Sunteți pe pagina 1din 67

Leziuni precursor

Leziunile precanceroase = precursori

condiii anormale premergtoare cronologic cancerului,


dar care nu sunt urmate obligatoriu de evoluia spre
malignitate
definite ca modificri histologice ce sunt asociate unui
risc crescut de cancer

Progresia leziunilor tisulare

Leziuni precursor

evoluia leziunilor preneoplazice de la nivelul glandei


mamare
tip leziune precursor

AHC

incidena cc. invaziv


(% dup 20 ani)

ADH
(hiperplazie ductal atipic)

LCIS
(carcinom lobular in situ)

DCIS
(carcinom ductal in situ)

10
20

20
40

40
60

Leziuni precursor

Babe-Papanicolau

Displazie - CIN

Bethesda

clasa I

normal

normal

clasa II

inflamaie

modif. reactive/
inflamatorii

clasa II R

atipie

ASCUS/ AGUS

clasa III

atipie HPV

LSIL

displazie uoar - CIN1


clasa IV

displazie moderat - CIN2

HSIL

displazie sever - CIN 3


carcinom in situ
clasa V

carcinom invaziv

carcinom invaziv

Leziuni precursor

istoria natural a leziunilor precursor n cc. col uterin:

epiteliu normal displazie CIS carcinom invaziv


vrsta

ani

< 30

40

10-15

45-50

5-10

Leziuni precursor
Tumora malign

Leziunea precursor

Cancer mamar

ADH/ LCIS/ DCIS

Cancer de col uterin

Leziune intraepitelial de grad nalt (HSIL)

Cancer de corp uterin

Hiperplazia endometrial complex cu atipii

Cancer de ci aero-digestive Hiperplazia mucoas/ Leucoplazia/ Eritroplazia


superioare
Cancer bronho-pulmonar

Metaplazia pavimentoas

Cancer de esofag

Displazia sever/ carcinom in situ

Cancer gastric

Gastrita atrofic

Cancer colo-rectal

Polipoza recto-colic/ Rectocolita ulceroas


B. Crohn

Cancer de vezic urinar

Displazie sever/ carcinom in situ

Cancer de prostat

Hiperplazia atipic adenomatoas


Hiperplazia atipic intraductal

Cancer cutanat

Keratoza actinic/ arsenic


Boala Bowen (carcinom spinocelular in situ)
Boala Paget (mamelon)

Leziuni precursor

Identificarea leziunilor precanceroase:


riscul de evoluie ctre malignitate
asimptomatice
recunoatere - iniierea aciunilor de profilaxie secundar
- includerea persoanelor clinic sntoase n trialuri de
chimioprofilaxie

tratamentul eficient - modific istoria natural a cancerului


- minim invaziv
- costuri reduse
- rezultate > tt. formelor invazive

PROFILAXIA CANCERULUI

profilaxie = reducerea riscului de boal


cancerul - boal cronic

- combinaie de factori de risc diferii


SUA: mod de via sntos

evitarea a 80% b. cardiace + DZ


70% infarct miocardic
50% cancer

PROFILAXIA CANCERULUI

Premise teoretice :
1. etiologia cancerului + grupe de risc
80-90% din cazuri cancerul este rezultatul modului de
via al individului + ageni etiologici din mediul
nconjurtor

factor etiologici
proporia din totalul de decese(%)
__________________________________________________
tutun
30
alcool
3
alimentaie
10 70
comportament sexual
7
factori profesionali
4
poluare
2
produi industriali
<1
medicamente
1
factori geofizici
3
infecii
10
necunoscui
?
__________________________________________________

Identificarea factorilor etiologici permite definirea unor grupe de


risc crescut de mbolnvire specific pentru anumite localizri:

grupa de risc
factori de risc (FR)
risc relativ(RR)
__________________________________________________
absent
nu exist
1
minim
<50 ani + 1 FR minor*
1,5
moderat
50 ani + 2 FR minori/
2
>50 ani + 1 FR minor
ridicat
cc. mamar n APP/
6
mama cu cc. mamar/
>50 ani + 2 FR minori

______________________________________________
* cc. n APP altul dect snul/ alte rude cu cc.mamar/ menarha<10 ani/ nuliparitate/
prima natere>30ani/ menopauza>55 ani/ leziuni benigne mamare

2. istoria natural a cancerului :


caracteristicile fenotipului malign proliferarea, invazia local
sau metastazarea apar relativ trziu n cursul istoriei
naturale a cancerului
n fazele iniiale leziunile tisulare evolueaz lent, sunt
precedate de modificri benigne i pot fi vindecate prin
tratamente minime
evoluia leziunilor nu este ntotdeauna progresiv spre
malignitate i pot chiar regresa spontan

Istoria natural a cancerului

faza de iniiere efectele genotoxice ale diverilor factori


pot fi prevenite prin :
evitarea contactului
blocarea mecanismelor de aciune
stimularea proceselor de reparare a ADN-ului

faza de promoie caracteristica leziunilor tisulare ce pot fi


deja recunoscute este posibilitatea de difereniere i regresie
cu revenire la normal

faza de progresie majoritatea leziunilor produse evolueaz


lent, sub forma precursorilor (leziuni precanceroase)

faza preclinic
---------------------------------------------expunere iniiere

faza clinic
---------------

dgs.
precoce

debutul
clinic

D1 vindecare

_______ A __________________ B ________ C _______ D2 sechele

profilaxia
primar

profilaxia
secundar

D3 deces

profilaxia
teriar

n funcie de scopul urmrit i momentul interveniei aciunile


de prevenire a cancerului pot fi sistematizate n 3 grupe
principale:
profilaxia primar
= identificarea i controlul factorilor de mediu sau ai
organismului ce influeneaz apariia cancerului
- reducerea expunerii la factorii de risc
- creterea rezistenei organismului la factorii de risc
evitarea apariiei punctului A

profilaxia secundar
= identificarea i modificarea semnelor i simptomelor care cu
mare probabilitate sugereaz apariia unui cancer invaziv
- desfurat pe perioada fazei preclinice a bolii
- localizarea punctului B difer - de la o localizare la alta
- de la un individ la altul

profilaxia teriar

= identificarea i modificarea consecinelor i sechelelor


psihologice, sociale, economice i fizice asociate cu
diagnosticul, tratamentul i recuperarea bolnavului oncologic

Profilaxia primar

scop = reducerea incidenei cancerului prin controlul FR

- identificarea expunerilor relevante la FR


- evaluarea impactului FR asupra incidenei cc.
studii intervenionale ce pornesc de la factorii etiologici/ risc
(modificarea macronutrienilor + aport de micronutrieni)

Profilaxia primar
UICC a formulat 12 recomandri pentru prevenirea
cancerului:
1. respectarea unui regim alimentar echilibrat i variat
2. evitarea regimurilor alimentare uniforme cu respectarea
acelorai mncruri; luarea cu pruden a acelorai
medicamente pentru perioade lungi de timp
3. evitarea exceselor alimentare i n special a grsimilor
4. evitarea excesului de alcool
5. renunarea la fumat
6. asigurarea zilnic a unui aport optim de vitamine A, C, E
i includerea n alimentaie a unor produse cu reziduuri
fibroase

Profilaxia primar

7. evitarea excesului de alimente srate sau afumate i


renunarea la obiceiul de a ingera lichide foarte fierbini
8. evitarea mncrurilor arse i excesul de alimente fripte
9. evitarea mncrurilor fermentate care nu sunt n mod
intenionat astfel preparate
10. evitarea expunerilor excesive la soare
11. evitarea surmenajului fizic i psihic i practicarea cu
regularitate a exerciiilor fizice i a sportului
12. folosirea frecvent a duurilor i bilor

Profilaxia primar

reducerea/ eliminarea expunerii la un FR:


strategia populaional vs. strategia indivizi cu risc crescut:
+ beneficii superioare
+ nu necesit identificarea indivizilor la risc
- necesit participare numeroas vs. beneficiu limitat numeric

Profilaxia primar

educaie sanitar (promovare n media a loiunilor de


protecie solar)
norme de reglementare a carcinogenilor profesionali i
naturali (radioprotecie)
msuri fiscale (taxe consum alcool + tutun)
restricii publicitare (interdicia reclamei la igarete)

restricii temporo-spaiale a consumului de toxice


(interzicerea fumatului n locuri publice)

Profilaxia primar

cc. mamar:
1. tt. hormonal de substituire (estrogeni + progesteron)
risc crescut:

24% risc de cancer invaziv

2. radiaii ionizante
risc crescut:

10 ani dup expunere pe toat durata vieii


dependent de doz + vrst (pubertate)

3. obezitatea

risc crescut:

femei postmenopauz fr tt. hormonal

4. consum excesiv alcool


risc crescut

Profilaxia primar

cc. mamar:

1. modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM)


risc sczut:

femei postmenopauz + premenopauz cu FR

2. inhibitorii de aromataz
risc sczut:

femei postmenopauz cu APP: cc. mamar

3. mastectomia profilactic bilateral


risc sczut:

femei cu AHC +

Profilaxia primar

cc. mamar:

4. ooforectomia profilactic
risc sczut:

femei cu mutaii BRCA

5. exerciiul fizic
risc sczut:

efect mai mare pt. femei premenopauz

Profilaxia primar

cancer de col uterin:


1. abstinena sexual
reduce riscul

2. sex protejat/ gel spermicid


reduce riscul

3. vaccinare anti-HPV

reduce riscul - eficien: 91.6% inciden


100% persisten
- durata ?

infecie HPV

Profilaxia primar

cancer de col uterin:

4. fumat activ/ pasiv


crete riscul

- femei HPV+

5. multiparitatea
crete riscul

- femei HPV+ cu 7 sarcini

6. contraceptive orale
crete riscul

- femei HPV+

Profilaxia primar

cancer colorectal:

1. HT (estrogen + progesteron)
scade riscul

2. excizia polipi adenomatoi


scade riscul

3. dieta protectiv (grsimi + fibre )


nu exist date pozitive

4. AINS
nu exist date

Profilaxia primar

cancer de endometru:

1. HT (estrogen + progesteron)
reduce riscul

- femei postmenopauz

2. contraceptive orale
reduce riscul

- > 4 ani

3. obezitatea
nu exist date pozitive

Profilaxia primar

cancer esofagian:

1. evitare alcool + fumat


scade riscul

- cc. scuamos

2. dieta protectiv (crucifere + fructe)


scade riscul

- cc. scuamos
- beneficiu redus

3. Aspirina + AINS
scade riscul

- cc. scuamos + adenocarcinom


- beneficiu mare

4. atrofia gastric + Helicobacter Pylori


risc crescut

5. reflux gastro-esofagian + esofag Barrett


risc crescut

- adenocarcinom

Profilaxia primar

cancer gastric:

1. Helicobacter pylori
risc crescut

2. dieta (exces sare + deficit fructe/ vegetale)


risc crescut
risc redus

- vitamina C
- cereale integrale/ carotenoizi/ ceai verde

Profilaxia primar

cancer hepatic:
1. vaccinare anti-hepatita B
risc redus

- Taiwan: incidenei anuale cc. hepatic

Profilaxia primar

cancer bronho-pulmonar:
1. evitarea fumat
risc redus

- beneficiu mare

2. renunare fumat
risc redus

- beneficiu moderat

3. beta caroten
risc crescut

- fumtori activi

4. radon
risc crescut

5. vitamina E
nu are efect

- corelat cu doza

Profilaxia primar

cancer cavitate bucal:


1. evitare alcool + fumat
risc redus

2. dieta

date insuficiente

Profilaxia primar

cancer ovarian:
1. contraceptive orale
risc redus

- 5-10% per an

2. ooforectomia profilactic
risc redus

- 90% pt. femei cu mutaii

Profilaxia primar

cancer prostatic:
1. finasterida

risc redus
- 24.8%
efecte secundare - disfuncie erectil
- reducere libido
- ginecomastie

2. dieta + vitamina E + seleniu


date inadecvate

Profilaxia primar

cancer cutanat:
1. filtre UV
date insuficiente - cc. bazocelular/ spinocelular/ MM

Profilaxia secundar

= identificarea i modificarea prin aciuni adecvate a semnelor


i a simptomelor care cu mare probabilitate sugereaz
iminena apariiei unui cancer invaziv
detectarea unui cancer incipient

Profilaxia secundar

aciuni de depistare i urmrire a grupelor de risc crescut


pentru anumite localizri

tratamentul precursorilor tumorali


chimioprofilaxia

modificarea modului de via la persoanele cu factori de risc

Aciuni de depistare = screening


= procesul de cutare activ a bolii la persoane asimptomatice
criterii eseniale:
- o clar definiie a populaiei int
- persoanele ce urmeaz s fie testate s fie identificabile
- msuri ce s asigure o larg acoperire i participare
- faciliti adecvate de recoltare + examinare a testelor
- program organizat de control al calitii
- faciliti adecvate de diagnostic i tratament corect pt. cazurile
confirmate + urmrirea pacienilor
- evaluare i monitorizare a.. s poat fi calculat incidena +
mortalitatea difereniat ntre participanii i non-participanii la
program
(Hakama, 1986)

Screening

cancerul de col uterin = prototip pentru screening

ex. ginecologic + ex. citologic vaginal (frotiul BabePapanicolau/ Pap test)


leziunile precanceroase cu tratamente minime sunt curabile
100%
rile vest-europene mortalitii cu 50%
Romnia mortalitii cu > 50% (ultimii 40 ani)

Screening

debut: - 3 ani dup primul contact sexual


- nu mai trziu de 21 ani !

sfrit: - 70 ani cu col intact


- pe toat durata vieii (istoric cc. col; expunere in
utero la DES; imunodeficien; HPV ADN +)

Screening

interval screening: - anual dup debut


- femeile > 30 ani cu 3 examinri
consecutive negative
examinri la 2-3 ani interval
- testarea pt. ADN HPV

Screening

cancerul mamar
autopalparea
examen clinic
mamografia
SUA: scdere a mortalitii cu 23%
diagnostic precoce: 80% cazuri cu axila negativ vs. 48%
rezultate pozitive iniial > 50 ani
actual scderea mortalitii >40 ani

Screening

risc normal: 20 40 ani examen clinic la 1 3 ani


autopalpare
40 ani examen clinic anual
mamografie anual
autopalpare

Screening

risc minim/ moderat:


> 35 ani

LCIS/
hiperplazie atipic

ex. clinic 6-12 luni


mamografie anual
autopalpare
reducerea FR
ex. clinic 6-12 luni
mamografie anual
autopalpare
reducerea FR

Screening

risc crescut: < 25 ani ex. clinic anual


autopalpare
25 ani ex. clinic 6-12 luni
mamografie anual
autopalpare
reducerea FR

Screening

reducerea riscului:

chirurgical mastectomie subcutanat bilateral +


reconstrucie mamar
anexectomie bilateral (limitat pt. mutaii
BRCA1,2)

nechirugical Tamoxifen/ Raloxifen

Screening

cancerele digestive:
rezultate neconcludente
excepie Japonia: cc.gastric prin ex. baritat 6 incidene
testul hemocult pt. cc. colorectale

Screening

risc normal:
50 ani
asimptomatic
AFP -

test hemocult anual


sigmoidoscopie la 5 ani
sau
tranzit baritat dublu contrast la 5 ani
sau
colonoscopie la 10 ani

Screening

boli inflamatorii intestinale: 8 ani dup debut pt. pancolit/


colita ulcerativ
15 ani pt. colita localizat

colonoscopie la 1-2 ani:


- biopsii la 10 cm
- > 30 probe
- rezecie endoscopic polipi

Screening

polipoza colonica familial:

colectomie

sigmoidoscopie anual
ex. clinic anual

chimioprofilaxie (trial)
endoscopie digestiv superioar
(25-30 ani)

Screening

cancer de prostat

risc normal:
50 ani
> 10 ani expectana de via

TR
PSA

risc crescut:
AHC +
> 10 ani expectan via

TR
PSA

Screening

alte localizri:
cc. pulmonar MRF + ex. sput

cc. cutanate: Australia


cc. cavitate bucal: India

Diagnosticul precoce la persoane asimptomatice

organizarea de aciuni pentru grupuri selecionate de


populaie, pe baza existenei unor factori specifici de risc
cunoaterea grupelor de risc i a factorilor de risc individuali
ofer medicului posibilitatea de a pune un diagnostic precoce
la persoane asimptomatice
investigaiile de rutin trebuiesc orientate spre organele
susceptibile de a face un cancer i care, n funcie de vrst,
se repet cu o anumit frecven
indivizii cu risc specific datorat modului de via, ereditii sau
bolilor pe care deja le prezint trebuie supravegheai n mod
special

examinare

populaia

_______________________________________________________________
sex
vrst
frecven
_______________________________________________________________
rectoscopie
M,F
>50 ani
dup 2 examinri la 1 an
se repet la 3-5 ani
test hemocult
M,F
>50 ani
anual
tueu rectal
M,F
>40 ani
anual
ex. ginecologic
F
>18 ani
dup 3 se repet la 2-3 ani
ex. citologic vaginal
biopsie de endometru
F
la menopauz
pentru femei cu risc crescut*
autopalpare sn
F
>20 ani
lunar
examen clinic
F
20-40 ani
se repet la 3 ani
mamografie
F
35-39 ani
mamografie de referin
40-49 ani
1-2 ani
> 50 ani
anual
consultaii periodice M,F
>20 ani
la 3 ani
si educaie sanitar**
>40 ani
anual
_______________________________________________________________
* nulipare/ obezitate/ cicluri anovulatorii/ metroragii/ tratamente cu estrogeni
** examenul tiroidei, testicol, prostat, ggl. limfatici, cavitate bucal, piele

Chimioprofilaxia

= posibilitatea de prevenire a cancerului cu ajutorul unor


ageni chimici cu aciune inhibitorie sau chiar de reversie
a procesului de cancerogenez
Evoluia n timp a procesului de cancerogenez ofer
posibilitatea practic de a interveni n diferitele etape:
1) evitarea expunerii la factorii cancerigeni, iniiatori sau
promotori

Chimioprofilaxia
2) blocarea activrii metabolice a iniiatorilor sau
promotorilor poteniali sau orientarea celulei spre ci
metabolice cu produi finali mai puin toxici
3) captarea carcinogenului activ nainte de a
interaciona cu ADN-ul celular
4) stimularea reparrii ADN-ului nainte ca celula s se
divid

5) inhibiia activrii protooncogenelor n faza de


promoie sau blocarea efectului biologic al expresiei lor
6) reversia fenotipului preneoplazic la normal

Chimioprofilaxia

(1) precarcinogen

(2) activare metabolic

fenoli, indoli, C, E, A, NAC, seleniu


(3) aduci ADN (4) reparare ADN NAC, A, E

NAC, seleniu
antioxidani
(5) promoie A, seleniu

(6) progresie A, retinoizi

celula tumoral

acidul ascorbic (vit. C) i alfa-tocoferol (vit. E) antioxidani ce


inhib formarea carcinogenilor din grupul nitroso (cc. gastric)
fenolii antioxidani inhibitori ai cancerogenezei pulmonare,
cutanate, hepatice, sn, colon
indolii blocheaz aciunea cancerigen a hidrocarburilor
aromate policiclice

retinoizii analogi naturali + sintetici vitamina A implicai n


inducerea diferenierii celulare; cei mai utilizai ageni
chimioprotectori cu efecte asupra snului, esofag, aparat
respirator, pancreas, vezic urinar

sruri de seleniu i calciu efecte protectoare n cancerul


tubului digestiv

inhibitori ai proteazei leupeptin/ orez, porumb, cereale cu


aciune anticancerigen n cancerul de sn, colon, prostat,
cavitate bucal i faringe
antiinflamatoare non-steroidiene indometacinul inhibiia PG
hormoni i antihormoni cancere hormono-dependente

Studiile de chimioprofilaxie urmresc eficacitatea diferiilor


compui de a preveni apariia cancerului sau a recidivelor n
populaia general sau n anumite grupe selecionate
asupra unor grupe de risc :
- predispoziii genetice
- modului de via
- activitate profesional
- leziuni precanceroase
- pacieni vindecai de un cancer dar ce au un risc pentru o
a doua localizare

Chimioprofilaxia

Cele mai importante rezultate:


reducerea metaplaziei epiteliului bronic la fumtori i
diminuarea recidivelor n cancerul bronho-pulmonar cu
retinoizi
diminuarea polipilor colonici dup vitamina C, betacaroten, vitamina E, piroxicam, calciu
ameliorarea displaziilor cervicale dup retinoizi

Chimioprofilaxia

chimioprofilaxia cancerului mamar cu Tamoxifen,


singur sau asociat cu retinoizi, la femeile cu leziuni
benigne sau cu cc. mamar n antecedente
profilaxia celui de-al doilea cancer la bolnavii ORL cu
retinoizi + NAC