STUDII DESCRIPTIVE

Modul.III. Epidemiologie clinica II

Prof. univ. dr. DOINA AZOICAI

Definirea tipului de studiu

STUDII

DESCRIPTIVE

LANSAREA IPOTEZELOR

( observationale transversale )

Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelatie)
Studii de prevalenta

STUDII ANALITICE

DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(observationale etiologice)

Caz-martor
Cohorta retrospectiva / prospective
(interventionale)

Trialuri clinice

METAANALIZA
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

VERIFICAREA IPOTEZELOR
APLICAREA IN PRACTICA

STUDII DESCRIPTIVE
Cazuri raportate

Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelatie)

Studii de prevalenta

CAZURI RAPORTATE
frecvent publicate n literatura medical (1/3 din articole)
o prima treapt a studiilor observaionale
caracteristicile unui singur bolnav
exemple:
PASTEUR - vaccin anti-rabie
JORDAN W.M: Pulmonary embolism; Lancet, 1961, 2, 1146 - asociere embolism
pulmonar-contraceptive orale
alte expl. ..
AVANTAJE
progres n domeniul medical
identificarea unei entiti clinice noi
identificarea consecinelor expunerii la factori de risc
DEZAVANTAJE
observaie subiectiv, ntmpltoare, unic
interpretare / realitate ?
asociere fortuit/ real ?
relaie de la cauz la efect ?
caz izolat / primul caz dintr-o serie ?

SERII DE CAZURI
gruparea mai multor cazuri individuale raportate
frecvente n publicaiile medicale
exemple:
1832 : Thomas Hodgkin - 7 cazuri de anomalii tumorale splenice i ganglionare
1974 : Creech, Johnson - 3 cazuri de angiosarcom hepatic la munictori expui la clorura de
vinil = 2 studii analitice
oct.1980 - mai 1981 : Los Angeles - 5 cazuri de pneumonie Pneumocystis carinii la tineri
homosexuali + cazuri sindr.Kaposi CDC : criterii de diagnostic SIDA;
identificarea unor FR; izolarea HIV

AVANTAJE

BOALA EXIST DEOARECE OBSERVAIA SE REPET

aduc informaii; permit definirea unor manifestri clinice

sugereaz particularitile de evolutivitate
genereaz ipoteze - de demonstrat prin studii analitice
impun aplicarea unor strategii (ex: terapeutice)

DEZAVANTAJE
observaie descriptiv
experiena unui autor (cazuri asociate fortuit /selecie parial?)
nu aduc informaii asupra frecvenei fenomenului/bolii
nu dovedesc relaia de tip cauzal
nu au confirmarea statistic (grup de comparare absent)
nu sunt decisive n aprecierea eficienei ( ex: terapiei)

SERII DE CAZURI: utilizarea contraceptivelor orale i carcinomul hepatocelular (J.Vana,

G.P.Murphy, Primary malignant liver tumors: association with oral contraceptives,
N.Y.State- J.Med.,1979, 79, 321)

Paciente cu hepatocarcinom*

Vrsta (ani)

Toate cazurile

16-25

26-35

36-45

Nr

Nr

Nr

Nr

Utilizeaz contraceptive

39

31,0

11

28,2

17

43,6

11

28,2

Nu utilizeaz contraceptive

26

20,6

26,9

15,4

15

57,7

Nu se poate preciza

61

48,4

17

27,9

19

31,1

25

41,0

Total

126

35

40

51

* limitarea aprecierii creterii ratei de utilizare a contraceptivelor la pacientele cu

hepatocarcinom prin lipsa comparrii datelor cu un grup martor de persoane sntoase

STUDII ECOLOGICE
(COMPARARE - CORELARE)
analiza la nivelul unei populaii (la scar mai larg)
elemente care permit:
CORELAREA:
* unui factor presupus de risc cu: mortalitatea / incidena/ prevalena unei boli

 prima etapa in formularea ipotezei (ex:

contributia tabagismului - inclusiv prin

cantitate- la cresterea mortalitatii
cardiovasculare)
coeficientul de corelatie r:

masoara importanta asocierii intre

variabile
cuantifica importanta relatiei liniare
intre expunere boala (la fiecare
modificare a gradului de expunere,
corespunde o crestere/diminuare
proportionala a bolii
valoarea coeficintului de corelatie
variaza intre +1 si -1

Valoarea
absoluta
r

Gradul de
asociere

0,8 - 1
0,5 - 0,8
0,2 - 0,5
0 - 0,2

puternica
moderata
slaba
neglijabila

COMPARAREA:
*diferitelor populaii (corelaia exist ntre FR i boal?)
* frecvenei FR i frecvena bolnavi
* 2 tipuri de date suprapuse/aceeai perioad de timp
* datelor colectate (statistica descriptiva) si publicate

Incidena cancerului cu diverse localizri dup ariile geografice caracterizate prin niveluri nalte
sau sczute (dup: R.Doll, R.Peto: The causes of cancer , N.Y.Oxford Univ.Press, 1981)
Zona geografic cu incidenta

Raport

Cancer (localizare)
nalt

Sczut

Barbai

Vezical
Colon
Esofag
Ficat
Pulmonar
Pancreas
Prostat
Stomac

SUA
SUA
Iran
Mozambic
Anglia
N. Zeeland
SUA (negri)
Japonia

Japonia
Nigeria
Nigeria
Anglia
Nigeria
India
Japonia
Uganda

6:1
10:1
300:1
100:1
35:1
8:1
40:1
25:1

Femei

Sn
Col uterin
Ovar
Corp uterin

Columbia
Columbia
Danemarca
USA

Istrael
Istrael
Japonia
Japonia

7:1
15:1
6:1
70:1

DEZAVANTAJE
1.

datele sunt valori medii la nivelul populaiei = lipsa corelaiei individuale

exemplu: cantitatea de carne consumat/loc. i cancerul de colon la femei

2. asocierea poate fi statistic dar nu i argumentat biologic

exemplu: corelaie puternic pozitiv ntre numrul de televizoare
color/loc. i rata mortalitii cardiovasculare n diverse ri

3. lipsa controlului factorilor de confuzie

exemplu:
stil de via
consum alcool
tabagism
sedentarism
televizor color

mortalitate BCV

4. dificil de exemplificat alte tipuri de corelaie altele dect cele lineare (nu totdeauna asocierea
este o corelaie pozitiv/negativ linear)
Relaia doz-efect ntre consumul de alcool i mortalitatea cardiovascular
(Chicago Western Electric Company Study, A.R. Dyer et al.: Alcohol consumption and 17-year
mortality in the Chicago Western Electric Company Study . Prev.Med., 1980, 9,78)
Consum zilnic alcool
(nr. buturi)

Rata mortalitii cardiovasculare

corectat dup vrst (%00)

<1

80

77

2-3

73

4-5

55

>6

155

asocierea consum alcool-mortalitate cardiovascular este mai bine reprezentat printr-o curba J
5. evaluarea unui FR sau a frecvenei unei boli n ansamblu = influenat de caracteristicile acelei populaii
exemplu: consum de grsimi/ BCV n populaia vrstnic = incidena crescut

STUDII DE PREVALEN
Prevalena
Incidena
Prevalena i incidena = informaii diferite dar complementare

Din definiie:
studiile de inciden nu sunt studii transversale (= studii de cohort)
studiile de prevalen nu iau n considerare variabila timp

INSTANTANEU FOTOGRAFIC
*culegerea periodic a informaiilor generale dintr-un eantion selecionat,
reprezentativ, din populaie = calcule de statistic descriptiv
*apreciaz frecvena unor boli, factori de risc sau alte aspecte medicale pe grupe
de comparaie dup: vrst, sexe, ras variabile socio-economice, consum de
medicamente
programe de sntate

* combin avantajele
* nltur dezavantajele studiilor: serii de cazuri i ecologice
exclude i controleaz factorii de confuzie prin culegerea datelor la nivel individual
dar
nu precizeaz momentul expunerii/momentul declanrii bolii (ce a fost nti "oul sau gina")
nu aduce dovezi incontestabile c boala/factorul de risc sunt frecvente/ absente deoarece
rezultatele sunt interpretabile:

Prevalena crescut
- venirea unui numr de bolnavi
- plecarea unor persoane sntoase
- mai multe cazuri noi
- puine cazuri vindecate
- letalitate redus
- mortalitate sczut

Prevalena sczut
- plecarea unui numr de bolnavi
- venirea unui numr de persoane
sntoase
- numr redus de cazuri noi
- nivel crescut al vindecrilor
- letalitate crescut
- mortalitate crescut

STUDIU DE PREVALEN- PROTOCOL

- care este ntrebarea?

- cum trebuie pus?

POPULAIA

- crei populaii/ cror persoane se adreseaz?

- cum selecionam eantionul?
- de unde selecionm eantionul?
- ce interval de timp stabilim?

CULEGEREA DATELOR

- ce date alegem?
- cum cuantificm datele?

ANALIZA DATELOR

- ce indicatori utilizm?
-cum interpretm rezultatele?

UTILIZAREA REZULTATELOR

- structura este adaptat scopului?

- nu ar trebui ales un alt tip de studiu ?

1. NTREBAREA
simpl: care este prevalena bolii X n populaia Y ?
dubl: care este prevalena bolii X n populaia Y i exist asociere cu factorul Z ?

2. POPULAIA
definirea populaiei de referin
- dup zona geografic (ar, ora, district...)
- dup caracteristicile individuale (vrst, sexe, ocupaie, status social, economic etc)
exemplu: mortalitatea prin bolile cardiovasculare n zone din vestul
Romniei (unde media de vrst a populaiei este crescut) = 853,3 %000 fa de
valoarea medie la nivelul ntregii ri = 737,4 %000 loc.

definirea eantionului din populaie

- trebuie s fie reprezentativ:
aleas)

* prin tragere la sori (orice persoan va avea aceei probabilitate de a fi

dificulatatea unor baze de date incomplete, neomogene; ex: regisrul
populaiei, cartea nr. telefonice..

- trebuie sa aiba o mrime corespunztoare: depinde de frecvena presupus a

fenomenului (a bolii/factorului de expunere)

3. CULEGEREA DATELOR
definirea cazului de boal (definiia de caz ... )
definiia variabilei expunere i precizarea daca :

* expunere este fix n timp

nu influeneaz momentul / evoluia bolii (ex.
factorii genetici)
* expunere nu este fix n timp influenteaza momentul / evolutia bolii
eroare selectiv de supravieuire: CUM O VOM EXCLUDE ?
* expunerea nu este fix n timp i are intensitate variabil (ex. factori nutriionali,
tabagism, contaminare, expunere profesional, intoxicaii)
stabilirea relaiei cauz-efect = dificil!
* secvena temporal: determinarea concomitent: factor de risc - boal care
precede pe cealalt? (ex. titruri de Ac- anti-citomengalovirus >1/64 i ischemia
miocardic acut)
eroare de timp: CUM O VOM EXCLUDE ?
* msurarea expunerii: expunerea variabil n timp = ce msurm ? (ex. prevalena
bolilor cardiovasculare i alimentaia bogat n grsimi
eroare de anamnez: CUM O VOM EXCLUDE ?

organizarea datelor n tabelul 2X2

Bolnavi

Non-bolnavi

Expui

a+b

Ne-expui

c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

Care este prevalenta bolii in populatie ?

a c
a b c d

De cate ori boala este mai frecventa la expusi (prevalenta 1) fata de ne-expusi (prevalenta 2)

P1
P1
P2

a
a b

P2

c
c

P1
P2

c d
x
a b c

RR (de cte ori riscul la expui este mai mare de a produce boala dect la ne-expui?

CONCLUZII : STUDII TRANSVERSALE

AVANTAJE
stabilesc prevalena
uoare, rapide, ieftine
date uor de cules
aprecierea amplitudinii unui fenomen = utile programelor de sntate public
controlul factorilor de confuzie prin stratificarea subiecilor
generatoare de ipoteze
DEZAVANTAJE
nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor ("oul sau gina?")
nu sunt studii predictive ( RR)
nu sunt utile pentru evaluarea incidenei
nu se aplic n cazul bolilor rare
riscul unor factori de confuzie
riscul erorilor de anamnez
riscul interpretrilor abuzive