TULBURARI DE CICLU

MENSTRUAL

CARACTERELE CICLULUI MENSTRUAL

NORMAL(eumenoree)
Nr crt

Caractere

Descriere
Valori medii

limite

periodicitate

28+/-4zile

24-32zile

Varsta instalarii

11-14 ani

8-18 ani

Varsta incetarii

50+/-5 ani

45-55 ani

durata

3-7 zile

2-8 zile

cantitate

35-60ml

25-80ml

calitate

Lichid brun, fara

cheaguri, nu
coaguleaza

Aspect la ochiul liber

Lipicios, cu mici
fragmente
brune

TULBURARI DE CICLU
MENSTRUAL PRIN EXCES

Prin exces: se suprapun peste notiunea

de hemoragie

Polimenoreea:duratei CM<21 zile (frecvent

pe cicluri anovulatorii)
Menstruatia de chenzina: se suprapune
peste sindromul intermenstrual;
cauza:brusca a FSH- E2-descuamarea
proliferativa a endometrului

TULBURARI DE CICLU
MENSTRUAL PRIN EXCES

Menoragia (menstruatie prelungita)-menstruatie

ciclica cu durata de >7 zile
Hipermenoreea-menstruatie cu flux menstrual de
>80ml
De obicei cei 2 termeni se suprapun, M mai prelungita
fiind si mai abundenta
Metroragia-singerare uterina care apare intre
menstruatii cu cel putin 24h inainte de debutul
menstrei sau cu >24h dupa incetarea sa
Menometroragia-sangerare uterina total neregulata
ca frecventa si durata si excesiva cantitativ, femeia
neputand individualiza menstruatia

TULBURARI DE CICLU
MENSTRUAL PRIN DEFICIT

Amenoreea=lipsa de instalare a ciclului

menstrual la femeia >16 ani (a. primara) sau
absenta M>6luni la femeia menstruata
Criptomenoreea= absenta falsa a
menstruatiei (obstacol in calea evacuarii
sangelui)
Oligomenoreea= CM>35 zile
Spaniomenoreea=CM>3luni
Hipomenoreea=menstruatie <25ml si <2
zile

AMENOREEA

Definitie:neinstalarea CM la femeia >16

ani sau absenta CM >6 luni la femeia
menstruata
Clasificare :

Fiziologica/patologica
Primara/secundara
Hipohormonala/hiperhormonala
Adevarata/criptomenoree

AMENOREEA PRIMARA
ETIOLOGIE

A hipotalamica:

Sdr. Kalmann de Morcier (amenoree anosmie)

Emotii puternice
Boli psihice (psihoze majore si minore)
Tulb. de comportament alimentar: bulimia,
anorexia nervoasa
Post pilula
Sportivelor

AMENOREEA PRIMARA
ETIOLOGIE

A hipofizara:

Panhipopituitarism primar prepubertar

Hipopituitarism gonadotrop pur (deficit de h.
gonadotropi)
Hipopituitarism izolat pe FSH, LH

A gonadica:

Agenezie ovariana
Disgenezie gonadica tip feminin-45xo-Turner
Pseudohermafroditism masculin-46xy cu fenotip fem
Pseudohermafroditism feminin-46xx cu fenotip masc
Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine

AMENOREEA PRIMARA
ETIOLOGIE

Amenoree gonoforica fara

impuberism:

Imperforatia de himen
Absenta congenitala de vagin
Agenezie/atrezie de col
Agenezie uterina : sdr Rokitansky Kuster
Heuser
TBC genital in perioada infantila

AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE

A hipotalamica:

Tumori hipotalamice
Meningite
Sdr
amenoree/galactoree
Amenoreea
psihogena
Anorexia nervoasa
Pseudociezis

A de cz generala:

Infectii generale
acute/cronice
Intoxicatii acute/cronice
Boli metabolice: DZ,
obezitate
Visceropatii
B. autoimune
Neo avansat cu casexie

AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE

A de cauza endocrina extragonadala:

B. Bassedow
Hiper/hipocorticism
Acromegalie
Hiperplazie congenitala de suprarenala

A de cauza terapeutica:

Chirurgie/iradiere/citostatice
Med.blocante dopaminergice, antagonisti H2,
anestezice, E2, TRH

AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE

A hipofizara:

Sdr. Simmonds:tromboza venoasa cerebrala

cu ischemie la nivelul hipofizei
Sdr. Sheehan : soc hipovolemic + necroza
ischemica a hipofizei sec nasterilor complicate
cu hemoragie
Sdr. amenoree galactoree
Distructie de Hf: chirurgicala, RX, compresie
prin tumori cerebrale

AMENOREEA SECUNDARA
ETIOLOGIE

A gonadica:

Menopauza precoce
Distrofie ovariana: tip I-Stein Leuventhal; tip IIdistrofia micropolichistica
Tumori ovariene feminizante/masculinizante
Castrare, iradiere

A gonoforica:

Sinechie uterina post traumatica-sdr Ashermann

Sinechie TBC-sdr Netter
Sinechia post schizostomiaza
Histerectomie,
Sinechia colului prin DTC

AMENOREEA FIZIOLOGIA CICLULUI

MENSTRUAL

AMENOREEA DIAGNOSTIC

Treapta 1: precizeaza daca anomalia e la

nivelul gonoforului (uter, col vagin) sau
mai sus (HT-HF-ovar):testul la
progesteron:Duphaston 10mg, 1c/zi
x5zile, apoi asteapta inca 7 zile aparitia
hemoragiei de privatie: +gonofor normal,
anomalie HT-HF-ovariana; -anomalie la
nivelul gonoforului

AMENOREEA DIAGNOSTIC

Treapta 2: la femeile cu test la progesteron

negativ , face diferenta intre :

Criptomenoree
Lipsa unei impregnari suficiente cu estrogeni a
endometrului (de obicei endometru subtire 3-5mm la
ecografie) :
Testul la estrogeni si progesteron:ciclu
secvential:estrofem 1mg/zi 21 zile + duphaston
10mgx2/zi zilele16-25 ale CM
+=lipsa de impregnare estrogenica a endometrului
-=criptomenoree

AMENOREEA DIAGNOSTIC

Treapta 3: diferentiaza deficitul de estrogeni de

cauza ovariana de cel HT-HF: Dozarea de
FSH(n=5-30mui/ml), LH(5-20mui/ml)
FSH, LH>30mui/ml-sdr hipergonadotrop:

Disgenezii gonadale (sdr Turner)

Sdr ovarelor rezistente la gonadotrofine
Menopauza precoce

FSH, LH<5mui/ml-sdr hipogonadotrop:disfunctie

hipotalamo-hipofizara

AMENOREEA DIAGNOSTIC

Treapta 4: diferentiaza leziunile

hipotalamice de cele hipofizare:

Testul la LHRH: 100g LHRH-dz FSH, LH:

FSH, LH-leziune HT
FSH, LH-leziune HF
In practica sunt necesare Rx sa turceasca sau
CT
Dozare de PRL, T3, T4, TSH, cortizol, DHEA-S,
testosteron

AMENOREEA DIAGNOSTIC
istoric, fenotip
normal
test sarcina
pozitiv
Sarcina

negativ

test la progesteron

TSH, prolactina

hipertiroidism,
hiperProlactinemie

Normale
LH, FSH,
Testosteron

LH +, FSH scazut
Testosteron +

LH, FSH scazute

Testosteron normal

LH si FSH crescut
Testosteron normal

PCOS

Amenoree
hipotalamica

Insuficienta
ovariana

Amenoreea-tratament

tratament etiologic: anomalie de SNC, HT,

HF, ovariana, de cai genitale, boli
generale, boli endocrine asociate
femei care nu doresc o sarcina: substitutie
estro-progestativa
femei care doresc o sarcina-inductori de
ovulatie

Amenoreea-tratament etiologic

Amenoree hipotalamica si
suprahipotalamica:

A. psihogena, anorexia nervoasa:psihoterapie

A.post pilula: amenoree >6luni:dozare prolactinanormala, clomifen citrat 50mg/zi, 5 zile +/- HCG
5000mui/ml sau 10000mui/ml
A. indusa de droguri:intreruperea tratamentului; sau
asocierea de bromocriptina
Sdr.Kalmann de Morcier: pompa cu eliberare pulsatila
de LHRH
Infectii: trat. antiinfectios
Tumori: trat. neurochirurgical, radioterapie in doze
mari

Amenoreea-tratament etiologic

Sdr Sheehan: tratament substitutiv:substitutia

insuficientei tireotrope si corticotrope, estroprogestative; daca se administreaza FSH si HCG
se pot obtine si ovulatii
Adenom prolactinic: chirurgie transsfenoidala,
radioterapie, Bromocriptina 2cp/zi sau Dostinex
(cabergolinum)0.5mg/cp;1/2- 1cp/saptamana

Amenoreea-tratament etiologic

Amenoreea gonadica:

Disgeneziile gonadice:
Pseudohermafroditismul masculin:46xy-ablatia
testiculilor ectopici; plastie de OGE functie de sexul
ales; EP pentru css feminine sau andogeni pentru
css masculine
Sdr. Turner: STH pentru crestere; EP pentru css;
inductori de ovulatie pentru sarcini, in cazul in care
mai exista foliculi ovarieni

Distrofiile ovariene: SOPK:

Amenoreea-tratament etiologic

Amenoreea gonadica:

Distrofiile ovariene: SOPK:

G;
Daca nu doreste o sarcina: estro-progestative pentru
reglarea menstrelor, prevenirea osteoporozei si a
hiperestrogeniei relative
Daca doreste o sarcina: T1:Clomifen 50-200mg/zi 5-9zi
+HCG (pregnyl 5000ui/ml sau 10000ui/ml)la folicul de 1820mm si estradiol de >150pg/ml/folicul dominant-esec

T2: drilling ovarian sau FSH recombinant (Puregon sau Gonal F

50-75 ui/zi, pana la obtinerea unui folicul de 18mm, apoi HCG
(pregnyl 5000 sau 10000ui/ml)

Metformin 850mgx2/zi sau 500mgx3/zi la persoanele cu

TTGO cu curba patologica

Menopauza precoce:EP pentru prevenirea

osteoporozei

Amenoreea-tratament etiologic

Amenoreea gonoforica:

Sdr Ashermann:sinechia uterina post traumatica

Histeroscopie pentru diagnosticul si debridarea sinechiilor cu

histeroscopul (prin hidrodisectie), cu foarfecele sau cu
rezectoscopul, sub control ecografic sau coelioscopic, urmata de
instalarea unui cateter, balonas sau sterilet pentru prevenirea
refacerii aderentelor
Estro-progestative secventiale:estrogeni echini (premarin 1,25 mg/zi
5-25 zi sau estrofem 2mg/zi 5-25/zi+duphaston 10mg/zi 16-25/zi a
CM.

Imperforatie de himen: incizie in cruce

Absenta cg de vagin:-neocolpoplastie
Sept vaginal transvers-colpoplastie
Atrezie de col: dilatarea canalului cervical cu ajutorul
dilatatoarelor Hegar
Hipoplazie uterina: estro-progestative 3-6 luni; se lasa primele
sarcini

Hemoragiile disfunctionale
frecventa 11,4-13,2%

Definitia principalelor anomalii a ciclului menstrual:

Polimenoreea:duratei CM<21 zile (frecvent pe cicluri anovulatorii)

Menstruatia de chenzina: se suprapune peste sindromul intermenstrual;
cauza:brusca a FSH- E2-descuamarea proliferativa a endometrului
Menoragia (menstruatie prelungita)-menstruatie ciclica cu durata de >7 zile
Hipermenoreea-menstruatie cu flux menstrual de >80ml
De obicei cei 2 termeni se suprapun, M mai prelungita fiind si mai abundenta
Metroragia-singerare uterina care apare intre menstruatii cu cel putin 24h
inainte de debutul menstrei sau cu >24h dupa incetarea sa
Menometroragia-sangerare uterina total neregulata ca frecventa si durata si
excesiva cantitativ, femeia neputand individualiza menstruatia
Oligomenoreea= CM>35 zile
Spaniomenoreea=CM>3luni
Hipomenoreea=menstruatie <25ml si <2 zile
Hemoragie idiopatica =menoragie cu ovulatie, fara cauza organica sau
sistemica descoperita
Hemoragie uterina acuta =sangerare acuta de origine uterina responsabla de
hipovolemie (hTA, tahicardie)

Meno-metroragii diagnostic

Testul hematinei alcaline

(transformarea hemoglobinei din
tampoanele sanitare in hematina alcalina
prin tratare cu o solutie de NaOH 5%);
masurarea spectrofotometrica asociata la
concentratia de hemoglobina in sangele
venos, permite determinarea cant. de Hb
menstruala pierduta

Meno-metroragii diagnostic

Pictorial Blood Loss

Assesment Chart (PBAC)

dupa Higham
(>100=menoragie):sens
97%, spec 7,5%,
VPP62%, VPN60%
dupa
Janssen(>130=menoragie
): VPP91%, VPN81,9%

Hemoglobina<12g%

Meno-metroragii etiologie

Organice locale:

Adenomioza
Fibromul uterin
Polipul
Hiperplaziile de endometru (% de transformare
maligna):simpla (1%), complexa (3%), simpla cu
atipii (8%), complexa cu atipii (29%)
Cancerul de endometru
Infectia genitala inalta
Tumorile hormonosecretante de ovar si tumorile de
trompa
Malformatii uterine arterio-venoase

Meno-metroragii diagnostic

Boli sistemice:hipoTx, LED, insuf renala

cronica, insuf hepatica cronica, SOMPK
Coagulopatii (boala Willebrand,
trombastenia Glantzman, Boala Bernard
Soulier, deficit de factori de coagulare :
IX, VIII, XI, V, etc)
DIU CuT
Hemoragiile idopatice si functionale
anovulatorii

Meno-metroragii bilant

Anamneza
PBAC
Dozare Hemoglobina; daca Hb-dozare
feritina
Excludere sarcina
EVV pentru FCB, CD Papanicolaou-exclude
o vaginita si un cancer uterin

Meno-metroragii diagnostic
de laborator

Dozare Hemoglobina, trombocite; daca Hbdozare feritina

Coagulograma: dozare factori de coagulare
FVW, VIII, IX, X, XI etc; TS, TC, trombocite, PDF
Dozari hormonale:

Excludere sarcina-Beta HCG

TSH>15mui/l, T3, T4
17OHP<2ng/ml in zi3-5 a CM-exclude un deficit de 21
hidroxilaza, daca >2ng/ml-testul la Synactene
FSH, LH, testosteron, DHEAS, Delta 4 androstenedion
Prolactina

Meno-metroragii diagnostic
paraclinic

Ecografia endovaginala,2D,3D, cu doppler:

Polipi, fibrom, adenomioza, cancer de endometru,

La femeia in postmenopauza : normal endometrul<5mm; sub
THS, normal <8mm
La femeia in activitate genitala: 3-8mm in faza foliculara; 1214mm in faza secretorie

Histerosonosalpingografia: cu agent de contrast negativ

(ser fiziologic ) si pozitiv (Echovist, Sono Vue)
RMN: pentru polifibromaoza uterina-harta mioamelor,
pentru cazurile dificile , pentru bilantul extensiei unui
cancer genital in vederea interventiei chirurgicale

Ecografie

Meno-metroragii diagnostic
paraclinic

Histeroscopia diagnostica si operatorie:

Polip, fibrom, hiperplazie de endometru,

endometrita, adenomioza,

Chiuretajul uterin biopsic

Biopsia cu pipeta Cornier

Histeroscopie

Endometru normal

Polip endometrial

Hiperplazie simpla

Rest trofoblastic

Hiperplazie complexa GC

Adenocarcinom endometrial

Tratamentul HUD
peripubertar
Curativ

Forme severe (Hb < 7 mg%)

>estrogeni conjugati (PREMARIN) iv, 1 zi

+Medroxiprogesteron pn la oprire, apoi 5
zile MPG cu doze descrescnde
>contraceptie combinat 4/zi, 4zile apoi 3/zi 3
zile, 2/zi 14 zile- sau 1/zi 3 sptmni
>se continu cu 1/zi, 3-6 luni
La 48-72 ore fr rspuns=> chiuretaj

Profilactic

-educatie + instruire
adecvat
-alimentatie
complet/ diet
rational
-evitarea stress-ului
si emotiilor
-exercitii fizice si
activitti n aer
liber

Forme medii

>Medroxiprogesteron 10 mg/zi, 10 zile/lun

>Progestative de sintez 21 zile/lun
>estroprogestative combinate, 3 luni
>EPg antiandrogenice (Diane 35)

>estrogeni simpli
>analogi de GnRH, 3-4 luni
> Acid tranexamic
>desmopresin, vasopresin
+corectare anemie, hipoprot.

Prognosticul HUD peripubetar

n general bun, chiar dac nu se obtine

echilibrarea complet a axei hipotalamohipofizo-ovariene
patologia amendat poate persista 4 ani
(50% cazuri) sau 10 ani (30% cazuri)
cicluri anovulatorii pot apare si dup
vrsta de 21 ani
persistenta ciclurilor neregulate => n
timp, factor de risc reproductiv, pentru
OPK, hiperplazie endometru, cancer
endometrial

Tratament HUD in
perioada reproductiva
Tratament simptomatic

Tratament etiopatogenic

chiuretaj uterin hemostatic

si terapeutic (40% eficient)
rezectie endometrial
histeroscopic
estrogeni conjugati
(Premarin) + progestativ
asociat
progestative de sintez
contraceptive orale
combinate
danazol (anti-gonadotrop)
analogi de Gn-RH
(Buserelin)
anti-prostaglandine

EACA si acid tanexamic

ocitocice, ergomet,
preparate cu calciu- eficient
redus

Tratamentul complicatiilor

reevaluarea cazului,
repetarea histeroscopiei +
biopsia
endometrectomie
histeroscopic
histerectomie de hemostaz

Tratmentul formelor
cronice

administrare ciclic de
gestagen

Prognosticul H.U.D. n perioada

reproductiv

favorabil sub tratament etiologic corect

hemoragiile ovulatorii amendate n 90%,
cu prognostic bun fat de carcinogenez
hemoragiile anovulatorii amendate sub
tratament, dar recidiveaz. Fertilitatea se
reface temporar, prognostic ndeprtat
grevat de carcinogenez

Tratamentul H.U.D. perimenopauzal

simptomatic

-antianemice, uterotonice
-vasoprotectoare (dicynon)
-Ibrufen, diclofenac

progestative doze mari

-ziua 16-25 a ciclului, 6-9 luni

-preparate: Lutenyl, Surgestron,
Duphaston, Provera, utrogestan

analogi LH-RH

-Buserelin, Danazol- pentru 12-16

sptmni

androgeni

-metiltestosteron 7 zile ntre cicluri

sau 15 zile/25 zile n snger.
aciclice

chiuretaj uterin biopsic si

terapeutic

+ progestative de sintez 3 luni

Mirena
endometrectomie
histeroscopic/ ablatie
endometriala nonhisteroscopica
histerectomia total

Metode de tratament
conservator

Rezectie polip/fibrom

Endometrectomie electrica

Endometrectomie laser

MIRENA

Ablatie microunde

Cavaterm

Tratamentul H.U.D. n menopauz

menopauza
imediat

-menoragii aciclice, fr
suport organic
-foliculi ovarieni rzleti
-reactioneaz bine la
progestative 25
zile/lun

menopauza propriu-zis

-H.U.D. rare, putin abundente

-prin
atrofia endometrului
secretie Eg persistent
= urgent exploratorie
(histeroscopie, chiuretaj/
histerectomie biopsice)
Tratament
-hiperplazie => progestative anti-Eg
(Surgeston, Lutenyl)
-atrofie => estrogeni
-recidive => histerectomie total