Sunteți pe pagina 1din 49

SINDROMUL CORONARIAN ACUT

Dr. LEV D. CRIVCEANSCHII


D..M., CONFERENIAR
UNIVERSITAR

BIBLIOGRAFIE
Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale.

Ghid practic. Ediia a IV-a. Chiinu, 2011


Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Ghid practic.

Ediia a VI-a (cartea electronic). Chiinu, 2014


Lev D. Crivceanschii. Urgene medicale. Protocoale de

management. Chiinu, 2014


Infarctul miocardic acut. Protocol clinic naional.

Chiinu, 2014.

EPIDEMIOLOGIE

Morbiditatea anual n SCA constituie 3 la 1000 de


populaie, letalitatea 3-5%.

Conform datelor Comitetutului Naional de Statistic din


SUA n aceast ar anual se spitalizeaz mai mult de 1
milion de bolnavi cu SCA, iar n rile Europene (Frana,
Italia, Germania, Spania) - 750.000 bolnavi.

EPIDEMIOLOGIE
n Republica Moldova n structura solicitrilor ctre serviciul

Asistenei Medicale de Urgen - urgenele cardiovasculare


constituie 25,5%, din care 52% sunt majore (critice).
Ponderea SCA n urgenele cardiovasculare majore

constituie 7,1%.

DEFINIIE
Sindromul coronarian acut (SCA): reprezint un spectru de
condiii clinice care au substratul anatomic comun i se manifest
n dou categorii:
Durerea toracic acut tipic i elevaie persistent

a segmentului ST (> 20 min)


Durerea toracic acut tipic dar fr elevaie persistent a

segmentului ST. Are loc depresie de segment ST persistent sau


tranzitorie, sau unde T inversate, unde T aplatizate,
pseudonormalizare de unda T, sau nu sunt modificri ECG la
prezentare
ESC Guidelines, 2011

FACTORII DE RISC AL SCA

Fumatul
Stresul profesional
Sex masculin
Vrsta naintat
Hipercolesterolemie
Hiperlipidemie
Hipertensiunea arterial
Diabetul zaharat
Accidentul cerebrovascular anterior
Consumul de metafetamin
Bolile ereditare
Dezechilibrele metabolice ereditare

CAUZELE

SCA

Cauzele principale:
Placa aterosclerotic (cauz predominant) i/sau
Spasmul vaselor coronariene

Cauzele alternative:
Hipertrofiea ventricular cauzat de hipertensiune

arterial, boli valvulare sau de cardiomiopatie


Hipoxiea cauzat de intoxicaie cu monoxid de carbon
sau de tulburri pulmonare acute
Consumul de cocain i amfetamin
Bolile coronariene secundare anemiei severe
Inflamaia arterei epicardice
Disecia de artera coronarian

PATOFIZIOLOGIE
Este bine stabilit faptul c sindroamele coronariene acute, n

diversele lor forme de prezentare, prezint un substrat


fiziopatologic comun. Constatrile patologice, angioscopice i
biologice au demonstrat c mecanismul principal al majoritii
sindroamelor coronariene acute este reprezentat de ruptura sau
fisurarea plcii de aterom, la care se asociaz diferite grade de
tromboz i embolizare distal, conducnd la scderea perfuziei
miocardice.

CLASIFICAREA

SCA

(dup ERC, ILCOR, 2010)

Pacientul cu semne i simptome SCA


ECG, 12 derivaii
Elevaie segm. ST
0,1 mV n 2 derivaii
nvecinate ale membrilor
i/sau
0,2 mV n 2 derivaii
pectorale nvecinate sau

Alte modificri ECG


sau ECG normal

Riscul nalt
Schimbri ECG
n serie: depresie segm. ST
Hemodinamic instabil
Ritmuri instabile
Diabet zaharat
Troponine T sau I - pozitive
IMA cu elevaie segm. ST

IMA fr elevaie segm. ST

Riscul sczut
Troponine negative

API

DIAGNOSTICARE

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Istorie medical:
Verificarea etiologiei:

Vrst n etate, sex masculin


Prezena aterosclerozei confirmate n teritoriu noncoronarian: ex. boli arteriilor periferice sau carotid

Diabetul zaharat

Insuficiena renal

Infarct miocardic vechi

Angioplastia coronarian transluminal


percutanat (PCI)

Chirurgia prin by-pass aortocoronarian (CABG)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Manifestrile clinice tipice:
Durerea toracic prelungit (peste 20 min) n repaus (80%)
Angina pectoral de novo (clasele II i III dup clasificarea

Societii Cardiologilor din Canada)


Angina pectoral crescendo (agravarea anginei pectorale

stabile n clasa III dup clasificarea Societii Cardiologilor


din Canada)
Angina post-infarct miocardic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Acuzele
durerea toracic anterioar intens, cu caracter de

presiune, arsur, greutate, strngere

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA

Acuzele
durerea poate iradia

ctre:
umr
brae
gt
abdomen superior

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Manifestrile clinice atipice:
durerile n epigastru
sindromul dispeptic recent instalat
durerea toracic cu caracter de neptur
durerea toracic de tip pleuritic
dispnea progresiv

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Examenul clinic obiectiv
Agitaia psihomotorie
Tegumentele palide
Respiraia normal sau tahipnea peste 30/min (n caz de edem

pulmonar acut)
Pulsul normal sau aritmic
TA normal sau hipotensiunea arterial sever (n caz de oc

cardiogen), sau hipertensiunea arterial sever (n caz de


urgen hipertensiv extrem)
Zgomotele cardiace asurzite

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Explorrile paraclinice
ECG

Depresia segmentului ST n 2 sau mai mult derivaii


nvecinate :
0,5 mm (0,05 mV) risc minor
1 mm (0,1 mV) risc intermediar
2 mm (0,2 mV) asociat cu elevaie tranzitorie a
segmentului ST risc nalt
Depresia segmentului ST asociat cu inversia undei T > 1
mm (> 0,1 mV ) n derivaiile cu predominent R
Inversia izolat a undei T > 1 mm (> 0,1 mV ) n derivaiile
cu predominent R

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Explorrile paraclinice:
ECG

Elevaie nou aprut a segmentului ST n dou sau mai


mult derivaii nvecinate: n derivaiile V2-V3: la brbai 2
mm 0,2 mV i la femei 1,5 mm (0,15) mV i/sau 1 mm
(0,1) mV n alte derivaii

Not: ECG, 12-derivaii de repaus este metod instrumental de

prima-linie n evaluare pacienilor suspectai de SCA. ECG se


inregistreaz peste 10 min dup primul contact medical i se
repet peste 6-9 i 24 ore.
ECG complet normal nu exclude posibilitate a existenei unui SCA.

n cazul dat suplimentar se nscrie ECG n derivaiile V7-V9 i V3RV4R

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


Explorrile paraclinice
Examenul de laborator

Markerii de leziunea miocardic:

Troponinele cardiace T sau I sunt markerii preferai

pentru evidenierea necrozei miocardice (creterea


iniial peste 4 ore de la debutul simptomelor clinice)

Mioglobina, izoforme CK-MB, LDH

Markerii ai activitii inflamatorii:

Protein C-reactiv

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A SCA


EcoCord

Hipokinezia sau akinezia tranzitorie localizate n


segmente ale peretelui ventriculului stng
Fracie de ejecie a VS sczut

PROTOCOL DE DIAGNOSTICAREA
SCA
Angiografia coronarian urgent (indicaiile: angina
refractar sau recurent asociat cu deviaie ST n serie,
insuficien cardiac, aritmii fatale sau hemodinamic
instabil):
prezena stenozelor sau ocluziilor pe una, dou sau
trei arteriilor coronariene

EXEMPLE DE DIAGNOSTIC PREVENTIV


Sindromul coronarian acut fr elevaie ST. IC I Killip

CI. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiune

inferioar a ventriculului stng (data). IC III Killip


CI. Sindromul coronarian acut cu elevaie ST n regiunea

anterioar extins a ventriculului stng (data). Moartea


subit cardiac. Fibrilaie ventricular (data)

COMPLICAIILE
Infarctul miocardic acut

ocul cardiogen
Franc edemul pulmonar acut
Aritmiile cardiace:

Aritmiile supraventriculare
Aritmiile ventriculare

Blocurile atrio-ventriculare
Regurgitarea mitral ischemic

Ruptura septal interventricular sau pereiilor

liberi a VS
Moartea subit cardiac

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
Afeciuniile cardiace:

Miocardit

Pericardit

Miopericardit

Cardiomiopatie

Boli valvulare

Anevrismul apical (sindrom Tako-Tsubo)

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
Afeciuniile pleuropulmonare:

Embolia pulmonar

Infarctul pulmonar

Pneumonie

Pneumotorace

Pleurezii

Afeciuniile hematologice:

Anemie

Afeciuniile vasculare:

Disecia de aort

Anevrizmul de aort

Coarctaia aortic

Bolile cerebrovasculare

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Diagnosticul diferenial n SCA se face cu:
Afeciuniile gastrointestinale:

Spasmul esofageal

Esofagit

Ulcerul peptic

Pancreatit

Colecistit

Afeciuniile ortopedice:

Discopatia cervical

Fractura costal

Leziune/inflamaie muscular

Costohondrite

OBIECTIVELE DE MANAGEMENT AL SCA


nlturarea i prevenirea episoadelor recurente de ischemie

miocardic acut ( forme dureroase i silenioase )


Prevenirea instalrii IMA i Morii subite cardiace
Efectuarea tratamentului n Terapie intensiv sub controlul
ECG n serie, monitorizrii ECG i enzimei cardiace specifice
(troponine T sau I etc.)
Tratamentul diferenial n clasele de risc imediat al
complicaiilor cardiace nefavorabile:
tratament neinvaziv (farmacologic) n caz de risc sczut
tratament invaziv (chirurgical) n caz de risc nalt

AGORITMUL DE TRATAMENT AL SCA


(dup ERC, ILCOR, 2010)

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


CU ELEVAIA SEGM. ST
Protecia personalului
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40

Examenul primar
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l. la fiecare 5-10 min, maxim

n 3 prize
Morfin 4-8 mg i.v. lent, la fiecare 5-10 min (maxim 20 mg)
Aspirin 160-325 mg oral
Clopidogrel 300-600 mg oral

Verificarea strategiilor de reperfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


CU ELEVAIA SEGM. ST
STRATEGIE DE REPERFUZIE (in primele 2 ore dup primul

contact cu medic):
Spitalul cardiologic specializat (serviciile 24 ore/7

zile):

Angioplastie coronarian transluminal percutanat


(ACTP)

Serviciul AMU:

Spitalizare n spitalul cardiologic specializat

n caz cnd nu este posibil ACTP:

Terapie fibrinolitic

Spitalul cardiologic nespecializat:

Spitalizare n spitalul cardiologic specializat

n caz cnd nu este posibil ACTP:

Terapie fibrinolitic

TERAPIA DE REPERFUZIE

RECOMANDRILE: CLASA I I NIVEL DE EVIDEN: A (ESC,


2012)

Terapia de reperfuzie este indicat la toi pacienii cu

istoric de durere toracic/disconfort sub 12 ore


asociat cu elevaie a segmentului ST sau bloc de
ramur stng nou/ presupus nou pe ECG
ACTP primar
Terapia de preferat dac este realizat de o echip cu
experien n mai puin de 90 minute dup primul
contact medical
Tratament fibrinolitic
n absena contraindicaiilor i dac ACTP primar nu
poate fi realizat n mai puin de 90 minute de la
primul contact medical de ctre o echip
experimentat, reperfuzia farmacologic ar trebui
iniiat ct mai precoce. Alegerea agentului fibrinolitic
depinde de raportul beneficiu-risc, disponibilitate i
cost

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


CU ELEVAIA SEGM. ST
STRATEGIE DE REPERFUZIE:
Terapia fibrinolitic:

Streptokinaz 1,5 mln U i.v. n perfuzie, diluat cu ser


fiziologic 100 ml, n 30-60 min sau
Alteplase 15 mg i.v. n bolus, urmat 0,75 mg/kg (maxim
50 mg) i.v. n perfuzie n 30 min i n continuare 0,5 mg/kg
(maxim 35 mg) n perfuzie n urmtoarele 60 min, sau
Reteplase 10 U i.v. n bolus n 2 min, rebolus n aceeai
doz peste 30 min, sau
Tenecteplase i.v. n bolus: 30 mg - m.c. sub 60 kg; 35 mg
60 pn la 70 kg; 40 mg 70 pn la 80 kg; 45 mg - 80
pn la 90 kg i 50 mg cu m.c. egal sau peste 90 kg

STRATEGIE INVAZIV URGENT

PTCA +
plasarea
dilatatorulu
i
PTCA:
Percutaneous
Transluminal
Coronary
Angioplasty
Arteriectomi
a : macin
plcile

Medicul va introduce un cateter n partea obturat sau ngustat a arterei, un balon


dezumflat, care are la capt un fir, va fi trecut prin cateter ctre zona ngustat.
Balonul este apoi umflat pentru a dilata zona ngustat i a comprima depozitele
existente pe pereii arterelor. Se va monta i un stent care are rolul de a menine
artera deschis.

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


FR ELEVAIA SEGM. ST
Protecia personalului
Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40
Fluxul de Oxigen 4-8 l/min, SaO2 > 90%
Nitroglicerin spray (Nitroglicerin) 0,4 mg (0,5 mg) s.l. la 5-10

min, maxim n 3 prize sau


Nitroglicerin 10-20 g/min i.v. n perfuzie (maxim 200 g/min)

Morfin 3-5 mg i.v. lent


Aspirin 160-325 mg oral
Clopidogrel 300-600 mg oral
Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg s.c. sau
Enoxaparin 1 mg/kg s.c., sau
Heparin 60-70 U/kg (maxim 5000 U) i.v., n bolus, urmat 12-15

U/kg/or, maxim 1000 U/or, i.v., n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


FR ELEVAIA SEGM. ST
Msurile terapeutice secundare:
Vereficarea strategiilor de management:
Strategie conservativ:

Nu sunt dureri toracice recurente

Nu sunt semne de insuficien cardiac

Nu sunt modificri ECG iniial i n serie peste 6 i 12 ore

Nu sunt creterii troponinelor iniial i peste 6-12 ore

Strategie invaziv urgent:

Angina persistent sau recurent cu sau fr modificarea


ST( 2 mm) sau inversia T rezistente la tratament
antianginal
Simptome clinice de insuficien cardiac sau instabilitatea
progresiv a hemodinamicii (oc)
Aritmiile fatale: fibrilaie ventricular, tahicardie ventricular

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT
Tahiaritmia cu complexele QRS nguste, ritmul
regulat sau neregulat, hemodinamica stabil:
- Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. n 2 min pn la 3 prize sau
- Propranolol 0,15 mg/kg i.v.

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT
Tahiaritmia cu complexele QRS largi, ritmul regulat,

hemodinamica stabil:

Lidocain 0,5-0,75 mg/kg i.v. n bolus sau

Amiodaron 150 mg i.v. n 10 min, n caz de aritmie


recurent: 150 mg i.v. n 10-30 min (maxim 900 mg /24
ore), doza de ntreinire 1mg/min n perfuzie n primele 6
ore, urmat 0,5 mg/min n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT
Tahiaritmia cu hemodinamica instabil:

Cardioversie electric urgent

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT
Bradicardie sinusal asociat cu hipotensie; bloc

atrioventricular gr.II, tip II Mbitz sau atrioventricular


gr.III cu hipotensiune sau insuficien cardiac:
Atropin 0,5 mg i.v. n bolus, rebolus n aceeai doz la 3-5

min pn la doza total 1,5-2 mg (maxim 0,04 mg/kg)


In caz de prezena hipotensiunii arteriale:
CEA temporar sau
Epinefrin 2-10 g/min i.v. n perfuzie

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT
Insuficien cardiac III Killip:
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%
Furosemid 0,5-1 mg/kg i.v. n bolus sau 5-40 mg/or n

perfuzie
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.l., la fiecare 5 min, maxim n 3
prize
Morfin 3 mg i.v. lent sau 5 mg s.c.

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT
Insuficien cardiac IV Killip:
Fluxul de Oxigen 8-10 l/min, SaO2 94-98%

Suportul ventilator mecanic conform datelor de saturaia

gazelor sanguine
TA sistolic 85 -100 mmHg:
Dobutamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie.
TA sistolic sub 85 mmHg:
Dopamin 5-20 g/kg/min i.v. n perfuzie i/sau
Norepinefrin 0,5-1 g/min i.v. n perfuzie
(maxim 30 g/min)
Asistena cu dispozitivul mecanic

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT
Urgen hipertensiv extrem:
Nitroglicerin spray 0,4 mg s.1. la 5-10 min, maxim n

3 prize sau
Nitroglicerin 5-100 g/min i.v. n perfuzie, sau

Metoprolol 5 mg i.v. n bolus, rebolus la 5 min

(maxim 15 mg), sau


Esmolol 50-300 g/min i.v. n perfuzie, sau

Labetalol 50 mg i.v. n bolus, rebolus la fiecare 15 min

(maxim 300 mg)

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL SCA


COMPLICAT

Moartea subit cardiac:

Protocol de RCRC

CRITERIILE DE STABILIZARE A
BOLNAVULUI
Ameliorarea strii generale a bolnavului

Bolnavul contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri


Sindrom dureros este calmat
Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii

arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg i mai mare la


hipertensivi
Stabilizarea ritmului cardiac n limetele 50-110/min
Stabilizarea frecvenei respiratorie n limetele 12-25/min
Temperatur corporal cetral este n limetele normale

CONDIIILE DE SPITALIZARE
Vor fi spitalizai de urgen toi bolnavii dup stabilizarea indicilor

vitali.
Transportarea bolnavilor va fi crutoare, n poziie cu ridicarea
extremitii cefalice cu 40.
Supravegherea pacientului n timpul transportrii:
Stare de contien
Coloraie tegumentelor
Auscultaie cardio-pulmonar
Control: Ps, TA, FR
Monitorizarea ECG, SaO2
Oxigenoterapia continu
Perfuzia intravenoas continu
Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de
insuflaie, capnometrie, spirometrie
Bolnavii sunt spitalizai n departamentul de terapie intensiv pe
lng departamentul de Cardiologie sau n departamentul de
Anestezie i terapie intensiv.