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Nphrologie
Nphrologie
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Objectifs
ECN:
253. Insuffisance rnale chronique
Plan de cours
I- Physiopathologie .................................................................................................. 2
I.1- Caractristiques de l'IRC ............................................................................................3
I.2- La rponse adaptative rnale .....................................................................................4
I.3- Rpercussions de l'IRC sur l'homostasie ...............................................................6
I.4- Hypertension artrielle et IRC ....................................................................................9
I.5- Facteurs d'aggravation .............................................................................................11
IV. Prvention.......................................................................................................... 34
Mai 2006
J. Fourcade
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Facult de Mdecine Montpellier-Nmes
Module intgr C
Nphrologie
I- Physiopathologie
Quelle est la dfinition de linsuffisance rnale chronique (IRC) ?
LIRC est un syndrome correspondant une rduction des fonctions rnales:
Archtype de la maladie nphrologique, lIRC reprsente, son stade prcoce, une pathologie
associe, observable chez de nombreux sujets ayant des affections varies. Elle constitue alors
un risque supplmentaire quil importe de reconnatre et de prendre en compte afin dviter des
complications parfois svres.
A un stade plus volu, lIRC impose une prise en charge spcialise, qui en fait la cause la
plus frquente dhospitalisation dans les services de Nphrologie.
Si la destruction rnale devient totale (IRC dite terminale = IRCT), elle impose pour la survie la
mise en uvre dun traitement substitutif dfinitif des fonctions disparues: lpuration
extrarnale (EER), laquelle seule la transplantation rnale offre une alternative.
Les sujets concerns par la phase terminale (environ 600 par million dhabitants, soit 30.000 pour la
France) sont en nombre relativement restreint.
Mais le poids conomique de lEER (2% des dpenses de sant au bnfice de <1 de la
population), tout autant que le handicap prolong vcu par les sujets en dialyse, sont considrables.
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Une atteinte rnale sans baisse de la FG nest pas une insuffisance rnale.
Fonction monctoire. Les reins ont pour fonction essentielle, grce leur capacit dexcrtion, dpurer les
dchets de lorganisme (acides organiques, ure).
Stabilit du milieu intrieur. Les reins assurent lquilibre entre les entres et les sorties de leau et des
lectrolytes. Ils sont le point dimpact de lADH et de laldostrone.
Fonction endocrine des reins. Les reins sont en jeu dans trois rgulations importantes:
Le lieu. La FG a son sige dans les anses capillaires qui constituent le floculus de chaque glomrule. Elle
seffectue travers trois structures accoles:
lendothlium du capillaire;
la membrane basale;
le tamis constitu par les mailles des pseudopodes cytoplasmiques (pdicelles) des cellules pithliales
(podocytes).
Le mcanisme. La FG est la rsultante de facteurs tenant:
dune part aux proprits dune substance donne:
- poids molculaire;
- degr de fixation par les protines du srum;
dautre part aux caractristiques du filtre glomrulaire:
- pression de filtration, reprsente par la pression hydrostatique intracapillaire;
- coefficient de filtration, fonction de la permabilit de la membrane basale.
Dans lIRC. La dfaillance rnale va de pair avec la diminution du coefficient de filtration de la membrane
basale. Elle saccompagne dune rduction progressive de la FG.
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Lsion glomrulaire
Glomrulosclrose
Atrophie rnale
Lsion interstitielle
Fibrose interstitielle
Processus dadaptation passifs. Ils aident les reins maintenir longuement un quilibre
suffisant malgr la rduction progressive du capital nphronique.
Maintien de la charge des substances ultrafiltrables.
Augmentation de la diurse.
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Cette polyurie adaptative est distinguer de la perte majeure du pouvoir de concentration qui sobserve dans les IRC dues
des lsions mdullaires (tissu interstitiel) qui prcdent l'atteinte glomrulaire.
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Les derniers nphrons intacts sont soumis une surcharge de travail intense, ce qui favorise linstallation
dune fibrose (glomrulosclrose) qui raccourcit leur existence.
Lhypertrophie des nphrons restants favorise lapparition dune protinurie et dune inflammation locale
(apparition de macrophages, libration de cytokines et de facteurs de croissance) qui contribue la
destruction fibreuse.
Pourquoi lIRC continue-t-elle saggraver mme lorsque sa cause peut tre supprime et les
facteurs daggravation contrls ?
Plusieurs facteurs contribuent cette aggravation.
Vieillissement naturel du rein. Ses effets sont plus marqus sur des reins pathologiques.
La surcharge des nphrons restants est responsable de leur fibrose progressive. Lajout de cette
destruction la maladie causale explique le caractre acclr de la priode finale de lIRC. Aprs
une priode plus ou moins prolonge de diminution lente de la fonction rnale, un basculement
survient, et induit une dcompensation terminale souvent prcipite.
Pourquoi la natrmie naugmente-elle pas alors quil existe aussi une rtention sode ?
Les signes dune rtention sode sont lhypertension artrielle (HTA) et les dmes, mais non
l'hypernatrmie.
A la diffrence de toutes les autres substances, la rduction de llimination du sodium ne
saccompagne pas dune lvation de sa concentration sanguine. L'eau et le sel tant retenus
indissociablement, la natrmie reste normale.
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Augmentation temporaire du taux plasmatique (appel par habitude "azotmie") elle se traduit
en cas dIRC dbutante. Une rduction des entres (rgime alimentaire) permet de prolonger
lquilibre.
Augmentation de plus en plus marque et de plus en plus prolonge, pour une mme
modification des entres, au fur et mesure que lIRC saggrave. La rtention azote devient
ensuite permanente. Ure (et cratinine) s'lvent lentement au dbut, puis de plus en plus vite.
Une excrtion urinaire de l'ure dite normale (cest--dire une sortie gale aux apports) reste
cependant longuement possible (effet de la charge) malgr la diminution du coefficient de
permabilit glomrulaire, au prix de llvation progressive de l'ure plasmatique.
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Diminution du taux de la forme terminale active (1-25 di OH) de la vitamine D, par dfaut de
conversion rnale de la 25 OH, d'o une diminution de l'absorption intestinale du calcium.
Consquences osseuses.
Hyperparathyrodie secondaire. Elle rsulte de lhypocalcmie engendre par les deux troubles
ci-dessus.
Ostodystrophie rnale. Ce terme dsigne une atteinte osseuse mixte due aux effets combins :
- de lostomalacie lie la non-synthse de la vitamine D;
- de l'hyperdestruction osseuse due lhyperparathyrodie.
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En cas de baisse tensionnelle, une vasoconstriction accrue de lartriole effrente maintient la filtration
glomrulaire (sauf en cas de collapsus).
Par ailleurs, le sodium filtr (retrouv dans lurine primitive) est une fonction du produit de la pression de filtration
intraglomrulaire et du coefficient de filtration de la MB. La FG demeurant constante, le sodium filtr devrait
thoriquement demeurer stable, quelle que soit la PA.
Ci-contre. Pourtant, un rein normal soumis
dans des conditions exprimentales une
pression de perfusion leve rpond par une
natriurse accrue, dite natriurse de pression.
Ceci montre que la rgulation hmodynamique
nest pas parfaite. Dans lIRC notamment, la
perfusion des nphrons restants est altre.
Parmi les glomrules survivants, certains restent
3
Lhypervolmie entrane initialement une lvation du dbit cardiaque. Dans un second temps une adaptation physiologique
(autorgulation) entrane la diminution du dbit cardiaque et llvation de la rsistance artriolaire, qui devient responsable de
lHTA. Llvation du dbit cardiaque observe dans lIRC est due lanmie plus qu lhypervolmie.
Compte tenu de la rtention sode et de llvation tensionnelle, la scrtion dangiotensine devrait tre nulle. Mais le feedback est drgl. LIRC entrane du fait de la glomrulosclrose une ischmie rnale, ce qui provoque une scrtion persistante
de rnine.
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LHTA induit une hyperfiltration des nphrons rsiduels (augmentation du SNGFR), ce qui
entrane leur destruction acclre et lvolution vers la glomrulosclrose.
Elle entrane par ailleurs une usure vasculaire acclre et des lsions viscrales (cerveau,
rtine).
Charge protidique. Les nphrons survivants, encore fonctionnels, doivent excrter une charge
protidique anormale qui, pour chacun d'entre eux, va croissant quand leur nombre se rarfie. Des
tudes exprimentales indiquent que cette charge excessive est nfaste. Elle altre, par un effet
toxique, les derniers nphrons et acclre le processus de glomrulosclrose.
Protinurie. Elle est favorise par lhyperfiltration des nphrons restants. Lorsquelle est
abondante (glomrulopathies avec syndrome nphrotique), elle accentue lvolution de lIRC par
un effet toxique sur le nphron.
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Lsions vasculaires. Les calcifications vasculaires sont plus frquentes, plus prcoces et plus
diffuses dans lIRC que dans la population gnrale. Leur dveloppement constitue un risque
spcial qui augmente la mortalit cardiovasculaire, avant le stade de la dialyse comme aprs:
Risque dinfarctus du myocarde;
Frquence leve des amputations des membres infrieurs, notamment en cas de diabte
associ.
HTA. Consquences analyses plus haut.
Vieillissement artriel li lge. Ses deux facettes (athrome, artriosclrose) reprsentent une
des principales tiologies actuelles de lIRC. Sur une IRC dautre origine, le vieillissement entrane
par lui-mme, mme sans HTA surajoute, une dtrioration supplmentaire invitable de la
fonction rnale.
Facteurs de risque vasculaire. Ils ont un rle aggravant essentiel dans toute IRC. Leur effet est
multifactoriel.
Uropathies obstructives. Une uropathie surajoute peut aggraver une IRC de toute autre origine.
Causes accidentelles. Ce ne sont pas proprement parler des facteurs dacclration de lIRC,
mais des piphnomnes qui prcipitent lapparition dun dsquilibre et entranent une dcompensation brutale. Leur prvention est donc capitale. Ils sont dcrits plus loin sous le nom de
facteurs de dcompensation aigu de lIRC.
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Une protinurie modre est constate dans de nombreux cas dIRC, en particulier dorigine
glomrulaire.
Mais la protinurie peut tre totalement absente tout au long de l'volution de lIRC.
Inversement, une trs forte protinurie (syndrome nphrotique) peut ne saccompagner daucun
signe dinsuffisance rnale.
Installation
habituellement progressive et insidieuse, avec une priode infraclinique prolonge;
exceptionnellement soudaine (au dcours dune insuffisance rnale aigu).
Evolution
aggravation progressive et rgulire des troubles, de faon habituellement lente (plusieurs annes
ou dcades), parfois plus rapide (formes subaigus sur quelques mois);
progression inexorable vers le stade ultime, dit "terminal" de l'insuffisance rnale;
ncessit, pour assurer la survie lorsque ce stade est atteint, dun traitement substitutif de la
fonction rnale (EER ou transplantation).
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A ce stade, la dcouverte de l'atteinte rnale est donc rarement le fait du hasard (car les examens en question ne sont pas
des examens de dpistage habituels dans les bilans de sant ou en mdecine du travail). Elle est plus souvent due des
examens de parti pris dans le cadre d'un contexte pathologique.
Certaines situations peuvent contribuer dmasquer lIRC: taux plasmatique de lure normal dans les conditions basales, mais
augmentation en cas dapport protidique inhabituel (alimentaire ou par catabolisme).
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Une faible glycosurie est souvent constate. Elle traduit une diminution du seuil d'excrtion du glucose, et ne doit pas tre
prise pour un signe de diabte sucr.
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Erreur thrapeutique:
diurtique pargneur du potassium: prise toujours injustifie en cas d'IRC;
bta-bloquant, inhibiteur de l'enzyme de conversion, antagoniste de langiotensine: prise
surveiller troitement.8
Accidents de dpltion sode. Ils surviennent prfrentiellement mais non exclusivement chez
les sujets qui ont, non une rtention mais une fuite sode. Ils sont:
parfois spontans (vomissements, diarrhe, fivre);
souvent prcipits par un traitement erron: rgime restrictif en sel excessif, diurtique.
dangereux, car ils ajoutent l'IRC une insuffisance rnale aigu qui fait basculer les sujets en
phase terminale justiciable de l'EER.
Accidents d'intoxication par l'eau. Lexcrtion de leau, et mme la polyurie sont maintenues
jusqu la fin de lvolution. Les accidents surviennent uniquement en phase avance, lorsque les
reins perdent leur pouvoir de dilution. Une surcharge brutale en eau (boissons excessives, rares
du fait des nauses, ou perfusion de srum glucos) fait alors courir le risque de la survenue
d'une hyponatrmie.10
Chez un sujet vu pour la premire fois loccasion dune insuffisance rnale aigu, quels sont
les arguments qui font suspecter lexistence dune IRC pralable ?
Outre lanamnse, certains signes font voquer une IRC sous-jacente dcompense.
Imprudence ou danger sous-estim plus querreur, car lducation dittique des malades sur ce risque est une priorit.
Les diurtiques dpargne du potassium sont formellement contre-indiqus dans lIRC. Les autres mdicaments sont
utilisables, mais sous surveillance biologique rgulire. La prise conjointe habituelle de furosmide rduit le risque
dhyperkalimie.
Plus qu'un ventuel excs alimentaire (envers lequel le sujet est mis en garde par lentretien dittique), il faut incriminer une
thrapeutique favorisant la rtention sode et mal surveille:
- AINS,
- corticothrapie,
- prise de bicarbonate de soude ou d'eau de Vichy.
10
Cest souvent le passage en dialyse qui casse une diurse qui stait maintenue jusqualors.
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Hypocalcmie. Hyperphosphormie.
dmes.
Hypertension artrielle.
Reins atrophiques (chographie).
Elles majorent les troubles mtaboliques. Par leurs effets, les infections de rencontre favorisent la
dcompensation de lIRC (catabolisme, dshydratation, acidose).
Risque daggravation brutale. Alors que lIRC a longtemps progress de faon insidieuse, la
rapidit de la dcompensation terminale (corrle avec lascension de la cratininmie le long de
la branche verticale de l'hyperbole) est souvent surprenante. La cratininmie atteint alors 600
1000 mol/l voire plus, soit prs de dix fois sa valeur normale (ce qui montre du reste la tolrance
extraordinaire de l'organisme vis--vis de l'urmie). Une surveillance troite est alors requise.
Voir le chapitre: Elvation de la cratininmie.
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Pricardite urmique
Installation ddmes rfractaires
Etat grabataire
Dcider quelle enqute est approprie (PBR?) et indiquer le cas chant un traitement tiologique
en cas de lsion rversible;
Mettre en place un traitement nphroprotecteur dautant plus complexe que lIRC est avance;
Informer le malade sur les signes dalerte, les modalits du rgime et du traitement, et lvolution
gnrale de sa maladie;
11
Un tiers des sujets en IRC sont encore adresss au nphrologue moins de six mois avant le passage en dialyse. Ils ont
souvent une HTA et une hypertrophie ventriculaire gauche, une hyperparathyrodie, un mauvais tat nutritionnel. Cette prise en
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Contour rgulier
Contour irrgulier
mais
forme conserve
Contour bossel,
encoches
Nphroangiosclrose
(reins symtriques)
Stnose artrielle rnale (asymtrie)
Pylonphrite chronique
Reins dysplasiques
Volume augment
Amylose
Hydronphrose bilatrale
Maladie polykystique
charge tardive aggrave les consquences de lIRC et augmente le risque de complications, avec un risque de mort durant la
premire anne de dialyse cinq fois plus important que pour les sujets suivis prcocement.
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Arguments en faveur:
Voir le chapitre: Nphropathies vasculaires
leur frquence;
une HTA pralable;
labsence dtiologie ou de symptomatologie glomrulaire;
labsence danomalies urinaires (hmaturie, protinurie faible ou absente);
des signes diffus dartriopathie athromateuse (carotides, membres infrieurs);
des reins de petite taille, de contour parfois irrgulier, mais non bossels.
12
La rduction de la mortalit lie dautres affections (malnutrition; maladies infectieuses) contribue ce vieillissement.
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Rduction des autres causes dIRC qui frappaient surtout les sujets jeunes: glomrulopathies,
pylonphrite chronique, uropathies.
On observe de ce fait un vieillissement progressif des populations sujettes lIRC et, par voie de
consquence, l'puration extrarnale, ce qui entrane des consquences mdicales et sociales
considrables.
Quels sont les autres facteurs datteinte vasculaire lorigine dune IRC?
Le traitement efficace de certaines affections rduit leur mortalit prcoce, mais augmente de ce fait
leur incidence et permet leurs consquences rnales dapparatre.
Diabte sucr. Responsable d'une lsion rnale spcifique, il favorise galement lathrome, et
engendre ce titre une atteinte artrielle surajoute non spcifique qui volue vers lIRC.
Hypertension artrielle.
HTA essentielle. Le traitement supprime la mortalit immdiate due aux accidents prcoces
(hmorragie crbrale, OAP), mais est moins efficace pour empcher la survenue dun
vieillissement vasculaire anormal avec usure prmature de la fonction rnale (nphroangiosclrose).
HTA secondaire une stnose artrielle rnale. LIRC est due lischmie daval. Elle sobserve
surtout en cas de stnose bilatrale, ou de stnose unilatrale chez un sujet g la fonction
rnale diminue.
Arguments en faveur:
ge moins avanc (avant 50 ans);
reins petits et rguliers;
protinurie ancienne, syndrome nphrotique (les dmes de lIRC sont plus tardifs);
hmaturie macro ou microscopique;
signes de maladie gnrale ou de vascularite (fivre, arthralgies, purpura, ruption);
volution parfois rapide vers lIRCT (insuffisance rnale rapidement progressive);13
Glomrulopathies secondaires
Maladie amylode.
Diabte sucr. Outre latteinte vasculaire, une nphropathie spcifique avec protinurie
(glomrulosclrose de Kimmelstiel-Wilson) dvolution grave peut se constituer. Lquilibre
thrapeutique parfait du diabte sucr est le seul moyen susceptible de prvenir son apparition.
Voir le cours: Maladies glomrulaires
13
Mais ce nest pas constant. Une nphropathie glomrulaire peut aussi voluer sur des annes.
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Pourquoi les nphropathies interstitielles chroniques ne sont-elles plus une cause frquente
dIRC ?
Leur dveloppement est dornavant prvenu par le traitement prcoce et efficace des maladies
causales.
Arguments en faveur:
Voir le cours: Infections urinaires
les antcdents
labsence dautre tiologie;
une protinurie faible (< 1 g/24 h);
une leucocyturie excessive (> 5000/min);
des reins petits, asymtriques, bossels; une hydronphrose en cas duropathie.
Uropathies
Obstruction bilatrale;
Reflux bilatral.16
Maladie polykystique. Une des plus frquentes maladies hrditaires, transmise de faon
autosomique et dominante. Responsable dune IRC par dveloppement de multiples kystes
rnaux bilatraux.
Voir le chapitre: Polykystose hpatornale
La progression des lsions conduit une insuffisance rnale terminale chez l'adulte jeune. A noter
dans 50% des cas une surdit associe, vidente ou rechercher par un audiogramme.
15
Avec la possibilit dune insuffisance rnale aigu par prcipitation intratubulaire des protines mylomateuses.
16
Les uropathies peuvent constituer un facteur surajout d'aggravation, sur une insuffisance rnale d'autre origine. Plus
rarement prsent, elles constituent une cause autonome d'IRC:
- soit par dcouverte tardive dune uropathie silencieuse, avec dj rpercussion volue sur le parenchyme rnal;
- soit dans le cas des rares uropathies inoprables.
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Linformation a pour but de fournir au sujet les informations qui lui sont dues, sur son pronostic
personnel et parfois familial, de faon lui donner des lments dorientation pour son projet de vie,
en fonction dune maladie qui va laccompagner plusieurs dizaines dannes. Mais elle doit respecter
son individualit.
Ainsi, il est prfrable damener le sujet poser lui-mme la question de lopportunit dune enqute
familiale en cas de nphropathie hrditaire, plutt que la lui prsenter comme une obligation.
Parler de la dialyse ou de la transplantation des annes lavance, alors quelles sont une chance
lointaine et alatoire, est peu indiqu. Mais ne pas en parler quand lIRC saggrave ou en rfuter
lventualit si le sujet (bien mieux inform par ailleurs quon ne le pense, par les amis ou Internet)
lvoque spontanment est une erreur, car on ne peut jamais exclure sa ncessit dans le futur.
Tous les insuffisants rnaux vont-ils inluctablement finir leur vie en dialyse ?
Outre les facteurs ci-dessus, les chances de progression ou non jusqu lIRCT dpendent de
lge de survenue de la nphropathie, donc de lge de dbut de lIRC.
Avoir une IRC signifie que les reins se dtruisent plus vite que le reste de lorganisme ne
vieillit. La survenue de la phase terminale ncessite:
en rgle 15 20 ans d'volution,
parfois seulement quelques annes,
plus rarement quelques mois en cas d'volution subaigu.17
17
Un grand nombre de sujets disparatront sans avoir atteint le stade du recours oblig lEER du fait, soit de leur
vieillissement naturel, soit de pathologies associes. Mais lIRC ajoute ses troubles (anmie, troubles osseux, nutritionnels,
vasculaires) ceux de lge et des autres pathologies. Mme lorsquelle ne tue pas directement, elle fragilise et raccourcit
lesprance de vie.
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Une anmie hypochrome doit faire penser une hmorragie digestive associe.
Phase de dfaillance rnale svre. Surveillance de plus en plus rapproche lorsque le terme
se rapproche.
Mesure de la cratininmie: elle devient plus importante que celle de la clairance.
ECG: ne pas oublier ds quune tendance lhyperkalimie apparat.
Conduction nerveuse: mesure priodique pour dpister prcocement une neuropathie urmique.
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Une frquence semestrielle est une moyenne. Certaines affections (maladies glomrulaires, amylose) peuvent voluer assez
vite, dautres (effet du vieillissement) plus lentement, sauf complication surajoute.
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Savoir voquer une affection surajoute dont la recherche seffectue de parti pris (et a fortiori si
le contexte l'voque) devant une aggravation de lIRC ou de ltat clinique non explique par
lvolution de la maladie causale.
Se souvenir aussi que, durant lvolution dun insuffisant rnal, avant comme aprs la prise en
charge en dialyse, une affection de rencontre (insuffisance cardiaque, cancer, dmence) peut
survenir du simple fait de son vieillissement.
Nphrotoxicit directe (exemple: aminosides, produits de contraste, AINS). Elle ajoute une
insuffisance rnale aigu lIRC.
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Education dittique. Elle a une place capitale. Indique ds la phase prcoce de lIRC, afin
dviter les erreurs. Les mesures doivent rester acceptables sur le plan social. Leur renforcement
ultrieur est toujours dlicat en raison de la sommation des contraintes.
Rduction de la ration sode;
Prcautions vis--vis des aliments riches en potassium, en phosphore;
Restriction protidique (0,8 1 g/kg/jour) indispensable mais sans exagration de faon ne pas
entraner de carence.19
Protection du capital veineux des membres suprieurs. Elle doit tre un souci longtemps
lavance, si lon veut pouvoir disposer le moment venu d'un axe veineux correct en vue de la
cration dune fistule artrioveineuse ncessaire aux purations extrarnales. Ceci conduit
des prises de sang rares, minutieuses, sans hmatome, si possible du ct du bras actif ( droite
chez un droitier) et sur le dos de la main plutt quau pli du coude.
Commentaires. La prescription d'un diurtique est logique, sauf en cas de perte sode. La lutte
contre la rtention sode facilite laction des autres antihypertenseurs. Une bi ou une trithrapie
sont le plus souvent ncessaires.
Ordonnance
Enalapril 5 mg (Rnitec) : 1 c par jour.
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Un traitement est indiqu ds que la FG devient < 60 ml/min, sans attendre lapparition plus
tardive de lhypocalcmie. Il repose sur deux moyens convergents:
Ordonnance
Carbonate de calcium (Calcidia) 1 sachet par jour en traitement prventif. 2 3 s/jour en
traitement curatif selon lintensit de lhypocalcmie.
Ordonnance
Un alfa 0,25 g 1 capsule par jour en traitement prventif.
Commentaires. Driv 1-25 dihydroxyl de la vitamine D (forme la plus active en cas dIRC).
Utilisation prudente. Risque d'hypercalcmie en cas de surdosage, avec aggravation des calcifications
vasculaires. Surveillance rgulire de la calcmie requise. Prescription relevant du domaine spcialis
Erythropotine de synthse. Trs efficace, mais onreuse et pouvant avoir des effets
secondaires. Emploi rserv en priorit aux sujets dj dialyss. La prescription avant ce stade
est du domaine spcialis.
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DPI (DP intermittente). Elle est pratique chaque jour sur 12 heures, habituellement la nuit. Une
machine gre la succession des changes.
DPCA (DP continue ambulatoire). Elle constitue la mthode la plus courante. Elle est pratique
quotidiennement 24 h sur 24, avec quatre priodes d'change (donc quatre changements de
poche) par jour.
21
Autant sinon plus qu'aux valeurs biologiques, on doit se fier la tolrance clinique, et envisager un traitement de supplance
sans attendre les complications terminales. Chercher attendre le moment ultime, et ne dbuter les dialyses que lorsque
l'quilibre gnral est dj dtrior, est un mauvais calcul. Outre le risque accru de complications graves, la priode de
rhabilitation, une fois les dialyses dbutes, est prolonge d'autant.
22
On utilise des solutions enrichies en glucose, substance osmotiquement active qui permet le transfert d'eau des capillaires
pritonaux vers la cavit pritonale.
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Hmodialyse (HD). Cette technique consiste faire passer le sang dans un circuit extracorporel
(rein artificiel), et le restituer aprs avoir modifi sa composition. Deux procds, en gnral
associs, permettent la filtration travers une membrane semi-permable des substances
diffusibles:
- la diffrence de concentration de part et d'autre de la membrane (effet osmotique);
- la diffrence de pression (ultrafiltration).23
Quels sont les problmes spcifiques et les indications de ces deux techniques ?
Lune et lautre ont leurs avantages, leurs inconvnients et leurs complications.
Dialyse pritonale.
Avantages. Elle seffectue sans machine et le plus souvent domicile en cas de DPCA, ce qui
permet une plus grande autonomie (dplacements, voyages).
Hmodialyse.
Avantages. Les sances ont lavantage dtre courtes par rapport la DP; leur rptition et la
ncessit habituelle de se rendre un centre de dialyse les rendent nanmoins extrmement
assujettissantes.
La cration pralable dun accs vasculaire ais et dun dbit suffisant est indispensable:
- fistule artrioveineuse sous-cutane;
- ou shunt externe artrioveineux.
Les ponctions veineuses itratives sont dsagrables. La fragilisation des sites de ponction
rptitive, et la thrombose de la fistule ou du shunt sont des problmes majeurs.
LHD est une mthode brutale (elle soustrait en quelques heures plusieurs litres d'eau et de sel
accumuls en deux jours, de faon revenir au "poids sec") dont les rpercussions
hmodynamiques (hypotension orthostatique) entranent assez souvent une fatigue marque.
La diffrence de pression hydrostatique existant entre le secteur sanguin du rein artificiel et le dialysat qui circule de l'autre
ct de la membrane est mise profit pour renforcer la filtration.
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garantissant, par lapproche individuelle (sociale, familiale et personnelle) de chaque sujet trait, sa
prise en charge dans le respect de son libre choix.
Pour en savoir plus. LES RESSOURCES POUR LA PRISE EN CHARGE DE LIRCT
LEER seffectue, soit dans des centres (publics, privs ou associatifs), soit domicile. Lventail du choix est
plus large pour lHD que pour la DP.
LHD en centre justifie la prsence permanente dun nphrologue. Elle est rserve en principe aux sujets les
moins autonomes, notamment ceux ayant une comorbidit importante. Un centre dit allg est destin aux sujets
ne ncessitant quune surveillance simple durant la sance. Dans une unit dautodialyse, le sujet autonome se
branche seul sa machine et gre sa sance, avec laide simplement dune infirmire.
Rpartition en
Languedoc-Roussillon
Dialyse pritonale
Hmodialyse
Centre
Centre allg
Unit dautodialyse
Domicile
1%
40%
25%
20%
7%
7%
LHD domicile est la mthode la moins onreuse. Gre par le sujet lui-mme aprs une priode dducation en
centre qui peut aller de quelques semaines quelques mois, elle offre les mmes chances de survie et une
qualit de vie suprieure celle de lHD en centre (elle vite les dplacements plurihebdomadaires), laquelle
elle est de loin prfrable. Mais elle suppose une autonomie suffisante du sujet qui gre sa sance avec son
entourage familial, avec parfois la prsence occasionnelle dune infirmire pour le branchement. Elle ncessite
des conditions sociales suffisantes et surtout un investissement familial considrable. Elle n'est donc pas toujours
raliste ni ralisable.
Bien souvent, lvolution familiale, sociale ou tout simplement mdicale dun sujet au cours de son vieillissement
fait quil aura recours successivement plusieurs de ces modes de supplance:
un sujet en DP passera en HD si le pritoine nest plus utilisable;
un sujet greff reviendra en dialyse en cas de rejet;
un sujet domicile viendra en centre si son conjoint dcde.
Il existe aussi des prfrences dictes par des raisons mdicales:
Le diabte sucr entrane des lsions artrielles diffuses qui posent des problmes daccs vasculaire et font
souvent prfrer la DP.
La DPCA domicile ncessite un temps dducation plus court que lHD. Elle est souvent prfrable pour les
sujets trs gs, dont lesprance de vie escompte est limite et pour lesquels la venue dans un centre de
dialyse constitue une perte des repres de vie extrmement pnible et dltre.
Des disparits rgionales conditionnent enfin le choix, la part de lHD domicile allant par exemple de 0 15%
selon les dpartements du Languedoc-Roussillon. Dans dautres rgions de France, elle est inexistante.
La cratininmie se situe communment entre 300 et 500 mol/l, ce qui est loin dtre un
retour ltat physiologique.
Lpuration assure par lune ou lautre mthode ne dpasse pas celle dune FG de 5 10
ml/min. 24
24
En outre lpuration est plus efficace sur les petites molcules (ure, sodium) que sur les molcules de taille moyenne qui
reprsentent des toxines urmiques.
LHD (4 h 3 fois par semaine) est plus efficace que la DPCA, qui malgr une puration quotidienne 24 h sur 24 ne parvient pas
un pouvoir dpuration quivalent. Le rsultat de la DP est dj maximal. Avec lHD, une puration renforce ncessiterait des
sances plus longues et quotidiennes, donc une contrainte conomique (cot multipli) et un assujettissement difficilement
supportables.
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Une maladie rnale camoufle par le traitement, mais non supprime. Le sujet en dialyse
reste comparable un malade en IRCT, dont il continue partager les risques.
- La dialyse diminue, mais ne supprime pas compltement les contraintes de rgime.
- L'hyperkalimie continue constituer un danger.
- Lhypertension artrielle peut persister et doit alors tre traite.
- Lhyperparathyrodie, consquence des dsordres du mtabolisme phosphocalcique engendrs
par lIRC, ne se dmasque assez souvent quaprs la prise en charge en dialyse.
- Lanmie justifie un traitement rgulier par fer et Erythropotine.
Hpatites virales. La survenue de lhpatite B parmi les dialyss a t favorise par les contacts
du sang et la promiscuit quinduit la dialyse en centre. La vaccination des sujets traits et du
personnel a enray sa diffusion. De grandes prcautions sont requises pour que lhpatite C, pour
laquelle il nexiste pas encore de vaccin, ne vienne pas la relayer.
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Des facteurs comme labsence chronique de diurse ou les troubles sexuels contribuent ce trouble de lidentit.
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Dfi humain. Aprs avoir augment pendant 40 ans du fait dune survie de plus en plus longue, le nombre
de patients en dialyse est en voie de stabilisation. Mais laugmentation de leur ge moyen engendre un
nombre croissant de sujets ayant une autonomie rduite, et de nombreuses pathologies associes.
Comment les orienter en fonction de leur tat ? Quelles structures leur proposer ? Quelles fins de vie
sattendre grer aprs des annes de dialyse ?
Dfi mdical. Sujets dnutris, porteurs de pathologies associes multiples (notamment en cas de diabte).
Dfi technique. Quelle option proposer en priorit, pour un malade donn, en fonction des pathologies
associes, de lge et du degr de handicap, des possibilits dducation, des contraintes sociales ?
Dfi gographique. Bien que tout soit fait pour que lEER seffectue proximit du domicile, le droit
fondamental ce que la vie prive soit de qualit ne peut tre garanti. Ltat du sujet et/ou la mthode
choisie peuvent ncessiter le recours un centre de dialyse parfois loign du domicile et dont limplantation
htrogne sur le territoire national (les rgions peu urbanises sont relativement sous quipes) ne
respecte pas toujours lquit.
Dfi administratif. La rglementation qui encadre la pratique de lEER a des objectifs louables (scurit,
quit, efficacit, conomie), mais peut savrer tatillonne (enqutes administratives, autorisations, contrles,
recommandations, accrditation), ce qui ralentit ladquation aux besoins de la population.
Dfi juridique. Les risques existent, en dialyse comme dans tout acte mdical. La manipulation du sang
(danger viral), lutilisation de mdicaments, la rptition des sances de circulation extra-corporelle
engendrent des responsabilits auxquelles rpond une vigilance permanente.
Dfi conomique. Le cot de lIRC correspond 2,5% du budget de la sant, mais pour un total seulement
de 30.000 malades en dialyse. Le cot par malade est donc trs lev. Il tend en outre augmenter du fait
dune survie de plus en plus longue, et de nouvelles contraintes lies une obligation croissante de scurit.
Dfi industriel. La disparition des petites socits au profit de quelques fabricants internationaux de matriel
de dialyse et, fait nouveau, la gestion directe par ces firmes de centres privs de dialyse, entranent un
risque de monopole qui doit tre contrl.
Dfi logistique et cologique. Lapprovisionnement en matriel des centres de dialyse se fait -ncessit
conomique oblige- selon un systme de distribution flux tendu. Les fabricants ayant eux-mmes des
rserves limites, il y a un risque permanent de rupture de la chane dapprovisionnement. Par ailleurs
llimination des effluents et des dchets (notamment le chlore li la destruction des plastiques) devient
une proccupation.
Dfi scientifique. Des progrs incessants sont nots dans la prise en charge de lIRC: rythropotine de
synthse, matriel de dialyse de plus en plus sophistiqu. O se situent lindispensable et le superflu ?
Comment concilier vidences mdicales et limitations conomiques ? Certaines exigences ne sont-elles pas
la limite de lindcence, quand on voit les efforts dploys par les pays du tiers monde pour dialyser bas
prix sans pour autant faire de la dialyse au rabais quand ils peuvent tout simplement dialyser !
Dfi dmographique. Lorientation vers la spcialit de Nphrologie dun plus grand nombre de mdecins
est ncessaire, en raison dune part du nombre croissant de sujets en IRC puis ventuellement en dialyse,
dautre part de la ncessit de compenser les dparts la retraite.
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Les sujets chez lesquels la greffe se solde par un rejet sont traits nouveau par dialyse.
Linadquation entre des besoins grandissants et des ressources en organes limites fait que la
transplantation reste lapanage dune minorit. Il y a en France 30.000 sujets en dialyse dont
5.000 sont inscrits en permanence sur les listes de demande de greffe rnale. Mais il ny a que
2.000 transplantations par an. Plus de la moiti des demandeurs ne seront jamais greffs. LEER
est donc une ncessit.
Donneur vivant apparent. Ce recours reste rare car il n'est pas dnu de rpercussions
psychologiques. Il reprsente en outre pour le donneur un danger certes faible, mais non virtuel.
Donneur vivant tranger. Cette pratique existe dans certains pays trangers. Des exemples ont
montr quelle favorisait, au-del de la vente des tissus humains, le trafic dorganes et une
nouvelle forme d'exploitation des pauvres par les riches. Sauf bouleversement des valeurs de la
socit occidentale et adoption des thses utilitaristes les plus extrmes, ce recours restera a
priori interdit dans notre pays.
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Ce dlai va durer de quelques semaines... plusieurs annes, puisque tout repose sur la "disponibilit" d'un rein
immunologiquement compatible. Le dlai dattente est de 1,3 ans en moyenne pour la France, avec de fortes disparits
rgionales (3 ans en Languedoc-Roussillon). Un organisme public est charg de grer la liste dattente. Par ailleurs, la crainte
des complications fait que certains sujets, mme sils souffrent de la contrainte des sances de dialyse, prfrent cette scurit
aux inconnues de la transplantation, et ne sollicitent pas leur inscription sur la liste dattente.
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Donneur dcd. Il constitue la principale source dorganes transplantables. Des textes lgislatifs
encadrent strictement les possibilits de prlvement. Seuls sont utilisables les organes
provenant de sujets en tat de mort crbrale, dont le nombre est (faut-il dire hlas? ou
heureusement?) insuffisant.
Il est justifi de chercher utiliser le maximum d'organes disponibles, en dveloppant les conditions
techniques qui permettent de prlever ces organes, par des mesures lgales (consentement prsum)
et par une ducation du sens philosophique (prlever les organes d'un mort n'est pas lui manquer de
respect, ni lui enlever son intgralit).
Mais il est dangereux daccrditer lide, par une publicit abusive ou des mots maladroits repris par
les mdias, que la chasse aux organes est ouverte et que tout automobiliste est un "donneur" en
puissance. Des intentions bonnes au dpart peuvent se retourner contre le but poursuivi et freiner le
dveloppement de la transplantation. Un quilibre doit tre trouv, pour le bnfice des malades dans
le respect de la communaut des vivants.
IV. Prvention
Une dmarche de sant publique: la prvention.
Le nphrologue a une responsabilit importante sur le plan conomique. Les malades dialyss sont
peu nombreux, mais cotent cher. Une action capitale est de promouvoir, par une valuation prcoce,
(Voir plus haut: Diagnostic prcoce) la prise en charge et le suivi des sujets risque de dvelopper
une nphropathie, notamment ceux atteints de certaines maladies chroniques, pour tenter de:
- prvenir lapparition (prvention primaire)
- ou ralentir laggravation (prvention secondaire) de linsuffisance rnale chronique.
Pour cela, limplication, non seulement des nphrologues, mais de tous les mdecins, en premier lieu
les gnralistes, est essentielle.
En Nphro comme au loto, la prvention ne cote pas cher et a peut rapporter gros.
Quelles sont les affections pour lesquelles un traitement tiologique prcoce a fait la preuve
qu'il prvenait la survenue dune IRC ?
Certaines causes dIRC ont dj pratiquement disparu:
Pylonphrite chronique. Devenue exceptionnelle, sauf en cas duropathie, depuis que les
pylonphrites aigus gurissent sans squelles grce une antibiothrapie correcte.
Quels sont les sujets considrs prsent comme risque, vis--vis du dveloppement d'une
IRC, et chez lesquels un diagnostic et une prise en charge prcoces sont susceptibles de
prvenir ou de ralentir le dveloppement d'une IRC ?
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Les principales tiologies de lIRC sont constitues prsent par les situations qui constituent des
facteurs de risque en acclrant le vieillissement vasculaire. Ces tats concernent trois millions de
Franais. Or ces facteurs sont matrisables. De la qualit de leur prise en charge dpend la
constitution ou non d'une IRC:
HTA,
Diabte sucr de type 1 et 2. 27
Tabagisme (risque accru de nphropathie vasculaire).
Dyslipidmie,
Hyperuricmie (considre comme un facteur de risque vasculaire, et de nphropathie
interstitielle).
Quel est le bilan systmatique ncessaire chez tout sujet risque de dvelopper une IRC?
Trois examens sont ncessaires au dpistage prcoce d'une atteinte rnale:
Recherche d'une protinurie (d'une microalbuminurie chez le diabtique en l'absence de
protinurie);
Recherche d'une hmaturie microscopique (culot, confirmation par le DHLM);
Dosage de la cratininmie avec estimation de la clairance par la formule de Cockcroft.
Voir le chapitre: Elvation de la cratininmie.
Outre les affections ci-dessus, quelles sont les affections au cours desquelles un dpistage est
indiqu et peut mener une intervention prventive ?
De nombreuses catgories de sujets sont intresses par un dpistage selon le cas
occasionnel ou priodique.
27
28
29
Le conseil gntique peut rduire le risque de nphropathie familiale (polykystose, syndrome dAlport). Mais lquilibre est
dlicat entre le libre arbitre et la tentation deugnisme social, parfois qualifi de positif.
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L"ge est bien entendu un facteur de risque non modifiable. Mais la reconnaissance prcoce d'une IRC dbutante permet
une prise en charge susceptible de ralentir l'volution vers la phase terminale.
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