Sunteți pe pagina 1din 6

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC

Definiie
Reprezint o boal inflamatorie intestinal, caracterizat prin
atacuri recurente de diaree cu mucus i sange, alternand cu perioade de
acalmie. Alte denumiri sunt: rectocolita hemoragic sau colita ulcerative.
Tablou clinic
Tabloul clinic este caracterizat prin manifestri digestive i
extradigestive.
Manifestrile digestive constau din episoade de diaree cu sange,
mucus i puroi. Mai apar durerile abdominale, tenesmele i crampele
abdominale. Palparea abdomenului este dureroas in hipogastru sau pe
traiectul colonic. De obicei episoadele diareice au un numr de scaune de
3-10/zi (rareori mai multe), iar in puseele severe adesea pot aprea doar
emisii de sange, mucus i puroi. In afara episoadelor acute, scaunul poate fi
chiar normal, sau se ajunge, eventual, la 2-3 scaune, dar de obicei fr
sange.
Manifestrile extradigestive sunt: anemia secundar pierderii
sanguine, febra sau subfebrilitatea in puseu, pierderea ponderal, astenia.
Uneori pot aprea artrita, eritemul nodos, uveita (relativ rar).
.
Fiziopatologie
In fiziopatologia IBD sunt incriminai mai muli factori. Acetia ar
fi:
a) factori de mediu
b) factori imunologici
c) factori genetici
a) Factorii de mediu: microflora intestinal normal
b) Factorii imunologici: defecte ale imunitii locale la nivel de mucoas
c) Factorii genetici: la ora actual se consider cert c in patogeneza IBD
intervine predispoziia genetic.
In acest sens, exist o agregare familial de IBD, 10-20% din
pacienii cu IBD au o rud cu aceeai boal.
Ca o concluzie etiopatogenetic, IBD apare sub aciunea factorilor
de mediu (care acioneaz ca un trgaci- trigger), pe un fond de
predispoziie genetic. Natura factorilor de mediu nu este inc exact
cunoscut, dar se pare c flora normal poate fi incriminat, dar cu
pierderea tolerantei imune mucoase la antigenii microbieni ai florei
normale.
Examene paraclinice
Examene paraclinice, care particip la diagnosticul de RUH, sunt:
investigaiile biologice i investigaiile ce evideniaz modificri
morfologice.
Datele de laborator ce apar modificate in puseu sunt: prezena
anemiei de tip feripriv, cu hipocromie i sideremie sczut,
hipoalbuminemie prin pierdere, sindrom inflamator prezent (creterea
VSH-ului, leucocitoza uneori, proteina C reactiva crescut).
Coprocultura este util pentru a exclude o cauz infecioas

Datele endoscopice sunt absolut necesare, deoarece aspectul


rectocolonic demonstreaz uor diagnosticul. Tipice pentru RUH sunt
afectarea totdeauna a rectului (recto-colita) i caracterul continuu al
leziunilor endoscopice. De aceea, efectuand o simpl rectoscopie,
diagnosticul poate fi sugerat macroscopic, urmand a fi apoi confirmat
bioptic. La endoscopie, este aspectul tipic in puseu de mucoas care
plange sange. Mucoasa este friabil, cu ulceraii superficiale, cu eritem
difuz, cu pierderea desenului vascular tipic, acoperit de mucus i puroi. In
formele cronice apare aspectul de pseudopolipi inflamatorii. In timpul
remisiunii, aspectul este diferit, deoarece fragilitatea mucoasei este mai
redus, eventual persistand sangerarea la atingere cu endoscopul.
Biopsia din mucoasa rectocolonic este obligatorie pentru
diagnostic, ea demonstrand infiltrat inflamator cu polimorfonucleare la
nivelul mucoasei (nu a tuturor straturilor), prezena criptabceselor,
exulceraii. Aceasta permite i aprecierea severitii leziunilor
Examenul radiologic, va arta
modificri mai ales in formele cronice, unde modificrile colonice sunt mai
evidente. Vor aprea astfel la irigografie, in formele cronice, un aspect
granular al mucoasei afectate, pseudopolipii, pierderea haustraiilor
colonice normale, cu apariia unui aspect tubular al colonului
Ecografia transabdominal poate fi util, prin aprecierea grosimii
peretelui colonic patologic, in evaluarea din faza acut (atunci cand
colonoscopia poate avea un risc crescut de perforaie) a extensiei colonice.
Se va msura pan unde mucoasa colonic este ingroat peste 5 mm (cel
mai adesea avand 7-10 mm grosime)
Diagnosticul pozitiv se va pune pe baza prezenei diareei cu
sange, mucus i puroi, apoi pe temeiul aspectului endoscopic urmate de
confirmarea prin biopsie.
Forme clinice
- Forma fulminanta
- Forma cronic intermitent (cu episoade acute, pe fondul unor remisiuni
aproape complete sau chiar complete).
- Forma cronic continu (mai rar, dar in cretere in ultima perioad).
Aprecierea severitii se face dup numrul de scaune i dup
intensitatea semnelor clinice (clasificarea lui Trulove ). Astfel, avem forme
uoare, medii i severe:
forma uoar prezint pan la 4 scaune/zi, cu doar puin sange i
mucus, starea general este bun, fr febr sau denutriie, iar anemia
este discret;
forma medie, cu 4-6 scaune/zi, anemie, subfebriliti;
forma sever cu peste 6 scaune/zi, febra peste 38 grade C, anemie i
hipoalbuminemie, sange in cantitate mare in scaun, stare general
proast.
Dup localizarea RUH, exist mai multe forme:
proctita sau proctosigmoidita (localizare rectal sau rectosigmoidian);
colita stang (afectare pan la unghiul splenic);

pancolita (afectarea intregului colon).


Diagnosticul diferenial se va face cu urmtoarele
afeciuni:
neoplasmul de colon, mai ales cel stang, care merge adesea cu
rectoragie. Aceast afeciune este prima la care trebuie s ne gandim la
un varstnic cu rectoragie, iar examenul endoscopic va trana
diagnosticul;
dizenteria bacterian sau alte cauze infecioase: Salmonella, Shigela,
Campilobacter jejuni, Clostridium difficile (colita
pseudomembranoas), care se pot asemna clinic i parial endoscopic,
iar coprocultura va demonstra germenul;
colita ischemic - diagnostic endoscopic i bioptic;
colita de iradiere - istoric de iradiere abdominal terapeutic;
boala Crohn, despre care vom vorbi pe larg mai tarziu; ea este
caracterizat prin faptul c are leziuni discontinue (RUH are leziuni
continue), endoscopic apar ulceraii adanci, uneori lineare, leziunile
histologice prind intreg peretele (in RUH doar mucoasa) i sunt leziuni
granulomatoase. Boala Crohn poate prinde orice segment al tubului
digestiv, dar ceva mai frecvent ileonul terminal i colonul.
Evoluie
Evoluia este sub forma unor episoade de acutizare, cu durat
variabil, de obicei sptmani sau luni, urmat de remisiune.
Complicaii
Complicaiile posibile pot fi:
megacolonul toxic - destul de rar in zona noastr geografic i care este
un puseu deosebit de grav, cu febr, scaune afecale, leucocitoz,
abdomen acut (perforaie cu peritonit), deshidratare sever;
stenoze intestinale (rare);
sangerare masiv cu anemie sever;
cancer de colon (in timp exist risc crescut);
manifestri extradigestive severe.
Tratamentul
A. Igieno-dietetic. Regimul alimentar in puseu va fi unul de cruare
digestiv, cu evitarea laptelui i a lactatelor (smantan, branzeturi
fermentate), a legumelor i fructelor crude, a dulciurilor concentrate. In
puseele deosebit de grave se poate apela la nutriia parenteral pentru
cateva zile.
B. Tratamentul medicamentos depinde de intensitatea puseului.
In puseele severe se incepe cu alimentaie parenteral, cu corecie
lichidian i electrolitic, cu corticoterapie, de obicei i.v., in doze de 250500 mg hemisuccinat de hidrocortizon/zi (apoi Prednison oral 1 mg/kg
corp/zi) i, in formele septico-toxice, antibioterapie, in special pe anaerobi
(Metronidazol).
Alternativa este tratamentul cu Salazopirin 4-6 g/zi
sau, mai modern, acid 5-aminosalicilic (Mesalazin), in doz de 3-4 g/zi
(Salofalk, Pentasa, Asacol) In formele uoare, se administreaz un tratament cu mesalazin (5

ASA) 1,5-2 g/zi sau salazopirin 3-4 g/zi.


Tratamentul de atac al RUH va fi urmat de un tratament de
intreinere, cu doze mai reduse, pe o perioad de pan la 6 luni (avand ca
scop prevenirea recidivelor).
Uneori, este necesar introducerea imunosupresoarelor-Azatioprin
(Imuran 2-3 mg/kg corp, deci 100-150 mg/zi). Este vorba de formele
corticorezistente.
C. Tratamentul chirurgical este rar (foarte rar la noi) in caz de
megacolon toxic, uneori perforaie sau sangerare necontrolat terapeutic. Se
practic colectomia total sau proctocolectomia.
Dezvoltarea cancerului colorectal poate aprea la mai mult de 10
ani de boal
BOALA CROHN
Definiie
BC este tot o afeciune inflamatorie cronic a tubului digestiv,
BC cuprinde ileonul terminal doar la aprox. 30%
din cazuri, la aprox. 50% exist afectare ileo-colonic, iar uneori e afectat
doar colonul. De fapt, orice segment al tubului digestiv poate fi afectat
(inclusiv esofagul, stomacul, duodenul sau apendicul, dar mult mai rar).
Etiopatogenie
Etiopatogenia nu este clar cunoscut, existand mai multe teorii
etiologice.
Tablou clinic
Tabloul clinic poate fi ters sau absent, iar uneori poate fi sugestiv
pentru boal.
Semnele clinice tipice sunt:
digestive:
- diareea (fr sange)
- dureri abdominale
- malabsorbia
- leziunile perianale (fistule perianale adesea delabrante).
extradigestive:
- febr sau subfebriliti
- astenia
- pierdere ponderal
- artrita
- eritem nodos
- uveita etc.
Contextul clinic in care ne putem gandi la aceast boal sunt:
diareea cronic (chiar dac sunt doar 2-4 scaune/zi), cu subfebrilitate,
astenie, leziuni perianale (fistule delabrante).
Examenul clinic poate releva un abdomen difuz dureros la palpare,
uneori palparea unei mase in fosa iliac dreapt, prezena unor fistule
cutanate.
Diagnostic

Diagnosticul bolii nu este totdeauna uor i adesea avem surpriza


ca el s se fac fie intraoperator (cu ocazia unei intervenii pentru o
complicaie), fie cu ocazia unei complicaii cum ar fi o fistul digestiv.
Mijloacele de diagnostic nu sunt totdeauna la indeman (cum ar fi
colonoscopia total cu ileoscopia), ceea ce explic adesea pierderea
diagnostic inc mare.
Diagnosticul se bazeaz in primul rand pe endoscopie cu biopsie.
Se vor descoperi leziuni aftoide, ulceraii adanci, lineare, aspect al
mucoasei in piatr de pavaj-ulceraiile in mucoasa inflamat vor impri
mucoasa sub aspectul unui pavaj, cu prezena unor zone de stenoz
inflamatorie. Aceste leziuni pot fi in ileonul terminal, colon, dar i in
esofag sau duoden. Deci, se vor folosi colonoscopia total cu evaluarea
ileonului terminal, dar i gastro-duodenoscopia. Biopsia este obligatorie, ea
relevand aspectul inflamator transmural (deosebit de aspectul din RUH) de
tip granulomatos. Prezena ulceraiilor profunde, a fibrozei, fisurilor este
regula.
Examinarea radiologic, mai puin fidel, este util acolo unde
endoscopia nu este accesibil.
.
Enterocapsula reprezint cea mai nou achiziie diagnostic pentru
evaluarea intestinului subire. Capsula, de dimensiunile unei capsule de
medicament, se inghite i transmite imagini din tubul digestiv
. Preul unei singure capsule de unic folosin este
mare, de aproximativ 600 Euro, dar fidelitatea imaginilor achiziionate este
foarte bun. Nu este indicat folosirea capsulei endoscopice in suspiciunea
de stenoz digestiv,din cauza riscului de impactare a acesteia.
Examinarea ecografic transabdominal va releva ingroarea
peretelui intestinal in zona de inflamaie, putand astfel evalua extinderea
zonei afectate.
Tabloul biologic in puseu va releva sindromul inflamator cu
creterea VSH, leucocitozei, fibrinogenului, proteinei C reactive. Anemia i
hipoalbuminemia pot aprea.
Stadializarea bolii
Stadializarea bolii se face dup mai muli parametri, care formeaz
indicii CDAI (Crohn Disease Activity Index). Aceti parametrii
ar fi: numrul de scaune/zi, durerile abdominale, starea general,
simptomele extradigestive (febra, artrita), folosirea de antidiareice, palparea
unei mase abdominale, prezena anemiei i pierderea ponderal.Pe baza
CDAI se apreciaz severitatea unui puseu.
Mai exist o clasificare a bolii Crohn, elaborat la Viena in 1998
Clasificarea Viena a bolii Crohn: A L B (Age, Location, Behavior):
A ( Age at diagnostic ) A1 < 40 ani
A2> 40 ani
L ( Location) L1 ileonul terminal
L2 colon

L3 ileo-colon concomitent
L4 tractul digestiv superior
B ( Behavior) B1 forma ne-stenozant, ne-penetrant
(comportament) B2 forma stenozant
B3 forma penetrant, fistulizant.
Diagnosticul diferenial se face cu:
-RUH
-colita ischemic, colita de iradiere
-neoplasmul de colon
-apendicita acut.
Evoluie
Evoluia bolii este caracterizat prin recidive.
Complicaii
Complicaiile sunt o regul a bolii. Acestea sunt:
- stenozele
- fistule interne sau externe
- perforaia
- formarea de abcese
- starea septic (rar).
Tratamentul BC
In faza acut a bolii, se incepe cu prednison (eventual
Hidrocortizon hemisuccinat dac este nevoie i.v.),
In localizrile enterale se poate asocia mesalazina 1,5-2 g/zi. Metronidazolui 500-1000 mg/zi
Tratamentul cronic al BC se va efectua cu Imuran (azatioprin) 2-3 mg/kg
corp/zi.
Apariia unui nou corticoid cu aciune topic local (Budesonid) i
cu efecte sistemice minime, a adus ameliorri terapeutice. Se administreaz
mai ales in formele ileale sau ileo-colonice.
In mod practic, in puseul acut de boal incepem terapia cu un
corticoid oral (Prednison sau Budesonid), iar terapia de intreinere se face
cu Imuran (100-150 mg/zi), care se administreaz 1-2 ani.
In formele severe de BC, in special cele fistulizante, se indic un
tratament cu medicaie antiTNF (Tumor Necrosis Factor), cu preparatul
Remicade (infliximab).
Uneori se incearc procedee endoscopice de recalibrare a
stenozelor (dilatare cu balona).