Sunteți pe pagina 1din 6

AFECTARILE EXTRA-ARTICULARE apar de obicei la bolnavii cu titru mare de FR,

complement seric scazut, CIC in concentraie crescut, crioglobuline i factori antinucleari


prezeni.
1. Nodulii reumatoizi cea mai frecventa manifestare articulara apar la 20-35% din
pacientii cu PR. Cel mai des sunt localizati pe suprafetele de extensie sau n vecintatea
articulaiilor afectate, dar pot avea i alte localizri: laringe, sclera, cord, plmni, pleur, rinichi
i, foarte rar leptomeninge sau corpi vertebrali.
2. Vasculita (determinat de inflamaia vaselor din diferite teritorii) apare mai frecvent la
barbai, n cazurile cu titru mare de FR, n formele severe, erozive, ce asociaz i alte manifestri
extra-articulare. Se poate exprima prin: ulceraii cutanate, arterit distal cu eroziuni, ulceraii
sau chiar gangrene, purpur palpabil, neuropatie periferic (vasculit de vasa nervorum), arterite
viscerale (cardiac, pulmonar, digestive, renal, hepatic etc.)
3. Afectare pulmonar manifestat prin:
- pleurezie, n care lichidul pleural are urmtoarele caracteristici: e exudat, glucoza e n
cantitate sczut (10-50mg/dl), proteine crescute (peste 4g/dl), celularitate bogat cu
predominana mononuclearelor, LDH crescut, complement sczut, FR prezeni.
- fibroza interstiial se datoreaz unei reactiviti crescute a celulelor mezenchimale
sau poate fi secundar tratamentului cu MTX.
- noduli pulmonari unici sau multipli
- pneumotorax
- arterit de vase pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
- obstrucie respiratorie nalt prin afectarea articulaiilor cricoaritenoidiene
4. Afectarea cardiac se poate manifesta prin:
- pericardit cu lichid pericardic ce prezint aceleai caracteristici cu cel pleural
(tamponada sau pericardita constrictiv sunt extreme de rare)
- miocardita cu tulburari de ritm sau de conducere
- endocardit consecina localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor i poate
genera stenoze sau insuficiene, mai ales de valv aortic
- vasculita
In plus, PR este un factor de risc pentru ateroscleroz.
5. Afectarea renal se poate produce prin vasculit, prezena nodulilor reumatoizi la
nivelul parenchimului renal, apariia amiloidozei i mai ales ca urmare a tratamentului (AINS,
saruri de Au, D-penicillamina, ciclosporina)
6. Afectarea neurologic se poate produce prin vasculit de vasa nervorum (polinevrite
sensitive/ motorii), prin procese compressive (sindrom de canal carpian, compresie medular ca
urmare a subluxaiei atlanto-axiale) sau prin infiltrarea meningelui.
7. Afectarea ocular: irit, iridociclit, episclerit, sclerit, scleromalacia perforans (ce
apare ca urmare a localizrii unui nodul reumatoid sub scler, cu perforarea acesteia i hernierea
nodulului n afara globului ocular). Afectarea ocular poate fi si consecina tratamentului cu
hidroxiclorochin.
8. Afectarea digestiv cel mai frecvent ca urmare a terapiei cu AINS si cortizonice
9. Sd. Felty PR cu splenomegalie i neutropenie
10. Afectare osoas: osteopenie juxtaarticular, eroziuni subcondrale marginale sau
focale, precum i osteoporoza generalizat
11. Afectare muscular: atrofie, miozit inflamatorie nespecific.

TRATAMENTUL IN PR
1.

AINS controleaza durerea si tumefactiile articulare, amelioreaza sindromul


inflamator nespecific, dar NU influenteaza progresia PR, de aceea trebuie
associate obligatoriu cu medicamente remisive. Sunt utilizate in toate formele
de boala, de obicei la doze maxime. Utilizarea lor e legata de numeroase efecte
adverse, care pot creste morbiditatea si mortalitatea in randul pacientilor cu PR.

Stratificarea riscului GI al AINS


ACG PRACTICE GUIDELINES
Risc crescut
1. Antecedente de ulcer complicat, mai ales dac este recent
2. Factori de risc multipli (>2)
Risc moderat (1-2 factori de risc)
1. Vrsta >65 ani
2. Doz crescut de AINS
3. Antecedente de ulcer necomplicat
4. Administrare concomitent de acid acetilsalicilic (inclusiv n doz
mic), corticosteroizi sau anticoagulante
Risc sczut
1. Fr factori de risc
H. Pylori este un factor de risc independent i aditiv i trebuie s fie
abordat separat (a se vedea textul i recomandrile).
Recomandari pentru prevenia complicaiilor ulcerului indus de AINS
Riscul gastrointestinal
Sczut

Moderat

Doar
AINS
(AINS cel mai puin
NSAID+IPP/misoprostol
ulcerogen n cea mai
mic doz eficient)

Crescut
Terapie alternativ dac este
posibil
sau
inhibitor
COX-2
inhibitor+IPP/misoprostol

2. Glucocorticoizii au efect simptomatic cu instalare rapida, care insa nu persista dupa


intreruperea medicatiei; pot influenta procesul patogenic al bolii.
Mecanisme de actiune:
Mec. genomice
Hormonii strabat membrana celulara si se leaga de receptorii specifici in citosol. Apoi,
receptorii sunt eliberati dintr-un complex proteic cu chaperoane si co-chaperoane. Complexul
hormon-receptor actioneaza asupra replicarii ADN; inhiba actiunea unor factori de transcriere
(NF-B, AP-1); intervin in degradarea ARNm prin recunoasterea unor secvente de nucleobaze
(bogate in adenina si uracil) de la extremitatea 3; intervin in transportul ARNm in citosol sau la
nivelul traducerii ARNm in proteine .
Mec. non-genomice
specifice
- mediate prin R membranari selectivi
- efectul apare in minute
nespecifice
- actiune directa pe membrana celulara
- efectul apare in secunde
- dozele mari de GC
- efect intalnit in SNC: analgezie, mec.de invatare si memorie, comportamentul la
stres dar si alterarea adeziunii moleculare in inflamatie
Efectul imunosupresor al glucocorticoizilor :
Scade nr. si functia celulelor participante la raspunsul imun
La nivelul neutrofilelor: scade migrarea si apoptoza
creste eliberarea din MO creste numarul de neutrofile
circulante
fagocitoza nu este afectata
Macrofage: scade numarul, traficul (scade migrarea), fagocitoza, inhiba
mecanismul de prezentare a Ag catre limfocite
Eozinofile: scade nivelul de eozinofile circulante (creste apoptoza)
Bazofile: scade eliberarea mediatorilor
LT: intrerupe colaborarea cu APC, scade nr. si migrarea (RIC e afectat in mai
mare masura decat RIU)
LB: scade numarul, nu influenteaza productia de anticorpi
Efecte metabolice :
Metabolismul glucidic
creste glicemia si la doze mici de GC - stimuleaza gluconeogeneza din proteine si
lipide
induc rezistenta la insulina
DZ 2 necesita insulina pe durata administrarii GC
DZ cortizonic este reversibil in luni
Metabolismul lipidic
GC induc dislipidemie rapid - nivel seric crescut de Ct, LDLc, TGL
Metabolismul proteic
Creste catabolismul (atrofii musculare)

Echilibrul ionic
retentie de Na si apa
pierdere renala de K, alcaloza hipokaliemica
Tratamenutul trebuie sa fie insotit de regim desodat, aport K, diuretice antialdosteronice.

MEDICAMENT

Durata
actiunii

Durat scurt
CORTIZOL
(HIDROCORTIZON)
CORTIZON

8-12h

Durat medie
PREDNISON
PREDNISOLON

Doza
echivalent
(mg)

20

0,8

0,8

25

12-36h

4
4
5

0,8
0,8
0,5

5
5
4

36-72h

25-30

0,7

METILPREDNISOLON

Durat lung
DEXAMETAZONA

Puterea
Puterea
glucocortic. mineralocortic.

3. Medicamente remisive au capacitatea de a influenta mecanismele patogenice ale


bolii, putand incetini sau stopa evolutia bolii si distructiile articulare. Pentru ca boala are un
potential distructiv foarte mare, tratamentul remisiv trebuie inceput cat mai precoce, imediat
dupa stabilirea diagnosticului. Orice intarziere poate duce la instalarea de leziuni articulare
ireversibile. Daca aceste leziuni s-au produs deja, iar sinovita este activa si persistenta, terapia
remisiva trebuie initiata pentru a incetini evolutia bolii si pentru prevenirea aparitiei de noi
leziuni distructive.
Medicamente remisive sintetice : Methotrexat, Leflunomide, Sulfasalazina, Sarurile de
Au, Hidroxiclorochina, Ciclofosfamida, Azathioprina, Ciclosporina.
Methotrexatul
Conceput initial ca medicament de uz oncologic, in ultimile doua decade, a fost
principalul tratament de fond al poliartritei reumatoide. Este un analog structural de acid folic,
care se leaga de dihidrofolat-reductaza si o inactiveaza, inhiband metabolismul bazelor purinice
si al acizilor nucleici. Este inhibata in acest fel sinteza proteica si proliferarea celulara, inclusiv a
celulelor implicare in inflamatie si raspunsul imun. Are actiuni citostatice, imunosupresoare si
anti-inflamatoare.

Mod de admin. : oral/parenteral, saptamanal, doza cuprinsa intre 7.5-25 mg/sapt,


impreuna cu administrarea concomitenta de acid folic 1-5 mg/sapt (ii scade toxicitatea, fara a ii
reduce eficacitatea).
Efectul terapeutic se manifesta dupa 4-6 sapt de tratament.
Reactii adverse (mai frecvente in primele 6 luni) :
* Toxicitatea hepatica este una dintre cele mai severe reactii adverse si au fost remarcati o
serie de factori asociati cu riscul crescut de aparitie al acesteia:
- sexul feminin;
- obezitatea;
- valoarea initiala a alaninaminotransferazei;
- doza de metotrexat;
- asocierea altor reactii adverse gastriontestinale.
ACR (American College of Rheumatology) recomanda testare biologica initiala, pentru
urmatorii parametrii:
- aminotransferaze;
- fosfataza alcalina;
- albuminemie;
- bilirubinemie;
- serologie pentru virusurile B si C ale hepatitei;
- hemoleucograma;
- creatininemie.
* Reactiile adverse hematologice se coreleaza semnificativ statistic cu durata
tratamentului si cu doza de metotrexat. Incidenta lor este mai crescuta la pacientii cu insuficienta
renala cronica, la acestia inregistrandu-se pancitopenie severa, ireversibila. Macrocitoza, pe
frotiul sanguin periferic, este un semnal de alarma pentru aparitia toxicitatii hematologice.
* Reactii adverse pulmonare : fibroza pulmonara, infiltratii nodulare difuze
* Reactii adverse mucoase: aftoza bucala, stomatita
* Reactii adverse cutanate: alopecie, urticarie, vasculita cutanata
* Manifestari digestive : anorexie, greata, varsaturi, diaree, scadere ponderala
* Cresterea riscului de infectii cu germeni oportunisti
* Alte manifestari : osoase (osteoporoza, dureri), oligospermie, efect teratogen,
neurologice (cefalee, astenie, depresie) ; se recomanda evitarea administrarii de MTX la
persoanele care au functia renala afectata, deoarece prin scaderea eliminarii la nivel renal,
toxicitatea medicamentului creste foarte mult.
Leflunomide este un imunosupresor care inhiba dihidro-orotat-dehidrogenaza, enzima
mitocondriala necesara sintezei de novo a nucleotidelor pirimidinice. Astfel, e blocata
proliferarea limfocitelor, celulele ramanand in faza G1/S a ciclului celular. Sunt ameliorate
simptomele bolii si e incetinita progresia radiologica.
Mod de administrare : 20mg/zi.
Raspunsul terapeutic e maxim dupa 4 saptamani.
Efectele adverse : sunt scazute/ moderate, tolerabilitatea fiind buna (frecventa lor e mai
mare in primele 6 luni de tratament). Pot aparea reactii: digestive (diaree, greata, dureri
abdominale, varsaturi), hepatice (cresterea TA), hematologice (leucopenie), cutanate (rash,
alopecie), neurologice (cefalee), pulmonare (bronsita, infectii respiratorii), cardio-vasculare
(HTA usoara).

Sulfasalazina este o combinaie de medicament antibacterian (o sulfamida


sulfapiridina) i un salicilat ( acidul 5-aminosalicilic). n bolile reumatologice a fost introdus n
urm cu muli ani, cnd se credea c artrita reumatoid a adultului ar fi o boal infecioas. n
ciuda faptului c aceast ipotez s-a dovedit eronat, sulfasalazina s-a dovedit eficace n anumite
forme de artrit, precum i ntr-un grup de boli caracterizate prin inflamaie cronic a tubului
digestiv.
Hidroxiclorochina a fost iniial utilizat n tratamentul malariei. S-a dovedit c interfera cu
anumite procese implicate n inflamaie. Se administreaz pe cale oral (tablete), o dat pe zi, i
este de obicei bine tolerat.
Principala toxicitate este cea ocular (asupra ochilor). Hidroxiclorochina se acumuleaz
n retin i persist perioade lungi de timp dup oprirea terapiei. Aceste leziuni sunt rare, dar pot
cauza pierderea vederii chiar i dup ce medicaia a fost oprit. Totui, la dozele mici utilizate n
prezent, aceste probleme oculare sunt extrem de rare. Detectarea precoce a complicaiilor oculare
previne pierderea vederii, dac medicaia este oprit. Examinri periodice ale ochilor sunt
necesare, dei exist o controvers n privina necesitii i frecvenei acestor controale, dac se
folosesc doze mici de hidoxiclorochin.
Problemele gastrointestinale sunt rare i rareori severe.
Ciclofosfamida este un medicament imunosupresor care reduce inflamaia i suprim
sistemul imunitar. Efectele sale se produc datorit interferenei cu multiplicarea celulelor, prin
alterarea sintezei de ADN. Este activ mai ales pe acele celule care se multiplic ntr-un ritm mai
accelerat (celulele din snge, pr, celulele din mucoasa intestinal). Alterarea numeric i
funcional a limfocitelor explic supresia imunitar din tratamentul cu ciclofosfamid.
n bolile reumatologice, dac este folosit ca terapie intermitent are mai puine efecte
secundare dect la pacienii cu cancer.
Reactii adverse :
1. Cel mai frecvent sunt ntlnite greaa i vrsturile.
2. Subierea i cderea prului poate apare, dar este reversibil.
3. Se mai pot ntlni leucopenie sau trombocitopenie, impunnd reducerea dozei sau retragerea
temporar a medicamentului.
4. Probleme la nivelul vezicii urinare pot apare mai frecvent la pacienii care iau zilnic o doz de
medicament pe cale oral, dect la cei care primesc injecii lunare. Pentru a evita afectarea
vezicii urinare, trebuie consumate cantiti mari de ap.
5. Tratamentul pe termen lung induce riscul scderii fertilitii i al creterii frecvenei
cancerelor, acestea depinznd de doza cumulativ luat de pacient.
6. Ciclofosfamida reduce aprarea imunitar, crescnd astfel riscul infeciilor, mai ales dac se
administreaz cu ali ageni care interfereaz cu imunitatea, cum ar fi doze mari de CS.