del recto y el peritoneo. El desprendimiento peritoneal se realiza con gasa
montada o con el dedo, avanzando hacia la fosa ilaca; es ms fcil comenzar el desprendimiento de
arriba hacia abajo. En profundidad, el punto de referencia es el msculo psoas. En cuanto el dedo lo
percibe, debe avanzar por su cara anterior, empujando hacia dentro el saco peritoneal, sin llegar al
msculo cuadrado lumbar. El msculo psoas conduce al plano vertebral (fig. 5). El saco peritoneal se
mantiene hacia dentro con dos valvas de Leriche. El ayudante debe reclinar eficazmente el peritoneo
para exponer la cadena simptica, que se identifica contra el plano vertebral, en el ngulo diedro
formado por la vrtebra y el msculo psoas al desplazar hacia dentro el saco peritoneal. La cadena
simptica es un cordn duro, que no se deja aplastar, de grosor irregular, slidamente pegado
contra la vrtebra. Estas caractersticas lo diferencian de los ganglios linfticos, menos firmes, y de
los nervios abdominogenitales, genitocrural y femorocutneo, ms externos. Las valvas de Leriche
deben mantenerse firmemente, sin movimientos bruscos, para no lesionar las estructuras
anatmicas, en particular las venosas. A la derecha, es necesario tomar cuidadosamente por debajo
de las valvas la vena cava inferior, que oculta la cadena simptica (fig. 6).
La cadena simptica debe liberarse a lo largo de dos ganglios (L2-L3). El uso de un gancho de Leriche,
que permite levantar la cadena simptica, facilita la diseccin (fig. 7). El segundo y el tercer ganglio
son los ms accesibles y los mejor individualizados; ms abajo, el cuarto ganglio se encuentra detrs
de los vasos ilacos; ms arriba, el primer ganglio est oculto por los pilares del diafragma. Es
necesario extraer el segundo y el tercer ganglio, as como las ramas comunicantes.
La cadena simptica se secciona con tijera o eventualmente entre dos clips; el fragmento extrado se
enva al laboratorio para examen anatomopatolgico. El peligro de la intervencin reside en los vasos
lumbares, que cruzan la cadena simptica, la mayora de las veces por detrs, aunque a veces por
delante. En caso de lesin venosa, lahemostasia se realiza idealmente con aguja atraumtica y sutura
de polipropileno 5/0. Si el urter se dej unido al peritoneo debajo de las valvas, no hay riesgo de
traumatismo. Las lesiones de artrosis vertebral pueden complicar la intervencin al modificar las
referencias anatmicas. El control de la hemostasia debe ser cuidadoso en la fosa lumbar, debajo de
las valvas de Leriche que se aflojan progresivamente. Este control dispensa del drenaje. La pared se
cierra plano por plano aproximando las fibras musculares con puntos separados de material

reabsorbible. El postoperatorio suele ser muy simple. Al da siguiente de la intervencin se reanuda

la absorcin de lquidos y al segundo da, la alimentacin.
La simpatectoma lumbar bilateral en un tiempo es perfectamente posible con el paciente ubicado en
decbito dorsal, realizada a travs de dos incisiones retroperitoneales derecha e izquierda.
Simpatectoma lumbar por va retroperitoneal guiada por videoscopia (retroperitoneoscopiao
lumboscopia)
La intervencin por videoscopia conserva las mismas exigencias tcnicas que la intervencin clsica:
exresis de la cadena simptica lumbar, que incluye por lo menos dos ganglios, por va
retroperitoneal exclusiva. Esta tcnica tiene por objetivo disminuir los dolores postoperatorios y la
duracin de la hospitalizacin, y permitir la reanudacin precoz deltrnsito.

Instrumental
El instrumental vara segn los equipos. Los autores utilizan el instrumental estndar de toracoscopia
o laparoscopia. Comprende una ptica de 0-10 mm y una ptica de 30-10 mm, un trocar de 10 mm
para el sistema ptico, dos trocares de 5 mm, dos pinzas de prensin de 5 mm, una tijera
coaguladora, un gancho recto coagulador, un aspirador-irrigador, una gasa montada. Es necesario
utilizar una cmara endoscpica de buena calidad para facilitar la intervencin, una fuente lumnica
fra y un insuflador electrnico.
Instalacin del paciente
Vara segn los autores y segn las tcnicas de acceso.
Decbito lateral
Es la posicin utilizada con mayor frecuencia. El paciente, bajo anestesia general, se coloca en
decbito lateral con una cua bajo el flanco. El cirujano principal se ubica del lado del ombligo, el
ayudante operatorio enfrente, del lado de la columna vertebral, el instrumentista del mismo lado
que el cirujano. El monitor se sita frente al cirujano. Se instala una mesa puente para el
instrumental sobre los muslos del paciente (figs. 8, 9).
Decbito dorsal
El paciente se coloca en decbito dorsal con una cua a la altura de la unin dorsolumbar y una
rotacin del tronco de 30 hacia el lado opuesto al lado operado. El cirujano se ubica del lado
opuesto al lado operado, el ayudante enfrente, el instrumentista del mismo lado que el cirujano.

Diseccin
Se realiza una incisin de 30 mm en el flanco, en la lnea entre el ala ilaca y el borde inferior de la
duodcima costilla (la cua permite abrir este ngulo). Se incide la aponeurosis del msculo oblicuo
mayor a lo largo de 30 mm, se disocian los tres planos musculares (cf. supra) y luego se comienza el
desprendimiento retroperitoneal con el dedo. Se coloca un trocar baln de 10 mm (trocar con baln
de hermeticidad) que permite introducir la ptica. Algunas veces se utiliza un baln disector para
crear el espacio de desprendimiento retroperitoneal [3]. Se insufla progresivamente CO2 para
obtener el retroneumoperitoneo y se completa el desprendimiento con la ptica. A continuacin, se
colocan bajo control visual los dos trocares operadores de 5 mm en triangulacin a 3-4 cm por fuera
del borde externo de los msculos rectos. Los trocares operadores no deben colocarse demasiado

adentro ya que, como el peritoneo queda unido al borde externo de los rectos, existe un riesgo de
abertura peritoneal y por lo tanto de neumoperitoneo (fig. 9).
Durante el perodo de aprendizaje, una de las dificultades es que la visin operatoria est invertida
con respecto a la ciruga tradicional, ya que el cirujano se encuentra del lado del ombligo; el psoas
aparece en la pantalla hacia arriba y el saco peritoneal hacia abajo (fig. 10).
La diseccin se efecta progresivamente con gasa montada y pinza fenestrada hacia el ngulo diedro
formado por la columna vertebral y el msculo psoas al reclinar hacia dentro el saco peritoneal. El
retroneumoperitoneo y la posicin del enfermo en decbito lateral contribuyen a desplazar las asas
intestinales. El urter se deja unido al peritoneo. La cadena simptica se identifica junto a la columna
vertebral. El msculo psoas, que cubre el nervio simptico, debe rechazarse (fig. 11). La diseccin
debe ser minuciosa para evitar el sangrado de los vasos lumbares que pueden cruzar por delante de
la cadena simptica, una de las principales complicaciones tcnicas de la intervencin endoscpica.
En caso de psoas prominente, es preferible utilizar una ptica de 30, que permite visualizar mejor la
cadena simptica.
El nervio simptico se levanta con el gancho, lo que facilita su diseccin hacia arriba y hacia abajo
(fig. 12). Una vez que se ha liberado el nervio simptico en una longitud suficiente (segundo y tercer
ganglio lumbar), se coagula y se secciona el extremo superior (algunos cirujanos prefieren utilizar
endoclips). El borde libre de la cadena simptica, sostenido con una pinza, se rechaza hacia abajo, lo
que permite seccionar con el gancho coagulador las ramas colaterales a lo largo de tres metmeras
(fig. 13). El extremo inferior de la cadena simptica se secciona y se retira por el canal operador de 5
mm para examen anatomopatolgico.
La hemostasia se verifica cuidadosamente antes de la exsuflacin del retroneumoperitoneo. A la
altura del orificio del trocar de 10 mm, los msculos se cierran con dos puntos separados de material
reabsorbible. No es necesario drenar. El cierre cutneo de los orificios de los trocares de 5 mm se
realiza con tiras estriles adhesivas.

BENEFICIOS
La simpatectoma lumbar puede aumentar el flujo total de una extremidad hasta un 200 % del valor
basal, dependiendo del dao arterial previo, y como este aumento de flujo es a travs de
anastomosis arteriovenosas no se observan variaciones en la perfusin muscular, sino cutneas,
producindose un caracterstico pie caliente y rosado.
Ocasionalmente en climas fros, se han obtenido buenos resultados con la simpatectoma lumbar en
pacientes que presentaban eritema pernio, en los cuales la respuesta se ha mantenido hasta por
espacio de cuatro aos.
En los pacientes que presentan pruebas preoperatorias funcionales predictivas positivas, la
simpatectoma permite obtener buenos resultados con una mejora clnica significativa y una
cicatrizacin de los trastornos trficos. Los resultados son comparables en los pacientes diabticos y
no diabticos.

COMPLICACIONES

 Lesin de las venas lumbares

Es la complicacin ms frecuente. La hemostasia puede ser delicada ya que estas venas se retraen
rpidamente hacia la columna vertebral. La ligadura con sutura o clips es preferible a la
electrocoagulacin. La hemorragia puede reducirse durante la intervencin endoscpica cuando se
trabaja con una presin de insuflacin elevada.
Traumatismo o lesin ureteral
Las adherencias del urter al peritoneo parietal posterior no deben disecarse; de este modo el urter
se reclina junto con el saco peritoneal y queda protegido bajo las valvas de Leriche.
Conversin quirrgica
En la literatura, la frecuencia de esta complicacin vara del 0 al 25 % de los casos. La conversin de
una intervencin endoscpica se debe principalmente a una hemorragia incontrolable de los vasos
lumbares, a la existencia de un neumoperitoneo que cierra la cavidad operatoria o a un msculo
psoas hipertrfico que impide una buena visualizacin de la cadena simptica. La obesidad es
tambin un factor de conversin durante la fase de aprendizaje.
Neumoperitoneo
La aparicin de un neumoperitoneo despus del acceso retroperitoneal guiado por videoscopia (por
brecha peritoneal o por difusin) cierra la zona de desprendimiento retroperitoneal y por lo tanto la
cavidad operatoria. No tiene inters cerrar la brecha peritoneal (difcil y a menudo ineficaz), es
preferible insertar una aguja de Palmer en el hipocondrio para exsuflar el neumoperitoneo.
COMPLICACIONES PRECOCES
Hematoma retroperitoneal
Es la complicacin ms frecuente, debida por lo general a un desprendimiento excesivo del espacio
retroperitoneal y a un problema de hemostasia. Estos hematomas son responsables de un aumento
de los dolores postoperatorios y del tiempo de estancia hospitalaria.
Absceso retroperitoneal
Suele ser una complicacin del hematoma retroperitoneal. Esta complicacin se describe despus de
la intervencin quirrgica e incluso despus de la simpatectoma qumica.
Sndrome doloroso postsimpatectoma
Este sndrome comienza siempre despus de una fase de latencia de 2 das a varias semanas. Su
inicio es repentino, los dolores son de tipo ardor o desgarro, su topografa metamrica se proyecta
sobre los dermatomas sensitivos L1-L2, su duracin es muy variable, de algunos das a varias
semanas. Los trastornos desaparecen sin dejar secuelas despus de un tratamiento analgsico. Su
frecuencia vara del 2 al 65 % de los casos, segn una encuesta efectuada en 1986 entre un grupo de
cirujanos vasculares franceses.
Gangrenas paradjicas
Se deben aparentemente a la abertura de los shunts arteriovenosos precapilares, a expensas de la
red capilar. El agravamiento de las isquemia, mayor en los enfermos con un ndice tobillo/brazo
inferior a 0,30, es un argumento a favor de esta hiptesis. Algunos autores piensan que la isquemia
se debe ms al acto operatorio que a la simpatectoma, ya sea por disminucin del ndice cardaco
durante la operacin, responsable de trombosis distal, por embolias intraoperatorias debidas a un

traumatismo de la aorta o de los vasos ilacos o incluso por seccin de una arteria lumbar de
suplencia voluminosa.
Trastornos sexuales postsimpatectoma
Segn los trabajos de Smithwick de 1951, el 54 % de los pacientes tratados por simpatectoma
bilateral con extraccin del primer ganglio lumbar presentan trastornos de la eyaculacin. En la
prctica, las variaciones anatmicas de la cadena simptica no permiten prever estrictamente el
riesgo de trastornos sexuales ulteriores.

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