Protezarea cailor respiratorii

Intubatia orotraheala/ nazotraheala (IOT/INT)

Intubatia dificila
Abordul chirurgical al caii aeriene

Cricotiroidotomia

Traheostomia

VENTILATIA
Obiectivul final este sa pompam aer in plamani. !!!!!!!!!!
Istoric
1543 VESALIUS
De Humani Corporis Fabrica.
pag 658
Cea mai timpurie raportare a intubatiei traheale
printr-un orificiu la nivelul traheei pentru resuscitare:
se poate spune ca viata poate fi readusao deschizatura trebuie facuta in trunchiul traheei in
care se introduce un tub ; vei sufla in acesta si plamanul se va ridica din nou
CRS
Libertatea cailor aeriene

CPR

PRESPITAL

ANESTEZIE

Intubatia
Normala
Dificila
Urgenta
Traheostomia
Punctia intercricotiroidiana +HFJV
Minitraheostomia
Traheostomia chirurgicala
Traheostomia percutana
Intubatia orotraheala (IOT)

Evaluarea pacientului

Pozitionarea pacientului

Materiale necesare

Secventa manevrelor

Complicatii

Evaluarea pacientului
Formula LEMON a Dr. Binnions: un mod simplu de a retine mai multe teste
L ook externally.
E valuate the 3-3-2 rule.
M allampati.
O bstruction?
N eck mobility.
L: Look Externally
Obez / pitic
Gat scurt muscular
Piept mare/ lat
Retrognatie (Dentures)
Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)
Arsuri
Trauma faciala
Antec anafilaxie
Stridor
Corp strain
E: Evaluarea regulii 3-3-2
Deschide gura > 3 degete
Falca mai lata de 3 degete
> 2 degete de la falca la gat
M: Mallampati
Clasa I = intubatie usoara 99%
Clasa IV = intubatie dificila 99%
Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie
1. Se vizualizeaza pilierii , palatul moale si uvula

2. Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii
3. Se vede doar palatul moale
4. Nu se vede nici palatul moale
Clasa I: se vad corzile vocale
Clasa II: corzile vocale se vizualizeaza partial
Clasa III: se vede doar epiglota
Clasa IV: nu se vede nici epiglota

O: Obstruction?

Sange

Varsatura

Dinti (chicklets)

Epiglota (edem glotic, fumatori)

Proteze

Tumori

Diversi corpi straini

Adenom laringian
REINKE'S EDEMA Umflarea pliurilor mucoasei la nivelul corzilor vocale la fumatori
Poate arata asa:
N: Neck Mobility

Precautii la suspiciune de traumatism cervical

Malformatii

Acces dificil

Pozitionarea pacientului
Pozitionarea capului ptr IOT
A Pozitie neutra.
B Capul ridicat.
C Pozitia sniffing", cu gatul flectat si capul in extensie.
De remarcat faptul ca flexia gatului si extensia capului aliniaza diversele axe si permite intubatia.
Aceasta pozitie creeaza cea mai scurta distanta si linia cea mai dreapta dintre dinti si corzile vocale.
Alinierea axelor!!!
perna Popitz =flexie cervicala si usoara extensie atlanto-occipitala. Flexia aliniaza axul farigelaringe. Extensia mai mare a capului =adevarata sniffing position.
Pediatrie
Aspect normal al traheei adult si copil
Sonda pediatrica
La nou-nascuti si copii, urmatoarea formula are op acuratete mare in evaluarea diamensiunii corecte
a sondei traheale: (4+varsta)/4
Estimarea dimensiunii sondelor endotraheale pediatrice facuta prin latimea unghiei degetului mic
Dimensiunile si pozitia sondei IOT functie de varsta
When you cant breath, nothing else matters
Materiale ptr intubatie

Laringoscop cu lame diverse

Sonde diverse

Mandren/ bujii etc

Masti laringiene 3 & 4

Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si sistem de insuflatie jet

Sistem functional de aspiratie

Un asistent antrenat

Laringoscopul
Sonda IOT cu/ fara balonas

Preoxigenare

Abord venos

Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Secventa IOT
Pozitionarea corecta a clinicianului, pacientului, si asistentei in momentul IOT
Probleme frecvente asociate laringoscopiei
A, Lama laringoscopului sub mijlocul limbii, cu jumatatile limbii atarnand in parti si obstruand
glota.
B, Limba nu este impinsa indeajuns spre stanga, obstruand astfel glota.
C, Pozitionarea corecta a lamei cu limba ridicata si la stanga.
D, Utilizarea lamei curbe (MacIntosh).
E, Utilizarea lamei drepte (Miller).
Aspect normal al glotei la adult
Scala Cormack-Lehane la laringoscopie
grade 1 : tot laringele visibil
grade 2 : glota partial visibila
grade 3 :
grade 4 :
Verificarea IOT
IOT incorect
Confirmarea corectei plasari a sondei IOT

Expansiunea torace la ventilatia manuala

Observarea pasajului sondei printre corzi

Auscultarea ambelor campuri pulmonare + axile cu stetoscopul

Capnograf si detector esofagian

end-tidal CO2 detector sau capnograf

Fixarea sondei IOT
F. importanta fixarea corecta a sondei.
Se poate folosi leucoplast sau dispozitive de fixare
Nu se lipesc buzele
! Mustata, barba etc
Controlul radiologic
IOT dificila
CALL FOR HELP !!!!
Striga dupa o mana de ajutor
Incidenta IOT dificile

1-3 %

Dg prin laringoscopie

La 25000 operatii/an 250-750 IOT dificile.

MERITA EFORTUL de a GASI SOLUTII

Problema
A look back: what's learnt from bitter
Difficult airway is an interdisciplinary problem
The diagnostics wasn't, isn't, and, apparently, won't be accurate
Updated knowledge, vigilance, adequate monitoringand standardization is the key for
success:-Standards of Safe Anesthesia Practice (ASA, 1986)-Difficult Airway Algorithm (ASA,
1993)
Alternative airway devices revolutionized outcomes
Ever growing interest for a proper education
Dimensiunea problemei
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway: Practice
guidelines for the management of the difficult airway. Anesthesiology 78:597, 1993.)
Difficult airway algorithm
Echipamentul necesar si de verificat inainte de intubatie
1. Un asistent trebuie sa fie prezent in sala sa urmareasca monitorul, presiunea arteriala, si saturatia
in O2 in timp ce evalueaza pacientul pentru semne de decompensare. Asistentul trebuie instruit sa
anunte medicul daca au trecut mai mult de 30 sec fara ventilatie.
2. Sa existe o linie venoasa care sa functioneze foarte bine. Oxygen trebuie administrat la pacient.
3. Trageti drogurile necesare (ex., atropina, lidocaina, curara, agent de inductie).
4. Atasati circuitul balon-valva-masca la sursa de oxigen (rata 15 L/min).
10. Puneti seringa de umflat balonasul sondei in partea dreapta a capului pacientului.O optiune este
de a atasa seringa la balonasul extern al sondei.
11. Daca pacientul este treaz, imobilizati-i mainile.
12. Scoateti protezele pacientului (puteti intazia aceasta manevra pana imediat inainte de intubatie
daca pacientul este ventilat la balon si pe masca).
13. Verificati derivatiile de pe monitor si ritmul cardiac imediat dupa incercarea de intubare.
14. Verificati pozitionarea optima a capului : gatul in usoara flexie si capul in extensie pe gat (daca
situatia o permite). Acest lucru poate fi facilitat prin plasarea unui prosop sub occiputul pacientului
pentru a-l ridica cu 10cm.
15. Sa aveti un sistem de aspiratie pentru detectarea esofagului si un detector al etCO2.
16. Radiologia trebuie anuntata in vederea unei radiografii toracice postintubatie.

Materiale ptr IOT dificila

DE RETINUT!!!!
Mandren
Masca laringiana
Combitube
Minitraheostomia/ punctia
intercricotiroidiana
Bronhofibroscopia
Pipe Guedel
Newborn

Pink

4 cm

Infant Blue

5 cm

Small Child

Black 6 cm

Child White 7 cm
Small Adult

Green 8 cm

Med Adult

Yellow 9 cm

Large Adult

Red

Large Adult

Orange 11 cm

10 cm

MANDREN, ghid, introductor

Intubatia prin transluminatie
Dispozitive supraglotice
Masca laringiana
Masca laringiana
Combi-tube
Se plaseaza orb si permite ventilatia in urgenta , daca se plaseaza fie in esofag fie in trahee
Flexible intubation fiberscopes
the Gold Standard for difficult airway management
Bronhofibroscopia
Imagine de diviziune normala a bronsiei
Masca pentru fibroscopie
masca ptr fibroscopie permite fibroscopia si ventilatia simultana a pacientului pentru a creste
confortul si calitatea investigatiei.

INT INTUBATIE nazala oarba

Sonda mai mica
Curbura sondei
Lezare cornete - secretii
Complicatiile intubatiei oro/nazo-traheale
la plasarea sondei
in timpul VM
dupa extubare
la schimbarea sondei
intubatia DIFICILA
IOT nereusita
Abordul chirurgical al CRS

Traheostomia
Punctia intercricotiroidiana +HFJV
Minitraheostomia/ cricotiroidotomia

urgena

Traheostomia chirurgicala

Traheostomia percutana

- NU urgena

Regiunea anterioara a gatuluilaringele

1.corzi vocale 2.cartilaj tiroid 3. cartilaj cricoid 4. cartilaj tiroid 5. balon sonda
Dispozitive infraglotice
Cricotiroidotomia pe ac
Urgenta
Punctia cu flexula groasa a membranei intercricotiroidiene.
Se ataseaza la ac dispozitiv balon/ valva
Nu se poate ventila spontan
Nu elimina CO2= acidoza
Timp scurt

Jet ventilatia -high-frequency ventilation (HFV)

HFV furnizeaza VT < 2 mL/kg la frecvente > 60 < 2400 resp/min.
Cricotiroido(s)tomia / minitraheostomia
Se face cu canula mica 4-6 F
Se transforma precoce in traheostomie
Ptr evitarea stenozei subglotice
Trusa ptr cricotiroido(s)tomie/minitraheostomie

Aparat Transtraheal jet ventilation asamblat din componente accesibile in sala de operatie
Traheostomia chirurgicala
Pregatire material TPD

Tehnica TPD
Complicatii peroperatorii
Grave
stop cardiac/deces
Ptx/pneumomediastin
Medii
hTA
desaturare
lez.trahee
malpozitia canulei
convertire la chirurgie
aspiratie
Minore

hemoragie
dificultatea canularii
cale falsa
emfizem subcutan
Complicatii postoperatorii
Grave
deces
fistula traheo-eso
mediastinita
sepsis
hemoragie intratraheala
Ptx
obstructie canula
deplasare canula
stenoza trahee
Avantaje
In T.I.
Cost redus
Nursing
Alimentatie PO
Sevrare VM
Cicatrizare rapida
Sechele minime
Orificiul traheal dupa decanulare
Cnd nu poi respira, nimic nu mai conteaz...
The happy end