Sunteți pe pagina 1din 34

CONDIII GENERALE DE ASIGURARE ......................................................................................................

2
1. Obiectul asigurrii .................................................................................................................................................................................................. 6
2. Accesul la serviciile medicale de sntate .................................................................................................................................................... 7
3. ncheierea Contractului de asigurare .............................................................................................................................................................. 7
4. ncetarea Contractului de asigurare ................................................................................................................................................................ 8
5. Rennoirea Contractului de asigurare ............................................................................................................................................................. 9
6. Persoanele care nu pot fi asigurate ................................................................................................................................................................. 9
7. Suma asigurat ....................................................................................................................................................................................................... 9
8. Plata primei de asigurare ..................................................................................................................................................................................... 9
9. Modificarea Contractului de asigurare ........................................................................................................................................................... 10
10. Obligaiile Asiguratului/Contractantului ....................................................................................................................................................... 10
11. Decontarea serviciilor medicale. Plata indemnizaiei de asigurare ..................................................................................................... 11
12. Excluderi .................................................................................................................................................................................................................... 12
13. Declaraii false ......................................................................................................................................................................................................... 14
14. Corespondena oficial ........................................................................................................................................................................................ 14
15. Pierderea sau distrugerea Contractului de asigurare ................................................................................................................................ 14
16. Teritorialitate ............................................................................................................................................................................................................ 14
17. Durata asigurrii ..................................................................................................................................................................................................... 14
18. Confidenialitatea informaiilor ........................................................................................................................................................................ 14
19. Impozite, taxe i onorarii ..................................................................................................................................................................................... 14
20. Prevederi finale ....................................................................................................................................................................................................... 14

CONDIII SPECIALE - SERVICII MEDICALE .............................................................................................. 16


1. Serviciile Call Center .............................................................................................................................................................................................. 16
2. Control anual periodic n Reeaua privat de sntate ............................................................................................................................ 16
3. Consultaii medicale n Reeaua privat de sntate ............................................................................................................................... 16
4. Servicii de ambulan i urgene medicale n Reeaua privat de sntate ..................................................................................... 17
5. Servicii medicale stomatologice n Reeaua privat de sntate ......................................................................................................... 17
6. Teste de laborator i investigaii imagistic n Reeaua privat de sntate .................................................................................... 17
7. Servicii medicale de recuperare n Reeaua privat de sntate .......................................................................................................... 17
8. Protocol sarcin i gimnastic gravide n Reeaua privat de sntate .............................................................................................. 17
9. Vaccinri n Reeaua privat de sntate ....................................................................................................................................................... 18
10. Servicii speciale n Reeaua privat de sntate ......................................................................................................................................... 18

CLAUZE SUPLIMENTARE .......................................................................................................................... 19

CONDIII GENERALE

CONDIII GENERALE DE ASIGURARE PRIVIND


ASIGURAREA MEDICAL INTEGRAL INDIVIDUAL
Condiiile generale de asigurare prezente cuprind urmtoarele definiii:
Accident:

eveniment cauzat de factori neprevzui, externi, violeni, fortuii i absolut
independeni de voina Asiguratului i care duc la vtmarea corporal sau la
decesul acestuia. Producerea succesiv a mai multor accidente, ntr-un interval de
72 de ore, se consider un singur accident.
Ambulan:
mijloc de transport, n conformitate cu legislaia n vigoare, destinat transportului
terestru de persoane bolnave sau rnite, de la domiciliu/locul de munc la cel mai
apropiat spital, de la un spital la altul (ntre spitale, numai n cazurile de urgen).
Anestezie:
eliminarea durerii n timpul unei operaii chirurgicale i/sau cu ocazia unor
diagnosticri invazive. Anestezia poate fi anestezie general sau anestezie
local.
Aniversare poli de asigurare:
data la care se mplinete un an ntreg de la data de intrare n vigoare a Poliei de
asigurare.
Asigurarea de baz:
contract reglementat prin Condiiile Generale de asigurare, la care pot fi ataate
clauze suplimentare.
Asigurat:

persoana fizic a crei stare de sntate face obiectul Contractului de asigurare, cu
vrsta minim de intrare n asigurare de 16 ani, vrsta maxim de intrare n asigurare
fiind de 64 de ani. Asiguratul trebuie s aib domiciliul stabil sau reziden pe
teritoriul Romniei.
Asigurtor: GROUPAMA ASIGURRI S.A., cu sediul n str. Mihai Eminescu nr. 45, Sector
1, Bucureti, Romnia, nregistrat la Oficiul Registrului Comerului sub nr.
J40/2857/2010, C.U.I. 6291812, autorizat de Autoritatea de Supraveghere Financiar
sub Nr. RA 009/10.04.2003, care n schimbul primei de asigurare ncasate, se oblig
s plteasc indemnizaia de asigurare cuvenit, la producerea riscului asigurat,
conform condiiilor contractuale.
Autorizare:
acordul pentru accesarea urmtoarelor tipuri de servicii: spitalizare, intervenii
chirurgicale, natere; autorizarea se acord la solicitarea Asiguratului adresat direct
Call Center-ului; Asiguratul este obligat s fac solicitarea n termen de maxim 72 de
ore de la apariia cauzei, iar Asigurtorul s transmit acceptul/refuzul su n termen
de 24 de ore lucrtoare.
Beneficiar:
persoana fizic desemnat n Contractul de asigurare pentru ncasarea indemnizaiei
de asigurare, n cazul unor evenimente asigurate produse n afara Reelei, n situaia
n care decesul Asiguratului se produce nainte ca acesta s primeasc indemnizaia
de asigurare.
Boal:
orice stare anormal, patologic, determinat de afectarea temporar sau ireversibil
a structurii i/sau funcionalitii normale a ntregului organism sau a oricrei pri
a acestuia, diagnosticat de medicul specialist conform criteriilor clinice, paraclinice
sau ale celor de laborator, specifice.
Call Center:
centrul de la care se pot obine informaii telefonice n legtur cu funcionarea
i structura Reelei private de sntate, informaii despre Contractul de asigurare,
autorizare, ndrumare pentru orice problem de sntate i pentru orice urgen
medical care poate conduce sau nu la spitalizare/intervenii chirurgicale; serviciul
telefonic medical de urgen (Hotline) este permanent asigurat de un cadru
medical, n caz de necesitate, i prin intermediul acestuia, Asiguratul poate face uz
de drepturile ce i revin n baza Contractului de asigurare.
Card de Asigurat:

document primit de fiecare Asigurat, care va fi prezentat medicului/unitii medicale
nainte de efectuarea oricrei solicitri de serviciu medical (consultaii, investigaii
medicale, teste de laborator, internri etc.) n Reeaua privat de sntate i care
conine informaii cu privire la identificarea Asiguratului.
Cererea de asigurare:
formular propriu al Asigurtorului care se completeaz i semneaz de ctre
Contractant, Asigurat i Asigurtor/Intermediar, ce conine datele de identificare
ale acestora i pe cele ale Beneficiarului, Pachetul de acoperiri i sumele asigurate,
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

perioada asigurat, precum i informaii referitoare la starea de sntate, ocupaia


Asiguratului i alte date relevante pentru evaluarea riscului preluat n asigurare.
Compania de asisten medical i
prestator de servicii medicale:

Condiie pre-existent:

Consultaie medical:
Contractant:

Contractul de asigurare:

Coplat:

Costul serviciilor medicale:

Diagnosticare:
Document de decontare:

Durata asigurrii:
Evaluarea riscului:

Excluderi din asigurare:

Formular de trimitere:

Furnizor servicii medicale:

Indemnizaie de asigurare:

CENTRUL MEDICAL UNIREA S.R.L., cu sediul social n str. Ion Ionescu de la Brad,
nr. 5B, Bucureti, Romnia, nregistrat la Oficiul Registrului Comerului sub nr.
J40/15930/1991, C.U.I. 5919324, denumit n cuprinsul Contractului de asigurare
REGINA MARIA (inclusiv partenerii din reeaua sa) sau Reeaua privat de sntate
sau Reeaua.
orice boal sau vtmare corporal sau consecinele acestora, pentru care s-a primit
sau nu ngrijire i/sau tratament i a fost diagnosticat de un medic, sau orice boal
care a fost contractat, sau ale crei simptome sau semne clinice s-au manifestat
pentru prima oar nainte de data intrrii n vigoare a Contractului de asigurare.
discuia medicului cu Asiguratul i examinarea acestuia n scopul stabilirii
diagnosticului i tratamentului.
persoana fizic sau juridic ce ncheie Contractul de asigurare cu Asigurtorul i are
obligaia s plteasc prima de asigurare, ndeplinind prevederile legale referitoare
la capacitatea de a ncheia contracte. n cazul persoanelor fizice, Contractantul poate
avea i calitatea de Asigurat.
actul juridic care se ncheie ntre Contractant/Asigurat i Asigurtor, prin care
Contractantul/Asiguratul se oblig s plteasc prima de asigurare, iar Asigurtorul
se oblig ca, la producerea riscului asigurat, s achite indemnizaia de asigurare, n
termenii i limitele convenite n Contractul de asigurare. Contractul de asigurare
cuprinde: Polia de asigurare, Cererea de asigurare, Chestionarul medical, Lista de
acoperiri, Lista de servicii medicale, componena Reelei private de sntate, alte
documente i/sau condiii speciale convenite ntre pri.
valoarea participrii personale ce trebuie pltit de ctre Asigurat medicului curant
agreat/Reelei private de sntate pentru serviciile medicale incluse n asigurare.
suma care se pltete de ctre Asigurtor Reelei private de sntate/Asiguratului
pentru serviciile medicale prestate n urma producerii riscului asigurat; costul
serviciilor medicale este precizat n documentele justificative de decontare/plat a
indemnizaiei i sunt emise de Reeaua privat de sntate sau de spitale publice
sau private din afara Reelei.
procesul de identificare a unei boli n baza datelor clinice i a celor obinute din
investigaii paraclinice.
documente eliberate de Reeaua privat de sntate sau de spitale publice sau
private din afara Reelei pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale prestate
unui Asigurat.
perioada de timp delimitat de data intrrii n vigoare i data expirrii Poliei de
asigurare n care contractul de asigurare i produce efectele.
procesul prin care Asigurtorul verific dac, i dup caz, n ce condiii va acorda
acoperire prin asigurare potenialului Asigurat. Vor fi luate n considerare, printre
altele, vrsta, ocupaia, starea sntii Asiguratului, sporturile i hobby-urile
practicate. n afara informaiilor declarate de ctre Contractant i de ctre Asigurat
n Cererea de asigurare, Asigurtorul poate solicita informaii suplimentare i/sau
documente medicale de la medici i/sau uniti medicale.
situaiile expres prevzute n condiiile de asigurare n care Asigurtorul este
exonerat de obligaia de plat a indemnizaiei/prestaiei din asigurare, dei riscul s-a
produs.
formular emis de un medic, membru al Reelei private de sntate care i permite
Asiguratului/Persoanei dependente s beneficieze de serviciile medicale specificate
de acesta, n limita Pachetului de acoperiri achiziionat.
unitate medical (spitaliceasc), autorizat de Ministerul Sntii din Romnia,
care furnizeaz serviciile medicale cuprinse n Contractul de asigurare i care emite
documente justificative de decontare pentru serviciile medicale prestate.
suma de bani care trebuie pltit de Asigurtor n cazul producerii riscului asigurat,

napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

n limita maxim a sumei asigurate i corespunztor Pachetului de acoperiri


achiziionat.
Intervenie chirurgical:

procedur medical efectuat n scop terapeutic, considerat necesar din punct de
vedere medical pentru evitarea agravrii strii de sntate a Asiguratului, ca urmare
a consecinelor unui accident sau ale unei boli, care se realizeaz n concordan
cu standardele i normele medicale recunoscute de ctre Organizaia Mondial a
Sntii i care implic efectuarea unei anestezii locale sau generale i a unei incizii.
Lista serviciilor medicale:

lista tuturor serviciilor medicale de care poate beneficia Asiguratul prin Pachetul de
acoperiri conform prezentului Contract de asigurare.
Medic:
persoan posednd o diplom eliberat de autoritile n domeniu, care profeseaz
n baza unei autorizaii valabile de liber practic, absolvent i liceniat al Facultii
de Medicin.
Natere:

act fiziologic prin care ftul, ajuns n stadiul de maturitate (n sptmna 36 sau mai
mult), este expulzat sau extras din cavitatea uterin.
Pachet de acoperiri:

totalitatea serviciilor medicale acoperite, prin achiziionarea asigurrii ntr-una
dintre variantele Basic, Medium sau Premium.
Perioada de ateptare:
perioada de timp, calculat de la data intrrii n vigoare a asigurrii sau intrarea n
asigurare a unei noi persoane asigurate, perioad n care este exclus rspunderea
Asigurtorului. Pentru aceast perioad exist obligaia de plat a primelor
de asigurare, dar Asigurtorul nu acoper evenimentul asigurat i nu pltete
indemnizaii de asigurare.
Persoan dependent:
Soul/soia i copiii persoanelor care au calitatea de Asigurat.

Se consider Persoan dependent copiii Asiguratului, biologici, vitregi sau legal
adoptai, cu vrsta de minim o lun (30 de zile), care sunt n ntreinerea prinilor
(nu realizeaz venituri), sunt necstorii i locuiesc la acelai domiciliu cu Asiguratul.

Vrsta maxim de intrare n asigurare pentru so/soie este de 64 ani, iar pentru
copii, de 23 de ani.

Persoana dependent are aceleai drepturi contractuale ca i Asiguratul pentru
serviciile oferite prin Contractul de asigurare.
Polia de asigurare:

document eliberat de Asigurtor care atest ncheierea Contractului de asigurare.
Prim de asigurare:

suma de bani datorat de Contractant/Asigurat, n schimbul asumrii riscului de
ctre Asigurtor, calculat n funcie de vrst i de tipul Pachetului de acoperiri
contractat. n cazul unui risc crescut fa de nivelul de risc standard, stabilit
de Asigurtor potrivit propriilor sale criterii, se pot stabili prime de asigurare
suplimentare, numite Extraprime.
Procedur medical:
orice examinare, tratament sau alt act medical n scop de diagnostic, preventiv,
terapeutic, ori de reabilitare, exceptnd anamneza i examenul clinic.
Serviciu medical:
consultaii medicale, tratamente sau investigaii medicale efectuate de ctre
personal medical de specialitate, cu competen i autorizare, conform metodelor
recunoscute, omologate i testate clinic n Romnia, dintr-o unitate sanitar public
sau privat, autorizat n Romnia; este un serviciu sau un produs medical furnizat
de Reeaua privat de sntate, care e considerat necesar de ctre Asigurtor pentru
diagnosticarea, asistena medical sau tratamentul bolii sau al vtmrii corporale
n cauz.
Pentru a fi acceptat ca necesar, serviciul sau produsul medical trebuie s ndeplineasc
urmtoarele criterii:
a) s reprezinte un mijloc de asisten medical, care s produc o evoluie pozitiv
semnificativ i s nu agraveze boala i starea general de sntate a Asiguratului,
mai mult dect orice alt mijloc alternativ de tratament sau asisten medical;
b) s fie o procedur de diagnostic indicat de starea de sntate a Asiguratului, att
pentru afeciunea sau vtmarea corporal n cauz, ct i pentru starea de sntate
general;
c) n privina diagnosticului, asistenei medicale sau a tratamentului, serviciul sau
produsul medical s nu fie mai costisitor (lund n considerare toate cheltuielile
implicate) dect orice serviciu sau produs medical alternativ, indicat n afeciunea
sau leziunea n cauz.
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

Reeaua privat de sntate:

Risc asigurat:

Risc standard:

Sistemul asigurrilor sociale de


sntate:
Spital:


Spitalizare:

Spitalizare n ambulatoriu:

Suma asigurat:

Tratament:
Tratament sau procedur, efectuate
cu scop experimental:

Pentru determinarea oportunitii aplicrii serviciului medical n circumstaele


medicale date, Asigurtorul va lua n considerare:
a) informaiile obinute privind starea de sntate a Asiguratului;
b) rapoarte din literatura medical de specialitate;
c) rapoarte i ghiduri medicale publicate de organizaiile naionale de sntate
recunoscute, care includ date tiinifice concludente;
d) standarde profesionale de siguran i eficien pentru diagnostic, asisten
medical i tratament, recunoscute n Romnia;
e) opinia unor specialiti medicali recunoscui n specialitile implicate de afeciunea
sau leziunea n cauz;
f ) orice alt informaie relevant adus la cunotina Asigurtorului.
totalitatea cadrelor medicale, a centrelor de diagnostic i tratament, cabinetelor
medicale individuale, societilor civile medicale, Spitalelor Contractante i
Spitalelor Contractante Speciale, precum i a altor uniti sanitare care i ofer
serviciile Asigurailor n baza prezentului Contract de asigurare i sunt agreate de
Asigurtor. Acestea se regsesc n Lista furnizorilor de servicii medicale.
eveniment viitor, posibil, incert, definit n prezentele Condiii de asigurare, la
producerea cruia Asigurtorul va plti indemnizaia de asigurare; producerea
riscului asigurat d natere obligaiei Asigurtorului de plat a indemnizaiei din
asigurare numai dac aceasta are loc pe durata valabilitii asigurrii.
nivel de risc specific, corespunztor criteriilor de vrst, sntate, ocupaionale i
de alt natur, avute n vedere de Asigurtor la calculul primelor de asigurare de
baz, i pentru care protecia prin asigurare este acordat fr plata unei prime
suplimentare.
sistem de ocrotire a sntii populaiei din Romnia, stabilit prin lege.
unitate sanitar, public sau privat, care deine o licen de spital, care funcioneaz
conform legii i dispune de personal medical i auxiliar calificat n acordarea de
asisten medical de specialitate 24 de ore pe zi, de faciliti i echipamente medicale
de specialitate pentru acordarea de ngrijiri medicale i de servicii de diagnostic i
tratament, n regim permanent, pacienilor internai. Infirmeriile pentru narcomani
sau alcoolici, instituiile de recuperare a strii de sntate, instituiile pentru tratarea
de boli psihice, centrele de ngrijire, casele de odihn i cabinetele fizioterapeutice
nu se consider spitale.
Asiguratul poate beneficia de servicii medicale n spitalele din Reeaua Asigurtorului
sau din afara Reelei, conform Contractului de asigurare.
perioada continu de internare ntr-un spital, de minim 24 de ore, recomandat
de un medic de specialitate i pentru care s-a obinut autorizare, n scopul tratrii
afeciunilor i/sau vtmarilor corporale aprute ca urmare a unui accident sau a
unei boli, acoperite prin prezentul Contract de asigurare; spitalizarea cuprinde
serviciul complet de mas i cazare.
tratament care, din motive medicale, trebuie efectuat o anumit perioad sub
supraveghere medical ntr-un spital sau alt unitate medical i care nu necesit
internare/cazare pe durata nopii.
limita maxim a indemnizaiei de asigurare i a costului serviciilor medicale,
specificat n Polia de asigurare, i pe care Asigurtorul o poate plti n cazul
producerii riscului asigurat, pe durata unui an de asigurare. Aceast sum se
regsete nscris n Lista de acoperiri.
ngrijire medical acordat de un medic n vederea vindecrii sau a ameliorrii unei
boli sau a unei vtmri corporale.
orice medicament, dispozitiv, procedur sau tratament vor fi considerate
experimentale sau investigaionale dac:
- exist insuficiente date disponibile privind efectele pe termen lung, din studiile
clinice efectuate i publicate n literatura medical de specialitate, pentru a
documenta sigurana i eficiena tratamentului sau a procedurii respective, pentru

napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

boala sau leziunea n cauz, sau sunt necesare prin legislaie, dar nu s-a aprobat
promovarea (marketingul), producerea sau tratamentul respectiv, sau
- o autoritate naional medical, abilitat n reglementrile de rigoare a statuat n
scris c este aplicat n scop experimental, investigaional sau n scop de cercetare,

Urgen medical:

Urgen de gradul 0 sau 1:

Urgen de gradul 2:

Vrsta:
Vtmare corporal:
Zi de spitalizare:

sau
- protocolul scris, protocoalele utilizate n facilitile de tratament respective, orice
protocol folosit n orice alt facilitate de studiu pentru acelai dispozitiv, medicament,
procedur sau tratament, orice acord scris folosit pentru aceeai facilitate de
tratament sau pentru studiul aceluiai medicament, dispozitiv, procedur sau
tratament, stabilesc scopul experimental, investigaional sau de cercetare.
orice mbolnvire sau accident, survenite brusc i neateptat, aprute pentru
prima dat, care necesit asisten medical imediat, n scopul meninerii vieii, a
funciilor vitale sau pentru a evita pierderea unui organ sau a funciilor acestuia.
alterarea sever a strii de sntate a Asiguratului, care se caracterizeaz
printr-un potenial evolutiv rapid ctre degradarea funciilor vitale i deces, n lipsa
unei intervenii medicale prompte i profesionale.
lista urgenelor medico-chirurgicale de gradul 2 recunoscute de Asigurtor ca
suspiciune a urmtoarelor stri morbide: angin pectoral (cu excepia anginei
instabile), entorse, luxaii, fracturi nchise ale membrelor i fr leziuni ale pachetului
vasculonervos, reumatism articular acut n criz, sindroame de compresie i/sau
iritaie radicular (nevralgia cervicobrahial, lombalgie i lombosciatic) n faza
acut, artrite septice, arsuri termice de gradele 1 i 2 sub 10% din suprafaa corpului,
cu localizri care fac imposibil deplasarea, hemoragii interne exteriorizate, fr
semne de oc hipovolemic, ischemie cerebral tranzitorie, criz de hipertensiune
arterial fr complicaii, tromboflebit acut, arterit, fr sindromul de ischemie
periferic acut, cu confirmare oscilometric, corpi strini n nas, faringe, fr
dispnee la copii, corpi strini auriculari la copii pn la 3 ani, astm bronic n criz,
insuficien cardiac decompensat, colic biliar, renal, abdominal, sindrom
subocluziv, hernii strangulate fr abdomen acut, apendicit acut fr abdomen
acut, anurie, retenie de urin, meningit la aduli, holer, difterie, tetanos, botulism,
boal diuretic cu stare general alterat, agitaii psihomotorii sau catatonicii,
politraumatisme minore, avort necomplicat, diabet zaharat necompensat, primipar
cu contracii uterine dureroase, sarcin pn n luna a VII-a cu contracii uterine
dureroase, stare febril cu alterarea strii generale, afeciuni reumatologice cronice
confirmate n puseu inflamator, cu deficit motor al membrelor inferioare, ciroz
hepatic decompensat, stri de incontien.
vrsta Asiguratului/Persoanei dependente, la data intrrii n vigoare a Contractului
de asigurare.
orice vtmare fizic a corpului Asiguratului, detectabil din punct de vedere
medical, produs n perioada de valabilitate a prezentului contract.
se consider o zi de spitalizare ca fiind staionarea nentrerupt n spital, pentru 24
de ore (o zi calendaristic), indiferent de ora internrii i externrii Asiguratului, la
recomandarea medicilor, sub supraveghere i tratament medical avizat.

1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n baza prezentului Contract de asigurare, Contractantul/Asiguratul se oblig s plteasc o prim de asigurare Asigurtorului,
iar acesta se oblig ca la producerea unui eveniment asigurat, s plteasc prestatorului de servicii medicale contravaloarea
serviciilor medicale efectiv prestate Asiguratului, conform Pachetului de acoperiri specificat n Polia de asigurare i detaliat n
Lista de acoperiri i n Lista de servicii medicale.
Asigurtorul ofer protecie prin asigurare numai ca urmare a unei necesiti medicale n cazul bolilor, accidentelor i profilaxiei,
n limitele menionate n Polia de asigurare.
1.2. n condiiile prezentei asigurri, serviciile medicale i indemnizaiile, acoperite n funcie de tipul Pachetului de acoperiri
achiziionat i specificat n Polia de asigurare, sunt urmtoarele:
A. Serviciu medical Call Center (24 h din 24, 7 zile din 7)
B. Servicii medicale n ambulatoriu:
a) Control medical anual preventiv
b) Consultaii medicin general
c) Consultaii medic specialist
d) Analize de laborator
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

e) Investigaii de diagnosticare
f ) Stomatologie
g) Vaccinri
h) Recuperare medical DAVID
i) Transport cu ambulana
C. Servicii medicale cu internare:
a) Intervenii chirurgicale n Reea
b) Intervenii chirurgicale n afara Reelei
c) Spitalizare n Reea, cu excepia naterii i a interveniilor chirurgicale
d) Spitalizare n afara Reelei, cu excepia naterii i a interveniilor chirurgicale
e) Naterea n Reea, n cazul n care asigurarea a fost ncheiat pentru Pachetele Medium sau Premium
f ) Naterea n afara Reelei, n cazul n care asigurarea a fost ncheiat pentru Pachetele Medium sau Premium
1.3. O persoan poate fi asigurat numai pentru un singur Pachet de acoperiri, pe durata asigurrii.
1.4. Schimbarea tipului de Pachet de acoperiri este posibil numai la aniversarea Contractului de asigurare, dup depunerea
cererii scrise de modificare. Cererea se depune cu minim 30 de zile nainte de data aniversrii contractului.
1.5. Asiguratul poate opta pentru:
spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere, oferite n Reeaua privat de sntate, sau
spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere n afara Reelei, respectiv la alte spitale, pentru care Asigurtorul ofer
indemnizaii de asigurare dac acestea nu pot fi prestate n Reeaua privat de sntate sau n caz de accident, n
limitele convenite n Contractul de asigurare.
1.6. Pentru prezentul Contract de asigurare se aplic urmtoarele perioade de ateptare, de la data intrrii n vigoare:
30 de zile pentru spitalizare i intervenii chirurgicale, cu excepia evenimentelor asigurate produse ca urmare a unui
accident;
10 luni pentru protocolul de sarcin;
10 luni pentru natere, spitalizare, intervenii chirurgicale legate de natere;
nu exist perioad de ateptare pentru servicii medicale n ambulatoriu;
nu exist perioad de ateptare pentru Contractele anuale rennoite imediat dup expirarea celui anterior (n
continuarea vechiului contract).
Pentru toate serviciile medicale accesate n perioada de ateptare Asiguratul are obligaia de plat integral a contravalorii
serviciilor medicale de care a beneficiat ctre prestatorul serviciilor medicale.
2. ACCESUL LA SERVICIILE MEDICALE DE SNTATE
2.1. Cardul de Asigurat
Calitatea de Asigurat a unei persoane poate fi dovedit, exclusiv, prin Contractul de asigurare i Cardul de Asigurat emis de
Asigurtor, care conine datele de identificare ale Asiguratului. Asigurtorul stabilete regulile privind aspectul, informaiile
coninute i modul de emitere a Cardulului de Asigurat. Odat cu emiterea Contractului de asigurare, Asiguratul dobndete
dreptul de a primi gratuit Cardul de Asigurat, Asigurtorul fiind obligat s remit Asiguratului acest card n termen de o lun de
la ncheierea Contractului de asigurare.
Asiguratul este obligat s informeze Asigurtorul, n scris, cu privire la furtul/pierderea sau distrugerea Cardului, n termen
de 24 de ore de la constatare. n asemenea situaii, Asigurtorul va transmite Asiguratului un nou card. Costurile de emitere
sau de nlocuire a Cardului de Asigurat vor fi suportate de ctre Contractant/Asigurat conform valorii menionate pe site-ul
www.groupama.ro. Cardul anterior nu va mai fi valid ncepnd cu data pierderii/furtului sau distrugerii.
2.2. Serviciul Call Center
Toate serviciile medicale, conform Pachetului de acoperiri, vor fi programate exclusiv prin intermediul serviciului Call Center.
Pentru spitalizare, intervenii chirurgicale i natere este obligatoriu s se obin autorizare din partea Asigurtorului.
Numrul de apelare a serviciului Call Center este tiprit pe fiecare Card de Asigurat.
Asigurtorul nu este obligat s acopere costul serviciilor medicale care nu au fost programate prin intermediul serviciului Call
Center i/sau care au fost efectuate n alte instituii de sntate, altele dect cele acceptate prin prezenta asigurare.
n cazul n care Asiguratul nu poate s se prezinte la data i ora stabilite pentru efectuarea serviciului medical, conform programrii
fcute prin Call Center, acesta este obligat s anuleze respectiva programare, cu cel puin o or nainte.
3. NCHEIEREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
3.1. Durata Contractului de asigurare ncepe la data specificat n Polia de asigurare, ora 00:00, numai dac plata ratei iniiale a
primei de asigurare a fost fcut anterior acestei date.
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

3.2. Contractul de asigurare se ncheie la data emiterii Poliei de asigurare. Asigurarea se ncheie pe o perioad de un an.
Contractul poate fi rennoit anual, cu acordul prilor.
3.3. Asigurarea se ncheie de ctre o persoan fizic, cetean romn sau strin, care are domiciliul/rezidena n Romnia sau/i
de ctre persoane juridice nregistrate n Romnia (societi comerciale sau organizaii sindicale, organizaii profesionale etc.),
n calitate de Contractant.
3.4. Asigurarea se ncheie pentru:
3.4.1. Asigurat/Persoan dependent (so/soie), ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a asigurrii fiind
de 64 de ani.
Asigurarea nceteaz la data expirrii, specificat n Polia de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de ani a Asiguratului/
Persoanei dependente.
Vrsta se calculeaz ca vrst mplinit la data nceperii asigurrii, respectiv data intrrii n vigoare a Poliei de asigurare.
3.4.2. Pentru Persoana dependent (copiii Asiguratului), ncepnd cu vrsta de o lun (30 de zile) i maxim 23 de ani.
Asigurarea nceteaz la data expirrii, specificat n Polia de asigurare, dup mplinirea vrstei de 24 de ani.
Vrsta se calculeaz ca vrst mplinit la data nceperii asigurrii, respectiv data intrrii n vigoare a Poliei de asigurare.
3.5. Asigurarea se ncheie n baza cererii de asigurare scrise, cu declaraia detaliat a tuturor factorilor relevani pentru evaluarea
riscurilor. n situaia n care Contractantul/Asiguratul are un dubiu cu privire la importana unei anumite informaii/ mprejurri,
acesta se oblig s o comunice Asigurtorului, care va aprecia importana ei.
3.6. La ncheierea Contractului i pentru fiecare persoan nou intrat n asigurare, Asigurtorul are dreptul de evaluare a riscului
medical, de reziden, ocupaional, practicarea de sporturi, hobby-uri etc.
Fiecare persoan nou intrat este obligat, dac Asigurtorul solicit, s se supun anumitor investigaii sau unui examen
medical complet, efectuate pe cheltuiala Asigurtorului, de un medic/o unitate medical desemnat/ de Asigurtor. n cazul n
care persoana nu este acceptat n asigurare, Asigurtorul va reine, din prima de asigurare pltit de ctre Contractant, costurile
investigaiilor mai sus amintite.
Asiguratul i/sau Contractantul vor/va prezenta Asigurtorului, la cererea acestuia din urm i/sau din proprie iniiativ, pe
propria rspundere civil i penal i pe propria cheltuial, toate informaiile suplimentare necesare unei evaluri/reevaluri
corecte a riscului preluat de Asigurtor, nsoite de nscrisuri probatoare, dup caz.
3.7. Asigurtorul este ndreptit ca, n funcie de starea de sntate a Asiguratului, s stabileasc cuantumul primei pentru
fiecare Asigurat n parte, precum i eventuale excluderi din asigurare, potrivit propriilor sale criterii.
Asigurtorul i rezerv dreptul de a accepta un risc ce depete riscul de asigurare standard, prin perceperea unei prime de
asigurare suplimentare sau de a refuza preluarea n asigurare.
Dac n urma evalurii riscului se constat c Asiguratul nu se ncadreaz n condiii de risc standard, Asigurtorul va comunica
decizia sa Contractantului, care are dreptul:
A. s refuze ncheierea Poliei de asigurare i s solicite restituirea primei de asigurare achitate, diminuat cu eventualele
cheltuieli medicale (dac au fost efectuate pe cheltuiala Asigurtorului), caz n care acoperirea prin asigurare nu va
ncepe;
B. s accepte ncheierea asigurrii, cu plata diferenei de prim de asigurare n maxim 10 zile de la data comunicrii
cuantumului acesteia i acceptarea eventualelor excluderi, dac acestea au fost stabilite de Asigurtor.
n cazul n care Asigurtorul refuz acoperirea prin asigurare sau Contractantul refuz prima mrit, prima de asigurare pltit la
semnarea Cererii de asigurare va fi restituit, conform prevederilor de mai sus.
3.8. Dac intervin modificri, fa de cele declarate n Cererea de asigurare, care ar putea influena i crete riscul de asigurare,
dup data completrii Cererii de asigurare i pn la data intrrii n vigoare a poliei de asigurare, Contractantul Asigurrii este
obligat s comunice Asigurtorului aceast schimbare, n scris, n maxim 24 de ore de la apariie.
3.9. Dac Asiguratul sau Contractantul, la ncheierea Contractului de asigurare, nu au rspuns cu sinceritate i complet la
ntrebrile care pot afecta corecta evaluare a riscului asigurat i aceste informaii sunt incluse n documentele care constituie
baza Contractului, Asigurtorul i Contractantul/Asiguratul convin s considere prezentul Contract de asigurare absolut nul, cu
restituirea primelor de asigurare achitate, diminuate cu eventualele cheltuieli medicale (dac au fost efectuate pe cheltuiala
Asigurtorului).
3.10. mpreun cu prezenta asigurare se pot ncheia clauze suplimentare, puse la dispoziie de Asigurtor.
4. NCETAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
4.1. Contractul de asigurare nceteaz n unul dintre urmtoarele cazuri:
4.1.1. Pentru Asigurat:
a) la data expirrii perioadei de valabilitate a Contractului, aa cum a fost stabilit n Polia de asigurare;
b) la data decesului Asiguratului, produs n perioada asigurat;
c) la data rezilierii Contractului de asigurare de ctre Asigurat/Asigurtor, inclusiv ca urmare a neplii primei de asigurare;
d) la data denunrii Contractului de asigurare de ctre Asigurat/Contractant/Asigurtor;
e) la data plii ntregii sume asigurate, a consumrii serviciilor medicale acoperite, specificate n Lista de acoperiri,
respectiv Lista de servicii medicale;
f ) la data expirrii specificat n Polia de asigurare, prima aniversare dup mplinirea vrstei de 65 de ani a Asiguratului.
4.1.2.Pentru Persoana dependent:
a) la data expirrii perioadei de valabilitate a Contractului, aa cum a fost stabilit n Polia de asigurare;
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

b) la data decesului Persoanei dependente, produs n perioada asigurat;


c) la data rezilierii Contractului de asigurare de ctre Asigurat/Asigurtor, inclusiv ca urmare a neplii primei de asigurare;
d) la data denunrii Contractului de asigurare de ctre Asigurat/Contractant/Asigurator;
e) la data plii ntregii sume asigurate, a consumrii serviciilor medicale acoperite, specificate n Lista de acoperiri,
respectiv n Lista de servicii medicale;
f ) la data expirrii specificat n Polia de asigurare, dup mplinirea vrstei maxime de acoperire pentru Persoanele
dependente.
4.2. Denunarea Contractului de asigurare de ctre una din pri se poate efectua numai cu notificarea scris, prealabil, a
celeilalte pri, cu cel puin 20 de zile naintea denunrii. Contractul de asigurare poate nceta pentru orice alt motiv prevzut
de legislaia n vigoare.
4.3. n cazul denunrii Contractului de asigurare, primele de asigurare pltite n avans de ctre Contractant/Asigurat vor fi
restituite, pentru perioada de asigurare rmas neacoperit, numai dac nu s-au pltit sau nu se datoreaz indemnizaii de
asigurare pentru riscurile asigurate produse n perioada de valabilitate a asigurrii.
n cazul n care contractul este denunat din iniiativa Contractantului asigurrii, nainte de termenul de expirare a perioadei de
asigurare, prevzut n poli, Contractul de asigurare se consider a fi denunat, far nicio obligaie din partea Asigurtorului.
4.4. Orice alte prime adiionale pltite, care au ajuns la scaden dup rezilierea, denunarea sau ncetarea Contractului, vor
fi rambursate Contractantului/Asiguratului de ctre Asigurtor, la solicitare scris a acestuia. Orice plat efectuat de ctre
Contractant/Asigurat cu titlu de prim de asigurare, ulterior ncetrii Contractului de asigurare, sau acceptat de ctre Asigurtor,
nu va crea obligaii Asigurtorului, cu excepia obligaiei de restituire a sumei de bani ncasate.
5. RENNOIREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
Contractul de asigurare poate fi rennoit cu acordul ambelor pri, la fiecare aniversare a acestuia.
Asigurtorul i rezerv dreptul de a modifica prima de asigurare, la fiecare rennoire.
6. PERSOANELE CARE NU POT FI ASIGURATE
Nu pot ncheia aceast asigurare persoanele:
a) care se ncadreaz n gradele de invaliditate I sau II, conform reglementrilor legale, n vigoare, privind protecia social sau
al cror grad de invaliditate permanent este mai mare de 50% sau pentru care este necesar ngrijirea permanent, adic
ajutor strin pentru ndeplinirea treburilor zilnice, certificat prin documente oficiale;
b) afectate de epilepsie, delirium tremens, alte boli psihice;
c) afectate de alcoolism, toxicomanie;
d) diagnosticate cu orice boal grav i permanent (de exemplu: cancer, scleroz multipl sau n plci, infecia cu H.I.V/SIDA
i complicaii sau mbolnviri survenite ca urmare a contractrii acestui virus etc.).
7. SUMA ASIGURAT
Suma asigurat este stabilit prin convenia prilor i este menionat n Polia de asigurare i n Lista de acoperiri, documente
ce fac parte din prezentul Contract de asigurare.
Valoarea sumei asigurate este aceeai pentru Asigurat i pentru fiecare Persoan dependent cuprins n Contractul de asigurare,
dac prile nu au convenit altfel.
Limitele de acoperiri pentru serviciile medicale sunt detaliate n Lista de acoperiri a Poliei de asigurare, respectiv Lista de
servicii medicale ale Pachetului de acoperiri.
8. PLATA PRIMEI DE ASIGURARE
8.1. Prima de asigurare este stabilit individual de Asigurtor, att pentru Asigurat, ct i pentru Persoanele dependente din
Contractul de asigurare, pe baza calculului actuarial, n funcie de: vrst, tipul Pachetului de acoperiri, suma asigurat, durata
asigurrii, ocupaia, rezidena i evaluarea riscului. Asigurtorul i rezerv dreptul de a prelua n asigurare i riscuri crescute fa
de nivelul de risc standard stabilit, n condiii i cu prime speciale de asigurare.
8.2. Contractantul/Asiguratul este rspunztor pentru plata primelor/ratelor de prim de asigurare n cuatumul i la termenele
convenite n Polia de asigurare, att pentru asigurarea de baz, ct i pentru eventualele clauze suplimentare ataate acestei
asigurri. n cazul n care Contractantul/Asiguratul pltete doar o parte din prim/rata de prim de asigurare, Polia de asigurare
se consider nepltit. n cazul n care Contractul de asigurare nceteaz, primele/ratele de prim de asigurare achitate n avans
vor fi restituite.
8.3. Prima de asigurare poate fi pltit integral, anticipat, prin plat anual sau fracionat, prin pli ealonate (semestrial,
trimestrial sau lunar).
Prima de asigurare/ntia rat de prim de asigurare se achit la data completrii Cererii de asigurare.
n condiiile n care Contractantul/Asiguratul nu pltete prim/ratele de prim de asigurare la datele scadente convenite n
Polia de asigurare, Asiguratul nu mai poate beneficia de serviciile medicale stabilite prin Contractul de asigurare.
Fiecare lun de asigurare nceput se consider lun ntreag.
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

8.4. n cazul n care primele de asigurare datorate Asigurtorului nu sunt achitate la scaden, Contractantul/Asiguratul are
posibilitatea s le plteasc n termen de 30 de zile calendaristice de la data scadenei, termen numit perioad de graie. n
aceast perioad, riscurile asigurate sunt acoperite numai dac primele de asigurare datorate Asigurtorului sunt achitate
integral n perioada de graie.
8.5. La expirarea perioadei de graie, n cazul n care Contractantul/Asiguratul nu a achitat prima/rata de prim de asigurare,
Polia de asigurare se reziliaz de plin drept, de la data scadenei, fr notificare sau alt formalitate prealabil i fr intervenia
instanei de judecat. Asigurtorul nu are nicio rspundere cu privire la riscurile asigurate produse ncepnd cu data scadenei
iniiale la care era datorat rata de prim de asigurare nepltit.
8.6. n cazul n care Asigurtorul consider c neplata ratelor scadente este cauzat de evenimente neimputabile Contractantului/
Asiguratului, Contractul de asigurare poate fi repus n vigoare prin plata ratelor de prim restante, n termen de 60 de zile de la data
ultimei prime de asigurare scadente nepltite, numai n baza declaraiei Asiguratului c n perioada de neplat nu are pretenii
pentru acordarea indemnizaiei de asigurare pentru eventuale evenimente asigurate.
8.7. Prima de asigurare se pltete n numerar, direct la banc sau prin virament n contul bancar al Asigurtorului, iar data plii
este considerat cea specificat pe documentul doveditor al plii ca fiind data dispoziiei de plat. Documentul doveditor al plii
trebuie s conin obligatoriu numrul Poliei de asigurare, cuantumul primei de asigurare datorate, numele Contractantului i
numrul ratei de prim.
8.8. Plata primei de asigurare, pentru contractele cu sum asigurat n valut, se face n lei, la cursul BNR din ziua plii. Plata
indemnizaiei de asigurare i/sau a serviciilor medicale se face n lei, la cursul valutar din data facturrii serviciilor medicale
prestate.
8.9. La momentul plii, Contractantul/Asiguratul trebuie s solicite i s pstreze dovada plii primei de asigurare.
8.10. Asigurtorul nu este obligat s anune Contractantul/Asiguratul de scadena primei de asigurare i nici s ncaseze prima
de asigurare la domiciliul, reedina, sediul sau locul de munc al Contractantului/Asiguratului. ncasarea primei de asigurare la
o astfel de locaie, chiar repetat, nu poate fi invocat drept derogare, pe viitor, de la prevederile mai sus menionate.
8.11. Prima de asigurare pentru Pachetul acoperit i pentru clauzele acoperite de asigurare este menionat n Polia de asigurare.
8.12. Prin prezentul Contract de asigurare nu se acord valori de rscumprare sau participare la profit.
9. MODIFICAREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
9.1. Modificarea Contractului de asigurare este posibil dup depunerea n scris a cererii de modificare, i numai dac aceasta
va fi acceptat de ctre Asigurtor. Modificarea se poate face n orice moment, dac aceast operaiune presupune: schimbarea
Beneficiarului, schimbarea Contractantului, schimbarea n baza actelor de stare civil sau a hotrrilor judectoreti, a numelui
Asiguratului, Contractantului/Beneficiarului sau al Persoanelor dependente, schimbarea adresei de coresponden a Asiguratului
sau a Contractantului.
Pentru efectuarea modificrilor, Contractantul trebuie s trimit la sediul Asigurtorului cererea de modificare a contractului, cu
cel puin 30 de zile nainte de data la care se dorete intrarea n vigoare a modificrii respective. Cererea de modificare trebuie
s fie nsoit de documente justificative.
9.2. Modificarea tipului de Pachet sau a frecvenei de plat se poate solicita numai la aniversarea Contractului, cu cerere scris
trimis cu minim 30 de zile nainte de data aniversrii.
Asigurtorul are dreptul de a refuza cererea de modificare a Pachetului de acoperiri, caz n care va notifica n scris Contractantul/
Asiguratul, n maxim 20 de zile de la primirea cererii de modificare.
9.3. n perioada de valabilitate a Contractului de asigurare, solicitrile de modificare a termenilor contractuali pot fi fcute n scris
de ctre Asigurat, de ctre Contractant cu acordul Asiguratului, iar modificrile se vor face prin emiterea unei anexe care va face
parte din Contractul de asigurare.
9.4. n cazul n care Contractantul nu are i calitatea de Asigurat, acesta are obligaia de a furniza consimmntul scris al
Asiguratului n legtur cu modificrile Contractului de asigurare.
10. OBLIGAIILE ASIGURATULUI/CONTRACTANTULUI
10.1. Asiguratul/Contractantul are obligaia s furnizeze informaii corecte i complete prin Cererea de asigurare i celelalte
documente ale Contractului de asigurare.
10.2. Dup ntiinarea producerii riscului asigurat, pentru obinerea indemnizaiei n caz de spitalizare, intervenii chirurgicale
sau natere n afara Reelei, Asiguratul/Contractantul/Beneficiarul are obligaia s depun, la sediul Asigurtorului, documentele
solicitate de acesta referitoare la producerea riscului asigurat i/sau necesare la evaluarea acordrii indemnizaiei de asigurare/
plii costului serviciilor medicale.
10.3. Semnarea Cererii de asigurare este obligatorie, prin aceasta Contractantul/Asiguratul mputernicete Asigurtorul s
obin de la medicii curani datele privind istoricul medical, starea de sntate i tratamentul aplicat, dezlegndu-i de secretul
profesional.
Asiguratul, rudele sale, reprezentanii legali, trebuie s consimt la examinarea medical a Asiguratului de ctre medicii agreai
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

10

CONDIII GENERALE

de Asigurtor.
10.4. Dup producerea riscului asigurat, n maxim 72 de ore, Asiguratul are obligaia s anune prin Call Center i s urmeze
indicaiile primite privind prezentarea de urgen la o unitate sanitar sau la un medic, pentru a fi examinat i ulterior s urmeze
tratamentul prescris.
10.5. Contractantul, dac este diferit de Asigurat, este obligat s aduc la cunotin, sub semntur, Asiguratului/persoanelor
ce urmeaz a fi cuprinse n asigurare, Contractul de asigurare.
10.6. n cazul nerespectrii obligaiilor prevzute la art. 10.1. - 10.4., Asigurtorul poate refuza plata indemnizaiei de asigurare.
10.7. n cazul n care Contractantul este o alt persoan dect Asiguratul, iar acesta decedeaz n perioada de valabilitate a
Contractului, drepturile i obligaiile sale sunt transferate asupra Asiguratului, dac n Contractul de asigurare nu este prevzut
altfel.
10.8. n cazul n care Contractantul este o persoan juridic i activitatea sa nceteaz n perioada de valabilitate a Contractului
de asigurare, drepturile i obligaiile rezultate din Contractul de asigurare sunt transferate asupra Asiguratului.
11. DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE.
11.1. Pentru orice serviciu medical inclus n Lista de servicii medicale acoperite prin asigurare, conform Pachetului de acoperiri
i specificat n Polia de asigurare, n Lista de acoperiri i n Lista de servicii medicale, de care a beneficiat Asiguratul/Persoana
dependent n cadrul Reelei private de sntate, Asigurtorul va plti direct ctre REGINA MARIA contravaloarea serviciilor
medicale furnizate Asiguratului/Persoanei dependente, conform condiiilor stipulate n contractul existent ntre Asigurtor i
REGINA MARIA.
Dac n Lista de servicii medicale, la rubrica serviciului medical, s-a stabilit coplata, Asiguratul va plti valoarea aferent coplii.
Trimiterea unui Asigurat de ctre medicul Asigurtorului la un medic specialist nu va mri responsabilitatea Asigurtorului i nu
va reprezenta extinderea acoperirilor specificate n Contractul de asigurare.
Pentru spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere, efectuate n afara Reelei private de sntate, Asigurtorul ofer
indemnizaia Asiguratului, conform Contractului de asigurare, conform Pachetului de acoperiri i n limitele specificate n Lista
de acoperiri. Indemnizaiile de asigurare pentru spitalizare, intervenii chirurgicale sau natere, efectuate n afara Reelei private
de sntate, se pltesc ctre Asigurat/Beneficiar.
Prezenta asigurare nu acoper niciun serviciu medical n ambulator efectuat n afara Reelei private de sntate.
11.2. n caz de accident sau mbolnvire subit, Asiguratul sau reprezentantul acestuia are obligaia:
s anune Call Center-ul la numrul de telefon nscris pe Cardul de Asigurat, n maxim 72 de ore de la producerea
riscului asigurat;
s furnizeze datele Cardului de Asigurat/Poliei de asigurare precum i informaii referitoare la evenimentul produs;
s urmeze indicaiile primite din Call Center;
s prezinte personalului medical Cardul de Asigurat, la prezentarea n unitatea medical din Reeaua privat de
sntate, mpreun cu actul de identificare cu fotografie (BI/CI, pasaport).
Dac Asiguratul nu respect obligaiile de mai sus sau indicaiile primite prin Call Center, Asigurtorul poate s refuze plata
indemnizaiei de asigurare, dac din acest motiv nu a putut stabili cu certitudine responsabilitile care i revin conform
Contractului de asigurare.
11.3. Asigurtorul i Reeaua privat de sntate nu rspund de ntrzierile n executarea serviciilor convenite, n caz de greve,
explozii, revolte, micri populare, restricii de liber circulaie, sabotaje, acte teroriste, rzboi civil sau rzboi, consecine ale
surselor de radioactivitate sau de orice alt caz de for major.
11.4. n cazul n care spitalizarea, intervenia chirurgical sau naterea s-au efectuat n afara Reelei private de sntate,
Asigurtorul va plti indemnizaia de asigurare numai dup ce Asiguratul/Beneficiarul:
va proba legitimitatea de a obine indemnizaia de asigurare, inclusiv autorizarea Asigurtorului;
va declara dac i ce asigurri a ncheiat pentru acelai risc i ce indemnizaii de asigurare aferente a ncasat deja;
va preda Asigurtorului toat documentaia cerut de acesta.
11.5. Pentru serviciile medicale cu internare (spitalizare, intervenie chirurgical sau natere) n afara Reelei, Asiguratul va
notifica Asigurtorul n scris n termen de 5 zile calendaristice de la externare, dac n acest timp nu s-a putut face notificarea
prin Call Center, din cauza strii sale de sntate. Notificarea scris va fi fcut pe formularele proprii ale Asigurtorului, conform
procedurilor sale interne, alturi de care se va ataa documentaia relevant pentru solicitarea de indemnizaie.
11.6. Pentru evaluarea i stabilirea dreptului la acordarea indemnizaiei de asigurare, pentru evenimentele asigurate produse n
afara Reelei private de sntate spitalizare, intervenii chirurgicale, natere - Asiguratul/Beneficiarul este obligat s prezinte
Asigurtorului urmtoarele documente:
a. cererea privind plata indemnizaiei de asigurare;
b. dovada plii primei de asigurare/ultimei rate de prim de asigurare achitate;
c. procesul verbal ncheiat de autoritile competente sau orice acte care pot arta circumstanele producerii accidentului,
n cazul unui accident: declaraii cu martori, certificat de analiz toxicologic, alcoolemia, adeverine medicale eliberate
napoi la Cuprins

11

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

de instituia medical care a acordat primul ajutor etc.;


d. acte care s ateste legitimitatea persoanei de a obine indemnizaia de asigurare: copia actului de identitate (buletin /
carte de identitate) pentru cetenii romni sau copia paaportului pentru cetenii strini;
e. documente medicale care s cuprind diagnosticul i evoluia afeciunilor medicale (adeverina medical/biletul de
externare/fia medical etc.)
f. documentele justificative de plat, n original sau n copie certificat pentru conformitate cu originalul, din care s
reias cheltuielile efectuate, i care trebuie s cuprind numele persoanei tratate, data i diagnosticul, valoarea serviciilor
medicale efectuate;
g. copia Poliei de asigurare i a Cardului de Asigurat;
h. alte documente cerute de Asigurtor, care s ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea plii i
nivelul indemnizaiei de asigurare.
11.7. n cazul decesului Asiguratului, pe lng documentele prevzute la art. 11.6., se mai solicit copia certificatului de deces i
copia certificatului medical constatator al decesului.
11.8. n cazul spitalizrii, interveniei chirurgicale i/sau naterii n afara Reelei, se va prezenta i fia de externare alturi de
notele de plat pentru tratamentele administrate i/sau pentru interveniile chirurgicale efectuate.
Notele de plat/chitanele pentru spitalizare, intervenii chirurgicale i natere n afara Reelei private de sntate, trebuie s
cuprind:
numele persoanei tratate;
diagnosticul stabilit;
detalii asupra tratamentului medical administrat sau a serviciului medical prestat i data efecturii acestora;
costul detaliat al fiecrei proceduri/serviciu medical/tratament/intervenie chirurgical;
durata internrii.
11.9. Plata indemnizaiei de asigurare se va face n lei, la cursul BNR din data producerii evenimentului asigurat, ntr-un cont
bancar al Asiguratului/Beneficiarului specificat n cererea privind plata indemnizaiei de asigurare, deschis la o banc de pe
teritoriul Romniei.
11.10. Dac solicitarea de plat a indemnizaiei de asigurare este frauduloas sau n mod evident exagerat, ori contractul are la
baz documente i declaraii false, Asigurtorul are dreptul s rezilieze Contractul de asigurare i s refuze plata indemnizaiei
de asigurare.
11.11. nceperea procedurii de stabilire i evaluare a indemnizaiilor de asigurare nu constituie o recunoatere n sarcina
Asigurtorului a obligaiei de plat a indemnizaiei de asigurare.
11.12. Documentele emise ntr-o limb strin trebuie nsoite de traducere autorizat, costul traducerii fiind suportat de
Asigurat/Beneficiar.
11.13. Asigurtorul nu are dreptul de a elibera copii ale documentelor emise de alte instituii (medic de familie, spital, IML,
Poliie, Parchet etc.) fr acordul Asiguratului/Beneficiarului.
11.14. n cazul n care documentaia transmis ctre Asigurtor este incomplet, Asigurtorul va trimite prin pot, mail, curier
etc. o adres prin care s solicite documente suplimentare. Dac la primirea documentelor nu am putut determina cu exactitate
cauzele i circumstanele producerii riscului asigurat, Asigurtorul i rezerv dreptul de a nu plti indemnizaia.
12. EXCLUDERI
12.1. Asigurtorul nu datoreaz indemnizaia de asigurare Asiguratului/Persoanei dependente, dac riscul asigurat s-a produs,
ca urmare a:
a) direct sau indirect, total sau parial:
-- oricrei condiii pre-existente datei de intrare n vigoare a asigurrii;
-- strii de rzboi declarat sau nu, operaiunilor de rzboi, invazie, rzboi civil, revoluie, rebeliune, grev, insurecie,
conspiraie, actelor de terorism sau sabotaj, evenimentelor violente cum ar fi lovituri de stat, legea marial, starea de
urgen, carantin, utilizarea de energie nuclear pe timp de pace sau de razboi, circumstanelor excepionale;
-- unor explozii atomice, radiaii provenite din fuziunea sau fisiunea nuclear, sau infestri radioactive, contaminarea
radioactiv urmare a radiaiilor provocate de accelerarea artificial a particulelor atomice, accident nuclear;
-- unei catastrofe ecologice;
-- sinuciderii, tentativei de sinucidere sau de auto-rnire a Asiguratului i urmrile acesteia, indiferent de starea de
raiune/psihic a Asiguratului;
-- comiterii sau ncercrii de a comite, cu intenie, de ctre Asigurat a unor aciuni prevzute i pedepsite de legea
penal, imprudene sau neglijene grave;
b) aciunii directe a Asiguratului aflat n stare de ebrietate sau cu un grad de alcoolemie peste 0,8 la mie n snge sau peste
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

12

CONDIII GENERALE

0,4 la mie n aerul expirat;


c) consumului excesiv de medicamente, droguri, alcool, inhalrii intenionate a unor substane nocive organismului sau
administrrii inadecvate a unor substane folosite n terapeutic;
d) provocrii cu intenie de ctre Asigurat prin intermediul altei persoane;
e) operaiilor chirurgicale sau a tratamentelor care nu sunt prevzute n prezenta asigurare, cum ar fi operaiile estetice, cu
excepia celor necesare din cauza unei vtmri corporale acoperite de acest contract;
f ) fecundrii artificiale, ntreruperii voluntare de sarcin i complicaiile acestora;
g) oricrei anomalii congenitale, boli congenitale sau defecte din natere evidente imediat dup natere sau posibil aprute
ntr-o etap ulterioar;
h) cheltuieli de achiziionare i montare sau refacere a protezelor artificiale pentru diverse pri ale corpului sau aparatelor
corectoare i auxiliare acestora, ochelari de vedere sau lentile de contact;
i) epidemiei naionale sau pandemiei, confirmate de autoritile competente;
j) SIDA, complexul asociat SIDA, boli cu transmitere sexual sau dac Asiguratul este depistat HIV pozitiv, HIV sau consecinele
acestora, orice infecie, mbolnvire, pierdere sau cheltuial legat de HIV i/sau orice boal de HIV, inclusiv SIDA i/sau orice
mutaie derivat sau variaii ale celor de mai sus, cauzate n orice mod;
k) medicinei experimentale, medicin alternativ, homeopatie etc.;
l) schimbrii de sex;
m) studiilor de determinare a hrii genetice sau alte metode de diagnostic i tratament genetic;
n) solicitrilor Asiguratului, fr ca starea de sntate a acestuia s necesite: efectuare de transplant, donare de organe,
tratamente ulterioare, aferente acestora;
o) oricrei cure de odihn sau de recuperare n sanatorii, centre de sntate sau de odihn, case de convalescen sau n alte
instituii similare, cure de dezalcoolizare sau de dezintoxicare, geriatrie;
p) spitalizrii, dup data de externare recomandat de ctre medicul specialist sau peste numrul de zile acoperit de prezenta
asigurare;
q) riscurilor cauzate sau provocate intenionat de Asigurat;
r) oricrei spitalizri sau intervenii chirurgicale care are legatur cu o boal aparut n primele 30 de zile dup data intrrii n
vigoare a Contractului de asigurare;
s) oricrui tratament pentru orice afeciune mintal sau nervoas, indiferent de clasificarea acesteia, condiie psihic, depresie
mintal sau dezordine mintal, tratament de odihn sau de refacere n urma efectelor abuzului de alcool sau de droguri sau
de substane similare;
t) folosirii de ctre Asigurat a unor medicamente sau tratamente, care nu au fost prescrise de ctre o autoritate medical
recunoscut;
u) oricrei infecii aprute n timpul spitalizrii, ca urmare a nerespectrii standardelor medicale;
v) oricrui tratament ntr-o instituie de ngrijire de lung durat (cmine de btrni, centre pentru covalescen, centre de
dezintoxicare, centre de sntate etc.), centre de consult extern sau centru de reabilitare;
w) otrvirii sau inhalrii de gaze otrvitoare;
x) malpraxisului;
y) orice alt serviciu medical care nu este cuprins n Lista de servicii medicale sau n Limita de acoperire.
12.2. Asigurtorul nu datoreaz indemnizaia de asigurare, n cazul n care, la data producerii riscului asigurat, Asiguratul:
a) este nrolat n serviciul militar sau este n misiune;
b) practic sporturi sau activiti considerate periculoase cum ar fi: alpinismul, cursele cu vehicule motorizate terestre,
acvatice sau aeriene, parautismul, planorismul, acrobaia, cascadoria (enumerarea este ilustrativ i nu exhaustiv), dac
acestea nu au fost acceptate de Asigurtor ca urmare a evalurii riscului;
c) zboar n calitate de pasager, pilot al unui aparat de zbor sau membru al echipajului, altul dect cel aparinnd unei
societi autorizate de transporturi aeriene de persoane care efectueaz zboruri pe rute regulate i cu orar afiat.
12.3. Asigurtorul nu datoreaz indemnizaia de asigurare n oricare dintre cazurile de mai jos:
a) indiferent de situaia medical a Asiguratului/Personei dependente, alte servicii de asigurare n afara celor detaliate n
mod explicit n Lista de acoperiri i n Lista de servicii medicale;
b) Asigurtorul nu va plti pentru vreun serviciu medical, dac acest serviciu medical nu a fost aprobat i/sau recunoscut de
ctre Asigurtor;
c) un serviciu medical executat n mod necorespunztor, efectuat altfel dect conform standardelor medicale;
d) pentru cheltuieli efectuate de ctre Asigurat pentru servicii medicale/tratamente executate de ctre o persoan care nu
are calitatea de medic sau nu este tratat ntr-o unitate medical, n sensul acceptat de definiiile acestui contract;
napoi la Cuprins

13

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII GENERALE

e) pentru medicamente de care are nevoie Asiguratul sau o Persoan dependent, pentru tratament;
f ) un serviciu medical executat n afara granielor Romniei, cu excepia spitalizrii, a interveniilor chirurgicale sau a naterii
n afara Reelei acoperite prin Pachetul Premium;
g) acoperire pentru natere mai devreme de 10 luni de la nceperea asigurrii, respectiv de la intrarea n asigurare. Naterea
a doi sau mai muli copii este considerat un singur eveniment asigurat, pentru care se acord o singur indemnizaie de
asigurare.
13. DECLARAII FALSE
Asiguratul/Contractantul este rspunztor pentru corectitudinea informaiilor furnizate prin Cererea de asigurare i celelalte
documente ale Contractului de asigurare.
14. CORESPONDENA OFICIAL
14.1. Asigurtorul este obligat s accepte documentele ce i-au fost trimise n vederea ncheierii Contractului de asigurare sau
ulterior intrrii lui n vigoare, numai dac au fost prezentate n form scris.
14.2. n cazul n care Contractantul i prsete adresa permanent pentru mai mult de o lun, atunci poate desemna
un mandatar, n Romnia, pentru corespondena cu Asigurtorul. Dac nu exist un mandatar desemnat, Asigurtorul este
ndreptit s trimit toat corespondena la ultima adres cunoscut, cu efect juridic pentru Asigurtor, Contractant i Asigurat.
14.3. n cazul n care Contractantul i-a schimbat adresa permanent fr o notificare scris ctre Asigurtor, toat corespondena
trimis la ultima sa adres cunoscut va avea efect juridic pentru toate prile Contractului de asigurare.
15. PIERDEREA SAU DISTRUGEREA CONTRACTULUI DE ASIGURARE
n caz de pierdere, sustragere sau distrugere a Poliei de asigurare/Contractului de asigurare, Asigurtorul va elibera, la cererea
scris a Contractantului, un duplicat. Costul acestui duplicat va fi suportat de ctre Contractant.
16.TERITORIALITATE
n cazul n care Contractul este ncheiat pentru pachetele Basic sau Medium, Polia de asigurare acoper serviciile medicale n
ambulatoriu i riscurile asigurate produse numai pe teritoriul Romniei.
Pentru pachetul Premium, sunt acoperite serviciile medicale n ambulatoriu numai n Romnia n Reea, iar serviciile medicale
constnd n spitalizare, intervenie chirurgical i natere, sunt acoperite n Reea n Romnia, ct i n afara Reelei n strintate
i n Romnia.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.
17. DURATA ASIGURRII
Contractul de asigurare se ncheie pe o perioad de un an.
18. CONFIDENIALITATEA INFORMAIILOR
n conformitate cu prevederile legii 677/2001, Asigurtorul i asum obligaia de a pstra confidenialitatea cu privire la datele
personale i informaiile cu caracter medical furnizate de ctre Contractant/Asigurat n legtur cu Contractul de asigurare i de
a furniza Contractantului/Asiguratului informaiile prevzute de lege.
Contractantul/Asiguratul este de acord cu transmiterea datelor personale i a informaiilor cu caracter medical ctre companiile
reasigurtoare, n vederea efecturii procesului de subscriere.
Contractantul/Asiguratul i d n mod expres consimmntul ca Asigurtorul s solicite i s obin date cu caracter medical de
la medicul curant, instituii i oficialiti care l-au investigat sau care l vor investiga la cererea Asigurtorului.
Contractantul/Asiguratul este de acord s elibereze medicul curant, instituiile i oficialitile care l-au investigat sau care l vor
investiga, la cererea Asigurtorului, de rspunderea pentru pstrarea secretului profesional. Aceste date vor fi utilizate de ctre
Asigurtor numai n procesul de evaluare a riscului i n procesul de stabilire a dreptului la ncasarea indemnizaiei din asigurare.
19. IMPOZITE,TAXE I ONORARII
Toate taxele, onorariile i impozitele care se refer la plata primelor de asigurare vor fi pltite de ctre Contractant, mpreun cu
primele de asigurare corespunztoare.
Taxele i onorariile notariale, ct i impozitele datorate pentru primirea indemnizaiilor de la Asigurtor, conform acestui Contract,
vor fi suportate de Asigurat/Beneficiar.
20. PREVEDERI FINALE
20.1. Toate taxele care se refer la plata primei de asigurare, dac sunt aplicabile, sunt suportate de ctre Contractant. Toate
taxele percepute de instituii (medic de familie, spital, IML, Poliie, Parchet etc.) pentru eliberarea documentelor solicitate de
Asigurtor n vederea plii indemnizaiei de asigurare, dac sunt aplicabile, sunt suportate de Beneficiar.
napoi la Cuprins

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

14

CONDIII GENERALE

20.2. Toate informaiile obinute de Asigurtor prin documentele care fac parte din Contractul de asigurare se vor trata
confidenial i se vor folosi numai n scopuri interne.
20.3. Contractul de asigurare va fi guvernat de legislaia romn n vigoare privind activitatea de asigurare i reasigurare, de
legislaia asigurrilor voluntare de sntate i de prevederile specifice cuprinse n prezentele Condiii de asigurare.
20.4. Nenelegerile izvorte din interpretarea i executarea Contractului de asigurare se vor soluiona pe cale amiabil, iar n
situaia n care acest lucru nu mai este posibil, litigiul se va soluiona de ctre instanele de judecat competente din Romnia.
20.5. Asigurtorul poate include n Contractul de asigurare unele prevederi diferite de cele menionate n prezentele Condiii de
Asigurare, n acord cu legislaia n vigoare, dac este necesar pentru scopul i natura asigurrii.
20.6. Dreptul de a solicita plata indemnizaiei de asigurare de la Asigurtor se prescrie n termen de doi ani de la producerea
riscului asigurat.
20.7. n cazul constatrii insolvabilitii Asigurtorului, Asiguratul/Beneficiarul se poate adresa Fondului de garantare conform
art. 60 din legea 136/1995.
20.8. n cazul n care datele de identificare ale Contractantului/Asiguratului/Beneficiarului se regsesc n Lista persoanelor
supuse sanciunilor internaionale ale Asigurtorului, atunci Asigurtorul i rezerv dreptul de a rezilia Contractul de asigurare
sau de a ajusta n consecin sau de a refuza plata indemnizaiei de asigurare.
20.9. Fora major exonereaz prile contractante de ndeplinirea obligaiilor asumate prin prezentul Contract de asigurare, pe
toat perioada n care aceasta acioneaz. Fora major trebuie constatat de o autoritate competent.
ndeplinirea Contractului de asigurare va fi suspendat n perioada de aciune a forei majore, dar fr a prejudicia drepturile ce
li se cuveneau prilor pn la apariia acesteia.
Partea contractant care invoc fora major are obligaia de a notifica celeilalte pri, imediat i n mod complet, producerea
acesteia i de a lua orice msuri care i stau la dispoziie n vederea limitrii consecinelor.
Dac fora major acioneaz sau se estimeaz c va aciona o perioad mai mare de 6 luni, fiecare parte va avea dreptul s
notifice celeilalte pri ncetarea de plin drept a prezentului Contract de asigurare, fr ca vreuna dintre pri s poat pretinde
celeilalte daune - interese.
20.10. Contractantul, Asiguratul sau Beneficiarul au posibilitatea de a comunica, n scris, toate preteniile cu privire la ncheierea,
executarea, modificarea sau ncetarea Contractului de asigurare.
20.11. n cazul n care Contractantul/Asiguratul sau Beneficiarii sunt nemultumii de soluionarea cererilor privind Contractul de
asigurare se pot adresa Autoritii de Supraveghere Financiar, organul responsabil cu supravegherea i controlul dispoziiilor
legale n scopul aprrii drepturilor asigurailor i al promovrii stabilitii activitii de asigurare.
20.12. Pentru informaii legate de Asigurarea Medical Integral sau privitoare la componena i structura Reelei private de
sntate se poate consulta site-ul oficial al Asigurtorului www.groupama.ro.

napoi la Cuprins

15

CG_AMI IND_15 OCTOMBRIE 2013

CONDIII SPECIALE - SERVICII MEDICALE

CONDIII SPECIALE - ASIGURAREA MEDICAL INTEGRAL


Prezentele Condiii speciale fac parte i completeaz Condiiile Generale ale Asigurrii Medicale Integrale.
Prile convin c Asigurtorul va acoperi, iar Asiguratul va beneficia numai de serviciile medicale incluse n Contractul de
asigurare, n Lista de acoperiri i n Lista de servicii medicale, n limitele sumei asigurate i a Pachetului de acoperiri, specificate
n Polia de asigurare.
Asigurtorul nu va acoperi niciun serviciu medical ce nu este specificat n mod clar ca serviciu medical acoperit n Condiiile
de asigurare i n Lista de servicii medicale, conform Pachetului de acoperiri. Pentru orice alte servicii medicale, Asiguratul va
acoperi costul acestora pe propria cheltuial. Prezenta asigurare nu acoper servicii medicale n ambulatoriu n afara Reelei
private de sntate.
1. SERVICIILE Call Center
Asigurtorul ofer Asiguratului/Persoanei dependente posibilitatea de a folosi serviciile Call Center, prin care beneficiaz de
suport al personalului medical, unde Asiguratul/Persoana dependent se poate adresa, 24 de ore din 24, 7 zile pe sptmn,
pentru:
-- ndrumarea, pentru orice problem de sntate i pentru orice urgen medical care poate conduce la consultaii
medicale, investigaii medicale, spitalizare, intervenii chirurgicale sau la necesitatea unei ambulane;
-- informaii n legtur cu funcionarea i structura Reelei private de sntate;
-- informaii despre serviciile acoperite de Contractul de asigurare;
-- obinerea autorizrii pentru spitalizare, intervenii chirurgicale, natere;
-- informaii despre orice alte servicii medicale ce se pot efectua n Reeaua furnizorilor de servicii medicale.
Solicitarea acestor informaii nu constituie, n sine, acoperirea automat a serviciilor medicale sau autorizarea efecturii acestora.
Este obligatorie solicitarea prealabi de ctre Asigurat, prin Call Center, a serviciilor medicale acoperite de prezentul Contract
de asigurare.
2. CONTROL ANUAL PERIODIC n Reeaua privat de sntate
O dat pe an, Asigurtorul acoper efectuarea unui control preventiv al strii de sntate a Asiguratului, n vederea diminurii
probabilitii de producere a riscului asigurat, ce const n:
a) Anamneza i istoricul medical al Asiguratului;
b) Setul anual de analize;
c) Recomandri n funcie de rezultatele obinute.
Aceast acoperire va putea fi accesat prin programare n Call Center, ncepnd cu a doua lun de asigurare.
Setul anual de analize, n funcie de sexul Asiguratului:
Brbai: Hemoleucogram, VSH, Colesterol total, Transaminaze (TGO,TGP), Glicemie, Creatinin seric, Sumar de urin
Femei: Hemoleucogram, VSH, Colesterol total, Transaminaze (TGO, TGP), Glicemie, Creatinin seric, Sumar de urin,
Test Papanicolau clasic
3. CONSULTAII MEDICALE n Reeaua privat de sntate
Asigurtorul acoper costul consultaiilor medicale pe care Asiguratul le va efectua la cabinetul medicului membru al Reelei
private de sntate, n limita sumei asigurate, a Pachetului de acoperiri i conform Listei de acoperiri i a Listei de servicii
medicale, ori de cte ori acesta are nevoie, pe durata Contractului de asigurare, n vederea diminurii probabilitii producerii
riscului asigurat.
Accesul la consultaii medicale i programarea acestora se face exclusiv prin Call Center, cu excepia situaiilor de urgen n care
Asiguratul se prezint direct la camera de gard a spitalelor din Reea.
Asiguratul are obligaia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este menionat n Lista de servicii medicale, pentru
serviciul medical prestat.
Serviciile medicale marcate special n Lista de servicii medicale se acoper numai la recomandarea medicului Asigurtorului.
Lista specialitilor medicale acoperite de prezenta asigurare: Medicin Primar, Pediatrie (numai pentru copiii asigurai),
Obstetric-Ginecologie, Oftalmologie, Dermatologie, Alergologie i Imunologie clinic, Boli infecioase, Cardiologie, Chirurgie
general, Diabet i Boli metabolice, Endocrinologie, Gastroenterologie, Hematologie, Nefrologie, Neurologie, Oncologie, ORL,
Ortopedie i Traumatologie, Pneumoftiziologie, Reumatologie, Urologie, Psihiatrie, Psihologie/Psihoterapie, Chirurgie plastic,
Flebologie (chirurgie vascular).
Consultaiile medicale cuprind diagnosticul, indicaia medicamentoas i/sau indicaii igienico-dietetice.
napoi la Cuprins

CS_AMI_15 OCTOMBRIE 2013

16

CONDIII SPECIALE - SERVICII MEDICALE

Asigurtorul nu acoper consultaii medicale efectuate n afara Reelei private de sntate.


n cazul n care este necesar un control medical al Asiguratului la un medic a crui specialitate nu se regsete n Lista de servicii
medicale oferite de Reeaua privat de sntate, Asiguratul va suporta costul serviciului medical respectiv.
4. SERVICII DE AMBULAN I URGENE MEDICALE n Reeaua privat de sntate
Pentru situaiile medicale de urgen, ori de cte ori este nevoie pe durata Contractului de asigurare, Asiguratul are la dispoziie
Hotline-ul Medical al Asigurtorului unde medicul poate identifica urgena medical, ofer indicaii de programare la un consult
medical, decide necesitatea de deplasare a ambulanei ctre Asigurat.
n cazul n care Asiguratul necesit servicii de ambulan, Asigurtorul va furniza acest serviciu, condiia fiind ca Asiguratul s
primeasc acceptul Asigurtorului, ca urmare a apelrii numrului de Hotline medical.
Aceast acoperire este valabil n perimetrul oricrui ora din ar n care exist acoperire pentru servicii de ambulan privat.
Serviciile medicale de urgen i transportul medical de urgen acoper constatarea situaiilor medicale de urgen, asistena
medical n urgene medico-chirurgicale de gradul 2 i trimiterea cu ambulana ctre spital. Medicaia pentru cazurile de urgen
se asigur din trusa de urgen.
Asigurtorul ofer Asiguratului n caz de nevoie, facilitarea cazurilor medicale n peste 20 de spitale de stat.
Pentru serviciile neacoperite de prezenta asigurare, Asiguratul va suporta costul serviciilor medicale.
5. SERVICII MEDICALE STOMATOLOGICE n Reeaua privat de sntate
Asiguratul are acces la servicii stomatologice, ori de cte ori are nevoie, n limita Pachetului de acoperiri i a Listei de servicii
medicale.
Asiguratul are obligaia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este menionat n Lista de servicii medicale, pentru
serviciile medicale stomatologice prestate, ori de cte ori are nevoie, n vederea diminurii probabilitii de producere a riscului
asigurat.
n cazul n care Asiguratul are nevoie de servicii medicale stomatologice care nu se regsesc n Lista de servicii medicale oferite
de Reeaua privat de sntate, Asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
6. TESTE DE LABORATOR i INVESTIGAII IMAGISTIC n Reeaua privat de sntate
Testele de laborator din prezenta asigurare acoper peste 200 de indicatori, ori de cte ori Asiguratul are nevoie, n vederea
diminurii probabilitii de producere a riscului asigurat.
Tipurile de teste de laborator acoperite sunt: hematologie, biochimie, analize urin, bacteriologie, electroforez, electrolii,
enzime, hemostaz i coagulare, markeri virali, parazitologie, hormoni, imunologie, markeri tumorali, markeri infecioi, genetic,
testare droguri.
n cadrul serviciilor medicale de Imagistic sunt acoperite: ecografie peste 80 de tipuri, computer tomograf, RMN (rezonan
magnetic nuclear), osteodensiometrie, mamografie, radiologie.
Serviciile medicale marcate special n Lista de servicii medicale se acoper numai la recomandarea medicului Asigurtorului.
Asiguratul are obligaia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este menionat n Lista de servicii medicale, pentru
serviciul medical prestat.
n cazul n care Asiguratul are nevoie de alte servicii medicale, care nu se regsesc n Lista de servicii medicale oferite de
Reeaua privat de sntate, Asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
7. SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE n Reeaua privat de sntate
Asiguratul are acces la Sistemul de Recuperare Medical DAVID, ori de cte ori are nevoie, n limita Pachetului de acoperiri i a
Listei de servicii medicale.
Asiguratul are obligaia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este menionat n Lista de servicii medicale, pentru
serviciul medical prestat.
n cazul n care Asiguratul are nevoie de alte servicii medicale, care nu se regsesc n Lista de servicii medicale oferite de
Reeaua privat de sntate, Asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
8. PROTOCOL SARCIN i GIMNASTIC GRAVIDE n Reeaua privat de sntate
Protocoalele de sarcin acoper consultaii, teste de laborator, investigaii de imagistic specifice fiecrui trimestru de sarcin,
prezentate detaliat n Lista de servicii medicale.
Acestea sunt acoperite ncepand cu luna a 11-a a Contractului de asigurare. n cazul n care contractul este rennoit anual fr
ntrerupere, aceast perioad de asteptare se aplic numai o singur dat, la nceperea acestuia.
Toate serviciile de ambulator (consultaii de specialitate, laborator, imagistic etc.) de pe durata sarcinii i care sunt legate de
napoi la Cuprins

CS_AMI_15 OCTOMBRIE 2013

17

CONDIII SPECIALE - SERVICII MEDICALE

sarcin, se achit integral n primele 10 luni de asigurare.


Serviciile medicale marcate special n Lista de servicii medicale, se acoper numai la recomandarea medicului Asigurtorului.
Asiguratul are obligaia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este menionat n Lista de servicii medicale, pentru
serviciul medical prestat.
n cazul n care Asiguratul are nevoie de alte servicii medicale, care nu se regsesc n Lista de servicii medicale oferite de
Reeaua privat de sntate, Asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
9. VACCINRI n Reeaua privat de sntate
Prezenta asigurare acoper manopera pentru vaccinrile pediatrice incluse n calendarul de vaccinare obligatorie din Romnia,
obinute prin CAS n vederea diminurii probabilitii de producere a riscului asigurat, pentru pachetele A, B i C. Numai pentru
pachetul C, asigurarea acoper i vaccinul antigripal.
Manopera este gratuit pentru substanele obinute prin CAS sau medicul de familie din REGINA MARIA.
n cazul n care Asiguratul are nevoie de alte servicii medicale, care nu se regsesc n Lista de servicii medicale oferite de
Reeaua privat de sntate, Asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.
10. SERVICII SPECIALE n Reeaua privat de sntate
Asiguratul are acces la servicii speciale ori de cte ori are nevoie, n vederea diminurii probabilitii de producere a riscului
asigurat, n limita Pachetului de acoperiri i a Listei de servicii medicale, pentru urmtoarele servicii:
Acces i depozitare n Banca Central de Celule Stem, pentru pachetele A, B, C;
VIP Health Check (vizit medical complet ce include consultaii, investigaii, analize de laborator efectuate ntr-o singur
zi) pentru pachetele A, B, C;
Consultaii n Parteneriatul Academic, pentru pachetele A, B i C.
Asiguratul are obligaia de a achita integral coplata, acolo unde aceasta este menionat n Lista de servicii medicale, pentru
serviciul medical prestat.
n cazul n care Asiguratul are nevoie de alte servicii medicale, care nu se regsesc n Lista de servicii medicale oferite de
Reeaua privat de sntate, Asiguratul va suporta costul serviciilor medicale respective.

napoi la Cuprins

CS_AMI_15 OCTOMBRIE 2013

18

CLAUZE SUPLIMENTARE

CONDIII DE ASIGURARE
CLAUZA SUPLIMENTAR PENTRU SPITALIZARE DIN ORICE CAUZ
Prezentele Condiii de asigurare reglementeaz clauza suplimentar pentru spitalizare din orice cauz, alturi de Condiiile
Generale privind Asigurarea Medical Integral.
Condiiile Generale de asigurare de baz sunt valabile i se aplic n mod corespunztor i pentru aceast clauz suplimentar,
n afara cazului n care se precizeaz altfel n prezentele Condiii de asigurare.
Definiiile unor termeni care se regsesc n Condiiile de asigurare sunt:
Complicaie:
orice condiie medical advers aprut ca urmare a interveniilor sau a tratamentelor
efectuate n perioada de spitalizare acoperit prin prezenta asigurare i care determin o
nou perioad de spitalizare.
Indemnizaia
zilnic de spitalizare:
suma de bani pe care Asigurtorul o pltete Asiguratului pentru o zi de spitalizare, n cazul
n care acesta este internat, conform prezentelor Condiii de asigurare.
Recidiv:
reapariia bolii sau a condiiei medicale a pacientului, care a impus tratament sau spitalizare,
recunoscut ca eveniment asigurat i care necesit efectuarea unor noi proceduri medicale
prin internare.
Suma asigurat
pentru spitalizare:
limita maxim a indemnizaiei de asigurare pe care Asigurtorul o pltete n cazul producerii
riscului asigurat. Suma asigurat va fi egal cu produsul dintre valoarea indemnizaiei zilnice
i numrul zilelor de spitalizare, n limitele prevzute n prezentele Condiii de asigurare i n
Lista de acoperiri.
1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n cazul n care, pe durata asigurrii, Asiguratul va necesita o internare ntr-un spital, ca urmare a unui accident sau a unei
boli, iar pentru aceast internare s-a obinut autorizarea i formularul de trimitere de la un medic al Reelei private de sntate,
Asigurtorul se oblig s plteasc, n baza prezentei clauze suplimentare, n limitele i conform condiiilor stabilite, indemnizaia
de asigurare cuvenit, n cuantumul i duratele prevzute n Lista de acoperiri, dac a fost pltit prima de asigurare.
1.2. Asigurtorul va plti indemnizaia zilnic de spitalizare, pentru cel puin 1 zi de spitalizare ca urmare a producerii unui
accident sau a diagnosticrii unei boli, n perioada de valabilitate a asigurrii. Perioada de spitalizare maxim pentru un
eveniment asigurat este precizat n Lista de acoperiri.
1.3. Pentru primele 30 de zile de la data intrrii n valabilitate a prezentei clauze, se acord indemnizaia zilnic de asigurare,
numai pentru riscul asigurat produs ca urmare a unui accident. Aceast prevedere nu se aplic n cazul rennoirii anuale
nentrerupte a prezentei asigurri. Pentru orice ntrerupere a continuitii acestei clauze suplimentare, la reluarea acesteia, se va
aplica perioada de ateptare.
1.4. Prin prezenta clauz suplimentar sunt acoperite maxim cinci spitalizri, pe durata anului de asigurare, inclusiv cele
determinate de eventuale complicaii sau recidive aprute la maxim 90 de zile de la prima externare.
1.5. Clauza suplimentar pentru spitalizare nu se acord pentru cazurile n care pe durata spitalizrii se efectueaz o intervenie
chirurgical, aceasta fiind acoperit prin clauza pentru intervenii chirurgicale din orice cauz.
1.6. Clauza suplimentar pentru spitalizare nu se acord pentru cazurile n care pe durata spitalizrii, are loc o natere, aceasta
fiind acoperit prin clauza suplimentar pentru natere.
2. NCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
2.1. Prezenta clauz suplimentar se acord Asiguratului ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a asigurrii
fiind de 64 de ani. Asigurarea expir la prima aniversare a Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de ani a
Asiguratului. Prezenta clauz suplimentar se acord Persoanelor dependente ncepnd cu vrsta de 1 luna (30 zile), vrsta
maxim de contractare a asigurrii fiind de 23 de ani, acoperite prin Polia de asigurare. Asigurarea expir la prima aniversare a
Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 24 de ani a Asiguratului.
2.2. Clauza suplimentar intr n vigoare prin plata primei de asigurare corespunztoare, dar nu mai devreme de data nscris n
Polia de asigurare, odat cu asigurarea de baz.
3. PRIMA DE ASIGURARE
3.1. Prima de asigurare este stabilit de Asigurtor pe baza calculului actuarial, n funcie de suma asigurat, durata asigurrii,
napoi la Cuprins

19

CZ_AMI SPIT_15 OCTOMBRIE 2013

CLAUZE SUPLIMENTARE

starea de sntate, ocupaia Asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de reziden etc.
3.2. Frecvena, modalitatea de plat a primelor i moneda plii aferente prezentei clauze suplimentare sunt identice cu cele ale
Contractului de asigurare de baz.

4. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE
4.1. Asiguratul trebuie s obin autorizarea Asigurtorului pentru efectuarea spitalizrii nainte de data internrii, iar n caz de
internare ca urmare a unui accident, n cazul imposibilitii obinerii autorizrii, nu mai trziu de 5 zile de la data externrii.
n cazul efecturii unei spitalizri pentru care nu s-a obinut autorizaia Asigurtorului sau pentru care nu sunt respectate
prezentele Condiii de asigurare, Asigurtorul nu are obligaia de plat.
4.2. Pentru spitalizarea autorizat efectuat n Reeaua privat de sntate, indemnizaia de spitalizare va fi achitat direct de
Asigurtor ctre Reea.
4.3. Pentru spitalizarea autorizat efectuat n afara Reelei private de sntate, indemnizaia de spitalizare va fi achitat de
Asigurtor ctre Asigurat/Beneficiar, n limita sumei asigurate i a limitei indemnizaiei zilnice i duratei din Lista de acoperiri.
Pentru pachetul Premium, indemnizaia pentru spitalizarea autorizat efectuat n afara Reelei, se acord i pentru spitalizarea
efectuat n afara rii, n limita maxim a sumei asigurate i a limitei indemnizaiei i a duratei din Lista de acoperiri.
4.4. Pentru evaluarea i stabilirea dreptului la indemnizaia de asigurare, dac spitalizarea s-a efectuat n afara Reelei, Asiguratul/
Contractantul/Beneficiarul este obligat s prezinte Asigurtorului urmtoarele documente:
a) cererea indemnizaiei de asigurare;
b) copia Poliei de asigurare i a Cardului de Asigurat;
c) dovada plii ultimei prime de asigurare achitate;
d) procesul verbal ncheiat de autoritile competente sau orice acte care pot dovedi circumstanele producerii accidentului
(copie), dac e cazul: declaraii cu martori, certificat de analiz toxicologic, alcoolemia, adeverine medicale eliberate de
instituia medical care a acordat primul ajutor etc.;
e) copia foii de observaie, a biletului de externare sau orice document eliberat ca urmare a spitalizrii.
Aceste documente trebuie prezentate Asigurtorului n termen de maxim 5 zile de la data eliberrii acestora.
f ) adeverina medical/copia fiei medicale;
g) acte care s ateste legitimitatea persoanei de a obine indemnizaia de asigurare: copia actului de identitate (buletin/carte
de identitate), pentru cetenii romni sau copia paaportului, pentru cetenii strini;
h) alte documente cerute de Asigurtor care s ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea plii i
nivelul indemnizaiei de asigurare.
4.5. Pentru cazurile n care spitalizarea depete acoperirile prezentei asigurri, costurile suplimentare vor fi suportate de
Asigurat.
4.6. Documentele emise ntr-o limb strin trebuie nsoite de traducere autorizat, costul traducerii fiind suportat de ctre
Asigurat/Contractant/Beneficiar, pentru spitalizare autorizat de Asigurtor i efectuat n strintate, n cazul n care Contractul
este ncheiat pentru pachetul Premium.
4.7. Asigurtorul va determina cuantumul indemnizaiei de asigurare care urmeaz a fi pltit, n funcie de documentele
constitutive ale dosarului de daun i n conformitate cu prevederile prezentelor condiii de asigurare i numai dup ce s-a
stabilit cu certitudine producerea riscului asigurat. Prin ncheierea prezentei clauze suplimentare, Asiguratul l mandateaz pe
Asigurtor s acioneze n numele su i pentru sine la ndeplinirea oricror formaliti i obinerea oricror documente necesare,
astfel nct s se poat stabili mprejurrile, cauzele i consecinele producerii riscului asigurat.
Asigurtorul are dreptul de a investiga prin mijloace specifice, pe cheltuiala proprie i cu ajutorul unui medic desemnat, starea
de sntate a Asiguratului i toate procedurile care au fost ndeplinite n vederea spitalizrii.
4.8. Plata indemnizaiei de asigurare, n cazul spitalizrii autorizate n afara Reelei, se va face dup cel mult 15 zile de la data
depunerii ultimului document solicitat de Asigurtor tuturor prilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a mprejurrilor
i a cauzelor producerii riscului asigurat.
4.9. n cazul decesului Asiguratului nainte de plata indemnizaiei de asigurare, pentru spitalizarea n afara Reelei, aceasta va
fi pltit Beneficiarilor desemnai, iar n cazul n care nu au fost desemnai, motenitorilor stabilii conform prevederilor legale.
4.10. nceperea procedurii de stabilire i evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoatere a obligaiei de plat a
indemnizaiei de asigurare.
5. EXCLUDERI
Pentru prezenta clauz suplimentar se aplic excluderile specificate n Condiiile generale de asigurare, precum i urmtoarele
excluderi specifice:
a) orice condiie pre-existent;
napoi la Cuprins

CZ_AMI SPIT_15 OCTOMBRIE 2013

20

CLAUZE SUPLIMENTARE

b) otrvirea sau intoxicaia prin introducerea de substane solide sau lichide pe cale oral;
c) afeciunile stomatologice, dac nu sunt consecina direct a unui accident;
d) chirurgia plastic i reparatorie, cu excepia cazului cnd aceasta a fost recomandat expres de ctre un medic specialist
pentru remedierea consecinelor unui accident produs n perioada de valabilitate a prezentei clauze suplimentare;
e) chirurgia estetic, implantologia;
f ) infertilitatea, sterilitatea, fecundarea artificial, ntreruperea de sarcin, naterea;
g) controalele medicale de rutin, cercetrile exploratorii sau investigaiile; tratamentul prin acupunctur, bioenergia
sau metodele neconvenionale; asistena medical acordat de homeopai, medicina naturist, medicina alternativ;
tratamentul recuperator i fizioterapia (ex. masaj, hidromasaj, kinetoterapia, tratamentele balneoclimaterice etc.);
h) bolile congenitale;
i) bolile cu transmitere sexual;
j) epidemia naional sau pandemia, confirmate de autoritile competente.

6. NCETAREA VALABILITII CLAUZEI SUPLIMENTARE
Prezenta clauz suplimentar nceteaz:
a) odat cu ncetarea Contractului de asigurare de baz, conform Condiiilor Generale de asigurare;
b) la epuizarea perioadei maxime de spitalizare i/sau a sumei asigurate, aferente prezentei clauze suplimentare.
7. TERITORIALITATE
Prezenta clauz acoper spitalizarea:
pentru pachetele Basic i Medium, numai n Romnia;
pentru pachetul Premium, n Reea numai n Romnia, iar n afara Reelei att n Romnia ct i n strintate.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.

napoi la Cuprins

21

CZ_AMI SPIT_15 OCTOMBRIE 2013

CLAUZE SUPLIMENTARE

CONDIII DE ASIGURARE
CLAUZA SUPLIMENTAR DE INTERVENII CHIRURGICALE DIN ORICE CAUZ
Prezentele condiii de asigurare reglementeaz clauza suplimentar pentru intervenii chirurgicale din orice cauz, alturi de
Condiiile Generale privind Asigurarea Medical Integral.
Condiiile Generale de asigurare de baz sunt valabile i se aplic n mod corespunztor i pentru aceast clauz suplimentar,
n afara cazului n care se precizeaz altfel n prezentele Condiii de asigurare.
Definiiile unor termeni care se regsesc n Condiiile de asigurare sunt:
Indemnizaia de asigurare
este suma de bani pe care Asigurtorul o pltete ca urmare a interveniei chirurgicale

suferite de Asigurat, conform Condiiilor de asigurare.
Intervenia chirurgical
reprezint procedura medical efectuat n scop terapeutic, considerat necesar din punct
de vedere medical, pentru evitarea agravrii strii de sntate a Asiguratului ca urmare a
consecinelor unui accident sau ale unei boli, care se realizeaz n concordan cu standardele
i normele medicale recunoscute de ctre Organizaia Mondial a Sntii i care implic
efectuarea unei anestezii locale sau generale i a unei incizii.
1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n cazul n care Asiguratul sufer o intervenie chirurgical, n urma unui accident sau a unei boli, n perioada de valabilitate
a acestei clauze suplimentare, Asigurtorul va plti indemnizaia de asigurare, dac a autorizat efectuarea acesteia, conform
Condiiilor de asigurare i a Listei de acoperiri. Dac intervenia chirurgical nu a fost autorizat de Asigurtor, acesta nu are
obligaia de plat.
Intervenia chirurgical trebuie efectuat n perioada de valabilitate a asigurrii, n cel mult 180 de zile de la data accidentului /
diagnosticrii bolii.
Interveniile chirurgicale pot fi efectuate n Reea sau n afara Reelei. Lista interveniilor chirurgicale ce pot fi efectuate n Reea
sunt disponibile la adresa www.groupama.ro.
1.2. Pentru prima lun de la data intrrii n valabilitate a acestei clauze, sunt acoperite numai interveniile chirurgicale efectuate
ca urmare a unui accident. Aceast prevedere nu se aplic n anii n care aceast clauz a fost rennoit anual, nentrerupt. Pentru
orice ntrerupere a continuitii acestei clauze suplimentare, la reluarea acesteia, se va aplica perioada de ateptare.
1.3. Indemnizaiile de asigurare pltite de Asigurtor pentru anul de asigurare n curs se ncadreaz n limita maxim de 100%
din suma asigurat specificat n Polia de asigurare.
1.4. n cazul n care Asiguratul va fi supus, pentru acelai accident, mai multor intervenii chirurgicale, Asigurtorul va acorda
indemnizaia de asigurare corespunztoare interveniei chirurgicale cu cel mai ridicat grad de dificultate.
2. NCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
2.1. Prezenta clauz suplimentar se acord Asiguratului ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a asigurrii
fiind de 64 de ani. Asigurarea expir la prima aniversare a Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de ani a
Asiguratului. Prezenta clauz suplimentar se acord Persoanelor dependente ncepnd cu vrsta de 1 luna (30 zile), vrsta
maxim de contractare a asigurrii fiind de 23 de ani, acoperite prin Polia de asigurare. Asigurarea expir la prima aniversare a
Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 24 de ani a Asiguratului.
2.2. Clauza suplimentar intr n vigoare prin plata primei de asigurare corespunztoare, dar nu mai devreme de data nscris n
Polia de asigurare, odat cu asigurarea de baz.
3. PRIMA DE ASIGURARE
3.1. Prima de asigurare este stabilit de Asigurtor pe baza calculului actuarial, n funcie de suma asigurat, durata asigurrii,
starea de sntate, ocupaia Asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de reziden etc.
3.2. Frecvena, modalitatea de plat a primelor i moneda plii, aferente prezentei clauze suplimentare, sunt identice cu cele
ale Contractului de asigurare de baz.
4. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE
4.1. n funcie de unitatea medical unde are loc intervenia chirurgical, plata indemnizaiei de asigurare se face dup cum
urmeaz:
dac interveniile chirurgicale autorizate se efectueaz n Reeaua privat de sntate, costul acestora se achit direct
napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

22

CLAUZE SUPLIMENTARE

de ctre Asigurtor, ctre Reea, conform listei de preuri practicate la data efecturii interveniei. Lista interveniilor
chirurgicale ce pot fi efectuate n Reea sunt disponibile la adresa www.groupama.ro.
dac interveniile chirurgicale, n urma autorizrii de ctre Asigurtor, nu sunt efectuate n Reea, ci n afara ei,
indemnizaia de asigurare se acord Asiguratului, dup prezentarea documentelor necesare pentru acordarea
acesteia ctre Asigurtor, n limitele pachetului de servicii achiziionat, conform tabelului de clasificare a interveniilor
chirurgicale.
n cazul n care Contractul este ncheiat pentru pachetul Premium, sunt acoperite i interveniile chirurgicale efectuate n afara
Reelei, autorizate i efectuate n strintate.
4.2. Asigurtorul va stabili valoarea indemnizaiei de asigurare, pentru interveniile chirurgicale n afara Reelei, n funcie de
gradul de dificultate a interveniei chiurgicale.
n tabelul Clasificarea interveniilor chirurgicale sunt prezentate cele mai des ntlnite intervenii chirurgicale i gradul de
dificultate al acestora.
Dac intervenia chirurgical nu este prevzut n tabel, atunci Asigurtorul va considera o indemnizaie de asigurare similar cu
cea pentru o intervenie chirurgical cu acelai grad de dificultate.
4.3. n decursul unui an de asigurare, Asigurtorul va plti indemnizaia de asigurare pentru interveniile chirurgicale efectuate
n afara Reelei, n funcie de gradul de dificultate al interveniei chirurgicale, astfel:
Intervenie chirurgical mic
- 25% din suma asigurat/eveniment
Intervenie chirurgical medie
- 50% din suma asigurat/eveniment
Intervenie chirurgical mare
- 75% din suma asigurat/eveniment
Intervenie chirurgical foarte mare - 100% din suma asigurat/eveniment
4.4. Asiguratul trebuie s ntiineze Asigurtorul n scris, ct mai curnd posibil, dar nu mai trziu de 5 zile de la momentul
efecturii interveniei chirurgicale autorizate, pentru intervenii chirurgicale efectuate n afara Reelei.
4.5. Asigurtorul are dreptul s investigheze, prin mijloace specifice, pe cheltuiala proprie i cu ajutorul unui medic desemnat de
acesta, starea de sntate a Asiguratului i toate procedurile care au fost ndeplinite n vederea efecturii interveniei chirugicale.
4.6. n vederea stabilirii dreptului de acordare a indemnizaiei de asigurare, pentru interveniile chirurgicale efectuate n afara
Reelei de sntate, Asiguratul trebuie s transmit urmtoarele documente:
a) Polia de asigurare n vigoare Card de Asigurat/(copie);
b) dovada achitrii ultimei prime de asigurare;
c) certificatul de natere/actul de identitate/paaportul Asiguratului (copie);
d) procesul verbal ncheiat de autoritile competente sau orice acte care pot arta circumstanele producerii unui accident
(copie), dac intervenia chirurgical este efectuat ca urmare a unui accident: declaraii cu martori, certificat de analiz
toxicologic, alcoolemie, adeverine medicale eliberate de instituia medical care a acordat primul ajutor etc.;
e) foaia de observaie (copie), biletul de externare (copie), adeverina medical sau orice document eliberat ca urmare a
efecturii interveniei chirurgicale. Aceste documente se vor transmite n termen de maxim 5 zile de la data eliberrii acestora;
f) acte care s ateste legitimitatea persoanei de a obine indemnizaia de asigurare: act de identitate/paaport (copie);
g) alte documente solicitate de Asigurtor pentru a determina legalitatea plii sau pentru a determina nivelul corespunztor
al indemnizaiei de asigurare.
4.7. Plata indemnizaiei de asigurare, n cazul interveniei chirurgicale n afara Reelei, se va face dup cel mult 15 zile de la data
depunerii ultimului document solicitat de Asigurtor tuturor prilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a mprejurrilor
i a cauzelor producerii riscului asigurat.
4.8. Documentele emise ntr-o limb strin trebuie nsoite de traducere autorizat, costul traducerii fiind suportat de ctre
Asigurat, pentru intervenii chirurgicale efectuate n afara Reelei, n cazul n care Contractul a fost ncheiat pentru pachetul
Premium.
4.9. Dac decesul Asiguratului se produce nainte de plata indemnizaiei de asigurare cuvenite, aferent acestei clauze, pentru
intervenii chirurgicale efectuate n afara Reelei, aceasta va fi pltit Beneficiarilor n caz de deces al Asiguratului/motenitorilor.
4.10. nceperea procedurii de stabilire i de evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoatere a obligaiei de plat
a indemnizaiei de asigurare.
5. EXCLUDERI
Pentru aceast clauz suplimentar se aplic excluderile specificate n Condiiile generale de asigurare, precum i urmtoarele
excluderi specifice, dac riscul asigurat este cauzat direct sau indirect, total sau parial, de:
a) procedurile, tehnicile, manevrele medico-chirurgicale incorecte;
b) chirurgia plastic i reparatorie, cu excepia cazului cnd aceasta a fost recomandat de ctre un medic specialist pentru
remedierea consecinelor accidentului;
napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

23

CLAUZE SUPLIMENTARE

c) chirurgia estetic, implantologia;


d) manevrele care nu implic folosirea unei tehnici invazive, extragerea corpilor strini, superficiali, de la nivelul pielii,
conjunctivei, corneei, intranazali etc.;
e) afeciunile superficiale ale esutului cutanat i subcutanat (incizii, excizii, sutur);
f) afeciunile stomatologice, altele dect cele reparatorii cauzate de accident;
g) orice investigaii invazive, inclusiv tehnicile de diagnosticare sau cele preoperatorii;
h) tratamentul infertilitii, sterilitii, fecundarea artificial, ntreruperea de sarcin, naterea;
i) tentativa de sinucidere sau de de auto-rnire a Asiguratului, indiferent de starea sa de raiune;
j) bolile congenitale;
k) bolile cu transmitere sexual.


6. NCETAREA VALABILITII CLAUZEI SUPLIMENTARE
Prezenta clauz suplimentar nceteaz:
a) la ncetarea Contractului de asigurare de baz, conform Condiiilor Generale de asigurare;
b) la epuizarea sumei asigurate, aferente prezentei clauze suplimentare.

7. TERITORIALITATE
Prezenta clauz acoper interveniile chirurgicale:
pentru pachetele Basic sau Medium, n Reea sau n afara Reelei, numai n Romnia;
pentru pachetul Premium, interveniile chirurgicale n Reea sunt acoperite numai n Romnia, iar cele n afara Reelei sunt
acoperite att n Romnia, ct i n strintate.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.

CLASIFICAREA INTERVENIILOR CHIRURGICALE

INDEMNIZAIA PENTRU INTERVENII


CHIRURGICALE

Procent din suma asigurat/eveniment


100%
75%
50%
25%

Dificultate
FOARTE MARE
MARE
MEDIE
MIC

CAP-GT
Carcinom al buzelor cu rezecia ganglionilor regionali ........................................................................................................................ MARE
Glosectomie parial ......................................................................................................................................................................................... MARE
Carcinom al limbii cu rezecia total a glandelor .................................................................................................................................... MARE
Operaie radical pentru tumor malign a cerului gurii .................................................................................................................... MARE
Rezecia maxilarului .......................................................................................................................................................................................... MARE
Rezecia unei tumori a glandei parotide .................................................................................................................................................... MARE
Rezecia total a glandelor limfatice ale gtului (Block Dissection) ................................................................................................ MARE
Tiroidectomie ....................................................................................................................................................................................................... MARE
Operaie pentru tumor a glandei parotide ............................................................................................................................................. MARE
Buz de iepure .................................................................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia glandelor salivare............................................................................................................................................................................. MEDIE
Rezecia unui chist sau fistule bronhice..................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unui chist sau fistule tiroglosale ................................................................................................................................................. MEDIE
Rezecia unei litiaze salivare ............................................................................................................................................................................ MIC
Operaie plastic a buzelor (consecina unui accident) ........................................................................................................................ MIC
Disecia frului limbii ......................................................................................................................................................................................... MIC
SN
Mastectomie simpl cu adenectomie ......................................................................................................................................................... MARE
Mastectomie total ............................................................................................................................................................................................ MARE
Mastectomie simpl ......................................................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unei tumori sau chist al snului sau ectomie parial a snului ....................................................................................... MIC
napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

24

CLAUZE SUPLIMENTARE

ABDOMEN
Laparoscopie diagnosticat ............................................................................................................................................................................ MIC
Laparotomie ....................................................................................................................................................................................................... MEDIE
Apendicectomie ................................................................................................................................................................................................ MEDIE
ndeprtarea diverticulului lui Meckel ....................................................................................................................................................... MEDIE
Hernii (inghinal unilateral sau bilateral, omfalocel, hernie femural, hernia liniei albe)................................................... MEDIE
Celiocel (laparocel) vizibil postoperator ..................................................................................................................................................... MARE
Hernie hiatal (Hiatus hernia) ........................................................................................................................................................................ MARE
Gastrectomie pentru ulcer .............................................................................................................................................................................. MARE
Gastrectomie total pentru cancer ............................................................................................................................................. FOARTE MARE
Vagotomie i piloroplastie (antrectomie gastroenteroanastomoz) ............................................................................................... MARE
Vagotomie i piloroplastie supraselectiv ................................................................................................................................................. MARE
Sutura ulcerului perforat ................................................................................................................................................................................ MEDIE
Rezecia diverticulilor duodenali .................................................................................................................................................................. MARE
Rezecia unui fragment al intestinului subire si anastomoz ........................................................................................................... MARE
Jejunostomie - Ileostomie - Transverstostomie -Sigmoidostomie .................................................................................................. MEDIE
Obstrucie intestinal fr rezecia intestinului ..................................................................................................................................... MEDIE
Obstrucie intestinal cu rezecia intestinului ......................................................................................................................................... MARE
Ocluzie intestinal fr rezecia intestinului ............................................................................................................................................ MEDIE
Rezecia unei pri (fragment) a intestinului gros cauzat de cancer, de o tumoare sau de o inflamaie ......................... MARE
Rezecia perineoceliac a rectului ............................................................................................................................................... FOARTE MARE
Volvulus (ocluzie intestinal) .......................................................................................................................................................................... MARE
Proptosis rectal (intervenie chirurgical abdominal) ........................................................................................................................ MARE
Fistul perianal ................................................................................................................................................................................................... MIC
Stenoz circular .................................................................................................................................................................................................. MIC
Rezecia polipilor rectali .................................................................................................................................................................................... MIC
Abces perianal incizie ..................................................................................................................................................................................... MIC
Hemoroidectomie ............................................................................................................................................................................................. MEDIE
Proctoectomie (ectectomie) total ............................................................................................................................................. FOARTE MARE
Rezecie burs la articulaie mare ............................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecie burs la articulaie mic .................................................................................................................................................................. MIC
FICAT I CI BILIARE
Incizia i drenajul abcesului hepatic ............................................................................................................................................................ MARE
Chist hidatic, marsupializare, drenaj sau alte intervenii ..................................................................................................................... MARE
Hepatectomie parial ...................................................................................................................................................................................... MARE
Colecistectomie ...................................................................................................................................................................................................MARE
Colecistectomie i investigarea canalului biliar ...................................................................................................................................... MARE
Anastomoza canalelor biliare (endohepaticelor) la tubul digestiv ................................................................................. FOARTE MARE
Operaie pe canalul biliar ................................................................................................................................................................................ MARE
VENE
Hipertensiune portal (Anamostoz porto-cav) .................................................................................................................. FOARTE MARE
Hipertensiune portal (Anamostoz Splenorenal) ............................................................................................................. FOARTE MARE
Hipertensiune portal (Operaie Berema - Crill) .................................................................................................................... FOARTE MARE
PANCREAS
Cancer al capului pancreasului (anastomoz biliaro-digestiv) ........................................................................................................ MARE
Pancreatoduodenostemie .............................................................................................................................................................. FOARTE MARE
Chist pancreatic .................................................................................................................................................................................................. MARE
Sfincterectomie ................................................................................................................................................................................................... MARE
napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

25

CLAUZE SUPLIMENTARE

SPLIN - SUPRARENALE
Splenectomie (Lienectomie) .......................................................................................................................................................................... MARE
Splenotersotomie ............................................................................................................................................................................................... MARE
Rezecia glandelor suprarenale sau a unei tumori a acestora ........................................................................................... FOARTE MARE
SISTEMUL SIMPATIC
Simpatectomie unilateral (Rezecia unilateral a sistemului simpatic - ganglioni i/sau nervi) ........................................ MEDIE
Simpatectomie bilateral (Rezecia bilateral a sistemului simpatic - ganglioni i/sau nervi) .............................................. MARE
GANGLIONI I GLANDE LIMFATICE
Rezecia en block a ganglionilor i glandelor limfatice din zona axilei sau inghinal ............................................................ MARE
Boala Hodgkin ..................................................................................................................................................................................................... MARE
TENDOANE
Tendonectomie .................................................................................................................................................................................................... MIC
Sutura tendoanelor ............................................................................................................................................................................................. MIC
Transplant de tendoane .................................................................................................................................................................................. MEDIE
PIELE I ESUTURI CUTANATE I SUBCUTANATE
Incizia i drenajul inflamaiilor, sutura contuziilor ................................................................................................................................... MIC
Rezecia unei tumori a pielii sau a esuturilor subcutanate ................................................................................................................. MIC
Rezecia microtumorilor benigne inflamative sau a altor afeciuni (flegmoane ale pielii, nrudite cu acestea) ............... MIC
Rezecia unor mici procese inflamative sau congenitale ale pielii .................................................................................................... MIC
Chist al coccisului ................................................................................................................................................................................................ MIC
Melanom malign, operare radical sau operaie plastic .................................................................................................................... MARE
Transplant de piele, gref simpl ................................................................................................................................................................... MIC
Gref peduncular ............................................................................................................................................................................................ MEDIE
Sutur plgi (postraumatic) ........................................................................................................................................................................... MIC
DIVERSE
Sinus pilonidal ...................................................................................................................................................................................................... MIC
Acronix simplu ...................................................................................................................................................................................................... MIC
Acronix total ......................................................................................................................................................................................................... MIC
Anastomoze arteriovenoase (Shunt) ........................................................................................................................................................... MARE
OPERAII TORACICE
Toracotomie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Lobectomie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Pneumonectomie total ................................................................................................................................................................. FOARTE MARE
Operaie pentru chist hidatic pulmonar .................................................................................................................................................... MARE
Toracoplastie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Operaie de mediastin i esofag ................................................................................................................................................................... MARE
Operaie Heller pentru cardiospasm ........................................................................................................................................................... MARE
Operaie pe cord i aort ................................................................................................................................................................ FOARTE MARE
Operaie BY PASS ............................................................................................................................................................................... FOARTE MARE
Operaie pentru cancerul esofagului cu plastie din intestinul gros ................................................................................................. MARE
Disecia aortei abdominale ............................................................................................................................................................ FOARTE MARE
Transplant aortofemural ................................................................................................................................................................. FOARTE MARE
Transplant aortoiliac ......................................................................................................................................................................... FOARTE MARE
Transplant pentru BY PASS ............................................................................................................................................................. FOARTE MARE
OPERAII UROLOGICE
Pielotomie cu extracia calculilor renali ..................................................................................................................................................... MARE
napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

26

CLAUZE SUPLIMENTARE

Pieloplastie ...........................................................................................................................................................................................FOARTE MARE


Ureterotomie cu extracia calculilor ureterali .......................................................................................................................................... MARE
Nefrostomie ..........................................................................................................................................................................................................MARE
Transplant de uretere ........................................................................................................................................................................................ MARE
Cistotomie suprapubic .................................................................................................................................................................. FOARTE MARE
Rezecia unui diverticul al vezicii urinare ................................................................................................................................................... MARE
Cistectomie parial ......................................................................................................................................................................................... MEDIE
Cistectomie total (cu transplant de uretere) ......................................................................................................................... FOARTE MARE
Rezecia calculilor vezicii urinare prin operaie ...................................................................................................................................... MEDIE
Orchiectomie - Epididimectomie - Extirparea chistului unui vas deferent .................................................................................. MEDIE
Hidrocel .................................................................................................................................................................................................................MEDIE
Varicocel ................................................................................................................................................................................................................MEDIE
Peritomie .................................................................................................................................................................................................................MIC
Prostatectomie .................................................................................................................................................................................................... MARE
Amputarea penisului (total sau parial) ................................................................................................................................................. MARE
Cryptorchism ...................................................................................................................................................................................................... MEDIE
OPERAII OTORINOLARINGOLOGICE
Sept nazal ...............................................................................................................................................................................................................MIC
Mastoidectomie ................................................................................................................................................................................................. MEDIE
Intervenie chirurgical asupra sinusului maxilar .................................................................................................................................... MIC
Rezecia polipilor nazali .................................................................................................................................................................................... MIC
Timpanoplastie ................................................................................................................................................................................................... MARE
Intervenie chirurgical n urechea medie - Stapedectomie (rezecia microescrescenelor) ................................................ MEDIE
Intervenie chirurgical n urechea intern ............................................................................................................................................... MARE
Amigdalectomie (Tonsilectomie) .................................................................................................................................................................. MIC
Traheotomie ....................................................................................................................................................................................................... MEDIE
Laringectomie ..................................................................................................................................................................................................... MARE
Operaie plastic a corzilor vocale ............................................................................................................................................................... MARE
OPERAII OFTALMOLOGICE
Ectropion sau entropion ................................................................................................................................................................................... MIC
Tarsorafie .................................................................................................................................................................................................................MIC
Rezecia hipertrofiilor bulbare de esut conjunctiv i subconjunciv (pterigion) .......................................................................... MIC
Blefaroplastie (operaie plastic a genelor) .............................................................................................................................................. MARE
Rezecia glandelor lacrimare ......................................................................................................................................................................... MEDIE
Cheratoplastie (plastia corneei) .................................................................................................................................................................... MARE
Iridectomie sau iridotomie .............................................................................................................................................................................. MARE
Cataract ................................................................................................................................................................................................................MARE
Glaucom .................................................................................................................................................................................................................MARE
Dezlipirea retinei ................................................................................................................................................................................................. MARE
Extirparea ochiului ............................................................................................................................................................................ FOARTE MARE
Operaie pentru strabism ............................................................................................................................................................................... MEDIE
Operarea muchilor oftalmici ....................................................................................................................................................................... MEDIE
Vitrectomie ...........................................................................................................................................................................................................MARE
Operaie plastic pentru hipertelorism ..................................................................................................................................... FOARTE MARE
OPERAII NEUROCHIRURGICALE
Intervenie chirurgical pentru fractur cranian .................................................................................................................................. MARE
Cranioplastie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Drenaj de evacuare ............................................................................................................................................................................................. MIC
Intervenie chirurgical pe creier sau pe meninge ................................................................................................................................ MARE
Tumori ale creierului benigne, maligne .................................................................................................................................... FOARTE MARE
napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

27

CLAUZE SUPLIMENTARE

Rezecia meningelui .......................................................................................................................................................................................... MARE


NERVI CRANIENI
Operaie pe nervul auditiv .............................................................................................................................................................................. MARE
MDUVA SPINRII
Transplant de mduv ..................................................................................................................................................................... FOARTE MARE
Cordotomie ........................................................................................................................................................................................................ MARE
Laminectomie ...................................................................................................................................................................................................... MARE
Tumori ale mduvei spinrii ........................................................................................................................................................................... MARE
Rizotomie ............................................................................................................................................................................................................. MEDIE
NERVI PERIFERICI
Neurectomie (rezecia unui segment al unui nerv) ............................................................................................................................... MARE
Neurosutur primar sau secundar ........................................................................................................................................................... MARE
Rezecia local a neuromatoamelor (tumori nervoase) ...................................................................................................................... MEDIE
OPERAII ORTOPEDICE
nchiderea unei fracturi deschise (pe oase lungi) ................................................................................................................................... MARE
Operarea unei fracturi complicate a oaselor lungi ................................................................................................................................. MARE
nchiderea unei fracturi deschise a altor oase ......................................................................................................................................... MEDIE
Reducerea sub narcoz a unei fracturi nchise ......................................................................................................................................... MIC
Artrotomie care cuprinde i rezecia corpului liber .............................................................................................................................. MEDIE
Artroplastie a unei articulaii mari ................................................................................................................................................................ MARE
Operaie de menisc ........................................................................................................................................................................................... MEDIE
Osteotomie a oaselor lungi ............................................................................................................................................................................ MARE
Rezecia unei exostoze ...................................................................................................................................................................................... MIC
Rezecia unei pungi care comunic cu o articulaie mare .................................................................................................................. MEDIE
Rezecia unei pungi care comunic cu o articulaie mic .................................................................................................................... MIC
Rezecia unui ganglion ...................................................................................................................................................................................... MIC
Rahischizis posterior .......................................................................................................................................................................................... MARE
Osteosintez oase lungi ................................................................................................................................................................................... MARE
Osteosintez oase scurte ................................................................................................................................................................................ MEDIE
MEMBRE SUPERIOARE
Operaie pentru luxaie humeral repetat ............................................................................................................................................. MEDIE
Operaie pentru sindromul tunelului carpian ......................................................................................................................................... MEDIE
MEMBRE INFERIOARE
Fractur cervical a femurului ....................................................................................................................................................................... MARE
Patelectomie ....................................................................................................................................................................................................... MEDIE
Excizia rotulei ...................................................................................................................................................................................................... MEDIE
Artrodeza tripl (tripla rigidizare a unei articulaii) ................................................................................................................................ MARE
Operaie pentru valgus a degetului mare ................................................................................................................................................ MEDIE
AMPUTRI
De la umr .............................................................................................................................................................................................................MARE
De la bra ................................................................................................................................................................................................................MARE
De la cot ..................................................................................................................................................................................................................MARE
De la antebra .......................................................................................................................................................................................................MARE
De la carpus (articulaia radiocarpian) ......................................................................................................................................................MARE
De la articulaia oldului .................................................................................................................................................................................. MARE
De la coaps ........................................................................................................................................................................................................ MARE
napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

28

CLAUZE SUPLIMENTARE

De la tibie ...............................................................................................................................................................................................................MARE
De la articulaia talocrural (glezn) ............................................................................................................................................................ MARE
De la metatarsus sau metacarpus ............................................................................................................................................................... MEDIE
Amputri de degete ......................................................................................................................................................................................... MEDIE
OPERAII GINECOLOGICE
Colporafie anterioar i posterioar ............................................................................................................................................................ MARE
Colporafie numai anterioar sau posterioar .......................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia glandei Bartholin ............................................................................................................................................................................. MEDIE
Histectomie vaginal ........................................................................................................................................................................................ MARE
Dilatare i biopsie a colului uterin ................................................................................................................................................................. MIC
Rezecia polipilor colului uterin ..................................................................................................................................................................... MIC
Rezecia local a afeciunilor colului uterin ............................................................................................................................................... MIC
Ovarectomie Salpingectomie .................................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unei tumori miofibroase ............................................................................................................................................................... MEDIE
Rezecia unui chist ovarian ............................................................................................................................................................................ MEDIE
Histerectomie (parial sau total) ............................................................................................................................................................... MARE
Histerectomie Wertheim ................................................................................................................................................................. FOARTE MARE

napoi la Cuprins

CZ_AMI INT. CH._15 OCTOMBRIE 2013

29

CLAUZE SUPLIMENTARE

CONDIII DE ASIGURARE
CLAUZA SUPLIMENTAR PENTRU NATERE
Prezentele Condiii de asigurare reglementeaz prevederile clauzei suplimentare pentru natere, alturi de Condiiile Generale
privind Asigurarea Medical Integral.
Condiiile Generale de asigurare de baz sunt valabile i se aplic n mod corespunztor i pentru aceast clauz suplimentar,
n afara cazului n care se precizeaz altfel n prezentele Condiii de asigurare.
Definiiile unor termeni care se regsesc n Condiiile de asigurare sunt:
Natere: act fiziologic prin care ftul, ajuns n stadiul de maturitate (n sptmna 36 sau mai mult),

este expulzat sau extras din cavitatea uterin.
Suma asigurat
pentru natere:
limita maxim a indemnizaiei de asigurare pe care Asigurtorul o pltete n cazul producerii

riscului asigurat.
1. OBIECTUL ASIGURRII
1.1. n cazul n care persoana asigurat va nate pe durata asigurrii, n urma obinerii autorizaiei, ntr-un spital al Reelei private
de sntate sau n alt spital privat sau de stat, Asigurtorul se oblig s plteasc, n baza prezentei clauze suplimentare, n
limitele i conform condiiilor stabilite, indemnizaia de asigurare cuvenit, n cuantumul stabilit n Lista de acoperiri, dac a
fost pltit prima de asigurare.
Persoana asigurat este obligat s se prezinte n primele 24 de sptmni de sarcin la unul dintre medicii din Reea pentru a fi
luat n eviden i pentru semnarea Contractului de natere.
Serviciile acoperite pentru naterea autorizat n Reea, n cazul n care contractul a fost ncheiat pentru pachetul Medium:
3 zile cazare n camer dubl, toate mesele, toate medicamentele i consumabilele naterii, naterea n sine cu medic
standard (medic fr tarife speciale pentru natere);
n cazul achiziiei Opiunii Stem, se vor oferi condiii de cazare n rezerv single.
Serviciile acoperite pentru naterea autorizat n Reea, n cazul n care contractul a fost ncheiat pentru pachetul Premium:
3 zile cazare n camer single, toate mesele, toate medicamentele i consumabilele naterii, naterea n sine cu medic
standard (medic fr tarife speciale pentru natere).;
3 consulturi incluse (neonatologie i/sau pediatrie);
posibilitatea acomodrii unui nsoitor, contra cost (90 euro/zi);
50% reducere la prelevarea de esut de cordon ombilical, la achiziia Opiunii Stem.
1.2. Naterea a doi sau mai muli copii (gemeni, triplei etc.) este considerat un singur eveniment asigurat, pentru care se
acord o singur indemnizaie de asigurare.
1.3. Pentru primele 10 luni ale asigurrii, ncepnd cu data intrrii n valabilitate a prezentei asigurri sau intrarea n asigurare a
unei noi persoane asigurate, Asigurtorul nu acord indemnizaia de natere, dac naterea a avut loc n aceast perioad.
1.4. Prin prezenta clauz suplimentar, suma asigurat pentru natere se acord o singur dat pe durata anului de asigurare.
2. NCHEIEREA CLAUZEI SUPLIMENTARE
2.1. Prezenta clauz suplimentar poate fi ncheiat Asiguratului ncepnd cu vrsta de 16 ani, vrsta maxim de contractare a
asigurrii fiind de 64 de ani. Asigurarea expir la prima aniversare a Contractului de asigurare, dup mplinirea vrstei de 65 de
ani a Asiguratului. Prezenta clauz suplimentar se acord i Persoanelor dependente, acoperite prin Polia de asigurare.
2.2. Clauza suplimentar intr n vigoare prin plata primei de asigurare corespunztoare, dar nu mai devreme de data nscris n
Polia de asigurare, odat cu asigurarea de baz.
3. PRIMA DE ASIGURARE
3.1. Prima de asigurare este stabilit de Asigurtor pe baza calculului actuarial, n funcie de suma asigurat, durata asigurrii,
starea de sntate, ocupaia Asiguratului, practicarea de sporturi, hobby-uri, evaluarea riscului medical, de reziden etc.
3.2. Frecvena, modalitatea de plat a primelor i moneda plii, aferente prezentei clauze suplimentare, sunt identice cu cele
ale Contractului de asigurare de baz.

4. PLATA INDEMNIZAIEI DE ASIGURARE
4.1. n funcie de tipul spitalului n care a avut loc naterea autorizat, Asigurtorul va plti:
napoi la Cuprins

CZ_AMI NAST_15 OCTOMBRIE 2013

30

CLAUZE SUPLIMENTARE

direct, n locul Asiguratului, indemnizaia pentru natere, dac naterea a avut loc n Reeaua privat de sntate,
conform sumei asigurate menionate n Lista de acoperiri;
indemnizaia pentru natere Asiguratului/Beneficiarului, dac naterea a avut loc ntr-un spital privat sau de stat,
altele dect cele din Reeaua privat de sntate, conform sumei asigurate menionate n Lista de acoperiri.
4.2. n cazul n care Contractul a fost ncheiat pentru pachetul Premium, dac naterea a avut loc n afara rii, se acord
indemnizaia de asigurare, n funcie de tipul spitalului privat sau de stat, conform Listei de acoperiri.
4.3. Pentru evaluarea i stabilirea dreptului la indemnizaia de asigurare, dac naterea a avut loc n afara Reelei, inclusiv n
strintate, Asiguratul/Contractantul/Beneficiarul este obligat s prezinte Asigurtorului urmtoarele documente:
a) cererea indemnizaiei de asigurare;
b) copia Poliei de asigurare i a Cardului de Asigurat;
c) dovada plii ultimei prime de asigurare achitate;
d) copia foii de observaie, a biletului de externare sau orice document eliberat ca urmare a internrii pentru natere, cu
datele de identificare ale spitalului;
e) adeverina medical/copia fiei medicale;
f ) acte care s ateste legitimitatea persoanei de a obine indemnizaia de asigurare: copia actului de identitate (buletin/carte
de identitate), pentru cetenii romni, sau copia paaportului, pentru cetenii strini;
g) alte documente cerute de Asigurtor care s ateste producerea riscului asigurat, pentru a determina legalitatea plii i
nivelul indemnizaiei de asigurare.
Aceste documente trebuie prezentate Asigurtorului n termen de maxim 5 zile de la data eliberrii acestora.
4.4. Pentru cazurile n care costurile naterii depesc indemnizaiile acoperite prin prezenta asigurare, costurile suplimentare
vor fi suportate de Asigurat.
4.5. Documentele emise ntr-o limb strin trebuie nsoite de traducere autorizat, costul traducerii fiind suportat de ctre
Asigurat/Contractant/Beneficiar, pentru naterea autorizat de Asigurtor i efectuat n strintate, n cazul n care Contractul
a fost ncheiat pentru pachetul Premium.
4.6. Asigurtorul va determina cuantumul indemnizaiei de asigurare care urmeaz a fi pltit, n funcie de documentele
constitutive ale dosarului de daun i n conformitate cu prevederile prezentelor condiii de asigurare i numai dup ce s-a
stabilit cu certitudine producerea riscului asigurat. Prin ncheierea prezentei clauze suplimentare, Asiguratul l mandateaz
pe Asigurtor s acioneze, n numele su i pentru sine, la ndeplinirea oricror formaliti i obinerea oricror documente
necesare, astfel nct s se poat stabili mprejurrile, cauzele i consecinele producerii riscului asigurat.
4.7. Plata indemnizaiei de asigurare, n cazul naterii autorizate n afara Reelei, se va face dup cel mult 15 zile de la data
depunerii ultimului document solicitat de Asigurtor tuturor prilor care pot contribui la stabilirea cu exactitate a mprejurrilor
i a cauzelor producerii riscului asigurat.
4.8. n cazul decesului Asiguratului nainte de plata indemnizaiei de asigurare, pentru naterea n afara Reelei, aceasta va fi
pltit Beneficiarilor desemnai, iar n cazul n care nu au fost desemnai, motenitorilor stabilii conform prevederilor legale.
4.9. nceperea procedurii de stabilire i evaluare a drepturilor din asigurare nu constituie o recunoatere a obligaiei de plat a
indemnizaiei de asigurare.
5. EXCLUDERI
Pentru prezenta clauz suplimentar se aplic excluderile specificate n Condiiile Generale de asigurare, precum i urmtoarele
excluderi specifice:
a) infertilitatea, sterilitatea, fecundarea artificial;
b) ntreruperea de sarcin, dac nu a fost recomandat medical;
c) naterea care nu a avut loc n spital.

6. NCETAREA VALABILITII CLAUZEI SUPLIMENTARE
Prezenta clauz suplimentar nceteaz:
a) la ncetarea Contractului de asigurare de baz, conform Condiiilor Generale de asigurare;
b) la epuizarea sumei asigurate, aferente prezentei clauze suplimentare.
7. TERITORIALITATE
Prezenta clauz acoper naterea:
pentru pachetul Medium, numai n Romnia,
pentru pachetul Premium, n Reea numai n Romnia, iar n afara Reelei att n Romnia ct i n strintate.
Indemnizaia de asigurare se pltete numai n Romnia.
napoi la Cuprins

31

CZ_AMI NAST_15 OCTOMBRIE 2013