Sunteți pe pagina 1din 6

Depresia este una dintre cele mai frecvente tulburari ntlnit n populaie; riscul de a

dezvolta o tulburare depresiv de-a lungul vieii este de 15%. (Lam, 2008) Conform O.M.S.
(Organizaia Mondial a Sntii), n prezent, tulburarea depresiv este a patra cauz de
dizabilitate iar n anul 2020 se preconizeaz c va ajunge pe locul doi, dup bolile
cardiovasculare. (Kanner, 2005, Sadock, 2007)
Prevalena exact a acestei tulburari nu este nc stabilit datorit varietii criteriilor de
diagnostic utilizate n studiile epidemiologice, fiind estimat a fi de 5-12% la brbai i 12-20%
la femei. (Kanner, 2005)
Termenul depresie este inadecvat deoarece acesta se refer la un simptom sau o
condiie patologic singular, sindroamele depresive fiind entiti psihopatologice bine
delimitate, cu etiopatogenie i simptome clinice definite, grupate sub termenul de tulburri
depresive. (Kanner, 2005) n acest context, medicii de familie trebuie s diferenieze depresia
simptom de depresia sindrom i boala depresiv. O alt capcan frecvent la nivelul ealonului
primar este diferenierea ntre prezena depresiei ca entitate de sine-stttoare (tulburarea
depresiv primar) sau ca entitate consecutiv sau concomitent unei condiii patologice
somatice, cerebrale, psihoreactive la condiii de stres sau consumului de substane psihoactive
(tulburarea depresiv secundar).
Practic, este dificil de difereniat ntre cele dou variante, dar trebuie reinut faptul c
tulburarea depresiv primar, prin perturbarea homeostaziei generale constituie un factor de risc
pentru boli somatice grave (boli cardio- i cerebrovasculare, diabet zaharat, cancer etc.), iar
tulburarea depresiv secundar este un factor de risc independent pentru evoluia oricrei condiii
somatice. n aceast perspectiv, ne propunem nsuirea de ctre medicul de familie a unor
elemente bazale care s i permit o diagnosticare precoce, integrarea translaional a tulburrii
depresive n patologia general i depistarea corect a riscurilor evolutive pentru patologia
general a prezenei tulburrii depresive.
Datele epidemiologice variaz n funcie de instrumentele de lucru utilizate i de
particularitile socio-culturale ale grupurilor analizate. Cu toate acestea, datele centralizate
O.M.S. susin o cretere alarmant a incidenei i prevalenei tulburrilor depresive, aprecierea
global fiind c tulburarea depresiv major este de aproximativ 10 ori mai frecvent dect
schizofrenia. Abordarea holistic actual consider tulburarea depresiv ca i o boal
multisistemic, n care pe lng mecanismele cerebrale sunt antrenate elemente importante de tip

vascular, cu alterarea factorilor endoteliali, perturbarea activitii imunitare cu dezechilibre


importante la nivelul citokinelor, precum i mecanismele de tip proinflamator. La aceti factori
se adaug stresul oxidativ, care poate genera perturbri importante n funcionarea structurilor
neuronale specializate, dar i la nivel periferic, celular i molecular.
n aceast perspectiv, tulburarea depresiv se constituie prin multiplele sale mecanisme
pe care le antreneaz n mod primar sau secundar ntr-un factor de risc independent pentru orice
suferin somatic sau cerebral, acut sau cronic, iar ignorarea acestui fapt poate influena
semnificativ prognosticul afeciunilor respective. Realitatea clinic se complic cu att mai mult
cu ct instrumentele de lucru utilizate n diagnosticul clinic al tulburrii depresive ignor
caracterul multisistemic al acestei tulburri, fapt ce are drept consecin, fie exagerarea
dimensiunii psihiatrice a depresiei, fie subestimarea consecinelor pe termen mediu i lung ale
evoluiei acestei tulburri, inclusiv a alterrilor structurale cerebrale.
Pornind de la aceste observaii, autorul mpreun cu ntreaga echip de cercettori din
cadrul UMF din Craiova i Societii Romne de Psihiatrie Biologic i Psihofarmacologie au
avut n centrul activitilor educaionale tulburarea depresiv i consecinele defavorabile ale
evoluiei sub tratament ale acesteia. A rezultat un volum important de cursuri, articole i
publicaii adresate acestui subiect i a unora conexe, prezentul curs fiind o trecere n revist cu
decuparea i actualizarea celor mai importante elemente ce pot uura i ndruma activitatea
clinic i terapeutic de zi cu zi a colegilor notri, indiferent de ealonul n care interacioneaz
cu acest duman comun tulburarea depresiv.
Principalii factori de risc identificai pentru tulburarea depresiv sunt:

Sexul - majoritatea autorilor semnaleaz o prevalen superioar a depresiilor la femei,


att n populaia general, ct i la pacienii aflai n tratament intraspitalicesc sau
ambulator. Distribuia prevalenei pe sexe a depresiilor unipolare indic o prevalen mai
ridicat la femei (Weissman, 1996), fiind de dou ori mai frecvent fa de sexul
masculin. Prevalena este egal la brbai i femei n cazul depresiei din tulburarea
bipolar. Vulnerabilitatea sexului feminin pentru depresie este asociat unor
particulariti neuropsihoendocrine, cu hiperactivitatea axei hipofizo-hipotalamo-corticosuprarenaliene, vulnerabilitate dependent de diferitele tape fiziologice din viaa femii,
sau de prezena unor factori psihotraumatici sau de distres social.

Vrsta tulburarea depresiv major poate aprea la orice vrst, rata frecvenei pentru
femei fiind amplificat dup vrsta de 45 de ani, n timp ce la brbat, frecvena cea mai
nalt este ntnit la peste 55 de ani. n aceast evaluare a vrstei ca factor de risc,
exist o puternic i semnificativ relaie cu modificrile neurobiologice i endocrine
cerebrale, apariia disfunciei vasculare la nivel cardiac sau cerebral i a factorilor de risc
metabolic. Toate aceste componente sunt amplificate de factorii psihosociali reprezentai
de pierderea statutului funcional, social, marital i ocupaional. Se recunoate faptul c
tulburarea depresiv crete odat cu vrsta i constituie un factor major de risc pentru
dezvoltarea deficitului cognitiv, fie n context neurodegenerativ (prodromul depresiv din
boala Alzheimer), fie n context vascular (demena vascular).
Prezena unei tulburri depresive majore la vrst tnr, sub 30 de ani, ridic probleme
serioase de diagnostic diferenial cu depresia prodromal din schizofrenie, a crei
depistare corect scade semnificativ comportamentul de tip autolitic la aceti pacieni.

Statutul socio-economic studiile efectuate au dat rezultate contradictorii. Unii autori


susin c nivelul socio-economic sczut ar fi un factor de risc pentru apariia depresiei, n
timp ce statusul economic ridicat s-ar corela cu tulburri bipolare. Alte cercetri nu au
gsit o relaie de concordan ntre prevalenta tulburrilor de dispoziie i clasele sociale.

Statusul marital este considerat un factor de risc important pentru apariia depresiei.
Prevalena tulburrii depresive pare a fi mai ridicat la persoanele celibatare, separate,
divorate sau vduve fa de cele cstorite. Riscul apariiei depinde de sex, prevalena
depresiei la persoanele singure fa de cele cstorite fiind mai mic la femei dect la
brbai (Weissman, 1996). Vduvia i divorul se asociaz cu rate ridicate ale depresiei
de-a lungul vieii; trebuie menionat faptul c, dac intervalul de timp este mai scurt de
ase luni, cauza depresiei este evenimentul psiho-traumatizant i nu statusul marital. Nu
trebuie neglijat rolul protector al suportului social i al modului de percepie al acestuia
de ctre individ. Studiile longitudinale au demonstrat c cel mai important factor
predictiv al depresiei este percepia modului n care individul este ajutat de societate
(Weissman, 1996).

Personalitate premorbid Corelarea trsturilor de personalitate premorbid cu


tendinele de tip agresiv-impulsiv, readuce n discuie n cadrul depresiei fundalul

neurobiologic. Acest tip de comportament se poate asocia cu nivele de vulnerabilitate


neurobiochimic i neurobiologic, dominate de:
o deficitul de serotonin, Cloninger descriind predispoziia personalitii depresive
cu deficit de serotonin la toxicomanie, comportament antisocial sau risc suicidar.
o dezechilibrul GABA / Glutamat sau a raportului 5-HT / DA sau 5-HT / NA pus n
eviden de probe psihofarmcologice ntruct la administarea medicaiei
serotoninergice, rspunsul clinic este de proast calitate, mai ales la aduli cu
tulburare de personalitate cu nivele nalte de violen, agresiune i impulsivitate i
la consumatorii de substane psihoactive i comportament impulsiv-agresiv;
o deficitul de dopamin antreneaz dup sine anhedonia, apatia, adinamia,
hipobulia, deficit de atenie.

Factori psihosociali - se mpart n dou categorii: evenimentele de via (stressul acut) i


stressul cronic. Psihotraumele determin reacii de tip depresiv, de intensitate variabil,
dar pot i facilita dezvoltarea unei tulburri depresive persistente. Stressul cronic
vulnerabilizeaz prin mecanisme de activare neuroendocrin structurile biologice
implicate n depresie, determinnd evoluii defavorabile i risc major pentru complicaii
somatice grave.
Aceste date susin necesitatea diagnosticului precoce i a interveniilor farmacologice i

psihoterapeutice adecvate n depresie. Minimalizarea sau ignorarea diagnosticului de depresie i


ntrzierea abordrii terapeutice favorizeaz complicarea depresiei cu elemente comorbide i
cresc riscul suicidului. Pe baza acestor date, considerm c intervenia i experiena medicului de
familie n tratarea depresiei ct i informarea pacientului asupra acestei tulburri i realizarea
unei aliane terapeutice pe termen lung pot fi dou elemente importante pentru obinerea unui
rezultat pozitiv n diagnosticul i tratamentul precoce ale acestei tulburri. Astfel, n Marea
Britanie, 15% din totalul pacienilor cu depresie au ntrerupt tratamentul dup o sptmn, 60%
dup dou sptmni i 70% dup o lun (Bridge, 1997), iar n Suedia mai bine de jumtate din
pacienii care au prezentat comportament suicidar au fost evaluai de ctre medicul generalist
anterior evenimentului suicidar (Isaksson, 1992). Considerm c pentru medicul de familie este
relevant faptul c n cadrul studiului DEPRES (Depression Research in European Society), 17%
din pacienii evaluai prezentau depresie, dintre acetia 43% nefiind evaluai de medicul de
familie pentru tulburare psihiatric, dar au fost prezeni n cabinetul medical al acestora pentru

diferite acuze somatice, cele mai frecvente fiind cefaleea, vertijul, greaa i insomnia (Lepine,
1993). n acest context, n condiiile suspicionrii de ctre medicul generalist a unei posibile
tulburri depresive este necesar identificarea factori de risc cu expresie clinic pentru depresie:

Istoric de episoade depresive anterioare;

Istoric familial de tulburare depresiv;

Istoric de tentative de suicid;

Sexul feminin;

Perioada postpartum;

Afeciunile somatice;

Absena suportului social;

Evenimente negative de via;

Consumul de alcool sau droguri;

Consum de medicamente cu proprieti de inducie a depresiei:


o medicaie cardiovascular (rezerpin, propranolol, metildopa, clonidin, digital,
diuretice tiazidice);
o preparate hormonale (contraceptive orale, steroizi anabolizani, corticosteroizi);
o psihotrope (benzodiazepine, neuroleptice);
o antiinflamatoare nesteroidiene;
o imunomodulatoare (interferonul).
Simptomele tulburrii depresive constituie cel puin o treime din solicitrile pentru

consultaiile din medicina primar la care, dac se asociaz i tulburarea de somn, apetit i
fatigabilitatea cronic, motivele consultaiei susinute de o asemenea simptomatologie depesc
dou treimi din solicitri. n acest context, este deosebit de important rolul medicului de familie
n depistarea tulburrii depresive, a factorilor de risc evolutiv sau asocierii comorbide a depresiei
la condiiile de boal somatic. O alt dimensiune important a modelului colaborativ de
management terapeutic al tulburrii depresive (collaborative care) (CVA, 2008) este reprezentat
de posibilitatea monitorizrii mult mai exacte la nivelul medicinei primare a efectelor adverse
induse de medicaia antidepresiv sau de apariia manifestrilor somatice asociate remisiunilor
incomplete ale tulburrii depresive (sindromul cardiometabolic, obezitatea, diabetul, modificrile
vasculare cerebrale, stroke-ul, accidentele coronariene etc.). n acelai context, medicul de
familie are posibilitatea s evalueze fidel markerii de stres psihosociali, familiali i profesionali

i povara real a bolii pentru pacient i familie, ca i nivelul de satisfacie al pacientului i


familiei privind procesul terapeutic i de ngrijire, inclusiv calitatea vieii.
Toate aceste perspective ce ar putea fi corelate cu modelul colaborativ pot ameliora
semnificativ calitatea ngrijirilor, motiv pentru care noi apreciem ca deosebit de important rolul
medicului de familie n strategiile de ngrjire, monitorizare i susinere a pacienilor cu tulburare
depresiv i a familiilor acestora.