Sunteți pe pagina 1din 52

Semiologia aparatului

reno-urinar

Anamneza renal
SEXUL:
barbati: mai frecvent: glomerulonefrita acuta
difuza, litiaza renala, afectiuni ale prostatei
femei: infectii ascendente, pielonefrite (cel mai
frecvent), cistite

DOMICILIUL: nefropatia tubulo-interstiial


endemic (Banat , jud. Mehedinti)

Anamneza
Antecedente eredocolaterale: transmitere ereditara:
autosomal dominant: agenezie / hipoplazie renala, acidoza
tubulara renala, sindrom nefrotic ereditar,
autosomal recesiv: rinichi polichistic
predispozitie (sau alimentatie comuna): litiaza urinara

Antecedente personale:
avorturile septice pot provoca IRA, septicemia
sarcina patologica determina eclampsie
disgravidia precoce /tardiva evolueaza cu HTA, albuminurie,
edeme
inflamatiile / tumori genitale pot evolua cu PN

Anamneza
APP cu afectare reno-urinar ulterioar sunt:
infectii acute: scarlatina, erizipelul, faringite streptococice
produc glomerulonerita acuta difuza postinfectioasa
infectii cronice i de focar (tbc renal, sifilis, malaria, supuratii
cronice) cu evolutie in timp spre amiloidoza renala si
eventual IRC.
HTA cu evolutie spre nefroangioscleroza, apare n GN, PN,
I.R.,
hipotensiunea prelungita provoaca IRA;
ICC sau CPC determina albuminurie

Anamneza - APP
colagenozele: lupus, panarterita, artrita
reumatoida
hemopatiile maligne: mielom, limfoame
boli metabolice: D.Z. evolueaz spre nefropatie
diabetic (PN, sindrom nefrotic), guta poate
determina apariia litiazei urice
toxice, medicamente analgezice (nefropatia
fenacetinica), citostatice, Rifampicina
transfuzii, manevre urologice

Tof gutos depunere cristale de urai

Anamneza
Condiii de via i munc
locuinta umeda, rece predispune la infectii
streptococice
alimentatia: litiaza urica (carne), oxalica (vegetale)
temperaturi inalte, transpiratiile, restrictia
lichidiana favorizeaza litiaza
Pb, Hg, fosfor: nefropatii tubulare, glomerulare,
interstitiale
trepidatii: declanseaza colica litiazica

Simptome reno-urinare
Durerea difuz lombar
acuta: pielonefrita acuta, glomerulonefrita acuta, flegmon perinefretic
cronica: nefropatii tubulointerstitiale, glomerulonefrita cronica, litiaza
coraliforma
apare datorita coafectarii / distensiei capsulei renale /bazinet
caracterul ei: mai frecvent-discomfort, presiune, distensie n loja renala (intre
coasta XII-a - creasta iliaca)
iradiere inspre flanc
accentuata la ortostatism, trepidatii, diminuata la clinostatism
localizare:

- bilateral: n glomerulonefrita acuta, cronica, PN, rinichi


polichistic
- unilateral: n hidro/pionefroza, tbc, neoplasm, litiaza renala,
abces perirenal, embolii, tromboze, ptoza renala
are i alte cauze: coloana vertebrala, pancreas

Durerea
Colica reno-ureterala
Apare datorita distensiei bruste / importante
a bazinetului /calicelor prin obstacol ureteral
acut
Cauze:
calcul (90%), coagul de sange, dop cazeum, sfacel
tumoral (obstructie intrinseca organica)
spasm supraadaugat al musculaturii parietale

Colica reno-ureteral
Caractere semiologice:
durere violenta, ca o tensiune, tractiune, sfasiere, arsura
in loja lombara unilateral
iradiere n jos, pe traiectul ureteral, spre organele genitale externe, radacina
coapsei
caracter continuu, cu exacerbari de intensitate mare (paroxisme intermitente)
insotita de fenomene urinare: polakiurie, tenesme, oligurie, hematurie
macroscopica (litiaza renala, tu, tbc, traumatism); digestive: greata, varsatura,
meteorism+/- ileus paralitic
atitudine antalgica (pozitii bizare colica agitata)
debut brusc, legat de: efort, trepidatii, diuretice etc. (mobilizeaza calculul)
durata de cateva ore; cedeaza la aplicarea de caldura, antispastice
sfarsita cu poliurie +/- eliminarea calculului
accentuata de palparea lojei , percutie, tuse, stranut , respiratie profunda

Localizarea i iradierea durerii n colica renal


comparativ cu alte cauze de durere abdominal

Durerea
Durerea hipogastrica apare n:
afectiuni ale vezicii urinare, cistite (cistita nespecifica, tbc,
litiaza vezicala, neo vezical), litiaza
retentia acuta de urina produce distensie vezicala
determinand presiune /distensie hipogastrica cu iradiere meat
(femei) , gland (barbat), +/- tenesme, continua ziua/noaptea,
dispare la sondaj vezical
Durere pelviperineala
survine: n afectiunile ureterului terminal, prostata, vezicule seminale,
vezica urinara
caracter: intepatura, tensiune; iradiata spre gland
insotita de tulburari mictionale (polakiurie, disurie); accentuata la
palpare /tuseu/ mers

Simptome urinare: tulburarile mictiunii


Polakiuria: numar crescut de mictiuni, cu cantiti
mici
Normal: 3-5 /zi spontan, nedureros, complet,
controlata de vointa
Apare datorita:
boli ale vezicii i cailor urinare (cu reducerea capacitatii):
cistite; tu; reziduu vezical (obstrucie subvezical),
compresiuni externe
hiperreflexia muschiului detrusor (sfincterului intern): calcul,
inflamaii extravezicale
secundara poliuriei (miciuni frecvente cu cantiti normale):
resorbtia edeme, diabet, insuficienta renala

Polakiuria
Poate fi: diurna, nocturna, continua +/- alte
manifestari generale, urinare
Polakiuria nocturna ( necesita diagnostic diferential
cu nicturia): mictiuni nocturne, frecvente, urina
putina: survine n adenomul de prostata, tbc
Pseudopolakiuria: mictiuni mai frecvente, initiate
voluntar, pt a preveni disuria (din disectazia colului
vezical)
Mictiuni rare < 3/zi: oligurie, areflexia detrusorului
(cistopatia-DZ); megavezica +/- diverticuli mari; cu
oligurie: GNA, IRA

Durerea la miciune
Durerea pelviperineala, hipogastrica, de-a lungul
uretrei apare n raport cu mictiunea astfel:
iniial (la inceputul mictiunii) in: adenom de prostata, uretrita
posterioara
teminal (la sfarsitul mictiunii) in: cistite
pe tot parcursul mictiunii , sub forma de arsura pe traiectul
uretrei: uretrita
dupa incetarea mictiunii: n pericistita
simptome asociate: disurie, polakiurie, mictiune imperioasa

Durerea la miciune
Tenesmul vezical:
dureri hipogastrice intense, necesitatea de urinare
eliminarea repetata a catorva picaturi de urina
senzatia ca vezica nu a fost golita n intregime
apare n cistite acute, afectiunile uretrei
posterioare, malformatii pelvine

Disuria
Senzatia de eliminare dificila a urinii +/- dureroasa;
pe toata durata mictiunii sau la inceput/sfarsit
Cauze:
litiaza vezicala, disectazie col, corpi straini, tu stenozante
vezicale determina disurie terminala
adenom/neoplasm prostatic cea mai frecventa cauza de
disurie iniiala picatura cu picatura, jet slab, intrerupt
uretrita, strictura, calcul uretral, boli neurologice: scleroza
multipla produc disurie totala

Disuria
Disuria este nsotita de:
modificari ale jetului urinar: jet slab, filiform
(stricturi), bifid, n spirala (calculi) - oprire
intermitenta cu reluare la efort sau schimbarea
poziiei (calcul inclavat, tu, sfacel)
depunere de efort (aplecare, apasare abdomen)
+/- dureri lombare uni/ bilaterale: reflux vezicoureteral

Retentia de urina
imposibilitatea golirii vezicii printr-o mictiune spontana,
normala, necesitnd diagnostic diferential cu oligoanurie
(lipsa /diminuarea secretiei de urina)
retentia acuta, cronica produce globul vezical (distensia
vezicii+/- ruptura)
Cauze:
obstructia uretrala: adenom/neoplasm de prostata
stricturi/calculi, tu. invadante
tulburari ale refluxului /actului mictional: disectazie col;
areflexia muschi detrusor; leziuni medulare, stari toxice;
interventii chirurgicale, traumatisme bazin

Incontinena urinar
Pierderea controlului contentiei vezicale,
constient/ inconstient; permanent /
intermitent: la tuse, ras, ridicare greutati
Apare n
insuficienta sfincteriana: sarcina, dupa nastere,
interventii chirurgicale pe bazin, inflamatii
boli neurologice: nervul rusinos, maduva (S3-S5);
boli psihiatrice: psihoza, isteria

Ex. Obiectiv general


Atitudine i stare psihica
imposibilitatea gasirii unei pozitii antalgice n colica renoureterala conduce la adoptarea unor pozitii bizare
fibrilatii i fasciculatii: uremia
convulsii tonico-clonice: edem cerebral n SN , eclampsie
astenie/ atitudine pasiva: IRC cu coma uremica
sincopa mictionala: vago-vagala, matinal/nocturn prin
hipervagotonia nocturn, golirea rapida a vezicii

Ex. Obiectiv general


Modificarile pielii
paloare galbuie/teroasa mai accentuata la fata: n GNA prin
vasoconstrictie; GNC- anemie, urocromogen crescut
chiciura uremica , bolnav pudrat uremie-eliminarea
tegumentara a ureei
tegumente uscate, deshidratate, cu purpura (trombocite
scazute)

Tesutul celular subcutanat


emaciere: IRC, cancer renal
edemul renal
fracturi patologice: IRC hemodializata

Edemul renal
n glomerulonefrita
acut i sindromul
nefrotic
edem preponderent
periocular
brusc, dimineaa, la
trezire

Ex. Obiectiv general


febra: PN, pionefroaza, prostatite, hipernefrom,
abces peri/pararenal

Manifestari extrarenale ale uremiei


(sindromul insuficientei renale)
cardio-vasculare: dureri, frecatura , I.C.
respiratorii: respiratie Kusmaull, plaman uremic
digestive: greata, varsaturi , inapetenta, faetor
uremic

Ex. Ap. renourinar


INSPECTIA
bombarea regiunii lombare: hidro/pionefroza voluminoasa,
tumora Wilms, abces peri/pararenal
+/- asimetria miscarilor respiratorii
+/- edem al regiunii lombare (revelator) n abcesul
peri/pararenal
bombarea regiunii hipogastrice: glob vezical voluminos
bombarea flancurilor: rinichi polichistic; tumori voluminoase
meat urinar congestionat, tumefiat: uretrite acute, +/scurgere uretrala

Ex. renal
PALPAREA: Rinichi, loja lombara, puncte dureroase
Normal: polul inferior al rinichiului drept la astenici ,
musculatura abdominala slaba
Patologic: rinichi ptozati; rinichi mariti de volum
Tehnici de palpare
GUYON: cu doua mini una anterioara, una posterioara, se
apreciaza: contact lombar, balotarea, capturarea,
alunecareamobilitate pasiva
GLENARD: monomanuala, prin pensareintre police si index
ISRAEL: bimanuala, n decubit lateral

Tehnica Guyon de palpare a rinichilor

Alte tehnici de palpare renal


Tehnica Israel

Tehnica Glenard

Palparea
Elemente care pledeaza pt rinichi:
pozitia posterioara i contactul lombar;
perceperea (palparea) cu ambele mini
mobilitatea absenta +/- pasiva
forma caracteristica boaba de fasole cu limite
nete
+/-senzatie de mictiune +/- sensibilitate
posterioara

Palparea
Boli ce evolueaza cu rinichi palpabili (mariti)
rinichi polichistic: suprafata boselata; bilateral +/- dimensiuni
mari
tu . maligne: tu Wilms-nefroblastom +/- volum mare, tu.
Grawitz - hipernefrom: rinichi dur, sensibil, neregulat
ptoza renala gr I: polul inferior, neted, elastic, insensibil; gr. II:
n intregime; gr. III: deplasat mult
hidronefroza masiva / pionefroza voluminoasa: neted elastic,
sensibil/ f. sensibil, +/- tu dispare dupa eliminarea,
obstacolului

Palparea
Sensibilitatea lojei lombare; puncte
dureroase; hipogastru
Metoda Giordano: percutia lojei lombare cu
marginea cubitala a mainii, trepidanta, intensitate
progresiva
Puncte sensibile renale
Costo-vertebral: n varful unghiului dintre coasta XII i
coloana
Costo-muscular: n varful unghiului dintre coasta XII i
masa musculaturii paravertebrale

Manevra Giordano

Punctele sensibile renale


1.Punctul
costovertebral
2.Punctul
costomuscular
3.Punctul subcostal

Palparea
Punctele ureterale sensibile n cistopielite
(bilateral); litiaza ureterala
u. superior (paraombilical BAZIN) la 4-5 cm
paraombilical pe orizontala
u. mediu (TOURNEAUX): bispinoiliaca, 1/3 medie
arcada crurala
u. inferior: endorectal, vezical

hipogastru sensibil: cistite, neo vezica

Punctele ureterale
1. Punctul ureteral
superior
2. Punctul ureteral
mijlociu

Palparea
Palparea vezicii urinare n: glob vezical,
neoplasm, pericistita
tu hipogastrica, emisferica, suprapubiana (ca
soarele care rasare) superficiala, net delimitata,
neteda, elastica, sensibila, imobila, necesitatea de
mictiune la palpare (glob vezical)
tu dura, neregulata (neoplasm)
impastare (pericistit)

Palparea globului vezical

Palparea
Palparea endorectala
Prostata voluminoasa, net delimitate, elastica , nedureroasa,
fara sant median-adenom
Prostata marita asimetric +/- nodulara , pastreaza sant
median-neoplasm
Prostata sensibila-prostatita
Prostata foarte sensibila, consistenta scazuta-abces
Auscultatia: stenoza / anevrismul arterei renale

Palparea prostatei prin tueu rectal

Auscultaia arterelor renale

Tulburari de diureza
POLIURIA > 2L/ 24 ORE
Tranzitorie:
fiziologica: lichide multe, frig, stress
patologica:

-convalescenta bolilor infecioase: pneumonii,


malaria, hepatita, febra tifoida
-glomerulonefrita acuta (vindecare), IRA (faza
poliurica)
-dupa icter, dupa crize epileptice, diuretice, edeme

Poliuria
Permanenta:
IRC n perioada de stare; compensatorie; neinfluentata
de restrictia ingestiei de lichide; apare urina palida,
densitate scazuta, 2,5-4 l , eliminare independent de
ingestia de lichide
DIABET INSIPID: 10-30 l /zi , urina decolorata (ca apa) ,
densitate foarte mica, fara sediment; deficit de ADH,
polidipsie, irezistibila nesastifacuta prin ingestie
DZ: 3-6l l/zi , glicozurie, densitate crescuta - la fel n
diabetul azoturic, fosfaturie, alte tubulopatii
POTOMANII (psihoze de sete): setea impus scade
diureza

Oliguria
OLIGURIA: <400-500ml/24 ore
Fiziologica: ingestie scazuta, transpiratii n exces, urini inchise, densitate
crescuta
Patologica:
RENALA

-reflexa n colica renala, obstructii tubulare (Hgb, mioglobina)


-instalarea edemului nefrotic: GN ac, unele PN +/- nefropatii interstitiotubulare
-IRA la debut, IRC avansata (uremia)
EXTRARENALA:

-varsaturi , diaree (toxiinfectii, stenoza pilorica)


-retentie hidrosalina (I.C., C.H.),
-hta, aldosteron crescut, ADH crescut, foliculina crescuta
OLIGURIA cu densitate crescuta(D>1025)-extrarenala
cu densitate scazuta (~1010)- renala

Anuria
ANURIA: <100-150 ml /24 ore suprimarea diurezei +
lipsa urinei n vezica prin lipsa secretiei: IRA, IRC
terminala
tranzitorie: IRA reversibila
definitiva: IRA ireversibila; IRC

Cauze functionale: hipovolemie, hTA, dezechilibre


hidroelectrolitice,
Cauze organice:
-nefropatii tubulare ac, interstitiale, vasculare,
glomerulare
-obstructii urinare, leziuni cronice renale bilaterale

Nicturia
NICTURIA >1/4 mictiuni nocturne
Renala: IRC cu poliurie, obstructie incompleta urinara
Extrarenala: edeme, I.C., C.H. datorita clinostatismlui
nocturn: creste fluxul renal, creste filtratul glomerular

Hematuria
Se defineste ca mictiunea unei urini cu sange (provine deasupra
uretrei anterioare)
Uretroragie: sangerarea din uretra anterioara
Alte cauze de culoare rosie a urinii:
ubg n hepatopatii; bilirubina n icterul mecanic
urocrom n urina hiperconcentrata; urati n hiperuricemii
mioglobina n sindromul de strivire; hemoglobina n sindroamele
hemolitice, hemoglobinuria paroxistica, accidente postransfuzii
porfirine n porfiria cutanata tardiva
medicamente: aminofenazona (Algocalmin), noraminofenazina,
rifampicina
alimente: sfecla rosie, mure

Hematuria
Hematuria microscopica (100-1000 h/cm3/min)
Hematuria macroscopica (> 1 milion)
Sediul hematuriei: proba celor trei pahare (fractionarea
mictiunii n trei pahare)
H. n primul pahar (iniiala)- este de cauza uretro- prostatica
H. n ultimul pahar (terminala)-vezicala
H. n toate trei (totala) renala parenchimatoasa, bazinetala sau uretrala

PRINCIPALELE CAUZE DE HEMATURIE


GENERALE:

boala hematologic: hemofilii, trombocitopenie, leucemii, hemoglobinoze


vasculite sistemice: P.N., sindrom Goodpasture
boli de colagen: LED
cauze iatrogene: anticoagulante, dicumarinice, citostatice, ciclofosfamida

Hematuria
RENO-URINARE:
renale: glomerulonefrite ac., cr., tu, tbc, rinichi polichistic, nefropatii
interstitiale, boli vasculare
pielo-uretrale: litiaza, infectii, tu
vezicale: infectii ac., cr., tu., litiaza
uretro-prostatice: adenom/carcinom prostatic, uretrita, polipi

Corelatii clinico-etiologice
colica urmata de hematurie litiaza renoureterala; efort
fizic/trepidatii urmate de hematurie litiaza reno-ureterala
H.+ colica + febra i D.Z. sugereza necroza papilara
H. diurna, calmata de repaus +/- durere hipogastrica litiaza
vezicala
H.+ frison + polakiurie+disurie cistita

Hematuria

H.+ febra, frison, polakiurie + Giordano pozitivpielocistita /


pielonefrita ac
H.+ retentie de urina + barbat varstnicadenom de prostata
H la 10-21 zile dupa o infectie streptococica + edeme, HTA, proteinurie
GNA
H + rinichi mari, boselati, nedurerosi rinichi polichistic
H + nefromegalie unilaterala, neregulata, dura neo renal
H totala, capricioasa, indolora cvasipatognomonica pt neo renal
H + scadere ponderala+ alterarea starii generaleneoplasm (rinichi,
ureter, vezica)
H capricioasa + frison +/- febra, pierdere ponderala neo renal
H trenanta , polakidisurie, retentie urinara frecvent neo vezical
H + manif. hemoragipare sindrom hemoragipar, leucemie

Piuria i leucocituria
Defineste prezenta de puroi n urina
P. macroscopica: urina tulbure i opaca
P. microscopica: prezenta de leucocite ,
izolate/grupate urina fara luciu/transparenta
Normal: leucocituria > 5-10 L/mm3 (proba StansfeldWebb)
(sediment urinar cantitativ)> 5000-6000 L/min/ml
(proba Addis-Hamburger)
Piuria > 100 000 L/mm3
Sediul piuriei: proba celor trei pahare

Piuria i leucocituria
CAUZE PRINCIPALE DE PIURIE
Parenchimatoase: nefrita interstitiala, tbc renal, neo. renal, litiaza
suprainfectata
Cauze vezicale: cistita, tbc vezical, litiaza vezicala suprainfectata,
malformatii, diverticuli
Cauze uretroprostatice: prostatita, uretrita

Corelatii clinico-etiologice:
P. + disurie + polakiurie cistia acuta
P. + disurie + polakiurie + Giordano pozitiv pielonefrita
ac/pielocistita ac
P. sterila + ph acid + hematurie + polakiurie nocturna tbc
renovezical
P. persistenta + ph alcalin + litiaza infectie cu Proteus + litiaza
fosfatica
P./L. persistenta + proteinurie + scaderea capacitatii de concentrare
renala pielonefrita cronica