Sunteți pe pagina 1din 31

Universitatea Ovidius Constana

Facultatea de Medicin
Anul III MG

- Curs -

INFECIILE SISTEMICE I
SEPSISUL
.L. Dr. Rzvan Popescu

Terminologie
Infeciile sistemice sunt acele infecii ce intereseaz ntregul organism.
Termenul modern de sepsis se suprapune peste cel de septicemie i/sau
septicopioemie pe care tinde s le nlocuiasc
Termenul generic de infecii hematogene
(bloodstream infection)
Termenul sepsis deriv din termenul grecesc care nseamn a fi
putrezit

Traumatismele i sepsisul sunt cea mai frecvent cauz de deces sub


45 ani
Mortalitatea n ocul traumatic i n cel septic este de aprox. 50%

Definirea sepsisului impune nelegerea faptului c


efectul negativ al unui microorganism asupra organismului
ine att de capacitatea de multiplicare i invazivitate,
respectiv virulena acestuia, ct i de rspunsul gazdei care
adesea devine inadecvat.
Substratul
acestor
manifestri
l
constituie
inflamaia, proces important care intervine n restabilirea
homeostaziei normale.
Ceea ce influeneaz n mod definitoriu evoluia
bolnavului septic este rspunsul organismului.

Infecia: se caracterizeaz printr-un rspuns inflamator la microorganisme, invazia unui esut


steril de ctre aceste microorganisme.

Bacteriemia: reprezint prezena pasager a germenilor patogeni n circulaia


sangvin, fr a determina clinic boala

poate exista frecvent la pacienii crora li s-a efectuat o extracie dentar, dup cateterisme
uretro-vezicale dificile, n evoluia unor boli infecioase

pot avea i expresie clinic de tipul febr, frison

Septicemia: form de infecie generalizat, cu fenomene de toxiinfecie grav,


caracterizat prin existena unui focar septic unde germenii se nmulesc i de
unde sunt deversai n circulaia general, prezena persistent a germenilor n
snge, posibilitatea existenei unor diseminri septice, evoluie agravant, cu
mortalitate mare.

Septicopioemia - form particular de septicemie n care exist mai


multe focare septice metastatice care pot deveni la rndul lor focare de
diseminare hematologic. Evoluie foarte grav.

Sindromul
de
rspuns
inflamator
sistemic
(SRIS/SIRS): reprezint o alterare a rspunsului normal
inflamator al gazdei, fr ca infecia s fie prezent
(pancreatit, vasculite, trombembolism, sngerare masiv
n timpul interveniei chirurgicale, ischemie acut,
afeciuni autoimune).
Tabloul clinic se caracterizeaz prin prezena a cel puin
dou din urmtoarele elemente:
temperatura > 38C sau < 36C
frecvena cardiac > 90 bti/minut
frecvena respiratorie > 20 respiraii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg
leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3 sau
prezena a peste 10% elemente tinere (reticulocite).

Sepsis: sindrom clinic definit prin prezena


SIRS asociat cu infecie. Severitatea sepsisului
depinde de prezena disfunciei de organe i de
compromiterea hemodinamic a pacientului.

Din punct de vedere al gravitii sepsisul poate


fi mprit n:
Sepsis simplu: SRIS + infecie documentat
(microbiologic)
Sepsis sever: sepsis + insuficien de organe
oc septic: sepsis + hipotensiune i anomalii de
perfuzie tisular

n lipsa unui tratament adecvat i precoce,


evoluia sepsisului este ctre disfuncie
multipl de organe i sisteme (MODS
Multiple Organ Dysfunction Syndrome),
urmat
de
instalarea
insuficienei
diverselor organe (MOF Multiple Organ
Failure) i deces

MODS reprezint degradarea progresiv a


funciilor unor organe interdependente dup
o agresiune.

Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puin unul din


urmtoarele semne ale hipoperfuziei de organ:

tegumente marmorate
debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puin o or
modificri rapide ale strii de contien
trombocite < 100.000 celule/mm3
coagulare intravascular diseminat
prezena plmnului de oc (SDRA)
disfuncie miocardic, definit prin ecocardiografie sau
direct prin msurarea indexului cardiac.

ocul septic: sepsis sever asociat cu cel


puin unul din urmtoarele semne:
presiunea arterial medie < 60 mmHg n ciuda
unei reechilibrri volemice adecvate
meninerea tensiunii arteriale medii necesit
suport cu amine simpaticomimetice

Modaliti de evoluie spre MODS


AGRESIUNE

ISCHEMIE

Leziuni celulare

SRIS

MODS

DECES

Etiologie

Germeni gram-negativi 50-80% din cazuri


Germeni gram-pozitivi 6-24%
Fungi
Parazii
Infecii sistemice specifice

Clinic
Alterarea marcat a strii generale
Febr cu valori mari
Frisoane
Tahicardie
Dispnee
Apatie
Oligoanurie
Ex. clinic
Mucoase uscate (limb prjit)
Hipotensiune arterial
Uneori hepatosplenomegalie

! Se vor cuta focarul primar i poarta de intrare (furuncule, flegmoane,


abcese), prezena eventualelor focare septice secundare (metastaze
septice)

Diagnostic de laborator
Culturi de la nivelul focarelor septice
Hemoculturi repetate n puseu febril pentru izolarea
germenilor responsabili de infecie i ghidrii
antibioterapiei
HLG (leucocitoz frecvent sau leucopenie semn de
gravitate, anemie)

Echilibrul acidobazic
Teste specifice hepatice, renale

Examene imagistice

focare septice

Radiografie toraco-pulmonar
Ultrasonografie
Computer tomografie
Leucocite marcate cu radionuclizi(Galiu67)

Tratament
Suprimarea focarului septic

Susinerea sistemelor i
organelor afectate

TERAPIE INTENSIV/REANIMATOR

CHIRURGIE
-Antibioterapie
-Susinere hemodinamic
(cristaloizi, soluii macromoleculare,
derivate sangvine, droguri inotrop pozitive)
-Asigurarea necesarului de oxigen
-Suport nutriional
-Utilizarea medicaiei corticoide
-Anticorpi monoclonali, interleukine

ANTIBIOTICELE
Antibioticele sunt un grup de medicamente
capabile s distrug sau s mpiedice
multiplicarea bacterian
Antibioticele sunt substane microbiene
produse de microorganisme, n timp ce
chimioterapicele sunt substane sintetice sau
semisintetice cu efect antimicrobian

ANTIBIOTICELE
Tratamentul antibiotic nu se adreseaz simptomelor infeciei
(febr, frison, transpiraii), scopul su fiind reprezentat de
distrugerea agentului patogen.
Antibioticul este transportat ctre focarul de infecie prin
circulaia sangvin i de aceea nu poate ajunge n esuturile
necrozate (slab irigate sau neirigate).
n infeciile localizate tratamentul antibiotic urmeaz
tratamentului chirurgical, fiind ineficient n absena acestuia,
datorit imposibilitii penetrrii antibioticului prin peretele
coleciei.
Antibioticele se adreseaz n primul rnd situaiilor n care se
produc descrcri bacteriene din focarul primar n circulaie
(bacteriemii), pentru a preveni transformarea acestora n
septicemii i/sau septicopioemii.

Mecanisme de aciune ale


antibioticelor
Inhibarea sintezei peretelui bacterian
(peniciline sau cefalosporine)
Alterarea permeabilitii membranei bacteriene
Inhibarea sintezei proteice
Inhibarea metabolismului acizilor nucleici
bacterieni

n raport cu aciunea lor asupra germenilor,


antibioticele se pot clasifica n:
BACTERIOSTATICE
Tetracicline, Eritromicin

mpiedic multiplicarea germenilor

BACTERICIDE
peniciline, cefalosporine,
aminoglicozide

Au aciunea de a distruge germenii

Rezistena la antibiotice a unui microorganism


este definit ca fiind capacitatea acestuia de a
nu fi afectat de ctre un antibiotic.
Dobndirea rezistenei la antibiotice
consecine negative n practica medical.

are

Obiectivul esenial al administrrii unui


antibiotic este obinerea unei concentraii
eficiente la nivelul focarului infecios pentru a
avea efect bactericid

Biodisponibilitatea unui antibiotic reprezint


timpul i proporia n care antibioticul ajunge n
circulaia sangvin i n esuturi.
Depinde de:

Medicament
Forma sa farmaceutic
Calea i modul de administrare
Farmacocinetica acestuia
Particularitile organismului

!!! Regul: aplicarea antibioticoterapiei se face


numai dac exist o infecie demonstrat clinic sau
prin mijloace paraclinice

Principiile administrrii
antibioticelor
Diagnosticul de infecie este obligatoriu
Documentarea infeciei prin prelevarea de puroi i snge
(hemocultur)
Administrarea unui antibiotic activ pe germenele responsabil cu
efecte minime adverse
Obinerea unui timp de contact adecvat ntre antibiotic i
germen
Durata administrrii antibioticelor dependent de rspunsul
clinic i de tipul infeciei
Asocierea de mai multe antibiotice n:
Infecii polimicrobiene (ex.: peritonite)
Infecii grave n care nu se tiu germenii, dar este nevoie de acoperire
antibiotic
Cnd asocierea este sinergic
Pentru depirea rezistenei bacteriene
n vederea prevenirii apariiei rezistenei

n asocierea antibioticelor se ine cont de


urmtoarele:
Nu se asociaz bacteriostatice cu bactericide
Nu se asociaz droguri cu toxicitate similar (ex.:
aminoglicozidele)

Erori de evitat:
Alegerea unui antibiotic ineficace sau n doz
ineficient
Ignorarea efectelor adverse poteniale
Calea de administrare inadecvat
Nerecunoaterea rezistenei bacteriene
Asocieri incorecte (a dou aminoglicozide)

ANTIBIOTICELE N CHIRURGIE
Clasificarea antibioticelor:
1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii,
monobactamii
2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina.
3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minociclina.
4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina.
5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina,
pefloxacina.
6) Derivati imidazolici: metronidozol.
7) Cloramfenicolul.
8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine.
9) Glicopeptide: vancomicine.
10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.

ra

ANTIBIOTERAPIA N CHIRURGIE

PROFILACTIC

CURATIV

Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide


Se va ine cont de gradul de penetrare a antibioticului
respectiv n esutul, cavitatea sau umoarea n care este
localizat infecia sau unde aceasta poate disemina
n alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie
s se in cont de eventualele afeciuni ale pacienilor
(renale, hepatice) care limiteaz metabolizarea sau
eliminarea.

ANTIBIOPROFILAXIA N
CHIRURGIE
const n utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile
infecii
nu este indicat n interveniile chirurgicale fr timpi septici
Excepii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente
imunosupresoare, HIV sau la pacienii la care o posibil
infecie postoperatorie ar putea compromite actul operator (ex:
cura chirurgical cu materiale alloplastice a herniilor sau
eventraiilor, grefele, implanturile de proteze)
indicat la pacieni politraumatizati, cu arsuri sau degerturi severe,
intervenii chirurgicale pe organe cu potenial ridicat de contaminare
(colon, rect)

AB utilizat profilactic trebuie s acopere spectrul de


sensibilitate al bacteriilor potenial infectante i s asigure
concentraii optime n esutul pe care dorim s-l protejm

ANTIBIOTERAPIA
n chirurgie se folosete mai frecvent calea de
administrare parenteral dect per os.
Iniial dac nu se cunoate germenele care a generat
infecia se ncepe cu AB cu spectru larg.
Dup obinerea antibiogramei se trece la AB la care
germenele este sensibil.
Se prefer monoterapia, dar dac infecia este sever
sau flora microbian este mixt se va utiliza o asociere
de antibiotice.

Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:


-Beta lactamine+Aminoglicozide
-Cefalosporine +Aminoglicozide
-Cefalosporine+Metronidazol
-Chinolone+Metronidazol

n monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:


-cefalosporine
-chinolone
-Tienam (imipenem+cilastatin)

Administrarea local de AB sub form de soluie, pulberi


sau unguente este recomandat n cazul plgilor
contaminate. Se poate folosi ca unic terapie (infecii
uoare localizate) sau n asociere cu AB pe cale general.
n afeciunile viscerelor intraperitoneale (apendicita
perforat, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinal, fistule
digestive, abcese intraperitoneale poate fi asociat i
antibioterapia intraperitoneal.
AB intraperitoneal trebuie s acopere spectrul bacterian, s nu dea
efecte secundare.
Metronidazolul adm. sub form de soluie

n pleureziile purulente-AB intrapleural.

Nu este nicio ruine s te nati prost,


ruine e s mori prost!

Marin Sorescu