Sunteți pe pagina 1din 34

GUILE NODULARE I

CANCERUL TIROIDIAN

DEFINIIE
Nodulul tiroidian este o tumefiere (o formaiune)
localizat a glandei tiroide

EPIDEMIOLOGIE
Frecvena

este mare, crete cu vrsta cu 0,1%


anual depinde i de modul de examinare.
Palpatoric, se determin la 4 8% femei, 1 2%
brbai sau copii.
n zonele cu gu endemic la 5 20%
populaie.
Dimensiuni sub 1 cm au circa 60% noduli
tiroidieni.

CLASIFICAREA GUILOR NODULARE


Gua uninodular toxic (adenomul tireotoxic);
Gua polinodular toxic;
Gua uninodular netoxic(adenom
folicular,benign,papilar,trabecular, solid);
Gua polinodular netoxic (benign);
Cancerul tiroidian primar epitelial (tumori maligne
cancer folicular, papilar, medular numit i solid,
nedifereniat numit i anaplastic, mixt;
Cancerul tiroidian primar non-epitelial (sarcoame,
fibrosarcoame, hemangioendotelioame non-Hodgkin,
limfoame i teratoame maligne, carcinom cu celule
scuamoase;
Cancerul tiroidian secundar - metastaze canceroase (din
pulmon, glanda mamar, rinichi, melanom malign,
coriocarcinom, limfom malign sistemic, neclasificate).

GUA
UNINODULAR
TOXIC

DEFINIIE

Gua uninodular toxic


(adenomul
tireotoxic, boala Plummer) prezint un nodul tiroidian
benign palpabil sau/i vizibil, care produce hormoni
tiroidieni autonom, fr stimulare de ctre TSH sau de
ali stimulatori tiroidieni anormali circulani

FRECVENA
este de 5 10% dintre tireotoxicoze.
Raportul F: B este de 7:1.
Mai des se nregistreaz la vrsta 40 50 ani.

TABLOUL CLINIC. ACUZE. ANAMNEZA.


-

nodul tiroidian vizibil sau palpabil;


- tumefierea unui lob sau a istmului tiroidian
(rareori);
- semne de hipertiroidie clinic manifest
(rareori).
- debut i evoluie lent, timp de muli ani a unui
nodul cald;
- administrare abuziv recent de iod prin
medicamente contraste, alimente;
- proveniena, traiul pacientului n zon cu
caren de iod.

E
XAMENUL OBIECTIV
- nodul vizibil n majoritatea cazurilor, relativ mic, dur sau
dur elastic, neted, rotund sau oval, indolor, neconcrescut
cu esuturile adiacente, fr suflu vascular, practic fr
compresie local (disfagie, disfonie, dispnee), fr
adenopatie satelit, bine delimitat;
restul de tiroid nepalpabil, rareori mrit;
tireotoxicoz doar uoar, rareori ntlnit i doar la
decompensarea provocat cu abuzul administrrii de iod
se manifest prin tahicardie, slbire, intoleran la
cldur, insomnie;
la vrstnici, deseori forme monosimptomatice cu
tahicardie, fibrilaie atrial sau scdere n greutate;
mixedemul pretibial i exoftalmia lipsesc, dar rareori sunt
prezente semne oculare datorate hipertiroxinemiei i
sinergismului tireo-catecolic (ochi lucioi, tremor al
pleoapelor, retracia pleoapelor superioare etc.).

DIAGNOSTICUL PARACLINIC:
ecoscopia

tiroidei cu nodul bine delimitat de


restul tiroidei, cu esut neomogen, uneori noduli
vechi cu distrucii, calcinate, lichid;
hormonii T3 , T4 totali i liberi spre limita
superioar, (crete preponderent T3) iar TSH
spre cea inferioar a normalului;
scintigrafia tiroidei cu o zon hipercaptant a
contrastului, corespunztoare nodulului tiroidian
palpabil (nodul fierbinte sau cald), nconjurat
de esut tiroidiant normo- sau hipocaptant la
compensare, dar invizibil la decompensarea
guii uninodulare;
radiografia mediastinului superior cu pasaj
esofagian de Ba, examen la ORL rareori, n
cazul compresiunii mecanice.

TRATAMENTUL
Observaie doa n urmtoarele cazuri:
Nodul scintigrafic compensat;
Lipsa semnelor de hipertiroidie;
Nodul cu diametrul sub 2 cm, fr compresie;
Raportul T3/T4 i TSH normali;
Starea sntii bun.
Tratament conservativ n urmtoarele cazuri:
Nodul tiroidian scintigrafic decompensat;
Prezena semnelor clinice de hipertiroidie;
Creterea nivelului seric de T4, n special T3, a raportului
T3/T4, scderea TSH seric;
Nodul tiroidian de 2 3 cm.
Se recomand calmante, beta-blocante simptomatic
cteva zile, rezorbie local, ATS (mercazolil sau tirozol),
5 15 mg/zi cu anulare treptat pe fondalul eutiroidiei n
13 luni.

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
se face n urmtoarele cazuri cu eutiroidie meninut dar
fr de administrarea iodului preoperator:
La noduli cu diametru peste 3 cm;
La tineri;
La compresiuni locale;
La tireotoxicoza persistent cu contraindicaii pentru
tratamentul conservativ sau radioiodterapie;
La suspiciune de cancer;
La gravide, n trimestrul 2 3 de sarcin.
Se face nlturarea nodului tiroidian, iar n cazurile de
concreteri i distrucii masive lobectomie sau
tiroidectomie subtotal, dup care esutul tiroidian lsat
i reia activitatea n timp de circa o lun.
n cazurile cu risc de recidiv se va administra hormoni
tiroidiani timp de cteva luni.

RADIOIODOTERAPIA
se face cu Iod 131 n doze mult mai mari
dect la tratamentul gusei difuze tiroidiene care
distrug selectiv nodulul tiroidian hipercaptant i
se indic la:
Pacienii cu vrsta peste 40 ani;
Pacienii cu risc mare operator;
Recidiv dup tratament chirurgical;
Persistena nodulului sub 2,5 cm.

DISPENSARIZAREA

Include dup tratamentul radical (chirurgical sau


cu Iod 131) controale medicale la 3, 6, 12 luni,
apoi anual (la evoluie linitit), i la fiecare 2 4
luni n cazurile cu recidive sau complicaii.

PROGNOSTIC

dup tratamentul radical:


Eutiroidie fr recidivare nodular n peste 70%
cazuri;
Recidivarea nodular n 9 16% cazuri;
Hipotiroidia n 3 7% cazuri;
Pareza recurenial cu disfonie n 2 3% cazuri;
Persistena tireotoxicozei n 2 4 % cazuri;
Dispare nodulul doar mic dup RIT, cele mari
devin mai mici,reci;
Adenomul netratat persist n peste 30% cazuri;
Vindecarea sporadic a adenomului prin

PROFILAXIE
Aport suficient cu iod n zona cu caren iodat;
Evitarea excesului de iod care poate duce la
creterea nodulului hiperstimulant i tireotoxicoz,
nainte dar i dup tratamentul radical;
Profilaxia recidivei postoperatorie a micronodulilor
prin administrare de HT timp de 6 12 luni cu
meninerea eutiroidiei.

GUA POLINODULAR
TOXIC
Gua polinodular toxic
prezint
un aglomerat de noduli tiroidieni autonom hiperactivi.
Frecvena
constituie 7
22% dintre tireotoxicoze. Mai frecvent se ntlnete n
zonele iodoendemice i la femeile cu vrsta de peste 50
ani.

TABLOUL CLINIC. ACUZE


deseori lipsesc i pot aprea doar la
decompensare;
-semne de compresie a esutului adiacent
nodulilor (disconfort i proieminare n
proiecia tiroidei, rareori dereglarea
deglutiiei, rgueal, cefalee;
- Semne de tireotoxicoz (palpitaii
cardiace, iritabilitate, labilitate psihic,
transpiraii, tremorul minilor, slbiciune,
diaree).
- La vrstnici, tabloul clinic este srac unica
manifestare a tireotoxicozei fiind palpitaiile
cardiace sau aritmii, hipodinamie, depresie,
-

ANAMNEZA

debut, evoluie lent i ndelungat a bolii timp de peste


10 ani;
vrsta peste 40 50 ani, cu gu eutiroidian
preexistent timp de muli ani;
Pe fondal de gu veche apar noduli reci, care cu timpul,
n civa ani devin autonomi ;
activizarea nodulilor n special dup administrarea iodului
(abuz alimentar iodat, medicamente cu coninut de iod
sau substane cu contrast iodate) pe fondal de caren
ndelungat de iod.

EXAMEN OBIECTIV

mai multe formaiuni nodulare n tiroid, palpabile sau


vizibile, de consisten ferm, nedureroase, de regul
fr semne de compresiune local ( dispnee, disfonie,
disfagie) i neovascularizate (fr suflu vascular).
Nodulii au forme rotunde-ovale, netede, bine delimitate,
mobili la deglutiie i palpare. Restul esutului tiroidian, de
regul, nu se palpeaz;
Tiroida deseori nu e mrit, rareori, nodulii fierbini se
afl ntr-o tiroid de volum normal sau mrit.
Tireotoxicoza clinic manifest poatea fi ntlnit la unii
pacieni care au primit preparate cu coninut de iod.
n cazurile cu compensare a bolii nu se nregistreaz
semne de tireotoxicoz.
GMNT decompensate clinic manifest eutiroidie sau
tireotoxicoz de regul latent sau uoar.

DIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL

tiroidei aduce informaii preioase despre


poziia, mrimea, forma, structura, coninutul i
numrul nodulilor, tempoul lor de cretere, gradul de
vascularizare, starea esuturilor adiacente nodulilor.
Structura nodulilor poate fi absolut diferit inclusiv cu
semne de distrucie, coninut coloidal, hemoragic,
calcinate, care presupun evoluia ndelungat i
persistent acestora.
Poate fi confirmat prezena esutului tiroidian inhibat,
fcnd astfel diferenierea ntre agenezia lobar sau
un proces inflamator ( tiroidit).
Precizia (informativitatea) diagnosticului ecografic al
GMNT constituie, conform rezultatelor diferitor studii
95 98%.
Sensibilitatea ecoscopiei n diagnosticul diferitor forme
Ecoscopia

INVESTIGAREA RADIOIZOTOPIC

efectuat cu scanerul (scanarea) sau cu utilizarea gammacamerei (tireoscintigrafia) snt metode de elecie pentru
diagnosticarea GNT care certific activitatea funcional a
nodulilor tiroidieni i a restului de esut tiroidian.
Scintigrafia este o metod mai performant, deoarece aduce
pentru diagnostic informaie mai ampl i mai precis fiind
efectuat cu Iod-131, I-123, Tc-99.
Se recomand ivestigarea scintigrafic n urmtoarele cazuri;
La noduli tiroidieni i tireotoxicoz cu TSH seric sczut
determinat de nivelul crescut al hormonilor tiroidieni;
n toate cazurile cu formaiuni nodulare i eutiroidie la pacienii
cu vrsta de peste 45 50 ani, care au locuit muli ani n zon
cu caren iodat;
Pentru depistarea guii retrosternale, care poate include noduli
tireotoxici;
Pentru nregistrarea nodulilotr tiroidieni hipercaptani pe
fondalul restului tireoidian cu captare nesemnificativ sczut

SCINTIGRAFIA TIROIDEI

poate nregistra noduli tiroidieni cu dimensiuni peste 1 1,5 cm,


dar i nodulii mari uneori nu sunt clar vizibili, n special, dac
snt situai n partea posterioar a tiroidei.
Nodulii fierbini tiroidieni capteaz foarte intens substana de
contrast i este caracteristic nodulilor coloidali proliferativi, cu
activitate funcional crescut, adenomului tireotoxic,
adenoamelor A celulare de structur fetal sau papilar.
Nodulii calzi sunt
funcional mai puin activi i mai puin
blocheaz restul esutului tiroidian i captarea radiocontrastului
nu difer evident de cea din parenchimul tiroidian adiacent, fapt
care poate determina falsificarea rezultatului scintigrafiei.
Deseori scintigrafia GMNT pune n eviden noduli att fierbini
ct i reci(necaptani), care alternnd confer aspect n tabl
de ah, tireotoxicoza fiind determinat de predominarea
hiperactivitii autonome a nodulilor fierbini. Uneori,
autonomia funcional este generat doar de parenchimul
disseminat tiroidian adiacent.

n 4 7% cazuri cu noduli fierbini i 5 20% cu noduli

PUNCIA
TIROIDEI
Indicat
de unii
autori n toate cazurile de noduli tiroidieni
palpabili de peste 1-1,5 cm urmat de examen citologic, alii la
suspiciu malign.
Material adecvat n7497%.Calitatea mare la dirijare
ecoscopic.
Se Recomand recomand examenul citologic att al nodului
punctat, ct i al materialului nlturat chirurgical, care pune n
eviden urmtoarele particulariti ale GNT:
Nodulul tireotoxic microfoliculari,omogeni, grupe cu tireocite
proliferative;
Semne de activitate funcional crescut a tireocitelor: foliculii
cu tirocite cilindrice sau cuboide nalte cu concreteri papilare
spre cavitatea folicular i coloidul vacuolizat
Coloid puin, ireocitele foliculare fr atipie nuclear i fr
mitoz;
Mult snge periferic uneori celule limfoide;
Zone edemaiate, cu necroz i degenerare chistic, hemoragie
intranodulare.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Gua multinodular netoxic, n care nu sunt noduli
fierbini, nu este cretere preponderant de T3,
administrarea ATS nu amelioreaz starea sntii;
Gua difuz toxic, care apare mai des dup stressuri
majore, cu tireotoxicoz maii grav, deseori cu
oftalmopatie autoimun, uneori mixedem pretibial, uneori
noduli, dar nu fierbini, necesitatea administrrii
tratamentului antitiroidian agresiv.

TRATAMENTUL CONSERVATIV AL
GMNT
Se recomand doar la confirmarea clinico-paraclinic a
tireotoxicozei;
Include ATS n doze mici (5 15 mg/zi) timp de 1 3 luni
cu anulare treptat odat cu instalarea eutiroidiei;
Beta-adrenoblocante, calmante, simptomatic, timp de zile
sptmni.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

- este considerat de elecie n cazurile cu hipertiroidie. Lipsa


tireotoxicozei manifeste n majoritatea cazurilor nu cere
pregtire pentru operaie.

INDICAII PENTRU TRATAMENTUL


CHIRURGICAL
Vrsta

pacienilor relativ tnr, dar n


ultimii ani, datorit perfectrii tehnicii
operaionale, deseori se fac intervenii
chirurgicale i la pacienii mai vrstnici n
lipsa complicaiilor cardiovasculare,
hepatice, renale;
In cazul guii cu noduli mari, peste 2,5cm;
Compresiuni locale evidente;
Prezena simultan a unor noduli reci;
Suspecie la cancer;
Noduli mari, cu cretere retrosternal;
La gravide n trimestrul 2- 3 de sarcin;

DISPENSARIZAREA
Consultul medical organizat periodic va urmri
surprinderea unei posibile hipotiroidii sau a recidivei
nodulilor, guii sau a tireotoxicozei;
Controale medicale se fac peste 1, 3, 6, 12 lun apoi
anual dup intervenia chirurgical (la necesitate mai
des).

PROGNOSTIC

Se obin rezultate favorabile n 71 82% din cazuri, eutiroidia


instalndu-se n timp de 3 4 sptmni.
Complicaiile imediate dup intervenia chirurgical n GMNT
snt: mortalitatea n 0,2 0,6%, pareza recurenial i
hipoparatiroidia n cte 1 3% dintre cazuri.
Persistena hipertiroidiei dup operaie la 2 4 % dintre
pacieni.
Recidivarea GMNT poate fi nregistrat la 4 9% dintre
pacieni.
Hipotiroidia postchirurgical apare la 9 18% dintre pacieni,
incidena fiind proporional cu radicalitatea interveniei
chirurgicale i starea funcional a esutului restant..
GMNT, n special cele formate pe esut tiroidian adenomatos
modificat sau coloidale sau la utilizarea rezeciilor prea
economicoase recidiveaz dup tratamentul chirurgical n 48

PROFILAXIA

La

cei cu micronoduli depistai intraoperator cu scop


de profilaxie a recidivei dup tratament chirurgical, se
vor administra HT timp de 6 12 luni.
Dup ndeprtarea chirurgical a guii i dup
obinerea strii de eutiroidie snt necesare doar
cantiti fiziologice de iod.
- Metoda de baz n profilaxia primar este lichidarea
deficitului de iod.
La pacienii vrstnici, cu gu multinodular
nediagnosticat, administrarea preparatelor cu iod,
chiar i n doze fiziologice, poate duce i la
iodoinducerea tireotoxicozei, n special printre locuitorii