Anexa 14

PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

Stomacul operat reprezint totalitatea consecinelor digestive i generale
secundare interveniilor chirurgicale care se practic pentru afeciuni benigne sau
maligne. Vom include aici i complicaiile produse de vagotomie, cci ele sunt
similare, dar se produc cu inciden diferit. Trebuie menionat faptul c, n
prezent, ne ntlnim din ce n ce mai rar cu aceast patologie.
Dup gastrectomie, un bolnav din patru semnaleaz simptome postoperatorii
i un bolnav din zece necesit ngrijiri medicale. Marea majoritate a simptomelor
este legat de mese, n raport cu trecerea accelerate a alimentelor n intestin i
este reprezentat de dureri sau disconfort epigastric, diaree i manifestri
vasomotorii. n cazurile grave se adaug absena apetitului, saietatea precoce i
scderea n greutate.
Cnd este vorba de suferine aprute dup rezecii impuse de ulcerul gastric
i duodenal, acestea pot fi clasificate dup criteriile Visick:
I.
nici un simptom digestiv;
II.
simptome sporadice, controlate prin diet;
III.
simptome moderate, cu disconfort uor;
IV.
simptome severe, suferina interfernd cu activitatea zilinic.
Complicaiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce i tardive, n
funcie de momentul apariiei suferinei raportat la momentul interveniei.
Complicaii postoperatorii precoce
Complicaiile postoperatorii precoce survin n primele patru sptmni de la
intervenia chirurgical. Sunt apanajul chirurgiei i se datoreaz deficienelor de
tehnic chirurgical, fiind reprezentate de:
- hemoragia postoperatorie;
- dilacerarea zonei de sutura la nivelul anastomozei;
- suferina esuturilor i organelor adiacente;
- ntrzierea evacurii gastrice (insuficiena evacuatorie) i obstrucia
gastric.
Complicaii postoperatorii tardive
Apar dup mai mult de patru sptmni de la intervenia chirurgical. Se
mpart n tulburri funcionale i tulburri organice.
TULBURRI FUNCIONALE
Sindromul dumping precoce
Pacienii au simptome debilitante, cum ar fi dureri sau crampe abdominale,
diaree, flush, palpitaii, transpiraii, senzaie de cap gol, tahicardie, hipotensiune
1

postural, senzaie de sfreal, diminuarea ateniei, simptome ce apar la

aproximativ 30 minute dup mas i care se amelioreaz n clinostatism.
Evenimentele fiziopatologice constau n distensia jejunului de ctre coninutul
intestinal hypertonic, ce determin influxul rapid al fluidului din spaial
extracelular, cu contracia acestuia; pe de alt parte, mai sunt eliberate i
substane vasoactive datorita destinderii ansei jejunale. Toate acestea duc la
modificarea raportului pat vascular/volemie, realiznd tabloul de hipovolemie.
Atitudine practic
Diagnosticul se stabilete n principal clinic. Tranzitul baritat pune n eviden
evacuarea precipitate a bontului gastric, care se golete n 10-15 minute. Testul
de provocare a sindromului dumping const n administrare de glucoz hiperton
p.o., urmat de monitorizarea TA, pulsului, hematocritului, glicemiei i
simptomelor.
Diagnosticul diferenial se face cu sindromul de ans aferent, atonia
gastric, gastrita de reflux alcalin, ulcerul recurent.
Tratamentul impune recomandarea unor msuri igieno-dietetice: mese mici,
fracionate; regim bogat n alimente solide i srac n mono- i dizaharide;
ingestia unor cantiti mici de lichide, n special la 45-50 minute dup mas.
Imediat dup mas, bolnavul trebuie s se culce n decubit dorsal, pentru a
ncetini evacuarea produs de gravitaie. n formele ce nu rspund la msurile
dietetice se recomand utilizarea octreotidului n doza de 50-100 micrograme, de
2-3 ori pe zi, cu 30 minute naintea meselor. Sindromul dumping are tendina
natural s diminue progresiv n cursul a ctorva luni sau ani.
Tratamentul chirurgical este indicat numai n cazurile rezistente la tratamentul
medical nsoite de denutriie progresiv. Operaia const n interpoziia
anizoperistaltic a unei anse jejunale i vagotomie, dac aceasta nu a fost
efectuat la operaia iniial sau reconversia anastomozei.
Sindromul dumping tardiv
Pacienii experimenteaz simptome de hipoglicemie la 3 sau 4 ore dup
mese. Absoria glucozei i hiperglicemie astfel provocat determin un rspuns
insulinic inadecvat care este responsabil de hipoglicemia tardiv.
Manifestrile clinice apar la 2-3 ore dup o alimentaie bogat n
hidrocarbonate, sau, adesea, dup dulciuri concentrate, i constau n senzaie de
slbiciune, ameeli, transpiraii, tremurturi, excepional confuzie sau com.
Tulburrile nceteaz rapid dup ingestia de alimente, n special dulciuri i se pot
repeta n aceleai condiii sau aparent nemotivat.
Atitudine practic
Dozarea glicemiei la intervale fixe i a glicozuriei permit evidenierea fazei
hiperglicemie i a hipoglicemiei. Dozarea insulinei arat creterea brusc a
acesteia la o or postprandial i meninerea ei timp de 3-4 ore la un interval
ridicat. Examenul radiologic arat o golire gastric rapid.
Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de hipoglicemie.

Tratamentul const n reducerea consumului de hidrocarbonate. n formele ce

nu rspund la msurile dietetice se recomand utilizarea octreotidului n doza de
50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi.
Formele invalidate, ce nu rspund la tratament conservative, necesit
intervenie chirurgical, care are drept scop ntrzierea ajungerii alimentelor n
jejun i se realizeaz prin: transformarea operaiei Billroth II n Billroth I;
transpoziia ansei eferente la duoden; interpoziia unei anse jejunale
antiperistaltice ntre bontul gastric i duoden sau diminuarea calibrului gurii de
anastomoz.
Sindromul de ans aferent
Reprezint ansamblul simptomelor consecutive intrrii coninutului gastric
alimentar n ans aferent i stagnrii lor n aceast cavitate mpreun cu
sucurile biliopancreatice. Se caracterizeaz prin distensia anormal a ansei
aferente, ce se produce la pacienii cu rezecie gastrica i anastomoza gastrojejunal. Apariia precoce a sindromului de ans aferent se datoreaz greelilor
de tehnic chirurgical. Apariia tardiv are drept cauza dezvoltarea aderentelor
cu angulri secundare ale ansei aferente sau cicatrice de ulcere peptice
postoperatorii cu formarea gurii de anastomoz i facilitarea intrrii coninutului
gastric n ans aferent. Stagnarea coninutului alimentar mpreun cu secreiile
biliopancreatice n ans aferent favorizeaz poluarea bacterian cu crearea
tuturor consecinelor sindromului de ans oarb.
Pacienii acuz postprandial precoce, la 20-60 minute, senzaie de
plenitudine i distensie epigastric, dureri localizate n epigastru i hipocondrul
drept, a cror intensitate creste treptat. Simptomele se nsoesc de transpiraii,
paloare, anxietate. Dup 1-2 ore apar vrsturi explozive, abundente, cu coninut
crescut de bil, nsoite de cedarea prompt a simptomatologiei (datorit golirii
brute n stomac a ansei aferente).
Atitudinea terapeutic
Pe lng anamnez, pentru diagnostic este necesar un examen radiologic
baritat, care poate evidenia o ans aferent destins, cu traiect tortuous, cu
peristaltica redus, pliuri terse, prezentnd persistena opacifierii cu substan
baritat pentru mult timp i golirea ei brusc. Endoscopia digestiv superioar
poate evidenia locul de stenoz.
Diagnostic diferenial: gastrit de reflux alcalin, o suferin biliar, pancreatit
acut.
Tratamentul conservativ este indicat n formele uoare: evitarea grsimilor,
tratamentul cu prokinetice, antispastice.
Tratamentul chirurgical este indicat n formele severe, sau cnd msurile
igieno-dietetice eueaz. Se realizeaz scurt-circuitarea ansei aferente, plastia
gurii eferente, suspendarea ansei aferente pe mica curbur sau schimbarea
montajului anastomotic.
Sindromul de ans oarb
Sindromul de ans oarb apare atunci cnd o poriune de intestin este parial
blocat, astfel nct alimentele digerate stagneaz la acest nivel. Acest fapt
3

determin proliferare bacterian la acest nivel, avnd drept consecin probleme

n absoria nutrienilor.
Pacienii acuz balonri, dureri epigastrice, grea, uneori diaree sau
steatoree. Cu timpul, pacientul dezvolt anemie hipocrom sau anemie
megaloblastic, tetanie, osteomalacie, deficit vizual nocturn, tulburri de
coagulare secundare malabsorbiei prin populaie bacterian.
Atitudine practic
Pentru a stabili diagnosticul sunt necesare endoscopie digestiv superioar,
tranzit baritat i radiografie abdominal pe gol, cu evidenierea stazei la nivelul
ansei; n acest sens, poate fi util i examinarea CT abdominal; investigaii
biologice: hemograma, sideremie, calcemie, timp Quick.
Tratamentul iniial const n administrarea de antibiotice cu spectru larg,
suplimentare cu vitamina B12, fier, calciu, vitamina K.
Daca tratamentul medicamentos eueaz n tinerea sub control a afeciunii,
se apeleaz la tratamentul chirurgical, care se face cu scopul de a corecta
obstrucia intestinal ce provoac staza.
Diareea postvagotomie
Apare att n urma vagotomiei tronculare, ct i selective. n producerea ei
intervin mecanisme alterate ale controlului parasimpatic al intestinului asupra
peristalticii, dar sunt considerate i deficitul de lactaz, ca i creterea excreiei
de sruri biliare.
Cei mai muli pacieni au episoade intermitente de diaree care pot fi uor
controlate de modificri n dieta. Diareea postvagotomie poate mbraca una
dintre cele 4 forme:
1. diaree imediat postoperatorie, autolimitat;
2. diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolv;
3. diaree episodic, la intervale de 1-3luni;
4. diaree intermitent.
Forma episodic e cea mai frecvent. Diareea survine n special nocturn,
este exploziv, i nu are legtura cu alimentaia. Doar 10% dintre aceti pacieni
au simptome severe astfel nct s necesite intervenie terapeutic. Acetia au
fr excepie golire gastric rapid.
Atitudine practic
Diagnosticul se stabilete n urma anamnezei i a tranzitului baritat.
n diagnosticul diferenial trebuie s intre i alte cauze de diaree
(malabsorbie, maldigestie, parazitoze intestinale).
Pacienii trebuie tratai mai nti pe o perioad de cel puin 1 an cu msuri
dietetice (mese mici, repetate; consum de alimente ndeosebi solide; consum de
ap ntre mese; excluderea alimentelor cu lactoz) i medicaie, deoarece
problema se poate ameliora n timp. Se pot folosi n trepte:
- colestiramina 4 g de 2-4 ori/zi;
- codeina fosforic 60 mg/zi;
- loperamid 12-24 mg/zi.

Pacienii care nu rspund la msurile conservative pot beneficia de pe urma

conversiei chirurgicale la gastrojejunostomie tip Roux cu ansa n Y.
Atonia gastric (gastropareza)
Este cea mai sever manifestare a golirii gastrice ntrziate, ntlnit la unii
dintre pacienii cu stomac operat. Practic, pacienii i pierd capacitatea
contractil a stomacului/ bontului gastric n ciuda faptului ca au o gaur de
anastomoz/comunicare cu duodenul larg. Suferina rezult n urma vagotomiei
tronculare. Diabeticii i cei ce au avut obstrucie ndelungat la evacuarea
stomacului sunt cei mai predispui la a face aceasta complicaie.
Pacienii acuz imediat dup mas, sau chiar n timpul mesei, epigastralgii,
impresia mai mult sau mai puin brutal de plenitudine epigastric, grea,
vrsturi.
Atitudine practic
Este imperativ a se exclude obstrucia organic, endoscopia digestiv
superioar fiind obligatorie. Tranzitul baritat poate ajuta n afirmarea
diagnosticului pozitiv.
Din pcate, condiia este destul de refractara la tratament. Tratamentul cu
metoclopramid sau eritromicina injectabila poate aduce beneficii, dar rezultatele
sunt de cele mai multe ori modeste. n cazurile refractare, trebuie practicat
gastrectomie total cu eso-jejuno anastomoz, sau gastrectomie subtotal cu
gastrojejunostomie tip Roux cu ans n Y.
TULBURARI ORGANICE
Ulcerul recurent (peptic) postoperator
Cauzele dezvoltrii unui ulcer de bont postoperator sau la nivelul gurii de
anastomoz pot fi:
1. Defecte de tehnic chirurgical
- vagotomie incomplet;
- obstrucie parial a gurii de anastomoz;
- staza gastric (incluznd sindromul de ans aferent);
- antrul restant (responsabil de hipergastrinemie);
- rezecia gastric incomplet;
-material de sutura restant.
2. Continuarea administrrii de antiinflamatoare non-steroidiene.
3. Hipersecreia acid gastric persistent
- sindromul Zollinger-Ellison;
-mastocitoz;
-hiperparatiroidism primar;
-idiopatic.
Tabloul clinic este dominat de durerea epigastric sau periombilical, putnd
fi nsoit de grea i vrsturi, care rspunde mai greu la tratamentele
antiulceroase. Ulcerele peptice postoperatorii reprezint 2% din totalul
hemoragiilor digestive superioare. Aproximativ 50% dintre pacieni sunt
asimptomatici.
5

Ulcerul peptic postoperator este foarte agresiv i are o mare tendin la

complicaii (perforaie, penetraie, hemoragie).
Atitudine practic
Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic i este confirmat de endoscopia
digestiv superioar, care permite identificarea craterului ulceros i a prelevrii
de biopsii de la nivelul acestuia. Ar mai fi utile msurarea gastrinemiei i
calcemiei, testarea pentru Helicobacter pylori i msurarea debitului acid gastric.
Diagnosticul diferenial se face n principal cu adenocarcinomul de bont.
Tratamentul medicamentos se face cu blocani H2 (ranitidin 150-300 mg/zi;
famotidin 20-40 mg/zi; nizatidin 150-300 mg/zi) sau inhibitori ai pompei de
protoni (omeprazol 20-40 mg/zi; pantoprazol 40 mg/zi; lansoprazol 30 mg/zi),
care trebuie administrai pe perioade lungi. n cazul procedeelor chirurgicale care
pstreaz antrul, se recomand eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori, dac
aceasta este prezent.
n caz de eec al tratamentului medicamentos, este necesar reintervenia
chirurgical, practicndu-se (re)rezecia stomacului i revizuirea anastomozei.
Gastrita de reflux alcalin
Se produce datorit refluxului coninutului duodenal n stomac, aprnd la
aproape fiecare pacient operat pe stomac, dei n mod obinuit nu este clinic
semnificativ.
Totui, la unii pacieni, condiia determin apariia de dureri epigastrice
importante, i uneori vrsturi bilioase.
Atitudine practic
Endoscopia digestiv superioar susine acest diagnostic, confirmnd
prezena gastritei extins la tot stomacul/bontul gastric, fie macroscopic, fie
histopatologic (n urma practicrii biopsiilor gastrice).
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu sindromul de ans aferent i
insuficien evacuatorie gastric.
Tratamentul const n utilizarea medicamentelor prokinetice (metoclopramid
10 mg x 3-6 ori/zi; domperidon 10-20 mg x 3-6 ori/zi) i sucralfatului (1 g x4-8
ori/zi).
n cazul rezultatelor nesatisfctoare, se practic reintervenia chirurgical,
avnd ca obiectiv deversarea bilei din bontul gastric, prin practicarea
anastomozei gastrojejunale tip Roux cu ans n Y sau prin practicarea unei
derivaii bilio-digestive.
Adenocarcinomul bontului gastric
Pacienii care au suferit o gastrectomie au la 15 ani postoperator un risc
relativ de 2 x mai mare de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populaia
general, iar riscul crete cu trecerea timpului. Acest fapt se datoreaz refluxului
de coninut intestinal i bila n stomac, cu formarea de carcinogeni n lumenul
gastric.
Manifestrile clinice iniiale sunt nespecifice, fiind uor trecute cu vederea.
Bolnavii prezint dureri epigastrice care cresc progresiv n intensitate, senzaie
de plenitudine epigastric, scdere ponderal, anemie. Pacienii mai pot
6

prezenta disfagie i vrsturi. Triada care sugereaz diagnosticul clinic este

reprezentat de:
- istoric de intervenie chirurgical pe stomac;
- interval liber asimptomatic de cel puin 5 ani;
- apariia simptomatologiei descrise.
Atitudine practic
Examenul endoscopic cu practicarea biopsiei formaiunilor vegetante, ulcerovegetante sau infiltrative este esenial pentru diagnostic. Examenul radiologic
baritat n dublu contrast i strat subire este mai puin utilizat actual.
Cost-eficien screeningului endoscopic pentru cancerul gastric la pacienii ce
au fost operai pe stomac nu a fost dovedit.
Pentru stadializare i tratament, vezi cancerul gastric.
TULBURARI METABOLICE CARENTIALE
Apar tradiv, n special dup rezecia gastric tip Billroth II. Mecanismul lor de
apariie este scderea aportului caloric, maldigestia sau malabsoria diverselor
principii nutritive.
Sunt descrise:
- malnutriia;
- anemia feripriv;
- anemia megaloblastic secundar deficitului de acid folic sau/i vitamina
B12;
- osteoporoz i osteomalacie.
Atitudine practic
Sunt utile: hemograma, sideremie, calcemie, fosfataza alcalina, timpi de
coagulare, dozarea de vit. B12 i acid folic serice, proteine totale serice,
albumine serice, endoscopie digestiv, eventual prelevarea de biopsii de la
nivelul intestinului subire, msurarea densitii minerale osoase.
Tratamentul tulburrilor metabolice careniale const n substituia principiilor
insuficiente i n amendarea mecanismelor etiopatogenice implicate.