FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

CLNICA MDICA IV:

INFECTOLOGA
SEMINARIO:
MANEJO TERAPUTICO DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
ALUMNOS:

Pino Delgado, Mayra Elena

Ros Flores, Aldo Adolfo Jess
Rivas Torres, Gueybi Massiel
Saldaa Flores, Denis Anderson
Snchez Acua, Carim
Ubills Agusto, Danny Jhonatan
Villalobos Ticliahuanca, Giancarlo

DOCENTES:

Dra. Jaquelyn Poma

Dra. Dora Aguinaga

Chiclayo, Octubre del 2014

INTRODUCCIN
Las substancias antimicrobianas son aquellas producidas por microorganismos (antibiticos
producidos por bacterias, hongos o actinomicetos) o sintetizadas qumicamente (sulfas,
quinolonas) que poseen la capacidad de destruir, impedir o retardar la multiplicacin de otros
microorganismos. En la prctica mdica a ambos se las denomina antibiticos. La
antibioticoterapia est destinada al tratamiento de pacientes con los sntomas y signos clnicos
de infeccin. Su uso adecuado requiere de la recoleccin de informacin sobre el paciente y su
contexto.
La antibioticoterapia puede ser utilizada en forma emprica, cuando se desconoce el agente
causal, o etiolgica, cuando el agente ya ha sido identificado. En ambas circunstancias el
antibitico seleccionado debe ser eficaz y seguro.
Aunque el aislamiento del agente etiolgico es beneficioso, pues facilita la eleccin del
tratamiento especfico ms adecuado, no siempre es posible. Sin embargo, debe ser de regla
en los casos de infeccin hospitalaria y en aquellos con infecciones comunitarias graves. De
cualquier manera, la interpretacin de los datos de laboratorio debe hacerse teniendo en
consideracin el cuadro clnico, ya que los hallazgos pueden originarse en una colonizacin y
no en una infeccin.

La identificacin del agente etiolgico puede obviarse cuando exista evidencia de que la infeccin
es a causa de un determinado microorganismo y que la experiencia indique que el mismo es
susceptible a un determinado antibitico, por ejemplo, las infecciones de transmisin sexual (ITS),
la neumona y la cistitis comunitaria. Por otra parte, no todas las infecciones justifican el
tratamiento antibitico. Ejemplos de ellas son la bacteriuria asintomtica (excepto en embarazadas
o en pacientes immunocomprometidos), abscesos superficiales que pueden ser drenados, diarrea
sin sangre y fiebre secundaria a la introduccin por tiempo breve de un catter venoso profundo.

OBJETIVOS
1. Definir los trminos de antibiosis, antibitico, agente bacteriosttico, agente
bactericida.
2. Definir las enfermedades infecciosas.
3. Identificar las familias de antimicrobianos de acuerdo a su mecanismo de accin.
4. Describir los factores que determinan el tratamiento antimicrobiano.
5. Determinar los criterios para el uso racional de antibitica.
6. Determinar los principales mecanismos de resistencia antibitica.
7. Mencionar las desventajas del uso inadecuado de combinaciones antimicrobianas.
8. Mencionar las indicaciones de profilaxis antimicrobiana.
9. Conocer los principales mtodos de diagnstico microbiolgico directo utilizados para
la identificacin de las enfermedades infecciosas.
10. Conocer los principales mtodos de diagnstico indirecto e imgenes utilizados para la
identificacin de las enfermedades infecciosas.

MANEJO TERAPUTICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1. Definicin de trminos

Antibiosis

La antibiosis es una interaccin biolgica que consiste en la imposibilidad de vivir unos

organismos en las inmediaciones de otros, debido a que stos se agregan una sustancia,
llamada antibitico, que provoca la muerte de aquellos.
Esta asociacin de dos o ms organismos resulta perjudicial para uno de ellos: Por
ejemplo, el hongo Penicillium segrega una sustancia que impide la vida en su entorno de
otros microorganismos.

Antibitico

Un antibitico es una sustancia qumica producida por un ser vivo o derivado sinttico, que
elimina o inhibe el crecimiento de organismos infecciosos sensibles, generalmente
bacterias.
Una propiedad comn a todos los antibiticos es la toxicidad selectiva: la toxicidad hacia
los organismos invasores es superior a la toxicidad frente a los animales o seres humanos.

Agente bacteriosttico

Sustancia o agente fsico que inhibe el crecimiento bacteriano aunque el microorganismo

permanece viable, de forma que, una vez suspendido el antibitico, puede recuperarse y
volver a multiplicarse. La eliminacin de las bacterias exige el concurso de las defensas del
organismo infectado.
Pertenecen a este grupo: tetraciclinas, cloranfenicol, macrlidos, lincosaminas, sulfamidas
y trimetoprima.

Agente bactericida

Sustancia o agente fsico que produce la muerte de los microorganismos responsables del
proceso infeccioso. Pertenecen a este grupo los antibiticos B-lactmicos,
aminoglucsidos, rifampicina, vancomicina, polimixinas, fosfomicina, quinolonas y
nitrofurantonas.
2. Enfermedades infecciosas
La enfermedad infecciosa es un estado patolgico, que surge como consecuencia de una
agresin de patgenos al organismo humano y la respuesta inmune del mismo
fundamentalmente relacionada con las caractersticas genticas, propias del sujeto y del
agente.

Una enfermedad infecciosa puede ser la manifestacin clnica consecuente a una infeccin
provocada por un microorganismo como bacterias, hongos, virus, y a veces, protozoos, etc.
o por priones.
Se caracterizan por la aparicin de distintos sntomas entre los que podemos mencionar la
fiebre, malestar general y decaimiento, toda enfermedad infecciosa pasa por 3 etapas:
a.- Periodo de incubacin: Tiempo comprendido entre la entrada del agente hasta la aparicin
de sus primeros sntomas. Aqu el patgeno se puede multiplicar y repartirse por sus zonas de
ataque. Vara el tiempo dependiendo de la enfermedad.
b.- Periodo de desarrollo: Aparecen los sntomas caractersticos.
c.- Convalecencia: Se vence a la enfermedad y el organismo se recupera.
Clasificacin:
Las enfermedades infecciosas se clasifican segn:
Transmisibilidad
Las enfermedades infecciosas se dividen en transmisibles y no transmisibles (o contagiosas o
no contagiosas).
Las enfermedades infecciosas transmisibles (o contagiosas) se pueden propagar directamente
desde el individuo infectado, a travs de secreciones, la piel o membranas mucosas o,
indirectamente, cuando la persona infectada contamina el aire por medio de su respiracin, un
objeto inanimado o un alimento, como suele ocurrir con la gripe.
En las enfermedades infecciosas no transmisibles el microorganismo no se contagia de un
individuo a otro, sino que requiere unas circunstancias especiales, sean medioambientales,
accidentales, etc., para su transmisin. En estos casos, las personas infectadas no transmiten la
enfermedad. Estos incluyen la necesidad para las especies de vectores intermediarios (como el
mosquito que causa la malaria) o transferencia de fluidos corporales (tales como las
transfusiones, el uso compartido de jeringas o el contacto sexual).
La frontera entre las enfermedades contagiosas transmisibles y no transmisibles no est
perfectamente dibujada, como se ilustra clsicamente por la tuberculosis, que es claramente
transmisible de persona a persona, pero por lo general no es considerada como una
enfermedad contagiosa. En la actualidad, la mayora de las enfermedades de transmisin
sexual se consideran contagiosas, pero slo algunas de ellas estn sometidas a aislamiento
mdico.
Por lo general, las epidemias son causadas nicamente por enfermedades transmisibles, pero
tambin se producen excepciones ocasionales, como la peste negra. Esto se debe a que las
epidemias tambin pueden considerarse en trminos de proporcin de las personas infectadas
con una enfermedad transmisible.
Debido a la naturaleza de las enfermedades no contagiosas transmisibles, como la fiebre
amarilla o filariasis, su propagacin se ve poco afectada por el aislamiento no mdico (para las

personas enfermas) o cuarentena (para las personas expuestas). Por lo tanto, una
enfermedad contagiosa es a veces definida en trminos prcticos a si el aislamiento o la
cuarentena son utilizados como una respuesta de salud pblica.
Grupos biolgicos de agentes patgenos
Una clasificacin til, y clnicamente generalizada, agrupa las enfermedades infecciosas segn
las caractersticas biolgicas del agente patgeno que las produce.
Infecciones bacterianas
ENFERMEDAD

AGENTE

Brucelosis

Brucella sp.

Carbunco

Bacillus anthracis

Clera

Vibrio cholerae

Difteria

Corynebacterium diphtheriae

Amigdalitis aguda

Streptococcus pyogenes

Erisipela
Fiebre tifoidea
Legionelosis

Streptococcus spp.
Salmonella typhi, S. paratyphi
Legionella pneumophila
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus,
Klebsiella
pneumoniae,
Mycoplasma spp., Chlamydia
spp.
Mycobacterium tuberculosis o
Bacilo de Koch

Neumona

Tuberculosis
Ttano

Clostridium tetani

ENFERMEDAD

AGENTE

Dengue

Flavivirus

Fiebre amarilla

Flavivirus

Gripe

Influenzavirus

Hepatitis A,B,C

Virus de la hepatitis A,B,C

Herpes

Herpesvirus

Mononucleosis
Parotiditis
Poliomelitis
Rabia

Virus de Epstein-Barr
Paramixovirus
Enterovirus
Rhabdovirus
Rinovirus,
Coronavirus,
Ecovirus, Coxsackievirus

Infecciones vrales

Resfro comn

Rubeola
Sarampin
Varicela
Viruela

Rubivirus
Morbillivirus
Varicela-zoster
Orthopoxvirus

Infecciones por hongos (Micosis)

Aspergilosis
Candidiasis
Criptococosis
Dermatofitosis
Histoplasmosis
Pitiriasis versicolor
Queratomicosis
Zigomicosis

Enfermedades infecciosas por protozoos (Protozoosis)

Leishmaniosis
Malaria
Criptosporidiosis
Toxoplasmosis
Amebiasis
Giardiasis
Enfermedad de Chagas

Enfermedades por priones

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Encefalopata espongiforme bovina ("Mal de la Vaca Loca")
Kuru

3. Familia de antimicrobianos
Los antibiticos son sustancias naturales las cuales pueden ser semisintticas o sintticas, que
a concentraciones bajas inhiben el crecimiento o provocan la muerte de las bacterias.
De acuerdo con el mecanismo de accin y la estructura qumica, cabe considerar los siguientes
grupos de antibiticos:
3.1. Antibiticos que inhiben la sntesis de la pared microbiana
A diferencia de las clulas eucariotas, las bacterias poseen una pared rgida situada por fuera
de la membrana citoplasmtica que, entre otras funciones, les protege de la lisis inducida por
la diferencia de osmolaridad que a menudo existe entre el citoplasma bacteriano y el medio.

En las bacterias grampositivas, la pared bacteriana est constituida casi exclusivamente por
una malla de peptidoglucano (PG). Mientras que, en las bacterias gramnegativas la capa de PG
es menor y se halla recubierta de lipopolisacridos. Los componentes del PG se sintetizan en el
citoplasma celular, son transportados a travs de la membrana citoplasmtica y se ensamblan
con la ayuda de enzimas presentes en la superficie de sta conocidas con el nombre de
protenas fijadoras de penicilina.
Existen 5 antibiticos o familias de antibiticos que bloquean diferentes pasos de la sntesis de
la pared bacteriana.

La fosfomicina bloquea la elaboracin de los precursores del PG2.

La cicloserina es un anlogo de la d-alanina que inhibe competitivamente la unin de
este aminocido a los precursores del PG.
La bacitracina interfiere en el transporte a travs de la membrana citoplasmtica de las
subunidades del PG.
Los glucopptidos (vancomicina y teicoplanina) bloquean la formacin de cadenas de
glucano (transglicosilacin). El tamao de la molcula de los glucopptidos (peso
molecular mayor de 1.000 daltons) impide su paso a travs de la pared de los bacilos
gramnegativos (BGN), de forma que slo son activos frente a bacterias grampositivas.
La estructura espacial del anillo B-lactmico es similar a la del residuo acil-d-Ala-d-Ala
de las cadenas del PG que es el sustrato natural de las PBP.
Los beta-lactmicos se unen al centro activo de las PBP mediante una unin covalente
y bloquean la formacin de enlaces peptdicos (transpeptidacin) entre cadenas de PG.
La asociacin de antibiticos que bloquean pasos sucesivos de la sntesis del PG puede
ser sinrgica.

3.2. Antibiticos que aumentan la permeabilidad de la pared bacteriana

Polimixinas: Modo detergente sobre los lpidos de la pared y membrana citoplasmtica.
Originan poros en las capas bilipidicas. Ocasiona un efecto bactericida rpido y hay una escasa
liberacin de productos bacterianos. Incluso si estn o no en multiplicacin activa.
3.3. Antibiticos que inhiben la sntesis de protenas en el ribosoma
Los aminoglucsidos y las tetraciclinas se unen a la subunidad 30S:

Los aminoglucsidos inhiben el inicio de la sntesis de protenas y tienen un efecto

bactericida rpido.
Tetraciclinas impiden la unin del ARNt al complejo ARNm-ribosoma.

Macrlidos, cetlidos, lincosaminas, estreptograminas, anfenicoles y oxazolidinonas se unen a

la porcin 50S:

Impiden la incorporacin de nuevos aminocidos a la protena que se est

sintetizando.

3.4. Antibiticos que inhiben la sntesis de cidos nucleicos

o

o
o
o

QUINOLONAS: Bloquean la actividad de la ADN girasa y/o de la topoisomerasa IV

bacterianas. Estas enzimas que se hallan involucradas en los cambios topolgicos del
ADN.
NITROFURANTONA: fragmenta las cadenas de ADN.
RIFAMICINAS: bloquean la actividad de la ARN polimerasa.
METRONIDAZOL: en ambiente anaerobio, genera productos que degradan el ADN
bacteriano.

Quinolonas, rifamicinas y metronidazol desarrollan una actividad bactericida concentracindependiente seguida de efecto postantibitico.
3.5. Antibiticos que inhiben el metabolismo de la bacteria
SULFONAMIDAS y TRIMETOPRIMA bloquean pasos sucesivos en la sntesis del cido flico.
La asociacin de una sulfamida (sulfametoxazol) con trimetoprima se conoce con el nombre de
COTRIMOXAZOL y tiene un efecto sinrgico, en general bactericida y con escaso efecto
postantibitico.
4. Estrategia general de empleo de frmacos antiinfecciosos
El objetivo de la terapia antimicrobiana es la erradicacin bacteriana y la curacin de la
infeccin, para lo que es imprescindible la utilizacin de antibiticos activos sobre los
microorganismos causales de la infeccin. Como en la mayora de las enfermedades
infecciosas, el tratamiento es inicialmente emprico, la eleccin del antibitico se debe basar
en el conocimiento que se tiene sobre los agentes etiolgicos ms probables en cada uno de
los cuadros clnicos y los patrones de sensibilidad locales, as como en las circunstancias que
con ms frecuencia los modifican, en particular los tratamientos previos.
4.1. Factores que determinan el tratamiento antimicrobiano
A) FACTORES DEPENDIENTES DEL MICROORGANISMO
La infeccin es un proceso que se desarrolla en varias etapas:
Adherencia del microorganismo a la superficie epitelial: Tras la entrada del patgeno se
produce la unin mediante molculas del patgeno denominadas globalmente adhesinas y
que incluyen molculas como la lectina, los pili (fimbrias), glucosaminoglucanos, protenas de
la cpside viral (hemaglutinina), lpidos y otras, que se unen a receptores especficos en la
clula husped (cido sialico, glucosaminoglicanos, integrinas, molculas de adhesin como las
molculas de adhesin intercelular de tipo 1 (ICAM-1), integrinas, CD4, etc.).
Multiplicacin tras la entrada: Los virus precisan transcribir o traducir su material gentico;
para las bacterias y hongos se requieren condiciones nutricionales especficas que encuentran
en el entorno o los sintetizan.

Colonizacin y escape de las defensas naturales o innatas del husped: Este es el caso de la
accin de los fagocitos; por ejemplo algunos microorganismos presentan una cpsula
antifagoctica, otros producen hemolisinas o leucocidinas que destruyen a los fagocitos y
algunos interfieren en la respuesta del husped alterando los mecanismos de reconocimiento
del sistema inmune.
Invasin tisular y dao celular: Existen diversos mecanismos que provocan la disfuncin o la
destruccin del rgano invadido. Algunos virus tienen un efecto citoptico directo; el
crecimiento de bacterias y hongos puede comprometer la funcin del rgano que invaden. De
gran importancia en algunas infecciones es la produccin de diversos tipos de toxinas:
exotoxinas que inhiben la sntesis proteica (como son las enterotoxinas de E. coli o Vibrio spp.
o las neurotoxinas de C. botulinum) o bien endotoxinas como el lipopolisacrido (LPS) que
induce la liberacin de mediadores inflamatorios dando lugar a los fenmenos de la respuesta
sistmica o sepsis.
Extensin: Diseminacin a otros lugares distintos de la entrada (a travs del torrente
circulatorio, o va linftica o por contigidad) y en su caso, transmisin a otros huspedes.

B) FACTORES DEPENDIENTES DEL ANTIMICROBIANO

Farmacodinamia: Es conveniente conocer de qu depende fundamentalmente la actividad
antibacteriana de cada antibitico: concentracin o tiempo de exposicin al microorganismo.
En las ltimas dcadas se han establecido unos parmetros farmacodinmicos, cuyo
cumplimiento se relaciona con la efectividad y erradicacin bacteriana. Su mayor utilidad es la
optimizacin de los tratamientos antimicrobianos en infecciones por patgenos con sensibilidad disminuida, en una poca donde no hay nuevas alternativas. Desde este punto de
vista, los antimicrobianos se pueden clasificar en tres grupos:
Tiempo dependiente (T > CMI): as considerados los que su accin se correlaciona con
el tiempo en que la concentracin srica est por encima de la CMI del microorganismo causal entre dos dosis consecutivas. El prototipo son los betalactmicos, pero
donde adems se encuadran los macrlidos, linezolid y fosfomicina.
Concentracin dependientes (Cmx/CMI): al que pertenecen los aminoglucsidos y
fluoroquinolonas.
Tiempo y concentracin dependiente, patrn mixto, (ABC0-24 h/CMI): en el que se
encuentran la mayora de los frmacos (fluoroquinolonas, glucopptidos, daptomicina,
tigeciclina, azitromicina y linezolid, entre otros).
Farmacocintica: Desde este punto es imprescindible que el antibitico, en la dosis habitual,
alcance una concentracin en el foco infeccioso adecuada para satisfacer los puntos de corte
farmacodinmicos y que no sea inactivado por las condiciones fsico-qumicas presentes en el
mismo. Otros aspectos a considerar en la eleccin del antibitico son la edad y comorbilidad
del paciente (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, etc.), embarazo, historia previa de

reacciones adversas, localizacin de la infeccin, seguridad, efectos adversos, interacciones

medicamentosas, comodidad posolgica y coste
C) FACTORES DEPENDIENTES DEL PACIENTE
Respuesta innata: Todos los organismos multicelulares poseen mecanismos intrnsecos para
defenderse frente a las infecciones, estos mecanismos de defensa estn siempre presentes
prepara-dos para reconocer y eliminar microbios, por lo que se de-nomina inmunidad innata
(o natural). Representa un mecanismo defensivo precoz capaz de controlar e incluso a veces
erradicar las infecciones antes de que la inmunidad adaptativa se active. Los componentes de
la inmunidad innata son la barrera mucocutnea, las clulas fagocitarias y una serie de factores
solubles o molculas sanguneas. Los componentes de esta respuesta innata reconocen
estructuras muy conservadas evolutivamente que estn presentes en varias clases de
microorganismos pero que no estn presentes en las clulas del husped. Cada componente
de la inmunidad innata puede reconocer muchas bacterias o virus.
Barrera cutaneomucosa: La barrera cutaneomucosa (piel, tracto respiratorio o
gastrointestinal) es la primera lnea de defensa, y presenta caractersticas antimicrobianas
como la propia continuidad del epitelio, caractersticas fsico-qumicas e incluso capacidad de
producir pptidos antibiticos (catelicidinas y defensinas); la saliva, el moco cervical o el
fluido prosttico tambin contienen otras sustancias como lisozimas y NAMLAA (N acetilmuramil-alanina-amidasa) tambin con capacidad antimicrobiana; localmente pueden existir
adems inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG) e incluso linfocitos intraepiteliales (t ) o
peritoneales (B1).
Clulas fagocitarias: Los fagocitos, polimorfonucleares neutrfilos, clulas dendrticas y
monocito/macrfagos, son clulas capaces de internalizar y destruir muchos patgenos
(muerte celular inducida por fagocitosis). Los macrfagos y las clulas dendrticas, adems,
presentan una funcin de clulas presentadores de antgenos (CPA), funcin importante para
la activacin de la respuesta adaptativa as como son importantes productores de citoquinas
que contribuyen a la respuesta inflamatoria (IL-1, factor de necrosis tumoral alfa [tNF], IL-6
y otras). Otras clulas de esta respuesta incluiran los eosinfilos, basfilos, mastocitos y sobre
todo linfocitos NK (natural killer) citotxicos para clulas infectadas por virus.
Factores solubles: Entre los factores solubles destacan los factores del complemento
(actividad promotora de la quimiotaxis u opsonizacin para la fagocitosis o con efecto directo
sobre el patgeno), protenas de fase aguda (protena C reactiva, opsonizante), fibronectina,
defensinas, colectinas, pentraxinas, ficolinas, MBL (lectina fijadora de manosa, activadora del
complemento), interferones (con actividad antiviral) entre otras. El mecanismo de
reconocimiento de las molculas microbianas, conocidas como PAMP (patrones moleculares
asociados a seales de peligro procedentes de patgenos), es realizado por diversos
receptores denominados receptores de reconocimiento de patrones (PRR); se localizan en la
superficie de las clulas (transmembrana) o intracelularmente
Respuesta inmune adaptativa: Es una respuesta altamente especfica (diferencia estructuras
muy definidas y especficas de los microorganismos: los antgenos), se desarrolla tras la
exposicin al antgeno, son ms lentas que las innatas (precisan expansin clonal de las clulas

antgeno especficas), aunque mucho ms eficaces en la erradicacin del patgeno especfico.

La respuesta comprende los linfocitos t y B y sus productos de secrecin los anticuerpos,
perforinas y citoquinas; de acuerdo con ello existen 2 tipos de inmunidad adaptativa:
inmunidad humoral (llevada a cabo por los anticuerpos producidos por las clulas B) eficaz
frente a las infecciones extracelulares y la inmunidad mediada por clulas (clulas t efectoras,
clulas t citotxicas) que elimina fundamentalmente patgenos intracelulares; algunos
linfocitos t activan a los fagocitos para destruir los microorganismos que han ingerido, otros
linfocitos t (citotxicos) matan cualquier tipo de clula del husped que haya sido infectada. El
reconocimiento antgeno-especfico se lleva a cabo por los receptores de las clulas t (tCR) y de
los linfocitos B (BCR o Ig de superficie). Existen 2 tipos de clulas t, t cooperadores (th) con el
correceptor CD4 en superficie y t citotxicos que expresan CD8. La respuesta se inicia cuando
las clulas fagocitarias de la respuesta innata (CPA) (funda-mentalmente clulas dendrticas y
macrfagos) presentan los antgenos (previamente degradados en pptidos) unidos a
molculas HLA (MHC clase II para los linfocitos t CD4+ y MHC I para los CD8+) a los linfocitos t,
proporcionando adems algunas seales coestimuladoras (CD80, CD86 y citoquinas); tras el
reconocimiento se produce la activacin, proliferacin, diferenciacin y especializacin:
linfocitos t efectores como los citotxicos (CtL, CD8+), linfocitos t cooperadores productores de
IFN (th1) y que favorecen las respuesta de IgG1 e IgG3, linfocitos t CD4+ productores de IL4,IL-5 e IL-13 (th2 cooperadores en respuestas IgE), o linfocitos t productores de IL-17 (th17)
con papel proinflamatorio y en la defensa antiviral (mediante induccin para la produccin de
interferones de clase I).
4.2. Combinaciones de antibiticos
La asociacin de antimicrobianos tiene las siguientes indicaciones:
a) Aumentar el espectro para cubrir todas las posibilidades en las infecciones graves,
polimicrobianas o con tratamiento antimicrobiano previo prolongado que pueda haber
seleccionado patgenos resistentes
b) Obtener sinergia frente a microorganismos con sensibilidad disminuida
c) Evitar la seleccin de mutantes resistentes en infecciones con densidad de poblacin
bacteriana elevada y microorganismos con alta capacidad mutagnica (Pseudomonas spp.,
Acinetobacter spp., etc.)
d) Actuar sobre poblaciones bacterianas con diferente actividad metablica o localizacin
anatmica. En la prctica clnica diaria, la mayora de las asociaciones se realizan con un
betalactmico junto a una quinolona o un amino glucsido.
Si el objetivo es ampliar el espectro, se prefiere la combinacin de un betalactmico y una
quinolona si se sospechan patgenos intracelulares (Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila,
etc.) y un aminoglucsido para P. aeruginosa. Si se busca sinergia o evitar la aparicin de
resistencias cualquiera de las dos combinaciones es vlida.
4.3. Desventajas del uso inadecuado de las combinaciones antimicrobianas
Aunque el uso clnico de las combinaciones sinrgicas de antimicrobianos puede tener

resultados beneficiosos, su uso inadecuado puede tener efectos adversos importantes, tres de
los cuales se analizan a continuacin.

Antagonismo
En la literatura mdica existe un gran nmero de informes de antagonismo in vitro
entre frmacos antimicrobianos. En vista de esto, es sorprendente que slo existan
algunos ejemplos clnicos de antagonismo bien documentados. Quiz el ms
extraordinario es el estudio de Lepper y Dowling, que demostraron de forma
concluyente en 1951 que la penicilina es ms eficaz que la combinacin de penicilina y
clortetraciclina para el tratamiento de la meningitis neumoccica.
Parece que es ms probable que aparezca el antagonismo de importancia clnica en
pacientes con una alteracin generalizada de los mecanismos de defensa (p. ej., en
enfermos con leucemia y cncer que presentan neutropenia) o en aqullos con
infecciones como meningitis o endocarditis en los que las defensas localizadas del
husped pueden ser inadecuadas.
La mayora de los ejemplos de antagonismo in vitro son la consecuencia de
interacciones entre la accin de los frmacos antimicrobianos a nivel subcelular sobre
un determinado microorganismo. Sin embargo, se puede producir otro tipo de
antagonismo a causa de la interaccin directa entre los frmacos antes de que
alcancen al microorganismo.
Si el cloranfenicol y la eritromicina se mezclan de forma inadvertida en la misma
solucin de perfusin parenteral, forman precipitados insolubles y por tanto pierden
actividad.
La mezcla de determinadas penicilinas antipseudomona con un aminoglucsido puede
tambin inactivar este ltimo. Dado que la reaccin se produce muy despacio, ste no
suele ser un problema in vivo, siempre que los frmacos se administren por vas
diferentes. Sin embargo, en los pacientes urmicos en los que la vida media srica de
los aminoglucsidos est muy prolongada, puede producirse la inactivacin invivo. La
importancia de este fenmeno puede variar entre los diferentes aminoglucsidos.

Coste
Muchos de los nuevos antibiticos, as como algunos de los frmacos ms antiguos,
son muy caros. Por tanto, el uso inadecuado de las combinaciones antimicrobianas
cuando un nico frmaco habra bastado puede elevar mucho el coste de la
enfermedad del paciente.

Efectos adversos
Aproximadamente el 5% de los pacientes que reciben un antibitico en el hospital
experimenta algn tipo de reaccin adversa que prolonga la estancia en exceso, aade
costes y prcticamente dobla el riesgo de muerte. La posibilidad de que se produzcan
dichas reacciones adversas (incluidas las reacciones de hipersensibilidad y los efectos
txicos directos) aumenta sin que se obtenga ningn beneficio teraputico aadido
cuando las combinaciones de frmacos antimicrobianos se utilizan de forma

innecesaria. Esta preocupacin fue destacada en los dos metaanlisis previamente

analizados que evaluaban la eficacia de la monoterapia con b-lactmicos frente al
tratamiento con b-lactmico ms aminoglucsidos en los pacientes con fiebre
neutropnica y sepsis; en ambos estudios el tratamiento combinado se asoci a un
riesgo significativamente mayor de nefrotoxicidad y sin beneficio en la supervivencia.
Adems, cuando se produce una reaccin adversa en un paciente tratado con ms de
un frmaco suele ser difcil conocer cul de los frmacos ha causado la reaccin. Esto
puede significar que debe interrumpirse el tratamiento con varios o todos ellos. Si
debe reiniciarse uno de los frmacos (o todos) en ese paciente, cada uno de ellos
deber reintroducirse con precaucin para asegurarse de que no fue la causa de la
reaccin adversa original. Esto requiere tiempo, es caro y puede privar sin necesidad al
paciente de los beneficios de un frmaco til.
4.4. Dosis y evaluacin de la eficacia

Va de administracin.
Una vez que se ha determinado el frmaco ms adecuado para una infeccin, debe
elegirse una va de administracin que maximizar los beneficios del tratamiento. En la
mayora de los casos, la eleccin es entre las vas oral y parenteral. En general, la va
oral se elige para las infecciones leves y que pueden tratarse de forma ambulatoria,
aunque no todos los antibiticos pueden administrarse por esta va. La absorcin de
frmacos como la vancomicina, las polimixinas, los aminoglucsidos y la anfotericina B
en el aparato digestivo es tan escasa que no pueden administrarse por va oral para
tratar infecciones sistmicas.
Cuando se usa la va oral, el mdico debe asegurarse de que el paciente toma los
frmacos como se le ha indicado. La absorcin de determinados antimicrobianos,
como la penicilina G, se altera si se toma con las comidas, mientras que la absorcin de
las penicilinas estables en medio cido como la penicilina V no se ve afectada por los
alimentos o por el cido gstrico. La administracin concomitante de anticidos o de
preparaciones de hierro puede producir una alteracin considerable de la absorcin de
las tetraciclinas porque este frmaco forma quelatos insolubles en presencia de Mg2+,
Ca2+ o Fe2+. Los compuestos que contienen dichas sustancias tambin interfieren con
la absorcin de las fluoroquinolonas. Unos pocos frmacos tienen una absorcin muy
buena tras la administracin oral en individuos con un aparato digestivo que funciona
normalmente. La absorcin de la fluoroquinolona oral (levofloxacino) tras su
administracin oral es prcticamente completa.
La va de administracin parenteral se utiliza para los frmacos que se absorben de
forma poco eficaz en el aparato digestivo y para el tratamiento de pacientes con
infecciones graves que requieren concentraciones sricas ms elevadas de las que se
pueden obtener con fiabilidad por la va oral. Los aminoglucsidos y las polimixinas
pueden administrarse mediante inyeccin intramuscular y son bien toleradas.
Para la mayora de las infecciones, tras la administracin intramuscular de estos
frmacos se obtienen concentraciones sricas adecuadas.

Sin embargo, en las infecciones potencialmente mortales, sobre todo en caso de shock
(o en pacientes diabticos, como ya se ha comentado), se prefiere la administracin
intravenosa. La administracin por esta va asegura que llega la dosis deseada del
antimicrobiano, cuando la absorcin por otras vas puede estar comprometida por
factores hemodinmicos u otros factores tisulares locales. La va intravenosa permite
administrar dosis elevadas de frmacos sin causar grandes molestias al paciente
cuando se requieren concentraciones sricas elevadas para el tratamiento eficaz de
enfermedades como meningitis, endocarditis y osteomielitis. El uso creciente de los
catteres venosos centrales insertados por va perifrica ha facilitado enormemente la
administracin de antimicrobianos por va intravenosa a lo largo de perodos
prolongados segn se requiere en el tratamiento de dichas infecciones.

Pauta de dosificacin.
Recientemente se ha volcado una atencin considerable en las pautas de dosificacin
de frmacos que optimicen la eficacia de los antimicrobianos o disminuyan su
toxicidad, o ambos, mediante estudios de la farmacodinamia, as como de la
farmacocintica de estos frmacos.
Algunos frmacos como los b-lactmicos ejercen su efecto mximo cuando sus
concentraciones superan la CMI del patgeno durante una determinada fraccin
mnima del intervalo entre dosis. Dichos frmacos se denominan antibiticos
dependientes del tiempo y el ndice farmacodinmico, tiempo por encima de la
CMI.
Por otra parte, los aminoglucsidos y las fluoroquinolonas muestran una lisis
dependiente de la concentracin.
Las pautas de dosificacin pueden tambin influir sobre la toxicidad asociada al
tratamiento antimicrobiano. En muchas situaciones, una dosificacin de
aminoglucsidos una vez al da parece ser tan eficaz o ms que el tratamiento con la
misma dosis total administrada en varias dosis diarias; la dosis nica diaria tambin
logra concentraciones sricas valle ms bajas (o ausentes) del frmaco, lo cual puede
ser una ventaja en trminos de toxicidad potencial.
La administracin parenteral de frmacos antimicrobianos tiene como resultado la
presencia de concentraciones adecuadas en los lquidos pleural, peritoneal, pericrdico
y sinovial. Por tanto, excepcionalmente sera la instilacin directa de antibiticos en
estas zonas.

Seguimiento del tratamiento farmacolgico.

Aunque existen varias pruebas de laboratorio para contribuir al seguimiento del
tratamiento antimicrobiano, la valoracin clnica sigue siendo el mtodo ms
importante para determinar la eficacia de un tratamiento. No es infrecuente ver el
fracaso de un tratamiento en pacientes en los que los estudios de laboratorio han
sugerido que era el adecuado y viceversa. Por lo general, los motivos se encuentran
entre los mltiples factores dependientes del husped que influyen sobre el
tratamiento.

Generalmente, el seguimiento de los niveles sricos de la mayora de los antibiticos

no es necesario ni til. Sin embargo, la determinacin de las concentraciones en suero
de los frmacos antimicrobianos puede ser de gran utilidad en algunas situaciones.
El seguimiento de las concentraciones sricas de determinados frmacos antifngicos
puede ser til para asegurar niveles que sean adecuados o seguros, o ambos.
Otro mtodo que ha sido utilizado para valorar la eficacia probable del tratamiento
antimicrobiano es el ttulo bactericida srico (en ocasiones denominado ttulo de
dilucin del antimicrobiano srico). Esta prueba, descrita en un principio por Schlichter
y MacLean como gua para el tratamiento eficaz de la endocarditis bacteriana
subaguda, se ha utilizado para el seguimiento del tratamiento en pacientes con
endocarditis infecciosa, osteomielitis, artritis sptica, empiema y bacteriemia. Las
diluciones seriadas del suero del enfermo se incuban con un inculo del
microorganismo responsable de la infeccin, tras lo cual se calcula la mayor dilucin
que inhibe o destruye el microorganismo.
4.5. Uso de los antimicrobianos en profilaxis de infeccione
Una de las causas del excesivo consumo mundial de los antimicrobianos es su utilizacin con
fines profilcticos sin que exista infeccin. En la prctica la profilaxis con antimicrobianos se
debe limitar a casos muy especficos en los que se consigue un beneficio bien contrastado y
que supera claramente a los riesgos (incremento de las resistencias bacterianas, de la toxicidad
y de los costes). La profilaxis con antimicrobianos puede utilizarse en procesos mdicos o
quirrgicos. La profilaxis mdica con antimicrobianos est indicada:
1. En pacientes sanos que han estado expuestos, o tienen un alto riesgo de
exponerse a microorganismos exgenos que no forman parte de la flora humana
habitual en condiciones normales (por ejemplo, contactos de pacientes con
meningitis por N. meningitidis o con tuberculosis, contactos sexuales con sospecha
de infeccin de transmisin sexual, profilaxis de la malaria, profilaxis de la diarrea
del viajero, etc.).
2. En pacientes de alto riesgo que pueden desarrollar infecciones muy graves (por
ejemplo, pacientes con valvulopatas o prtesis valvulares cardacas sometidos a
manipulaciones o intervenciones dentarias, respiratorias, gastrointestinales o
genitourinarias; mujeres embarazadas con bacteriuria asintomtica; pacientes
inmunodeprimidos, etc.). La profilaxis quirrgica es una prctica muy extendida y,
a menudo, innecesaria (bien porque no est indicada para el tipo de ciruga
realizado o porque se prolonga durante ms tiempo del necesario).

La profilaxis quirrgica slo debe hacerse en las cirugas con un riesgo importante de
contaminacin o infeccin postoperatoria.
En la ciruga limpia, salvo algunas excepciones, no est justificada. Los antimicrobianos se
deben seleccionar teniendo en cuenta los microorganismos que con mayor probabilidad
colonizan el sitio de la intervencin y se deben evitar los de ms amplio espectro. La

administracin de los antimicrobianos debera ser preoperatoria, en el perodo ms inmediato

al inicio de la ciruga, y en intervenciones prolongadas tambin intraoperatoria. En la ciruga
sucia se aconseja la prolongacin del tratamiento antimicrobiano durante el perodo
postoperatorio.
4.6. Uso racional de ATB
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha definido el uso apropiado de los
antimicrobianos como: el uso (indicacin) costo-efectivo de los antimicrobianos,
maximizando su uso teraputico, minimizando sus efectos txicos o adversos y el desarrollo de
resistencia.
*Criterios para un uso racional de antimicrobianos
a. Tratar con ATB las infecciones de presumible etiologa bacteriana: La mayor parte de
las consultas extrahospitalarias por patologas infecciosas se deben a infecciones
respiratorias. Se sabe que aproximadamente 80% de estas infecciones, principalmente
en nios, son de origen viral, que las de etiologa bacteriana son generalmente
autolimitadas y que en muchas de estas ltimas es racional un tiempo de espera con
tratamiento sintomtico antes de prescribir un ATB. Sin embargo, los estudios de
consumo de ATB extrahospitalario muestran que entre 60% a 80% de las
prescripciones se realizan en pacientes con infecciones respiratorias.
b. Dosis, frecuencia y vas de administracin adecuadas: En funcin de las caractersticas
farmacocinticas y farmacodinmicas de los ATB, debe seleccionarse la dosis y la va de
administracin ms adecuada para obtener la mxima eficacia.
c. Tratar por tiempos adecuados: El uso de ATB por tiempos excesivamente prolongados
es una causa frecuente de uso inapropiado. Esta conducta ha sido descrita
frecuentemente en infecciones respiratorias y del tracto urinario bajo no complicadas.
d. Conocer la bacteria ms frecuentemente involucrada, as como los patrones de
resistencia locales: Las bacterias causantes de algunas infecciones son fcilmente
predecibles, fundamentalmente en infecciones de origen extrahospitalario, as como
sus patrones de sensibilidad a antimicrobianos. Cuando esta condicin se cumple se
recomienda optar por los ATB de espectro ms reducido, a la dosis y por el tiempo
necesario. En las infecciones intrahospitalarias es ms dificultoso predecir el
microorganismo responsable, el conocimiento actualizado de la microbiologa local y la
difusin de estos resultados son una herramienta imprescindible a la hora de
seleccionar el ATB ms adecuado al tipo de infeccin.
e. Realizar encuesta bacteriolgica racionalmente: Es de gran jerarqua la racionalizacin
de las solicitudes para la bsqueda del agente etiolgico en base al rendimiento
diagnstico segn el tipo de muestra. Se recomienda seguir los procesos normados en
manuales para garantizar la calidad de la muestra as como la seguridad del transporte
y rapidez del procesamiento y muchas veces tomar la decisin en conjunto con el
laboratorio de microbiologa. Como regla general toda infeccin que se presente con
criterios de severidad y candidatas a internacin o aquellas de adquisicin
intrahospitalaria requieren de bsqueda etiolgica.

f.

Tratar la infeccin y no la colonizacin: Este concepto est estrechamente ligado al

anterior. No se recomienda realizar rutinariamente cultivos microbiolgicos en
situaciones donde es probable aislar un MO que no necesariamente requiere un
tratamiento especfico dado que su presencia sin sntomas y/o signos clnicos significa
colonizacin y no infeccin. Son ejemplos los cultivos rutinarios de catteres
vasculares, de lceras crnicas, de orina en pacientes con sonda vesical, etc. El
aislamiento de un MO en estas situaciones con frecuencia determina la indicacin de
ATB de forma innecesaria e inefectiva.
g. Adaptar el ATB al microorganismo: desescalar: La conducta de desescalar (trmino
en ingls de-escalation) significa adecuar o ajustar la terapia ATB al perfil de
sensibilidad del MO aislado. Este es un componente de gran importancia que
contribuir con seguridad a un uso racional de ATB. Pocas veces un mdico cambia una
indicacin de ATB s el paciente tiene una buena respuesta, sobre todo s este cambio
implica usar antimicrobianos ms antiguos o de espectro ms reducido. Las razones
para esta conducta son muchas: falsas creencias, sensacin de seguridad, comodidad,
olvido.
h. Seleccionar ATB con el menor potencial de promover y seleccionar resistencia: Est
bien demostrado que algunos ATB pueden provocar un impacto ecolgico negativo,
promoviendo el desarrollo de resistencias bacterianas. El uso de cefalosporinas de
segunda y tercera generacin favorecen el surgimiento de Enterococos resistentes a
vancomicina (ERV), enterobacterias y bacilos gram negativos no fermentadores
(Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii) productores de -lactamasas de
espectro expandido (BLEE) y S. aureus meticilino resistentes (SAMR).
i. Preferir el uso de ATB por va oral y realizar Terapia Secuencial Antibitica (TSA):
Existe una creencia muy difundida en la poblacin y an entre mdicos acerca de que
el uso de tratamientos farmacolgicos por va oral, incluyendo ATB, tendrn una
eficacia menor. La disponibilidad de ATB con excelente biodisponibilidad hace que la
va oral deba ser considerada siempre en infecciones leves-moderadas con la
seguridad que no comprometern los resultados clnicos y microbiolgicos. El
concepto de TSA significa el pasaje precoz de la va intravenosa a la va oral en
pacientes estabilizados con mejora clnica de su cuadro infeccioso, sin trastornos
gastrointestinales que limiten su tolerancia y/o absorcin y con una alternativa
teraputica oral adecuada a la infeccin a tratar.

4.7. Resistencia a antibiticos

La resistencia bacteriana es un fenmeno creciente caracterizado por una refractariedad
parcial o total de los microorganismos al efecto del antibitico generado principalmente por el
uso indiscriminado e irracional de stos y no slo por la presin evolutiva que se ejerce en el
uso teraputico.
Las bacterias, por su tremenda capacidad de adaptacin, pueden desarrollar mecanismos de
resistencia frente a los antibiticos. Existe una resistencia natural o intrnseca en las bacterias
si carecen de diana para un antibitico (como la falta de pared en el Mycoplasma en relacin
con los betalactmicos). La resistencia adquirida es la realmente importante desde un punto

de vista clnico: es debida a la modificacin de la carga gentica de la bacteria y puede

aparecer por mutacin cromosmica o por mecanismos de transferencia gentica. La primera
puede ir seguida de la seleccin de las mutantes resistentes (rifampicina, macrlidos), pero la
resistencia transmisible es la ms importante, estando mediada por plsmidos, transposones o
integrones, que pueden pasar de una bacteria a otra.
*La resistencia en los principales grupos de antibacterianos:
A) Betalactmicos
La resistencia que desarrollan las bacterias frente a los betalactmicos representa un grave
problema, pues es probablemente el grupo de antibiticos ms utilizado. Las bacterias
desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos, que son
independientes entre s pero que pueden actuar sinrgicamente: alteracin de las enzimas
diana (PBPs), alteracin de la membrana externa y produccin de enzimas inactivantes
(betalactamasas).

Alteracin de la permeabilidad: Para ejercer su efecto, los betalactmicos deben

atravesar la pared celular y unirse a las PLPs, que son su sitio de accin. En las
bacterias gran negativas, la estructura superficial es ms compleja que en los gran
positivos, ya que posee en su membrana externa canales proteicos (porinas) que
actan como una barrera impenetrable para ciertos betalactmicos (penicilina G) y
solo pueden ser atravesados por antibiticos hidroflicos muy pequeos (ampicilina y
cefalosporinas).
Inactivacin enzimtica: Es el mecanismo ms comn e importante de resistencia a los
antibiticos betalactmicos. Muchas bacterias pueden destruir a las penicilinas gracias
a la produccin de betalactamasas, enzimas que catalizan la hidrlisis del enlace amino
del anillo betalactmico, privndole de su accin antibacteriana. Los gran positivos
producen gran cantidad de betalactamasas (mayormente penicilinasas) y las secretan
al medio extracelular.
Alteracin del sitio de accin: Las mutaciones que normalmente se presentan en
algunas bacterias pueden originar la sntesis de nuevas PLPs con menor afinidad por el
antibitico. Este mecanismo es ms importante en los gran positivos, que carecen de
porinas que restrinjan el acceso del betalactmico y explica la creciente resistencia de
muchos cocos gran positivos a los betalactmicos (neumococos resistentes a la
penicilina G, S. aureus resistente a meticilina).

B) Aminoglucsidos

Inactivacin enzimtica: Al llegar al espacio periplsmico, al aminoglucsido puede ser

inactivado por enzimas que fosforilan, adenilan o acetilan al antibitico. Es el
mecanismo de resistencia ms comn e importante, y se hayan mediado por
plsmidos y transposones (enterococos). Es el principal mecanismo de resistencia en
enterobacterias, Pseudomonas, estafilococos y enterococos.
La amikacina es el aminoglucsido ms estable a la accin de las enzimas inactivadoras
por poseer cadenas laterales moleculares protectoras.

Alteraciones en la permeabilidad bacteriana: Este tipo de resistencia es de origen

cromosmico. Es causada por la imposibilidad del frmaco para penetrar la membrana
de la bacteria. Este es un proceso oxgeno dependiente, razn por la cual las bacterias
anaerobias estrictas poseen una resistencia natural.
Alteraciones del objetivo ribosomal: Este tipo de resistencia se debe a mutaciones
cromosmicas y es un mecanismo menor de resistencia.

C) Macrlidos y Lincosamidas
Hay dos tipos de resistencia, natural y adquirida. La resistencia natural es usual en los bacilos
gramnegativos (por ejemplo: enterobacterias), ya que por ser hidrofbicos atraviesan mal la
membrana externa.
La resistencia adquirida es mediada por plsmidos, que codifican una enzima (metilasa) que
codifica el ARN del ribosoma bacteriano, disminuyendo su afinidad por el antibitico. La
resistencia por metilaciones que impiden la unin de los frmacos al ribosoma 50S est
codificada por plsmidos en transposones, es cruzada y puede ser inducible (en macrlidos de
14 y 15 tomos) o constitutiva (tambin para los de 16 y lincosamidas) y aparece en cocos
gram positivos y bacilos anaerobios gram positivos y negativos.
Existe resistencia cruzada entre todos los macrlidos, y entre stos y las lincosamidas
(linomicina, clindamicina). Por lo tanto estos antibiticos no deben asociarse entre s, ni
tampoco reemplazarse uno por otro cando la respuesta clnica a no de ellos no sea
satisfactoria.
D) Quinolonas

Alteracin del sitio de accin: Es el mecanismo ms importante de resistencia. Ocurre

mediante mutaciones que modifican la estructura de las subunidades de la
topoisomerasa bacteriana a travs de sustituciones simples de aminocidos.
Alteracin de la permeabilidad: Mediante mutaciones que cambian la estructura de
porinas de la membrana externa de las bacterias.

La resistencia es cruzada entre las distintas fluoroquinolonas, pero no es el mismo grado para
todas.
E) Tetraciclinas
La resistencia a las tetraciclinas puede deberse a dos mecanismos, la alteracin de la
permeabilidad al antibitico y la alteracin del sitio de accin del antibitico.
El principal mecanismo es la reduccin de la permeabilidad, lo que impide que el antibitico
alcance su sitio de accin. La resistencia aparece lentamente, es creciente, est mediada por
plsmidos, es transferible y es un rasgo inducible.
Los microorganismos que adquieren resistencia a una tetraciclina usualmente son resistentes a
las dems.

F) Carbapenems
Algunas bacterias desarrollan resistencia al imipenenm por 3 mecanismos:

Modificando la permeabilidad de sus porinas: lo que evita que el antibitico alcance

su sitio de accin. Esto se observa en algunas cepas como P. aeruginosa y
enterobacterias.
Alterando la estructura de las PLPs: lo que disminuye su afinidad por el carbapenem.
Es un mecanismo muy importante de resistencia y tolerancia de las bacterias
grampositivas (staphylococcus spp., enterococcus spp., listeria monocytogenes).
Desarrollando nuevas betalactamasas (carbapenemasas): El imipenem es un potente
inductor de betalactamasas cromosomiales, que son producidas por algunos
gramnegativos aerbicos solo en presencia de betalactmicos.

G) Vancomicina
La resistencia a vancomicina se asocia con la sntesis de protenas citoplasmticas, que parece
reducir el acceso de la vancomicina a su lugar de accin. La sntesis de esta protena puede ser
transmitida por plsmidos entre bacterias.
En la actualidad, el tipo de resistencia de la vancomicina en Enterococcus se asocia a tres
fenotipos bien definidos: VanA, VanB y VanC, atendiendo al grado de resistencia, induccin y
transferencia de resistencia. El fenotipo Van A confiere elevada resistencia a vancomicina y
teicoplanina.
La resistencia es inducible y puede localizarse en plsmidos y ser transferible, in vitro, a otros
Gram positivos como estreptococos del grupo viridans y S. aureus, implicando ello un riesgo de
diseminacin de este tipo de resistencia.

*Microorganismos multirresistentes en Unidad de Cuidados Intensivos:

Epidemiolgicamente los microorganismos multirresistentes (MMR) se definen como aquellos
microorganismos que son resistentes a una o ms clases de antibiticos. Desde un punto de
vista general, la definicin debe incluir al menos dos condiciones: que exista resistencia a ms
de una familia o grupo de antimicrobianos de uso habitual, y que esa resistencia tenga
relevancia clnica (es decir, que suponga o pueda suponer una dificultad para el tratamiento) y
epidemiolgica (posibilidad de brotes epidmicos, transmisin del mecanismo de resistencia,
etc.). Aceptando estas condiciones, el trmino "microorganismo multirresistente" se ha
utilizado sobre todo para bacterias clsicamente hospitalarias que han desarrollado resistencia
a mltiples antimicrobianos, y que son capaces de ocasionar brotes, como Staphylococcus
aureus resistente a meticilina (SARM), Enterococcus spp. resistente a vancomicina (ERV),
enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y bacilos
gramnegativos (BGN) no fermentadores como Acinetobacter baumannii o Pseudomonas
aeruginosa resistentes a distintos grupos de antimicrobianos. Adems, se suele calificar como
multirresistentes a bacterias intrnseca o naturalmente resistentes a mltiples
antimicrobianos, como Stenotrophomonas maltophilia o Clostridium difficile.

4.8. Otras Medidas Farmacolgicas

Existen otras medidas teraputicas para controlar la infeccin o tratar complicaciones locales o
sistmicas. Los objetivos de estas medidas son:

Reducir la carga microbiana por medios mecnicos (ciruga, drenaje con catter o
desobstruccin endoscpica).
Controlar la excesiva respuesta inflamatoria local o general (sndrome de sepsis) con
antitrmicos, antiinflamatorios (esteroides en algunos casos) u otras molculas
inmunomoduladoras.
Realizar un tratamiento de soporte en casos de sepsis grave o shock sptico y cuando
aparecen descompensaciones metablicas o de enfermedades de base.

Antipirticos
La fiebre forma parte de los mecanismos de defensa contra la infeccin, por lo que no sera
beneficioso en s su tratamiento, incluso puede prolongar la evolucin de la enfermedad.
Los antitrmicos pueden enmascarar la respuesta a los antimicrobianos y dan lugar a
sudoracin al iniciarse sus efectos, y a escalofros y rebote trmico cuando esos cesan.

Sin embargo, estn indicados cuando la fiebre alta tiene potenciales efectos adversos graves.
Se usan en:
Nios menores de 5 aos con antecedentes de convulsiones febriles y en
pacientes con epilepsia.
En sujetos debilitados o con confusin mental
En caso de insuficiencia cardiaca o respiratoria susceptibles de agravarse por
los escalofros, la vasoconstriccin termognica y el hipermetabolismo febril.
En ocasiones se recurre a los antitrmicos por sus efectos analgsicos en mialgias febriles y en
el dolor local del foco infeccioso, o simplemente en caso de mala tolerancia subjetiva a la
fiebre, o para proporcionar mayor bienestar al paciente.
El antitrmico ms utilizado y con menos efectos adversos es el paracetamol (0,5 g cada 4-6 h
o hasta 1 g cada 6-8 horas oral o intravenosa). El metamizol oral o intravenoso cada 8 horas,
evitando la infusin rpida por los efectos vasodilatadores del magnesio, es una alternativa al
paracetamol, de mayor potencia analgsica.
Tambin se puede considerar:
-

Ibuprofeno (antiinflamatorio poco gastroerosivo, 400 o 600 mg cada 8-6 horas).

cido acetilsaliclico (500 mg cada 4-6 horas), que debe evitarse en nios con viriasis
(riesgo de sndrome de Reye).

Las medidas fsicas para bajar la temperatura, preferiblemente asociadas a antitrmicos,

pueden ser necesarias en caso de hiperpirexia (fiebre superior a 41), cuando se necesite un
descenso trmico rpido o el efecto farmacolgico se considere insuficiente.
Antiinflamatorios
Los AINES en dosis antiinflamatorias pueden suprimir la fiebre ms eficazmente que los
antitrmicos, si bien su principal indicacin es el control de la inflamacin local en caso de
serositis (dolor pleural o pericrdico), infecciones de partes blandas y otorrinolaringolgicas
(ORL).
Los esteroides son antiinflamatorios ms potentes, aunque con efectos inmunosupresores
indeseables en infecciones intracelulares. No obstante, deben emplearse en el broncoespasmo
moderado o severo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o asma
reagudizada, en la meningitis bacteriana (especialmente neumoccica) y tuberculosa, en la
neumona por Pneumocystis jiroveci con insuficiencia respiratoria y en casos de fiebre tifoidea
con shock o sndrome tfico severo
Tratamiento de soporte
Aparte del manejo bsico de la hidratacin, nutricin y oxigenacin, es prioritario realizar un
apropiado tratamiento de soporte en los pacientes con sepsis grave, con adecuada monitorizacin, para mantener correctamente la perfusin de rganos. El control de la glucemia
tambin conlleva una reduccin de la mortalidad.

Tratamiento quirrgico y de drenaje

Realizar un drenaje quirrgico o por catter guiado de colecciones purulentas a las que los
antimicrobianos no llegan fcilmente, es tan importante o ms que la terapia antimicrobiana.
Es prioritario el desbridamiento de heridas infectadas, y urgente el de las infecciones
necrosantes de partes blandas para impedir la produccin de toxinas, as como algunas
infecciones fngicas resistentes. Tambin es necesaria la desobstruccin endoscpica o
quirrgica de la infecciones de vscera hueca (va biliar y urinaria).
5. Pruebas Complementarias
5.1. Laboratorio
5.1.1 Diagnstico Directo
Consiste en el empleo de tcnicas encaminadas a la demostracin del agente infeccioso, o de
sus productos, directamente en la muestra clnica.

Visualizacin del microorganismo.

El examen microscpico nos proporciona informacin sobre la calidad de la muestra clnica:
la observacin de leucocitos evidencia el proceso inflamatorio que tiene lugar en el foco de
infeccin, mientras que la observacin de clulas de descamacin epitelial en muestras de
orina o el esputo, traduce una contaminacin de la muestra por secreciones del tracto genital
o respiratorio superior.
Puede hacerse en fresco o despus de una tincin. En el primer caso, podemos valorar la
presencia de levaduras, hongos filamentosos o parsitos. Con algunas bacterias que no se
pueden observar con la iluminacin habitual de campo brillante (Treponema pallidum) se
puede recurrir a la utilizacin del condensador de campo oscuro.
Las tinciones a veces son definitivas en la identificacin bacteriana. La tincin imprescindible es
la de Gram, que permite diferenciar a las bacterias en grampositivas y gramnegativas en
funcin de la permeabilidad de la pared celular. Su utilizacin, combinada con otros hallazgos

clnicos, puede guiar el tratamiento de la infeccin antes del resultado de los cultivos. Otra
tincin fundamental es la de Ziehl-Neelsen, que se emplea en la deteccin de bacterias cidoalcohol resistentes (BAAR), como las pertenecientes a los gneros Mycobacterium o Nocardia.
Otro tipo de tinciones que pueden ser tiles son las de Giemsa o Wright para parsitos.
El examen microscpico es una tcnica rpida que puede orientar el tratamiento emprico y,
en algunas infecciones, permite, por s solo, el diagnstico etiolgico.
Cabe sealar que la observacin directa es la base fundamental del diagnstico de la mayora
de enfermedades parasitarias ya que las caractersticas morfolgicas de los agentes causales
permiten su identificacin, siempre que la observacin la realice personal debidamente
formado.
Deteccin de componentes.
Se utilizan para ello las tcnicas inmunolgicas, que aprovechan la especificidad de la unin de
los antgenos con los anticuerpos.
En el diagnstico microbiolgico directo se emplean anticuerpos conocidos para la deteccin
del antgeno problema, estructural o secretado (toxinas bacterianas).
Segn el tipo de soporte del anticuerpo, las tcnicas pueden ser diversas: aglutinacin del
ltex, enzimainmunoensayo (EIA), inmunofluoresencia directa (IFD), inmunocromatografa.
La utilizacin de los anticuerpos monoclonales ha tenido gran impacto en la calidad de dichos
mtodos, debido a su mayor especificidad.
En general, las tcnicas de deteccin de antgeno son muy tiles en aquellos casos en los que
el cultivo se ve obstaculizado, ya sea por tratarse de microorganismos cuyo crecimiento es
lento o dificultoso o por el tratamiento previo con antimicrobianos, y adems permiten una
identificacin rpida del agente infeccioso.
En este terreno, la inmunocromatografa ha tenido una gran implantacin como tcnica de
diagnstico rpido en la muestra clnica (deteccin de antgeno de Streptococcus pyogenes en
faringe, o de Legionella pneumophila o Streptococcus pneumoniae en orina para el diagnstico
de neumona).
Deteccin de cidos nucleicos.
Son tcnicas muy especficas y su aplicacin no slo se refiere al diagnstico directo, sino que
se extiende a otros campos de la microbiologa Clnica, como son la patogenia, el tratamiento o
la epidemiologa de las enfermedades infecciosas.
Las tcnicas ms utilizadas se basan en la hibridacin con sondas especficas y, sobre todo, en
la amplificacin de cidos nucleicos por la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa. La
identificacin se lleva a cabo bien por la utilizacin de reacciones en cadena de la polimerasa
que amplifican regiones especficas del microorganismo, o por amplificacin de regiones
genmicas muy conservadas y posterior secuenciacin y comparacin con bases de datos.

Cultivo.
El aislamiento del microrganismo que causa una enfermedad en medios de cultivo es el paso
previo a menudo imprescindible para la identificacin, estudios de sensibilidad in vitro a los
antimicrobianos y en algunos casos, si se considera conveniente, estudios de tipificacin de la
cepa para su catalogacin epidmica.
Los medios y condiciones de cultivo varan para los diferentes microorganismos, de modo que
los datos clnicos del paciente son necesarios para definir la sospecha etiolgica y aplicar
consecutivamente las tcnicas adecuadas.
Cultivo bacteriolgico
La siembra de una muestra para su cultivo depende en buena parte de su origen. Las
muestras de territorios normalmente estriles, como los lquidos orgnicos, deben
sembrarse en medios enriquecidos slidos y lquidos para una mxima recuperacin de
bacterias. Si la muestra proviene de un territorio con flora comensal, se utilizan medios
selectivos, diferenciales y de enriquecimiento. En funcin del crecimiento observado en
los distintos medios de cultivo y de las caractersticas de las colonias, que a menudo
permiten la clasificacin del microrganismo en un grupo taxonmico, as como de la
informacin clnica, se hacen adems estudios complementarios adecuados. La mayora
de las bacterias crecen en 18 a 48 h, pero si se buscan bacterias de crecimiento lento
como por ejemplo Nocardia, Legionella o Actinomyces, el tiempo de incubacin debe
prolongarse hasta 10 a 14 das.
En el caso de las micobacterias es necesario aplicar medios y tcnicas especficas. En
primer lugar deben eliminarse las bacterias acompaantes (en esputo, otras
respiratorias y en orina) cuyo crecimiento ms rpido impide la recuperacin de las
micobacterias que en medios slidos convencionales pueden tardar hasta 8 semanas en
crecer. Este proceso denominado descontaminacin, se asocia al centrifugado para
concentrar las micobacterias presentes en la muestra. La incorporacin de medios
lquidos en sistemas autmatozados ha significado una importante disminucin en el
tiempo de recuperacin y tambin un mayor nmero de aislamiento.

 Cultivo micolgico
El aislamiento de levaduras ms prevalentes en patologa humana puede realizarse en 3
a 3 das, aunque en algunos casos se necesita un tiempo de incubacin ms prolongado,
para el aislamiento de la mayora de hongos filamentosos patgenos. E estos casos es
conveniente el uso de cultivos en tubos para evitar la desecacin del medio. Existen
medios diseados para el mejor crecimiento de los hongos, as como medios
diferenciales que permiten la identificacin de algunas levaduras.
Cultivo virolgico
El aislamiento de virus se lleva a cabo en cultivos celulares que tienen diferentes
orgenes y capacidades de propagacin. La complejidad del manejo y mantenimiento del
cultivo celular, tanto en trminos de personal como de equipos, limita su uso a
laboratorios especializados.
Actualmente los mtodos de cultivo rpido, sistema Shell vial, para el seguimiento de la
infeccin por citomegalovirus o adenovirus en pacientes de riesgo, son los ms
utilizados.
Cultivo parasitolgico
Las tcnicas de cultivo son de limitada aplicacin en parasitologa. Bsicamente se
circunscriben al aislamiento de Trichomonas en medio Diamon o Roiron y Leishmania en
medio NNN (Novy Nicolle McNeal) o en medio Scheneider. Tambin puede cultivarse
Toxoplasma gondii en lneas celulares.
Antibiograma.
Una de las funciones ms importantes del laboratorio de microbiologa es la de determinar la
susceptibilidad in vitro del aislado de un paciente a una batera de antimicrobianos, con el fin
de orientar el tratamiento. Para ello, se pueden emplear tcnicas de difusin, como la de
disco-difusin en placa o el Etest, o tcnicas de dilucin, ya sean en caldo o en agar.
Enfrentando una misma concentracin del microorganismo a concentraciones crecientes de
antimicrobiano se obtiene el clculo de la concentracin mnima inhibitoria (CMI), que es muy
importante a la hora de interpretar los criterios de sensibilidad o resistencia. La CMI se puede
determinar por pruebas de microdilucin o difusin (Etest). Todas estas tcnicas requieren de
una estandarizacin en relacin a una serie de aspectos, como son el medio de cultivo, la
temperatura y tiempo de incubacin, el inculo bacteriano o los criterios de lectura. Otra
forma de determinar en el laboratorio la eficacia de los antimicrobianos frente a los aislados es
evaluar el estado de resistencia, es decir, buscar los mecanismos de resistencia a ciertos
antimicrobianos, con lo que se evitara su utilizacin en el tratamiento.
As, por ejemplo, la demostracin de la produccin de una beta-lactamasa de espectro
extendido (BLEE) limitara en gran medida la utilizacin de los betalactmicos. Los mecanismos
de resistencia pueden ponerse de manifiesto por mtodos fenotpicos (deteccin de la
enzima, sinergia de doble disco) o genotpicos. En estos ltimos, se investigan las bases
genticas (mutaciones, plsmidos) de la expresin de la resistencia, y presentan la ventaja de

que pueden incluso aplicarse directamente en la muestra clnica, sin necesidad de tener el
aislamiento en un medio de cultivo por ejemplo, la determinacin de la resistencia de M.
tuberculosis a isoniazida o rifampicina).
Es importante tener en cuenta que en la seleccin del antimicrobiano apropiado para el
tratamiento de la infeccin no bastan por s mismos los resultados del laboratorio, sino que se
deben de considerar tambin otros aspectos, como son: la farmacologa del frmaco, el sitio
de la infeccin o el tipo de patologa.
5.1.2. Pruebas indirectas
Consiste en poner en evidencia una respuesta inmune del husped frente a la infeccin por un
microorganismo (bacterias, virus, hongos o parsitos). En la prctica se trata de detectar los
anticuerpos especficos dirigidos frente a los antgenos del microorganismo infectante.
Normalmente se buscan en el suero del paciente, pero tambin se pueden utilizar otros
lquidos orgnicos (LCR, saliva). Se emplean para ello tcnicas inmunolgicas que utilizan un
antgeno conocido para la deteccin del anticuerpo problema, es decir, una inversin del
sistema diagnstico de deteccin directa. Los mtodos incluyen tcnicas semejantes a las
descritas en la deteccin de antgeno: aglutinacin, EIA, inmunocromatografa, inmunofluorescencia indirecta (IFI), inmunoelectroforesis (western blot). En la actualidad, muchas
de estas pruebas diagnsticas estn altamente automatizadas y emplean la quimioluminiscencia como seal en las reacciones inmunolgicas.
Otro tipo de tcnicas, como la fijacin de complemento o la neutralizacin, son cada vez
menos empleadas en los laboratorios clnicos. El tipo de anticuerpo o Ig que se detecte puede
indicar una infeccin reciente (IgM, IgA, IgG de baja afinidad) o pasada (IgG de alta afinidad).
Generalmente de tres a seis semanas despus de producirse la infeccin se produce el mximo
nivel de anticuerpos (IgM+IgA+IgG), y el aumento de la concentracin de stos entre dos
muestras separadas en el tiempo (2-4 semanas) tambin es indicativo de infeccin reciente.
Las pruebas serolgicas pueden ser aplicadas a las muestras en forma de perfil serolgico, con
el fin de estudiar, de forma simultnea, varios agentes patgenos que pueden ser los
causantes del mismo cuadro clnico. Como ejemplo podemos citar el perfil de neumona
atpica para estudiar la presencia de anticuerpos frente a los patgenos ms importantes
implicados en este proceso (Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii). Adems del diagnstico de las infecciones, los
estudios serolgicos tambin tienen su aplicacin para conocer el estado inmune de un
individuo frente a un agente infeccioso (embarazadas, estudios previos a una vacunacin), o
en estudios epidemiolgicos en que se quiere conocer el estado inmune de la poblacin
(seroprevalencia de la enfermedad, justificacin de una campaa de vacunacin).
5.2. Imgenes
La imagen radiolgica contina desempeando un papel muy importante en el diagnstico y
tratamiento de la patologa infecciosa.
Radiologa convencional: Es la ms utilizada por su accesibilidad y relacin costo beneficio en
trax y hueso; aunque, en esta ltima localizacin tiene el inconveniente de no detectar las

alteraciones en una fase precoz. En el trax habitualmente es suficiente con una placa
posteroanterior (PA) seguida de una lateral en casos dudosos en personas jvenes. El patrn
radiolgico, los hallazgos clnicos y el lugar de desarrollo de la enfermedad (la comunidad o el
hospital) permiten en la mayor parte de los casos llegar a un diagnstico.
Ecografa Es en la actualidad la primera eleccin en el estudio de la patologa infecciosa tanto a
nivel abdominal como en partes blandas. Los abscesos en ecografa se manifiestan como
lesiones hipoecoicas a veces con contenido hiperecoico y refuerzo posterior. Es importante
recordar que los abscesos con abundante gas pueden pasar desapercibidos en el estudio
ecogrfico. El aire del absceso pro-duce una sombra acstica posterior que impide la
visualizacin de las estructuras ms profundas y en el abdomen, puede adems, ser confundido con un asa intestinal.
Tomografa axial computarizada Est indicada en el estudio de la patologa infecciosa del
sistema nervioso central, en cuello y como complemento en el estudio de la patologa
infecciosa torcica, abdominal y de las partes blandas. La apariencia de los abscesos en la
tomografa axial computarizada (tAC) vara dependiendo del tiempo de evolucin. Al principio
presenta una densidad similar a la de los tejidos blandos adyacentes (flemn) y posteriormente una zona central hipodensa rodeada por una cpsula que capta contraste. La presencia
de gas dentro de la coleccin sugiere el diagnstico de absceso aunque no es patognomnico.
Ambas tcnicas, tanto la ecografa como la tAC pueden usarse como gua en la puncin
aspiracin o drenaje de las colecciones tanto con vistas al diagnstico como al tratamiento.
Resonancia magntica Es til por su resolucin de contraste y sensibilidad en el estudio de la
patologa infecciosa en el sistema nervioso central y msculo esqueltico, donde detecta
alteraciones de forma ms precoz que la radiografa convencional, ecografa y tA.
Tcnicas con istopos (gammagrafa) La gammagrafa con MDP-tc99m, citrato de Ga67 o
leucocitos marcados con 111In pueden tener valor para la localizacin de focos infecciosos. La
tomografa por emisin de positrones (PEt) (con 18F-FDG) parece una tcnica an ms sensible
que puede permitir, en algunas localizaciones como el hueso o en injertos vasculares
infectados, diferenciar el origen infeccioso de lesiones inflamatorias de otra etiologa.

CONCLUSIONES
1. ANTIBIOSIS: Asociacin de dos o ms organismos resulta perjudicial para uno de ellos,
ANTIBIOTICO: Sustancia qumica que elimina o inhibe el crecimiento de organismos
infecciosos sensibles, AGENTE BACTERIOSTTICO: Sustancia o agente fsico que inhibe
el crecimiento bacteriano aunque el microorganismo permanece viable, AGENTE
BACTERICIDA: Sustancia o agente fsico que produce la muerte de los
microorganismos.
2. La enfermedad infecciosa es un estado patolgico, que surge como consecuencia de
una agresin de patgenos al organismo humano y la respuesta inmune del mismo
fundamentalmente relacionada con las caractersticas genticas, propias del sujeto y
del agente.
3. Antibiticos que inhiben la sntesis de la pared microbiana, Antibiticos que aumentan
la permeabilidad de la pared bacteriana, Antibiticos que inhiben la sntesis de
protenas en el ribosoma, Antibiticos que inhiben la sntesis de cidos nucleicos y
Antibiticos que inhiben el metabolismo de la bacteria.
4. Los factores que determinan el tratamiento antimicrobiano dependen del
microorganismo, del paciente y del antimicrobiano a usar.
5. Los criterios para el uso racional de antibiticos comprende al uso de ATB de etiologa
bacteriana, dosis y va de administracin adecuada, tiempo adecuado, conocer las
bacterias frecuentemente implicadas para cada patologa, tratar la infeccin mas no la
colonizacin, preferir el uso de ATB por va oral y realizar terapia secuencial
antibitica.
6. Los principales mecanismos de resistencia antibitica son la inactivacin enzimtica,
alteraciones en el sitio blanco y alteraciones de la permeabilidad.
7. Las desventajas del uso inadecuado de combinaciones antimicrobianas son:
antagonismo, coste, efectos adversos.
8. Las indicaciones de profilaxis antimicrobiana son pacientes sanos que han estado
altamente expuestos, pacientes con muy alto riesgo de infeccin.
9. Los principales mtodos de diagnstico microbiolgico directo son: Visualizacin del
microorganismo, Deteccin de componentes, Deteccin de cidos nucleicos y Cultivos.
10. Los mtodos de diagnstico indirecto en la prctica se trata de detectar los
anticuerpos especficos dirigidos frente a los antgenos del microorganismo infectante.

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