Sunteți pe pagina 1din 58

HEMOSTAZA

fiziologic
oprirea curgerii sngelui la nivelul
vaselor mici i mijlocii

2 ETAPE

1. hemostaza primar
- singura etap pentru vasele mici

2. hemostaza secundar = coagularea


+++

TROMBOCITELE
= plachetele sanguine
rol principal n hemostaza primar
intervin i n coagulare FP3 !

ARTER

LEUCOCITE

TROMBOCITE

ERITROCITE

TROMBOCITOPOIEZA
n MO i accesoriu n vasele pulmonare i splin,
prin fragmentarea megacariocitelor
4 5 zile; durata de via = 10 zile

CSP

CSO

megacarioblast

promegacariocit

megacariocit
(bazofil ---- granular ---- trombocitogen)
TROMBOCIT

Megacariocite
nconjurate de
numeroase
trombocite

Reglarea trombocitopoiezei
Imediat
- rezervele splenice

Tardiv
- prin produs final (nr.T circulante)
- trombopoietina
- hipoxemia
- factor splenic inhibitor, h. estrogeni i h. tiroidieni

Distrugerea trombocitelor
- macrofagele fixe -splenice, hepatice, pulmonare

Valori normale
150.000 (200.000) 300.000 trombocite / mm3 snge
(sau

/ml)

Variaii ale nr.T


Trombocitopenie
(trombopenie)
femei -premenstrual
nou-nscui
hipersplenism
idiopatic (50%)
medicamentoas
infecii acute

Trombocitoz
postprandial
altitudine
efort
la femei -n travaliu

splenectomie
b. infecioase pulmonare i
digestive
inflamaii
medular
posthemoragic
- s. toxice, rad.X, leucemie, metastaze, policitemia vera
alcoolism, deficit vit.

periferic
- s. med., b. infecioase, b. autoimune

Trombocitopenia -la valori sub 50.000/mm3


sindrom hemoragic

Trombocitoza -la valori peste 500.000/mm3


tromboembolie (tromboz)

Structura trombocitelor
d = 2-5

g = 0,1-1

v = 5-63

zona periferic
- glicocalix glicoproteine cu rol de receptor
GP Ib -vW-colagen
GP IIbIIIa fibrinogen
GP II trombin
GP IIIa -actin

- membrana lipoproteic
- sistem canalicular
- sistem de microtubuli
zona citoplasmatic
- citoscheletul

GP II

zona organitelor
- granule : factori plachetari ai coagulrii
F1 = accelerina (identic cu FV plasmatic)
F2 = cu rol de accelerator al aciunii trombinei
F3 = fosfolipide din membrana T, echivalent FPIII (lecitin)
F4 = antiheparina
F5 = serotonina
F6 = fibrinogenul plachetar, amplific agregarea T
F7 = trombostenina cu rol n retracia cheagului, protein contractil din familia actinelor
F8 = antifibrolizina plachetar cu rol de antiplasmin
F9 = factorul stabilizator al al fibrinei, consolideaz cheagul de fibrin.

- corpusculi deni: ADP, ATP, catecolamine, serotonin, Ca++, Mg++


- lizozomi, peroxizomi, glicogen, mitocondrii, ribozomi

sistem canalicular
conectat cu suprafaa

glicogen
granulaii a
granulaii dense

mitocondrii
microtubuli
glicocalix

lizozomi

funciile trombocitelor

n hemostaz
Protecia endoteliului vascular
Particip la aprarea nespecific
Particip la inflamaie PG, Tx ...
Transport -produii din granulaii, lipide

MECANISMELE HEMOSTAZEI

Hemostaza se realizeaz cu
participarea:
celulelor peretelui vascular
trombocitelor din snge
factorilor plasmatici i trombocitari ai coagulrii

Etapele hemostazei:
1.
2.
3.
4.

Vascular (parietal)
Hemostaza primar
dopul T
Trombocitar
Coagularea Hemostaza secundar cheagul de fibrin
Fibrinoliza

5. Activarea sistemului monocit-macrofag


6. Activarea anticoagulanilor naturali
7. Etapa reologic (reluarea circulaiei)

HEMOSTAZA PRIMAR
VASCULO-TROMBOCITAR
I.

ETAPA VASCULAR
Vasoconstricia vasului lezat realizat prin:
- reflex local de axon Bayliss .................... serotonin
- endotelina I
- serotonina
- tromboxanul A2 TxA2
- catecolamine
- fibrinopeptidele A i B

Vasodilataia vaselor colaterale

II. ETAPA TROMBOCITAR

aderarea
activarea
agregarea

valul 1(reversibil)
valul 2 (ireversibil, metamorfoza vscoas)

degranularea

aderarea trombocitar la endoteliul lezat/rupt


Atracie electrostatic T (-)

colagen (+)

GP Ib T

colagen
factorul von Willebrand
+
fibronectina

GP IIbIIIa T

10
sec.

fibrinogen

trombina

Factori favorizani FP VIII


ADP

celulele
endoteliale,...

Trombocitele sunt ancorate la


colagenul subendotelial
Endoteliul este zona int a
hemostazei

Deficitul de receptori de aderare


TROMBO(CITO)PATIE TROMBASTENIE
deficit GP Ib
deficit GP IIbIIIa
- Deficitul de factor vW (boala vonWillebrand)
produce de asemenea deficit de aderare

activarea trombocitar
= Modificarea formei T + sintez ADP i TxA2
+ eliminarea coninutului granulaiilor

SINTEZA DE TROMBOXAN A2
T ---------- colagen

TROMBOXAN A2
tromboxan--sintetaza
tromboxan

fosfolipaz

endoperoxidaz ciclic
ciclooxigenaz

fosfolipide membranare

acid arahidonic

aspirina
indometacin

agregarea trombocitar
reversibil
ADP circulant (endotelial)

ireversibil = metamorfoza vscoas


ADP circulant + trombocitar

TxA2

Stimulat de
Inhibat de

trombin
3,5-AMPc
PG I2 (prostaciclin)
PDF (D,E)
aspirin (70-100 mg/zi)

TROMBOCITE

TROMBOCITE

Plasma uman
uman bogat n trombocite , cu aspect tulbure (stnga).
Adugarea de ADP produce activarea i agregarea trombocitelor (dreapta)

degranularea trombocitar
factorii plachetari ai coagulrii
FP1 - accelerina
FP2 - accelerator al trombinei
FP3 - fosfolipid
FP4 antiheparina
FP5 serotonina
FP6 fibrinogenul
FP7 trombostenina
FP8 - antiplasmina
FP9 - factor stabilizator al fibrinei

Tx A2
antitrombinele II i III
ADP
-tromboglobulina
trombospondina
calmodulina
PSF factorul stimulator
al permeabilitii capilare

Rolul endoteliului vascular n


hemostaz
Confer o suprafa neted efect tip silicon
Secret heparin, PG I2

Exprimarea moleculelor de adeziune la suprafa


Ag, selectine, integrine

Fixarea trombomodulinei care leag trombina


Secret -endotelina, factor vW, fibronectina, colagen IV

HEMOSTAZA SECUNDAR
COAGULAREA
CALEA INTRINSEC vasul este lezat
suprafaa rugoas este factorul declanator
+
kalicreina
HMWK = f. Fitzgerald
f. Passovoy
FPXII

CALEA EXTRINSEC vasul este rupt


contactul sngelui cu esutul este factorul declanator

FACTORII PLASMATICI AI COAGULRII


FP I fibrinogenul
FP II protrombina
FP III tromboplastina
FP IV Ca++
FP V accelerina
FP VI pro-accelerina*
FP VII convertina
FP VIII f. antihemofilic A
FP IX f. antihemofilic B
(PTC

plasma thromboplastin
component)

FP X f. Stuart-Prower
FP XI f. antihemofilic C
(PTA plasma thromboplastin antecedent)

FP XII f. de contact Hageman


FP XIII f. stabilizator al fibrinei
proteina C + S
factorul Passovoy
factorul Fitzgerald (HMWK)
factorul Flechter (prekalicreina)

Plasma = snge fr celule


Serul = plasma fr componentele necesare coagulrii

Plasma

ser

strat
leucocite

Hematii
45%

cheag

Activarea factorilor plasmatici ai


coagulrii
calea clasic (Paul Moravitz,1890)

Formarea complexului protrombinazic


Cale intrinsec
XII

Cale extrinsec

XIIa

III
VII

XI

VIIa

XIa
IX

Ca ++
(FL) cefalin

IXa + VIII

Ca++
(FL) FP3
X
Xa + FL + V + Ca++

complex protrombinazic

Formarea fibrinei (2 etape)


Etapa I

Xa + FL + V + Ca++V

VIII

proteina S/C

protrombin (II)
Etapa II

trombin(IIa)

fibrinogen (I)

fibrin solubil
Ca++

XIIIa

fibrin insolubil

+ fp. A,B

Ca++ este esenial pentru coagulare


Nu exist sd. hemoragic datorat hipocalcemiei !

Ficatul sintetizeaz majoritatea factorilor


plasmatici ai coagulrii, unii numai n
prezena vit. K (II,VII,IX,X)
vit.K
2 surse: dieta, sinteza intestinal
este liposolubil necesit bil pentru absorbie
- insuficiena hepatic
- antibioticoterapia ndelungat
- obstrucia coledocian

Sindrom
hemoragic

Retracia cheagului
are loc la 1-3 ore de la debutul coagulrii

1. Retracia fibrinei (sinereza)


2. Retracia cheagului dependent de T
(expulzia serului)

Stimulatorii coagulrii

contactul cu esutul
contactul cu suprafee rugoase (ex. ATS)
scderea fluxului sanguin hipervscozitatea, imobilizarea
temperatura de 37-40 C
vitamina K pt. FP II, VII, IX, X

Inhibitorii coagulrii
anticoagulani naturali

- proteina C /+ S
- antitrombinele III, I, II
- antitrombina VI (X,Y)
- heparina = cofactor al
antitrombinei III

anticoagulani exogeni

inhibitori
patologici

- frigul
-antifactori
- contactul cu suprafee netede (mecanism imun)
- fixarea Ca++ (citraii)
- hirudina
- veninuri
- analogii vit. K (dicumarolul,
acenocumarolul -Sintrom)

III

Metode de activare a hemostazei


aplicare de materiale cu suprafee rugoase tifon,
zgriere uoar (stimuleaz trombocitele i eliberarea de
tromboplastin din esuturi)

creterea temperaturii locale


aplicare de trombin purificat (spray, burei)
aplicare de fibrin (spum, film...)

FIBRINOLIZA
Face parte din hemostaz
Hemostaza se ncheie odat cu reluarea
circulaiei prin vasul refcut

ncepe la 24-72 ore de la debutul coagulrii


dureaz .............. 10 zile

Exist o singur enzim capabil de fibrinoliz:

PLASMINA
(fibrino-lizina)

Plasminogen - produs de hepatocite, eozinofile

Plasmogen

PDF
PLASMIN
Y
Fibrin

fragmente X
D

E
D

Activatorii fibrinolizei
proteina C /+S
activatorul tisular al plasminogenului
- din lizozomii celulari

activatorul endotelial al plasminogenului


- din celulele endoteliale ale venulelor; activai de lizokinaze

kalicreina
urokinaza
- din celulele epiteliale -ale cilor urinare,.......

streptokinaza

Inhibitorii fibrinolizei
Inhibitori ai plasminei
- 2-antiplasmina
- 1-antiplasmina
- 1-antitripsina
- 2-macroglobulina

Inhibitori ai activatorilor plasminogenului


(placentari)
- antistreptokinaza
- antilizokinaza
- FP XIII

Inhibitori artificiali
- EACA

Fibrinoliza este mai puternic la femei fa de


brbai
n stres este stimulat fibrinoliza

(+ activatorul endotelial)

Centrii hipotalamici stimularea fibrinolizei din:


hipoxie,
hipertermie.........

Sindroame hemoragice
(purpure)
Prin afectri vasculare
- ale vasului i esutului conjunctiv
- ale esutului subendotelial
- ale celulelor endoteliale

Prin afectri trombocitare


- pupure trombocitopenice (autoimun idiopatic, autoimun secundar,
posttransfuzional, neonatal, medicamentoas)

Din cauz plasmatic = coagulopatii


- pe calea intrinsec hemofilia, deficit de FP XII, XI
- pe calea extrinsec i comun deficit de vit.K, FP V, XIII, II, I, medicaie anti-vit. K

Sindroame fibrinolitice
- deficit de 2-antiplasmin

Boala tromboembolic
Tromboza
trombocitoz + exces FP + deficit factori inhibitori
anomalii perete vascular - ATS
alterare flux sanguin staza, hipervscozitatea, imobilizarea
modificarea compoziiei sngelui
- creterea concentraiei factorilor de coagulare (sarcin,
anticoncepionale orale)
- creterea concentraiei AGL plasmatici (ACTH, cortizol)
agregare T
activare FP XII, XIII

Coagularea intravascular diseminat


infecii bacteriene
sindroame obstetricale
neoplazii
hemoliza intravascular
distrucii tisulare........

XIIa

tromboze + ischemie
trombocitopenie + consum
FP

activare plasminogen
XII

hemoragii

PDF
depirea capacitii de epurare a
sistemului monocit-macrofag