Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CARDIOLOGIA PEDIATRIC
CAPITOLUL
221
CARDIOLOGIA
PEDIATRIC
p e d i at r i e
ductul arterial
aorta
Placenta
foramen ovale
plmn drept
artera pulmonar
ductul venos
ficat
cordon
ombilical
snge arterial (oxigenat)
snge venos (desaturat)
snge amestecat
plmn
stng
rinichi
vena ombilical
arterele
ombilicale
circulaia cefalic
ven cav superioar
circulaia pulmonar
mica circulaie
atriul drept
canal toracic limfatic
ventricul drept
circulaia hepatic
sistemul venos
port-abdominal
ven cav inferioar
artere carotide
atriul stng
ventricul stng
aorta descendent
circulaia gastric
circulaia intestinal
circulaia pelvin
i a membrelor
inferioare
223
p e d i at r i e
Tabelul 5.1.
Frecvena contraciilor cardiace/minut n funcie de
vrst
(Dup V.A. Doskin i coaut.,1997)
Vrsta
FCC
Vrsta
FCC
0-24 ore
94-45
1-3 ani
98-164
1-7 zile
100-175
3-5 ani
65-132
8-30 zile
115-190
5-8 ani
70-115
1-3 luni
124-190
8-12 ani
55-108
3-6 luni
110-180
12-16 ani
55-102
6-12 luni
112-178
Influena respiraiei asupra frecvenei contraciilor cardiace la copii se manifest prin aritmie respiratorie: la inspir
crete frecvena contraciilor cardiace, iar la expir scade.
Fenomenul este caracteristic copiilor sugari i adolesceni.
n primele luni dup natere, volumul sistolic este relativ mic;
frecvena contraciilor cardiace este mare, iar minut-volumul
raportat la unitate de mas corporal este destul de mare.
Unul din cei mai importani parametri funcionali ai hemodinamicii l reprezint tensiunea arterial (TA), care
la copii e n dependen direct de vrst mai nti este
joas, apoi crete odat cu vrsta (la nou-nscui TA sistolic constituie 70 mmHg). Asta pentru c valoarea TA
este influenat de capacitatea ventriculului stng, volumul circuitului vascular, tonusul vaselor arteriale .a. Pot
fi utilizate urmtoarele formule de apreciere a valorilor
orientative ale TA:
TA maximal (sistolic) n funcie de vrst
ntre 1 lun i 1 an: TA(s) = 70 + 2n (n reprezint
numrul de luni);
dup 1 an: TA(s) = 80 + 2n (n vrsta n ani);
TA(s) = 102 + 0,6 din numrul de ani ai copilului;
TA minimal (diastolic) n funcie de vrst
TA(d) = cu 1/2 sau cu 2/3 din TA(s);
TA(d) = 63 + 0,4 din numrul de ani ai copilului.
Astfel, TA crete progresiv, odat cu vrsta, cu mrirea tonusului vascular i a rezistenei periferice vasculare, iar suma
valorilor TA sistolice i a frecvenei contraciilor cardiace, n
toate perioadele copilriei, este egal cu 200.
Sumnd toate particularitile morfo-funcionale ale sistemului cardiovascular la copii, se poate susine, c masa relativ
mare a cordului, dimensiunile relativ mari ale comunicrilor
intracardiace i cea a lumenului vascular reprezint factorii
Cianoza de tip cardiac este central, apare cnd reducerea hemoglobinei depete 5%, se poate accentua la efort. Dispneea e un simptom relativ precoce, fiind rezultatul tulburrilor
de oxigenare a esuturilor; apare la efort (dispnee de efort),
n repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistic, uneori
nocturn, edem pulmonar acut).
Lipotimia (din greac leipein a cdea i thymos spirit)
const n pierderea de scurt durat a contiinei, dar cu pstrarea funciilor vitale circulaia i respiraia.
Sincopa se manifest prin pierderea de scurt durat a contiinei, fr pstrarea funciilor vitale:
micorarea marcat, pn la oprire, a FCC;
lipsa pulsului;
micorarea, pn la oprire, a respiraiei;
prbuirea tensiunii arteriale;
manifestri neurologice.
Sincopa dureaz 3-4 minute, peste 5 minute producndu-se
decerebrarea.
ntre lipotimie i sincop este diferen de grad, ambele avnd
ca substrat tulburrile de irigaie cerebral reducerea debitului cerebral.
Examenul fizic al copilului cu afeciuni ale sistemului
cardio-vascular
Examenul fizic al sistemului cardiovascular include aceleai etape i metode ca i examenul fizic n general: inspecia, palparea,
percuia i auscultaia. ntruct orice semn poate fi deosebit de
important, examenul cuprinde nu numai regiunea precordial
sau doar sistemul cardiovascular, ci ntreg organismul.
p e d i at r i e
225
ULSB
URSB
LLSB
Apex
p e d i at r i e
Percuia inimii, ca metod de examinare a cordului i de depistare i estimare a eventualelor modificri, a pierdut mult
din valoarea ce i se atribuia n trecut, n virtutea apariiei i
aplicrii pe larg a mijloacelor paraclinice care prezint date
mult mai exacte (radiografie, ultrasonografie). Rezultatele
Prin percuia zonei precordiale se obin dou tonaliti, n raport cu sonoritatea pulmonar:
submat matitate relativ (definete cordul acoperit de
plmni);
mat matitate absolut (cord neacoperit de langhetele
pulmonare).
Pentru executarea percuiei nu este necesar aparatur sau
dotare special. Percuia cordului pentru aprecierea matitii
se face prin lovituri cu degetul nemijlocit pe cutia toracic,
copilul fiind n poziie orizontal.
Tehnica percuiei
I. Delimitarea vrfului cordului (percuie superficial) verific datele obinute la palpare.
Se percut pe 3 linii:
vertical de jos n sus, pe linia medioclavicular, pn
cnd se desluete matitatea;
orizontal din lateral spre medial, pe o linie ce trece
prin punctul determinat anterior; ocul apexian se va
afla la intersecia celor dou linii;
a treia linie de verificare este bisectoarea unghiului
determinat de primele dou linii, iar primul punct per
cutat ca matitate pe aceast linie trebuie s coincid cu
ocul apexian determinat.
227
lar. Astfel, la sugar i copilul de vrst fraged, pot aprea factori defavorabili n timpul auscultaiei (agitaie la examinare,
plns, lips de cooperare), care pot influena concluziile examinatorului. Iat de ce este recomandabil ca auscultaia s fie
efectuat n timp ce copilul este linitit sau cnd doarme.
Auscultaia se va efectua la toate focarele, pe toat aria matitii precordiale, pe traiectul vaselor i posterior ntre scapul
i coloan. Metoda permite aprecierea frecvenei cardiace, a
ritmului i a caracterelor zgomotelor normale sau supraadugate (clacmente, clicuri) a suflurilor etc.
Zgomotele cardiace la copil sunt mai frecvente, mai intense
(sugarul are un torace mai subire), cu tendin la egalizare (la
sugar). Pe msur ce copilul crete, zgomotul I se ntrete la
vrf, iar zgomotul II la artera pulmonar, uneori dedublndu-se variabil cu respiraia. Prezena zgomotului III la tineri
este fiziologic, datorat fiind tonusului bun al miocardului,
care face ca acesta s vibreze n faza de umplere diastolic rapid. n miocardite, prezena acestuia echivaleaz cu ritmul
de galop i semnific hipotonie miocardic. Diminuarea intensitii zgomotelor cardiace apare n: miocardite, pericardite, emfizem pulmonar etc. Creterea intensitii zgomotului I
apare n stenoz mitral, iar a zgomotului II n hipertensiune arterial. Ambele zgomote sunt mai accentuate n efort,
emoii, hipertiroidism etc.
Tulburrile de ritm sunt depistate, de obicei prin auscultaie,
urmnd ca ECG s precizeze natura disritmiei cardiace.
Auscultativ se disting urmtoarele zgomote cardiace:
primul zgomot cardiac la copii, nsemnnd nceputul sistolei ventriculare, se ascult maximal la apex;
zgomotul II care ncheie sistola ventricular i se ascult
mai intens la baza cordului;
zgomotul II localizat pe artera pulmonar se auscult accentuat sau dedublat din cauza situaiei topografice a arterei pulmonare mai aproape de peretele toracic i din cauza
activitii preponderent a ventriculului drept;
n primele 3 luni de via, zgomotele cardiace au aproape
aceeai intensitate, iar pauzele dintre ele sunt egale (embriocardie).
228
p e d i at r i e
la copii cu infecii acute, dar la care nu se constat vreo afectare organic a cordului.
Suflurile sistolice:
la baza cordului n patologii cardiace congenitale, n stenoz;
la apex n patologii dobndite.
Suflurile diastolice:
au la origine valvulopatii dobndite;
Tabelul 5.2.
Corecia valorilor tensiunii arteriale sistolice i diastolice pentru copii de diferite vrste
n caz de utilizare a manjetei de limea standard (13 cm)
(Dup V.A. Doskin i coaut., 1997)
Perimetrul
braului, cm
15-18
19-22
23-26
27-30
Diastolic
Corecia
mmHg
kPa
+15
+10
+5
0
+2,00
+1,33
+0,67
0
Perimetrul
braului, cm
15-20
21-26
27-31
32-37
Corecia
mmHg
kPa
0
-5
-10
-15
0
-0,67
-1,33
-2,00
Sistolic
MCC cu evoluie sever i potenial letal precoce (anomaliile cianogene, DSA i DSV cu defecte mari, stenoz
critic a AP, CoAo critic, defectul atrioventricular complet, sindromul inimii stngi hipoplazice) care necesit
corecie chirurgical n primele zile sau luni de via.
MCC cu evoluie moderat: stenoze moderate sau largi ale
aortei i arterei pulmonare, CoAo nensemnat, DSA care
necesit intervenii chirurgicale n perioade mai tardive.
MCC cu evoluie asimptomatic: DSV mic (< 5 mm) care
au tendin spre nchidere spontan, CAP mic, DSA mic,
stenoze largi ale Ao i AP.
Printre cauzele mortalitii infantile MCC le revin 26-29%
dintre cazuri. Circa 43% din decese se produc n perioada neonatal, iar malformaiile conotruncale sunt cele care determin acest indice. n rile dezvoltate indicii mortalitii prin
MCC constituie 1,3-1,4 la 1000 nou-nscui vii.
p e d i at r i e
229
p e d i at r i e
231
Tratamentul
Tratamentul medical este axat pe nlturarea semnelor de IC.
Atunci cnd gradientul presional >50 mmHg, se administreaz oxigen umidificat, se fac perfuzii cu prostaglandina E, se
impune necesitatea interveniei chirurgicale.
Proceduri intervenionale: valvuloplastie transluminal percutan cu balon; angioplastie/stent cu balon (n stenoza supravalvular sau stenoza de ramur a AP).
Corecii chirurgicale: valvulotomie, se aplic n eecul tratamentului prin cateter, n rupturi locale, la persoane cu presiunea n VD >80 mmHg; angioplastie cu patch prostetic;
bypass-uri cu tuburi gore-tex (n variantele supravalvulare,
stenoze musculare subpulmonare).
Managementul postoperator prevede reevaluarea o dat la
1-3 ani, profilaxia endocarditei bacteriene n primul an dup
intervenie.
Prognosticul este favorabil n caz de stenoz nepronunat.
Coarctaia aortei
Definiie. Coarctaia de aort (CoAo) este o malformaie
congenital caracterizat prin ngustarea sau obturarea aortei
la nivelul istmului i n unele cazuri n alte segmente ale aortei.
Incidena
Este o malformaie destul de frecvent, fiind estimat n jurul
a 7-15% din totalul MCC. Predomin la biei (raport M/F
1,9: 1).
Aspecte genetice ale CoAo se ntlnete cu variabilitate diferit n sindromul Turner cariotip 45,X sau mozaicism
(45,X/46,XX), deleii sau duplicaii n cromozomi 4p,4q, 6q,
10p 18p, n trisomiile cromozomilor 8, 9. n circa 9,4% dintre
cazuri sunt atestate forme familiale de boal.
Morfopatologie
ngustarea arcului aortei se produce n locul originii arterei subclavia stng, distal de canalul arterial. n circa 80% dintre cazuri,
CoAo se prezint n forme izolate, asociat de obicei cu aorta bicuspid n 10-15%, este asociat cu alte MCC la 8-10%.
Fiziopatologie
Coarctaia constituie un obstacol mecanic n calea fluxului
sanguin aortic i are ca consecine urmtoarele schimbri hemodinamice:
hipertensiunea arterial n amonte de obstacol, adic n arterele care irig extremitatea cefalic i membrele superioare;
232
p e d i at r i e
Tratamentul medical al nou-nscuilor cu CoAo prevede msuri urgente pentru stabilirea complianei VS. n primele zile
se prefer meninerea canalului arterial persistent deschis prin
perfuzie permanent a prostaglandinei E (Prostin) n doz de
0,05 mg/kg/minut (se poate crete doza pn la 0,1-0,15 mg/
kg/min). Se administreaz dopamin, diuretice, preparate digitalice, vasodilatatoare, inhibitorii enzimei de conversie, oxigenoterapie. n tensiune arterial ridicat sunt utilizate remedii
antihipertensive: preoperatoriu betablocani; postoperatoriu
betablocani i vasodilatatoare (nitroprusiat de sodiu).
Indicaii pentru intervenie chirurgical: coarctaia sever cu
gradient mai >30 mmHg (40 mmHg), hipertensiune arterial secundar simptomatic, insuficien cardiac congestiv
la nou-nscui, anevrismul de aort.
Tratament chirurgical
Opiuni tehnice:
A. Manevre intervenionale (cateter): angioplastie percutan
cu balon a zonei istmice (dilatare cu balon); implantarea
percutan de stent (la adolesceni, n CoAo recurente).
B. Intervenii chirurgicale de corecie. Indicaiile pentru
proceduri reparatorii sunt: forma infantil, anevrismele.
Termenul optim pentru acest tip de intervenie este vrsta cuprins ntre 3 i 5 ani.
Tehnici utilizate:
a. Rezecia coarctaiei de aort: anastamoz termino-terminal; anastamoz termino-lateral; aortoplastia cu interpoziie de protez tubular.
b. Aortoplastia de lrgire cu petic de arter subclavie, cu petic sintetic (dacron, gore-tex), cu petic din pericard (autolog sau xenolog), cu sutur plastic dup excizie parial a coarctaiei).
c. Operaii de by-pass protetic al coarctaiei.
Managementul postooperator prevede reexaminarea la fiecare 6-12 luni (este posibil recoarctaia), profilaxia endocarditei bacteriene, tratamentul tensiunii arteriale ridicate. n
caz de necesitate se face dilatarea prin balon a segmentului
recoarctat. Activitatea fizic se reduce.
233
ECG. Axa electric deviaz spre stnga sau este normal, poate avea loc hipertrofia ventricular stng. La ECG n stenoza
sever are loc subdenivelarea ST i inversarea undei T n D1,
AVL, V5, V6.
EcoCG i Doppler. Determin dimensiunile tractului de ieire a ventriculului stng, aspectul valvei aortice, gradul regurgitrii aortice, calcificarea valvulelor aortice, evideniaz velocitatea fluxului sanguin i apreciaz gradientul de presiune
transvalvular.
Cateterismul cardiac i angiografia ajut la confirmarea tipului
i gradul stenozei i la diagnosticarea altor anomalii asociate.
Tratamentul
Tratamentul medicamentos. n formele critice de SAo la nou
nscut pentru meninerea ductului arterial permeabil, se fac
perfuzii cu PGE1.
Tratamentul chirurgical. Tratamentul chirurgical prin cateter; valvulotomie deschis, valvulotomie nchis, nlocuirea
valvei aortice, nlocuirea rdcinii aortice cu autogref din
valva arterei pulmonare. Angioplastie cu petic de material
sintetic etc.
Complicaii postoperatorii tardive: restenozarea postoperatorie, regurgitaia aortic, endocardita infecioas, aritmii cu
disfuncia ventriculului stng. Pacienii cu stenoz aortic larg
au evoluie i pronostic benign, cei cu stenoz ngust fr efectuarea interveniei chirurgicale au un prognostic rezervat.
Malformaiile cu unt stnga-dreapta
p e d i at r i e
Fiziologie
Tratamentul
Tratamentul medicamentos este adjuvant i se prescrie la pacienii la care intervenia chirurgical este imposibil (mai frecvent
la copii se administreaz inhibitorii enzimei de conversie).
Manifestri clinice
Tratamentul chirurgical
Majoritatea copiilor cu DSA sunt asimptomatici, iar boala nedepistat. La 6-8 sptmni de via poate fi prezent un suflu
sistolic fin i posibil dedublarea zgomotului II. Copiii cu unt
important stnga-dreapta se pot plnge de oboseal, dispnee
moderat, dureri precordiale, rar pot aprea infecii recurente
ale tractului respirator, insuficien cardiac. Semnele fizice relevante apar doar n cazurile unui unt S-D important.
Corecia chirurgical este tratamentul de elecie n orice vrst. Pentru defectele largi (20-22 mm), nchiderea se efectueaz cu petec pericardic sau cu ocluder (umbrel). Pentru defectele mai mari de 22 mm se utilizeaz umbrele duble.
Complicaiile postchirurgicale: unt rezidual; rupturi ale dispozitivelor; embolizarea dispozitivelor; embolii sistemice;
aritmii circa 15% (disfuncia nodului sinusal, flutter, fibrilaie
atrial); endocardita bacterian.
Evoluia natural i prognosticul bolii este n general benign, cu excepia defectelor largi i a celor asociate cu alte malformaii. DSA tip ostium secundum se caracterizeaz prin nchiderea spontan, persisten sau lrgire. Pn la vrsta de 4
ani se nchid aproximativ 40% din defectele moderate i mici.
n defectele mari deseori la ei apar tulburri de ritm, durata
vieii este redus, infecii pulmonare frecvente, rar se asociaz
endocardita bacterian, prognosticul este rezervat.
Defect septal ventricular
Definiie. Defectul septal ventricular se caracterizeaz
printr-o comunicare anormal ntre cele dou ventricule, situat n orice poriune a septului interventricular i se realizeaz printr-un unt ntre circulaia sistemic i cea pulmonar.
Incidena. DSV, dup valva aortic bicuspid, este cea mai
frecvent MCC, care constituie 20-25% ca leziune solitar i
pn la 50% asociat cu alte anomalii. Incidena DSV se estimeaz 1,5-3,5 la 1000 nou-nscui la termen i 4,5-7 la 1000
nou-nscui prematuri, cu prevalen la sexul feminin.
Aspecte genetice
DSV este mai frecvent asociat cu urmtoarele sindroame genetice: Holt-Oram, Rubinshtein-Taybi, Goldenhar, Apert,
Cornelia de Lange, Kabuki, Williams, Carpenter, Costello,
trisomia 13, 18, 21 i n alte sindroame mai rare.
Morfopatologie
n clasificarea propus de Soto i coaut. dup sediul defectului, deosebim urmtoarele variante anatomice ale septului
interventricular:
p e d i at r i e
235
Copiii cu defecte musculare pot avea suflu mai fin i mai scurt,
ntrerupt la mijlocul sistolei, din cauza nchiderii defectului de
musculatura septal care se contract. Copiii cu defect moderat
sau larg pot dezvolta simptome n primele dou sptmni de
via: tahipnee care crete la efort, transpiraie excesiv datorat
sporirii tonusului simpatic, oboseal pe parcursul alimentaiei,
crete hipertensiunea pulmonar.
Explorri paraclinice
Radiografia cutiei toracice. La copiii cu DSV mic, cordul i
vascularizarea pulmonar sunt normale. La copiii cu DSV
moderat i larg apare lrgirea umbrei cardiace i mbogirea
desenului pulmonar. Cmpurile pulmonare sunt intens vascularizate, arcul arterei pulmonare se vede bine, AS este lrgit,
apreciat bine, umbra cardiac este mrit global, pulmonii hipervascularizai, iar arcul arterei pulmonare proeminent.
Electrocardiografia. ECG este normal la pacienii cu DSV
mic. La unii copii poate fi prezent rsR n V1 sau R n V4,
devierea AEC spre stnga, hipertrofia VD sau a ambilor ventricule, pacienii cu DSV larg i presiuni ventriculare egale
prezint hipertrofie VD, unde P bifazice.
Ecocardiografia. Defectele sunt considerate largi, cele care
au ntre o treime i dou treimi din dimensiunile orificiului
aortic sunt moderate, iar cele mai mici de o treime sunt considerate mici.
Rezonana magnetic nuclear este util atunci cnd EcoCG nu poate fi efectuat.
Cateterismul cardiac (CC) este efectuat pentru a documenta
numrul defectelor, evaluarea magnitudinii untului, estimarea HTP, documentarea sau excluderea defectelor asociate,
evaluarea tabloului anatomic al defectului pentru aprecierea
tacticii chirurgicale.
Auscultaia. La copiii cu DSV mic, cel mai frecvent ntre sptmnile 1-6 de via, este detectat un suflu, iar la unii copii
chiar din primele zile. Defectele mici nu cauzeaz probleme n
dezvoltarea fizic a copilului. Suflul este sistolic, cu frecvena
nalt de gradul IV-VI, holosistolic, crescendo sau crescendodescrescendo, cu iradiere n regiunea parasternal stng sau,
foarte rar, n regiunea parasternal dreapt. La copiii cu defect
n regiunea tractului de ieire al VS, suflul i vibraia pot fi maximale n spaiul intercostal II pe stnga sau n fosa jugular.
236
p e d i at r i e
Diagnostic diferenial
Tratamentul DSV
Tratament medicamentos. Copiii cu DSV mic sunt asimptomatici i au un prognostic foarte bun fr terapie medicamentoas.
Managementul medical se axeaz pe controlul IC i meninerii unei dezvoltri fizice bune. n caz de defecte largi i unt
stnga-dreapta important se efectueaz profilaxia endocarditei bacteriene.
Tratamentul chirurgical al DSV are ca scop suprimarea untului naintea instalrii hipertensiunii pulmonare de rezisten.
Frecvena vizitelor i examenelor se apreciaz individual. Reexaminrile se indic n leziuni reziduale, regurgitaia aortic,
sindromul Eisenmenger i compliana sczut a VS i VD. Activitatea fizic nu este restricionat dup nchiderea defectului.
Aspecte genetice
Pacienii cu DSV mici au prognostic excelent, defectele se nchid spontan (75-80%) n primii 2 ani de via. n defectele
mari se dezvolt insuficiena cardiac congestiv i prognosticul este rezervat.
p e d i at r i e
237
La copiii cu DSV moderat sau larg, poate aprea IC congestiv (ICC) (manifestrile clinice ale suprancrcrii pulmonare) i este indicat terapia medicamentoas (furosemid, spironolacton). Pentru reducerea post-sarcinii sistemice se administreaz captopril sau enalapril. Digoxina poate fi indicat
atunci cnd diureticele i IECA nu a adus nici o ameliorare.
Fiziopatologie
Modificrile hemodinamice caracteristice pentru DSAV se
prezint n funcie de forma anatomic a defectului complet:
unt stnga-dreapta la nivel atrial; unt stnga-dreapta la nivel ventricular; unt stnga-dreapta ntre ventriculul stng i
atriul drept cu creterea accentuat a circulaiei pulmonare,
cu dilatarea AP, suprancrcarea de volum biventricular, VD
avnd sarcina cea mai mare; insuficiena valvelor atrioventriculare (mitral sau tricuspid) cu regurgitarea sngelui din
ventricule n atrii.
Manifestrile clinice sunt n raport cu minimum 4 factori:
mrimea DSA, DSV, rezistena pulmonar, gradul insuficienei valvulelor. n formele cu defecte largi cu unt stnga-dreapta important, apare insuficiena cardiac din primele luni de
via: infecii bronhopulmonare frecvente, tahipnee, dispnee,
transpiraii. La copiii sugari are loc staionarea sau ascendena lent a curbei ponderale, fatigabilitatea, intoleran la efort
fizic, dispnee pronunat. Odat cu creterea hipertensiunii
pulmonare apare cianoza, policitemia, hipocratism digital.
Semnele fizice
Inspecia. Cel mai frecvent copilul este tahipneic i are deficit staturo-ponderal. Tegumentele sunt palide cu o uoar
cianoz la efort fizic moderat, cutia toracic este deformat,
bombat. ocul apexian este extins.
Palparea. Este prezent freamt sistolic pe marginea stng a
sternului. Pulsul periferic este normal sau diminuat, hepatomegalie.
Percuia relev limitele cordului extinse.
Auscultaia. Suflul are caracteristici tipice pentru unul sistolic
de ejecie i cel mai bine este perceput deasupra marginii superioare stngi a sternului, cu iradiere spre ariile pulmonare. n
cazul HTP zgomotul II este dedublat i accentuat de-a lungul
actului respirator. n insuficiena cardiac se percepe zgomotul
III. Poate fi auscultat un suflu holosistolic datorat regurgitrii
mitrale prin defect, cel mai bine auscultat la apex.
Explorri paraclinice
Radiografia cutiei toracice va prezenta cardiomegalie i desen pulmonar accentuat, se atest o dilatare a atriului drept,
mult mai frecvent dect cea a atriului stng.
Electrocardiografia. La majoritatea pacienilor cu DSAV este
prezent ritmul sinusal. Prelungirea intervalului P-R, atestat
la 18-70% din pacieni. Unda P modificat, indice al mririi
unuia sau ambilor atrii. AEC ctre stnga variaz ntre 30-120
238
p e d i at r i e
239
alimentaiei, transpiraie excesiv. Efortul respirator este sporit, se agraveaz i mai mult n timpul alimentaiei, avnd frecvente episoade de infecii respiratorii i pneumonii. Edemul
pulmonar poate apare nc din perioada de sugar.
Pe msur ce crete rezistena vascular pulmonar, HTP
crete pn se egaleaz cu cea sistemic, untul la acel moment va descrete, iar acest fapt va duce la ameliorarea clinicii
copilului, de obicei n jurul vrstei de 15-18 luni. Problemele
de alimentaie, transpiraiile, episoadele de infecii dispar sau
se reduc la minimum. Suflul devine mai scurt, iar componentul diastolic poate fi pierdut complet. Zgomotul II rmne
accentuat, iar zgomotul III poate disprea.
Diagnosticul diferenial al PCA se efectueaz cu urmtoarele patologii:
suflul venos continuu produs de trecerea sngelui prin venele largi ale gtului
drenajul venos pulmonar aberant total
ruptura sinusului Valsalva
comunicarea arteriovenoas
originea aberant a arterei coronare stngi de la artera pulmonar:
insuficiena aortal asociat cu DSV
stenoza pulmonar periferic
truncus arteriosus
fereastra aorto-pulmonar
atrezia pulmonar
Complicaii
Endocardita bacterian a devenit ceva neobinuit n rile dezvoltate, cu toate c rmne a fi o complicaie serioas
a DSV. Din cauza posibilitilor tot mai multe de corecie
chirurgical a CAP, prevalena endocarditei a sczut mult. n
rile subdezvoltate, EB dezvoltat ca urmare a CAP i revine
15% din toate cazurile de EB. Microorganismele implicate cel
mai frecvent sunt Streptococcus viridans i Stafilococcus aureus.
Vegetaiile apar n peste 80% din cazuri i mereu sunt vizibile
la captul pulmonar al CAP.
Anevrisme/formarea de calcinate: au fost descrise dilatri
marcate ale ampulei CA nchis. Dilatarea masiv poate fi diagnosticat ca mas tumoral mediastinal. La nou-nscuii
normali apare n mai puin 1,5 %. La aduli calcificarea CAP
este frecvent i poate duce la creterea riscului chirurgical.
Tratamentul CAP
Aceti copii sunt simptomatici, iritabili, apetit sczut, retardul adaosului ponderal, oboseal rapid mai ales n timpul
240
p e d i at r i e
Fiziopatologie
Imediat dup natere, inima are dimensiuni mari, din contul
lrgirii cordului stng. Ramurile principale ale arterei pulmonare sunt i ele lrgite, din cauza fluxului pulmonar sporit, iar
aorta ascendent este deseori mic. Sunt descrise 3 tipuri de
conexiune aortopulmonar. Tipul I este cel mai frecvent descris: un defect mic aflat ntre valvele semilunare i bifurcaia
trunchiului pulmonar. Tipul II este ceva mai distal, marginea
distal a acestuia fiind bifurcaia trunchiului pulmonar. Tipul
III este un defect larg, implicnd ntregul sept aortopulmonar.
Manifestri clinice
Inspecia relev paloarea sau cianoza discret, tahipnee, diaforeza, respiraie tip abdominal, supra-expansiunea pulmonilor cu retracii intercostale, extinderea ariei ocului apexian
(cardiomegalie marcat), hiperpulsaiile n spaiile II-III-IV,
precum i n epigastru, precoce apare ghebul cardiac, retard n
dezvoltarea fizic i infecii respiratorii recurente.
Palparea denot freamt cardiac n regiunile parasternale.
Pulsul este caracterizat ca altus et celer.
Percuia. Se determin mrirea ariei matitii cardiace transversale.
Auscultaia. La auscultaie zgomotul II este de obicei dedublat, sugernd HTP marcat. La unii pacieni este atestat un
clic proeminent de ejecie deasupra ariei pulmonarei, suflu
sistolic intens la marginea sternal stng superioar, sau un
suflu de mainrie asemntor celui din CAP.
Morfopatologie
Explorri paraclinice
Radiografia cutiei toracice indic semnele untului stngadreapta. Cordul este moderat lrgit, cu desen pulmonar accentuat. Segmentul arterei pulmonare este lrgit, la fel ca i
marginile AS i VS.
Incidena
241
Diagnosticul diferenial
Deoarece FAoP este un defect extrem de rar, trsturile clinice sunt deseori asociate DSV, CAP, truncus arteriosus. Examinarea fizic nu este suficient pentru diferenierea acestor
leziuni. Suflul sistolic de ejecie sau suflul continuu sunt prezente i la pacienii cu CAP. Pacienii cu truncus arteriosus au
o desaturare arterial mai pronunat. Suflul din DSV este de
obicei auscultat mai mult la baza sternului.
Tratamentul
nchiderea defectului este indicat la toi pacienii cu FAoP.
Majoritatea autorilor recomand abordul transaortic, prin sternotomie median i bypass cardiopulmonar. Defectul poate fi
nchis i cu diverse dispozitive manipulate prin cateter.
Prognosticul unui pacient cu FAoP este excelent dac corecia chirurgical a fost efectuat precoce, naintea modificrilor pulmonare ireversibile.
MCC cianogene cu unt dreapta-stnga
Tetralogia Fallot
Incidena tetralogiei Fallot (TF) este de 10% din MCC i
70% din cele cianogene.
Elementele TF sunt:
1. DSV larg situat sub valva dreapt aortic.
2. Stenoz pulmonar: valvular (25%), infundibular
(50%), asociate (25%), supravalvular.
3. Aorta clare pe istm.
4. Hipertrofia VD.
Asocieri frecvente (40%) sunt : DSA, PCS, canal AV, absena
arterei pulmonare.
Fiziopatologie
fluxul dreapta-stnga n relaie cu gradul stenozei;
rezistena vascular sistemic;
mrimea DSV i poziia aortei.
Factorii de compensare sunt poliglobulia, circulaia bronic,
PCA.
Formele fiziopatologice i clinice
1. Forma cianotic: obstrucia sever la golirea VD cu flux
pulmonar redus i creterea fluxului de la VD la Ao i VS
cu hipoxie, cianoz sever i policitemie.
2. Forma TF acianotic: obstrucia redus cu unt dreapta
stnga mic i unt mai crescut stnga-dreapta (VSVD).
242
p e d i at r i e
Echo-CG: VD mic, micare paradoxal a septului interventricular, excursie mrit a valvei tricuspide anterioare.
Tratament
Boala Ebstein
Incidena cuprinde 1% din totalul MCC.
Morfopatologie
Ataarea anormal a valvei anterioare i posterioare a tricuspidei la peretele VD, valva tricuspid deplasat i displazic cu
stenoz sau insuficien, dilatarea AD i reducerea dimensiunii VD. Asocierea altor anomalii este frecvent: DSA (50%),
SP, DSV, TMV.
Etiopatogenie
insuficiena valvei tricuspide cu creterea presiunii n VD;
unt dreapta-stnga prin DSA sau deschiderea foramen
ovale (75%);
reducerea funciei VD i a fluxului pulmonar;
cianoz cu hipoxie variabil;
aritmii.
Tablou clinic
Tratament chirurgical este indicat la pacieni cu simptome relativ severe, cardiomegalie, cianoz i hipoxie.
Metode chirurgicale utilizate sunt: anuloplastia valvei tricuspide, procedeul Gleen (anastamoza venei cave superioare cu
artera pulmonar dreapt), protez la VT, nchiderea DSA.
Evoluie
O mare parte de pacieni au o evoluie bun, pn la 30-40
ani. Decesul are loc prin insuficiena cardiac, debit cardiac
sczut, aritmii severe.
Vicii complexe
TCVM se ntlnete n sindromul trisomiei 18, 21, rar n sindromul deleiei cromozomului 22q 11.
Simptomele iniiale: dispnee, oboseal la efort, palpitaii, sincope rare prin aritmii, cianoz prin unt dreapta-stnga (DSA).
Morfopatologie
TCVM complet se caracterizeaz prin comunicare ventriculo-auricular. Aorta cu arterele coronariene sunt localizate
anterior, superior i la dreapta, iar artera pulmonar este situat posterior, inferior i la stnga.
Fiziopatologie
Exist dou circulaii apriorii complet separate. Copilul poate
supraveui numai atunci cnd amestecul de snge este asigurat
de FOP, PCA, DSA, DSV sau anastamoze bronhopulmonare.
Cazurile la care se asociaz stenoza arterei pulmonare, evolueaz mai uor prin scderea fluxului sanguin n plmni.
p e d i at r i e
243
Tabloul clinic
Semnele funcionale
n TCVM cu sept ventricular intact imediat dup natere, se
atest cianoz marcat, accese de anoxie paroxistic cu acidoz metabolic. Asocierea cu DSV sau PCA larg, se instaleaz
ICC: dispnee paroxistic nocturn, tahipnee, transpiraie,
geamt, tuse, plns rguit. Dezvoltarea fizic rmne n scurt
timp deficitar.
Semne fizice
Inspecia. n 100% de cazuri se evideniaz cianoza pronunat cu caracter progresiv, rebel la administrarea oxigenului,
se intensific la plns. Extremitile sunt reci, transpirate, degete hipocratice, dureroase.
Palparea. Pulsul arterial periferic este slab, poate aprea pulsul paradoxal cu diminuarea accentuat a intensitii n inspir, puls alternat, hepatomegalie de staz, splenomegalie.
Percuia. Constat extinderea limitelor cordului.
Morfopatologia
Investigaii paraclinice
p e d i at r i e
Tipul III infracardiac (subdiafragmatic) (20%): venele pulmonare se vars n vena port mai rar n venele hepatice, gastrice sau n vena cav inferioar.
Tipul IV mixt (10%): venele pulmonare se conecteaz la diferite nivele descrise mai sus sau vrsarea lor nu este cunoscut.
Fiziopatologie
DVPAT pulmonar aberant total se asociaz cu DSA sau FOP,
n aa caz sngele venos pulmonar i sistemic se amestec n
atriul drept i ajunge parial n cordul stng i n circulaia sistemic, n aa fel anomalia este compatibil cu viaa. Bolnavii
sunt cianotici, pot aprea crizele hipoxice, edemul pulmonar,
astmul cardiac.
Tabloul clinic este asemntor cu unt-stnga dreapta a unui
DSA.
Semne fizice
Inspecia. Starea general n majoritatea cazurilor este grav,
este caracteristic cianoz, pulsaii patologice n epigastru,
turgescena jugularelor, gheb cardiac.
cardiace. Este benefic oxigenoterapia, dup necesitate intubaia i ventilaia dirijat. Se poate face septostomia atrial cu
balon, care amelioreaz starea pacienilor.
Tratamentul chirurgical
Prevede corecia radical. La nou-nscui i copii mici se utilizeaz by-pass cardiopulmonar (dintre venele pulmonare i
atriul stng), se nchid comunicrile interatriale i tractul venos pulmonar aberant.
Complicaiile postoperatorii: aritmiile.
Palparea. Hepatomegalie.
Supravegherea
CARDIMIOPATIILE LA COPIL
Definiie. Cardiomiopatiile sunt afeciuni primare ale miocardului, caracterizate prin anomalii structurale i funcionale
ale muchiului cardiac, n absena altor afeciuni cardiovasculare, care ar determina anomaliile miocardice hipertensiune
arterial, boal coronarian, valvulopatii, cardiopatii congenitale [European Society of Cardiology Working Group on
Myocardial and Pericardial Diseases, 2008].
Clasificare
Clasificarea reactualizat n 2006 de Grupul de experi ai
Societii Americane a Inimii (American Heart Association,
AHA) a grupat toate cardiomiopatiile n 2 categorii principale, n funcie de criteriile etiopatogenice: 1) cardiomiopatii primare afeciuni cu lezarea predominant i limitat a
muchiului cardiac (genetice, non-genetice, dobndite) i 2)
cardiomiopatii secundare, n cadrul crora afectarea miocardului face parte dintr-o alt afeciune generalizat sistemic
(cardiomiopatii specifice) (tab. 5.3.).
p e d i at r i e
245
Semnele funcionale. Din primele sptmni sau luni de via bolnavii sunt simptomatici, apare cianoza variabil de la
discret pn la intens, tahipnee, dispnee, edem pulmonar,
dificulti de alimentaie, infecii pulmonare frecvente, insuficiena cardiac, stagnarea curbei ponderale, semne HTP.
Tabelul 5.3.
Clasificarea etiopatogenic a cardiomiopatiilor primare (modificat dup AHA, 2006)
Genetice
Mixte
Dobndite
Cardiomiopatia hipertrofic
Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
Non-compactarea de ventricul stng
Glicogenozele boala Danon, boala Pompe
Defectele de conducere
Miopatii mitocondriale
Canalopatii: sindromul QT lung, sindromul QT scurt, sindromul Brugada, tahicardia ventricular
polimorf catecolaminergic
Cardiomiopatia dilatativ
Cardiomiopatia restrictiv
Tabelul 5.4.
Clasificarea cardiomiopatiilor (modificat dup SEC, 2008)
Tipul
Cardiomiopatia hipertrofic
Forma
Familial/Genetic
Non-familial/Non-genetic
Familial/Genetic
Cardiomiopatia dilatativ
Cardiomiopatia aritmogen de
ventricul drept
Non-familial/Non-genetic
Familial/Genetic
Non-familial/Non-genetic
Familial/Genetic
Cardiomiopatia restrictiv
Cardiomiopatii
Neclasificate
246
p e d i at r i e
Non-familial/Non-genetic
Familial/Genetic
Non-familial/Non-genetic
Afeciune
Defect genetic neidentificat
Afeciune specific
Idiopatic
Subtipuri specifice
Defect genetic neidentificat
Subtipuri specifice
Idiopatic
Subtipuri specifice
Defect genetic neidentificat
Subtipuri specifice
Idiopatic
Subtipuri specifice
Defect genetic neidentificat
Subtipuri specifice
Idiopatic
Subtipuri specifice
Defect genetic neidentificat
Subtipuri specifice
Idiopatic
Subtipuri specifice
247
n grupul de cardiomiopatii neclasificate se includ formele familiale: non-compactarea ventriculului stng (izolat sau asociat sindromului Barth sau altor defecte genetice) i forme
non-familiale (cardiomiopatia de stres).
p e d i at r i e
249
Investigaiile paraclinice
Prima treapt
Analize de laborator. La prima treapt se exclude cardiomiopatia de alt etiologie electroliii serici, fosforul, calciul,
parametrii funciei renale, hormonii (disfuncii tiroidiene, feocromocitom), proces autoimun. La pacieni cu CMD i insuficien cardiac neuropeptidele (BNP, NT-pro BNP) sunt
biomarcheri eliberai de la nivelul miocardic ca rspuns la
stres parietal, au rol diagnostic. Ali marcheri serici coreleaz
numai cu severitatea simptomelor IL-6, noradrenalina .a.
ECG nu indic modificri specifice. Se pot identifica: tahicardie sinusal, modificri ale complexului QRS, tulburri de
conducere, unde Q n absena necrozei miocitare, modificri
nespecifice ST-T.
Radiografia toracopulmonar cardiomegalie, redistribuia
circulaiei pulmonare.
EcoCG are un rol esenial n diagnosticul CMD prin evaluarea dimensiunilor cavitilor (DTDVS), a funciei ventriculare (FS, FEVS), a consecinelor hemodinamice (severitatea
regurgitrilor valvulare, creterea presiunii n circuitul pulmonar), revrsat pericardic.
Criteriile EcoCG diagnostice conform recomandrilor
WHO/ISFC (World Health Oragnisation/International Society and Federation of Cardiology):
1) FS< 25%;
2) i/sau FEVS < 45%;
3) DTDVS > 117% din valoarea normal prezis, n funcie
de vrst i suprafaa corporal.
Sfatul genetic. La pacienii cu forme familiale de CMD
screening-ul familial la rudele de gradul 1.
A doua treapt: efort cardiopulmonar, rezonana magnetic,
biopsia miocardic cu utilizarea tehnicilor de hibridizare in
situ pentru confirmarea persistenei virale.
Diagnostic diferenial se efectueaz cu urmtoarele patologii: origine anormal a arterei coronariene stngi, stenoz
aortic valvular, deficiena de carnitin, coarctaia de aort,
infarctul miocardic, miocardita acut viral sau nonviral.
Tratament
Indiferent de etiologie, pacienii vor beneficia de opiunile
tratamentului insuficienei cardiace: tratament medical cu
IECA, beta-blocante, antagoniti de aldosteron, diuretice,
preparate digitalice, anticoagulante (fibrilaie atrial).
250
p e d i at r i e
Complicaii
Diagnostic
Opiunile terapeutice n tratamentul copiilor cu CMR idiopatic sunt limitate, inclusiv pentru ameliorarea simptomelor
de insuficien cardiac i ale complicaiilor ei. Ultima opiune de tratament este transplantul cardiac, rezultatele cruia depind de gradul de hipertensiune pulmonar i de starea
posttransplant.
Tratament
Tabloul clinic va reflecta gradul de disfuncie diastolic, debitul cardiac sczut. n cazurile manifeste sunt prezente semnele de congestie venoas pulmonar cu tahipnee, tahicardie,
ritm de galop, accentul Zg2, hepatomegalie, jugulare turgescente, semnul Kussmaul, insuficien cardiac acut. Pot fi
prezente diverse forme de aritmii, inclusiv fibrilaie sau flutter
atrial, tahicardii ventriculare. Pentru formele infiltrative este
caracteristic blocul cardiac complet.
Evoluie i prognostic
Investigaii paraclinice
Testele de laborator nu contribuie la confirmarea diagnosticului. Examinarea de referin este ecocardiografia, inclusiv
pentru diagnosticul diferenial: dilatarea cavitilor atriilor,
caviti ventriculare de dimensiuni normale, dar cu hipertrofie parietal i disfuncie diastolic. n unele cazuri se vizualizeaz trombi intracavitari.
ECG relev, de obicei, dilatare atrial, modificri ST-T, diverse aritmii. Formele familiale de CMR pot fi asociate cu bloc
atrio-ventricular. Avnd n vedere riscul de moarte subit aritmic, este indicat i monitorizarea Holter.
Radiografia cardiopulmonar. Poate s fie normal sau cu
cardiomegalie la nivelul atriilor, asociat cu congestie pulmonar venoas.
Alte investigaii. Tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear i cateterismul cardiac pot fi efectuate suplimentar pentru confirmarea CMR sau pentru diagnostic
diferenial. Biopsia endomiocardic este indicat n formele
secundare, specifice i este aplicat preponderent la aduli, iar
la copii doar n cazuri excepionale, avndu-se n vedere riscurile procedurii.
Diagnostic diferenial
Se face n principal cu pericardita constrictiv, n special la
copiii care au urmat tratament anticanceros cu antraciclin.
Prognosticul este restrns, boala evalund, adesea, cu complicaii cu risc vital. n lipsa transplantului, mortalitatea copiilor cu CMR idiopatic este sporit. Rata mortalitii a fost
raportat la 63% dup 3 ani i 75% la 5 ani de la stabilirea
diagnosticului.
Supraveghere
Miocarditele
Definiii. Miocardita este o cardiomiopatie inflamatorie,
care presupune o inflamaie a muchiului cardiac (Asociaia
American a Inimii, AHA, 2006). Noiunea de miocardit
este utilizat n inflamaia miocardului de cauz infecioas sau neinfecioas (toxic, imun), adic non-ischemic.
Clasificarea AHA include miocardita n cardiomiopatie
primar dobndit.
Conform Societii Europene de Cardiologie (SEC,2008), miocardita este definit ca boal a miocardului n care muchiul
cardiac este structural i funcional anormal n absena bolii arteriale coronariene, a hipertensiunii arteriale, a valvulopatiei, a bolii
cardiace congenitale. Miocardita este inclus n grupul cardiomiopatiilor primare non-familiale, n fenotipul cardiomiopatie dilatativ. Totodat se remarc faptul c miocardita nu este o etap
premergtoare de evoluie a cardiomiopatiei dilatative.
Epidemiologie
Indici reali de inciden i prevalen a miocarditei nu se
cunosc. Datele studiilor finisate sunt influenate de existena formelor extreme ale maladiei forme asimptomatice i
p e d i at r i e
251
CMR poate fi suspectat la copilul care prezint urmtoarele semne i simptome: configuraia neobinuit a cordului n
timpul unui puseu de boal respiratorie, asociat cu sincope,
istoric familial pozitiv, edeme periferice, fatigabilitate, dispnee, semne de insuficien cardiac congestiv.
Cel mai frecvente complicaii sunt exacerbrile de insuficien cardiac congestiv, aritmii fatale, moartea subit cardiac,
HTP, evenimente trombembolice.
Studiile epidemiologice finisate la copii au apreciat c miocarditele constituie circa 16% n structura tuturor CMP pediatrice (Pediatric CMP Registry, SUA,2006). n structura
etiologic a sindromului de moarte subit la copii, miocardita
a fost constituit 1,8-35% din cazuri. Mai vulnerabili sunt nounscuii i sugarii. Prin virusul Coxsackie B mortalitatea constituie 75% la nou nscui, 10-25% la copii de alte vrste.
Mecanismele patogenice au fost elucidate din studii experimentale pe animale, n special pe modelul indus de virusul
Coxsackie B. Majoritatea autorilor identific 3 faze de baz
ale proceselor fiziopatologice:
Etiologie
1. Infecioas
virusuri Coxsackie A i B (tipurile 1-6), adenovirusuri, CMV, virusul HIV, virusul hepatitei, Parvovirusi,
virusul gripal, rubeolic, herpetic
bacterii Mycobacteria, Streptococcus, Mycoplasma
pneumoniae, Treponema pallidum, Staphyloccoccus, Corynebacterium diphtheriae, meningococi
fungi Aspergillus, Candida, Cryptococcus, Histoplasma
Coccidiodes
protozoare Tripanosoma crusi, Toxoplasma gondii,
Plasmodium malarie
metazoare Trichinella spiralis, Echinococus granulosus
spirochete Lues, Leptospiroza
parazii Schistosomiasis, Larva migranae
2. Neinfecioas
toxine: antraciclina, cocaina
hipersenzitivitate: sulfonamidele, cefalosporinele, diureticele, digoxina, antidepresante trigliceridice, dobutamina
sindroame imunologice: Churg-Strauss, miocardite
prin celule gigante, diabetul zaharat, sarcoidoza, tireotoxicoza, arterita Takayasu, reacii la medicamente,
boli autoimune sau boli de colagen LES, RHA, AR,
sarcoidoza, sclerodermie, boala Kawasaki
Diagnostic
Clasic, diagnosticul de miocardit trebuie s ndeplineasc
criteriile histomorfologice Dallas (1987), adic prezena celulelor de inflamaie cu/fr necroz miocitar n fragmentul
microscopic din examinarea biopsie endomiocardic (BEM).
252
p e d i at r i e
Patogenie/fiziopatologie
1) Faza iniial (primele 4 zile post/inoculare) este caracterizat prin efecte directe ale virusului, care intr n miocitele cardiace i macrofage i exercit efecte citotoxice
directe; histologic se va aprecia necroza miocitar. Poarta
de intrare a lor este rinofaringian i digestiv, urmat de
viremie, apoi de diseminare ctre organele int: SNC,
miocard, muchi etc. Virulena virusurilor depinde de receptori/coreceptori specifici de pe celulele cardiace, de
variaiile n genomul viral i de unele elemente ale mediului (lipsa seleniului, expunerea la mercur). Aceste componente sunt factorii determinani (genetici i de mediu)
ce ar putea explica reacia individual a miocardului la
agresiune cu virusuri potenial cardiotrope.
2) Faza a doua zilele 4-14 n modelele experimentale. Este
perioada rspunsului imun n prezena agentului viral. Aceast
faz are 2 etape: iniial este stimulat rspunsul imun natural
(nnscut), iar la etapa a doua are loc stimularea proceselor
imune dobndite. Astfel, n prima etap gazda ncearc s
elimine virusul (celulele NK inhib replicarea viral, NO,
IFN-). Clearence-ul viral este nsoit de miocitoza celulelor infectate. Sunt caracteristice infiltrarea celular inflamatorie i necroza miocitar, nsoite de reducerea funciei
reglatoare a limfocitelor T cu creterea citochinelor Th1 i
Th2. Rspunsul imun nnscut determin rspunsul limfocitelor T i B n etapa a 2-a. Astfel, evoluia poate fi favorabil (eliminarea virusului i restabilirea funciei cardiace)
sau nefavorabil (persistena virusului). La funcionarea
tuturor acestor mecanisme fiziopatologice contribuie: hipoxia, diselectrolitemia, apoptoza.
3) Faza a treia ncepe din ziua a 14-a i se caracterizeaz
prin reacii autoimune. Mediatorii cheie sunt limfocitele T
i CD4. Limfocitele T reacioneaz att fa de Ag virale,
ct i fa de Ag proprii. Ac anticardiaci ntrein evoluia
bolii, iar rspunsul imun se menine i dup eliminarea
definitiv a genomului viral. Aceasta contribuie la continuarea miocitolizei, confirmat histologic prin infiltrate
limfocitare focale sau difuze, totodat miocitele distruse
Per total, se poate afirma c procesele patogenice n miocardit caracterizeaz lezarea miocardului, urmat de rspunsul/
rspunsurile imune inadecvate, exagerate, exprimate prin inflamaie miocitar, care are ca efect distrugerea celulelor cordului i remodelare cardiac.
Anatomie patologic
Macroscopic se constat volumul cordului mrit, cavitile
cordului dilatate (mai ales ventriculul stng), miocardul moale, flasc, palid sau galben.
Histologic: printre fibrele miocardului infiltrat cu limfocite,
histiocite i plasmocite, edem interstiial, se poate instala necroz difuz sau focal, mai trziu apare hipertrofia ventriculului afectat fibroz miocardic, aspecte degenerative.
Tipuri de miocardite
(Clasificare dup criterii clinico-paraclinice)
1. Miocardit acut (activ) form cu debut indistinct,
compromitere moderat cardiovascular i, frecvent, cu
vindecare incomplet; prezint histologie inflamatorie
2. Miocardit fulminant cu debut distinct, dramatic,
evoluie spre vindecare complet (cel mai frecvent), fie
spre deteriorare progresiv; prezint histologie de multiple focare inflamatorii
3. Miocardit cronic care poate fi, la rndul, ei activ cu
disfuncie cardiac moderat i cu fiziologie de tip restrictiv sau persistent, adesea fr compromiterea funciei cardiace; histologie cu inflamaie la limita cronic, la
care se poate aduga fibroza.
Tabloul clinic
La copii cele mai comune sindroame clinice n miocardit sunt:
insuficiena cardiac (prezent la debut, provoac deteriorarea
rapid a funciei miocardului); durerea toracic (caracteristic
copiilor de vrst colar, adolesceni, tineri, aduli, este cauzat
de ischemia miocardului sau de o pericardit asociat); aritmia
(tahicardii supraventriculare, ventriculare, mai rar bloc atrioventricular); tip cardiomiopatia dilatativ este consecina unui
episod asimptomatic de miocardit acut.
Semnele clinice generale: iritabilitate, somnolen (letargie n
unele cazuri), episoade de paloare tegumentar marcat, febr,
subfebrilitate, hipotermie, tahipnee, anorexie, diaree tranzitorie, semne de IVRA. n cazurile grave (miocardita fulminant)
se pot asocia: hipotensiune arterial, colaps, oc cardiogen.
Examenul clinic obiectiv: semne de insuficien cardiac (tegumente palide, puls slab, extremiti reci), matitate cardiac
moderat crescut, tahi- sau bradicardie, zgomotele cardiace
sunt asurzite i egale, Zg1 e diminuat, ritm de galop cu prezena Zg3, suflu sistolic apical de insuficien mitral, frectur pericardic, hepatomegalie. Confirmarea diagnosticului
cuprinde complexitatea datelor anamnestice ale pacientului,
istoricul familial, istoricul bolii cu evidenierea prodromului
viral, examenului fizic, testelor biologice, imagistice noninvazive sau invazive. n prezent, nu exist un singur test-standard
de diagnostic cert al miocarditei.
Investigaii paraclinice
Teste de laborator: marcherii serici de inflamaie miocardic
(leucocitoz, limfocitoz, creterea VSH i PCR); biomarcherii leziunii (necrozei) miocardice [creterea creatinkinazei,
izoenzima muscular miocardic (CK-MB) i a troponinelor
cardiace]; marcherii prezenei virale i reaciei imune (titrul
Ac antivirali cu cretere n serurile pereche, izolare i identificarea virusului din mostrele biologice ale pacientului).
ECG: QRS mic n derivaiile standard (< 5mm), tahicardie
sinuzal, modificri ale segmentului ST, unda T aplatizat/
inversat, aritmii (tahicardie supraventricular, atrial, ventricular; extrasistole supraventricular i ventricular; bradicardii; bloc atrio-ventricular).
Radiografie cardiopulmonar: cardiomegalie, congestie pulmonar (edem, staz venoas), pleurezie, infiltraie pulmonar.
EcoCG: cretea dimensiunilor cavitilor stngi (rar i a celor drepte), reducerea funciei de pomp (FE i FS), regurgitarea valvei mitrale, ngroarea septului interventricular
(n perioada de debut, pe contul inflamaiei), modificri ale
cineticii parietale segmentare sau difuze, mai rar trombi intracavitari.
Alte investigaii imagistice. Rezonana magnetic nuclear cu
substane de contrast (Gadolinium) detecteaz acumularea
neobinuita a substanei n zonele afectate (examen acceptat
n practica adultului, la copii n testare clinic). Testele invazive: coronarografia (utilizat n situaii care mimeaz infarctul miocardic, foarte rar la copii); biopsia miocardului (BEM)
nu este indicat a fi de rutin, mai ales n cazul copiilor.
Diagnostic diferenial n miocardita acut viral: miocardita de
alt etiologie, CMD, strile postinfecioase, stenoza aortic,
coarctaia de aort, deficiena congenital de carnitin, anomalii de origine ale arterelor coronariene, pericardita, glicogenozele, ocul cardiogen de alt etiologie.
p e d i at r i e
253
Tratament
n prezent, nu exist un tratament specific n miocardite, terapia fiind de suport al funciei cardiace i pentru ameliorarea
sindroamelor de baz (IC, aritmie, oc cardiogen).
Recomandri generale. n faza acut, spitalizarea este obligatorie,
preferabil n secie specializat de reanimare (terapie intensiv),
cu monitorizare cardiovascular obligatorie. La aceast etap,
scopul tratamentului este de a menine la nivel optim toate
funciile vitale ale organismului. Se va evita efortul pe parcursul
a ctorva luni dup externare. Tratamente nedemonstrate, controversate: terapie imunomodulatorie (imunosupresia, imunoabsorbia, imunomodularea indirect, imunizarea pasiv);
terapie antiviral specific (forme cu persistena virusului).
Evoluie i prognostic
Formele uoare evalueaz favorabil probabilitate de vindecare spontan la 80% din pacieni. Concomitent, s-a constatat c,
pe parcursul procesului activ i, evolutiv, dup vindecarea clinico-paraclinic, mecanismele patogenice menionate produc
independent procesele de remodelare a cordului, care pot cauza
dezvoltarea cardiomiopatiei dilatative postmiocarditice. Astfel,
pacienii cu disfuncie cardiac pot avea evoluie divers: circa
1/3 rmn cu disfuncie cardiac n 25% din cazuri deces sau
necesitate de transplant (necesitate de transplant la vrsta de
copil circa 8%); n rest recuperare complet. Prognosticul
depinde i de tipul de miocardit: miocardita fulminant are un
prognostic foarte bun, cu supravieuire de 93% la 11 ani versus
miocardita nonfulminant (acut) de doar 45%.
Supravegherea de durat include monitorizarea strict n
primele 6 luni (faza acut) la medicul de familie, pediatru,
cardiolog. Durata total de supraveghere constituie cel puin
3-5 ani dup vindecare clinico-paraclinic complet. Vaccinrile sunt contraindicate 3-5 ani, n formele cronice ele efectundu-se numai n caz de epidemie.
BOLILE PERICARDULUI
Embriologie, anatomie, fiziologia pericardului
Inima, cu sediul n compartimentul mediastinal anterior, este
organul central al aparatului circulator. Ea are un nveli de
teac conjunctiv, numit sacul pericardic. Embriologic,
att inima, ct i sacul pericardic, iau natere spre sfritul
sptmnii a treia, sub regiunea branhial, ntre membrana
oro-faringian, situat cranial, i septul transvers, situat caudal. n stadiul iniial, cavitatea pericardic, care se formeaz
n jurul tubului cardiac primitiv, comunic lateral cu canalele
pleuro-peritoneale.
254
p e d i at r i e
4. n raport cu simptomatologia
a) hidrofobic (domin disfagia);
b) anginoas;
c) lipotimic;
d) cefalalgic;
e) digestiv;
f) latent (nu necesit investigaii).
b) diverticul pericardic
congenital;
dobndit.
IV. Tumori pericardice
a) benigne (chistul celamic);
b) maligne;
primitive mezoteliom;
secundare (metastatice).
2. Dup ntindere
a) generalizate;
b) localizate nchistate.
3. Dup aspectul lichidului
a) sero-fibrinoas sau fibrinoas (FR, TBC, viral);
b) hemoragic (TBC).
Etiologie
Incidena, %
Tabelul 5.5.
Etiologia, incidena i patogeneza pericarditelor
Patologie
Pericarditele infecioase
Virale (Coxsackie A9,B1-4, Echo8, EBV, CMV,
Varicela, Rubeola, HIV etc.)
30-50 (60)
5-10
Rar
Rar
30
PR, AIJ
30
SS
>50
Periarterita nodoas, PN
Rar
20-50
Sindromul postcardiotomie
~ 20
255
Etiologie
Incidena, %
Patologie
30
Pneumonia
Rar
Rar
Frecvent
30
3,5; 50
Diagnostic
Manifestri clinice. Pericardita produce un tablou clinic care
are n prim-plan dou elemente:
inflamaia pericardic, nsoit de o cantitate (minim) de
fluid;
semne de limitare a umplerii diastolice n pericarditele
cu o cantitate mare de fluid.
Semnele de inflamaie pericardic sunt: durere precordial
violent, penetrant, uneori iradiat n regiunea epigastric
sau n umrul stng i tuse chinuitoare. Aceste manifestri ar
putea s diminueze n poziie genu-pectoral (de aplicare n
fa). La percuie matitatea cardiac este normal. Auscultaia
regiunii precordiale la aceti pacieni pune n eviden frectura pericardic.
Semnele de umplere diastolic deficitar sunt rezultatul scderii debitului cardiac anterograd (astenie fizic, reducerea
capacitii de efort, paloare, anxietate, hipotensiune, puls
paradoxal este foarte evocator pentru diagnostic i const
n diminuarea net a pulsurilor periferice n cursul inspirului; modificarea poate fi obiectivat prin msurarea diferenei
ntre TA sistolic la sfritul inspirului i TA la sfritul expirului, diferena fiind mai mare de 10 mmHg) i a stazei retrograde (tuse violent persistent i congestie circulatorie n
sectorul venos sistemic: hepatomegalie, jugulare turgescente,
ortopnee, cianoz, edeme cardiace). La percuie se constat
o cretere marcat a matitii cardiace i matitate cu localizare posterioar, interscapulovertebral stng (semnul Ewart).
Auscultarea cordului la aceti bolnavi arat o reducere semnificativ a zgomotelor cardiace.
Principalele tulburri fiziopatologice le sugereaz i simptomatologia prin:
256
p e d i at r i e
Viral/toxic/autoimun
Seroas, bogat n colesterol
Seroase, fibrinoase, rar hemoragice cu imunopatogenez viral sau secundar autoimun
durere;
dispnee;
tuse.
Investigaii paraclinice
Teste de laborator. Hemoleucograma: leucocitoz; limfocitoz
(etiologie viral, idiopatic); VSH ridicat (pericardit acut,
pericardit bacterian). Hemocultura: pozitiv n pericardit
bacterian, negativ cu alte etiologii; aspiratul nazofaringian i
scaunul, sngele preluate de la pacieni pentru aprecierea creterii titrelor de anticorpi antivirali specifici suspectai; alte teste
serice (analiza gazelor, electroliilor, sumarul urinei, coninutul
de glucoz) sunt utile n faza acut a bolii. Troponina I a fost
raportat, recent, ca test diagnostic la aduli tineri, n special
cu exsudat. Aici este indicat coexistena diferitelor grade de
miocardit, indiferent de agentul etiologic.
ECG. Paternul tipic pentru pericardite se consider supradenivelarea segmentului ST (de obicei n derivaiile I, II, V5,
V6) cu aplatizarea undei T, dar aceste schimbri pot s nu fie
prezente. Voltajul sczut al complexului QRS poate confirma
prezena unui revrsat considerabil, ultimele studii efectuate la aduli demonstrnd o frecven mai mare a reducerii
amplitudinii undelor P i T versus voltajului QRS; alternri
electrice.
Radiografia cardiopulmonar. Cardiomegalia depinde de
cantitatea de lichid acumulat i/sau de prezena miocarditei. Rar siluet n form de sac. n cazurile simptomatice de
tamponad (o acumulare mare de lichid) se poate prezenta
siluet sub form n caraf, unghi cardio-frenic obtuz i cardiomegalie marcat. n cazul coexistenei miocarditei i insuficienei cardiace, se atest concomitent, prezena congestiei
venoase pulmonare.
Tratament
Se utilizeaz tratament medicamentos antiinflamator, antiinfecios specific, corijarea complicaiilor (insuficiena cardiac), imunosupresive, hemodializa i tehnici invazive [pericardiocenteza, fenestrarea pleuropericardic, pericardiotomia
cu balon percutanat, pericardioectomie (abord prin toracotomie anterolateral i sternotomie median), pericardioplastie chirurgical]. Reducerea activitii fizice (regim la pat)
depinde de gravitatea strii generale, extinderea regimului
fcndu-se n funcie de tolerabilitate. Regimul de pat i utilizarea antiinflamatoarelor ca terapie iniial sunt obligatorii.
Este nevoie de control agresiv al durerii toracice, majoritatea
pacienilor reacionnd la administrarea salicilailor i AINS.
Corticosteroizii n pediatrie se utilizeaz rar, iar AINS nu au
avut succes n pericarditele bacteriene la copii. AINS au efecte analgezice, antiinflamatorii, antipiretice. Corticosteroizii
au efect evident asupra simptomaticii, dar nu au fost gsite
dovezi de beneficii de durat.
Principiile de baz ale managementului clinic pediatric
1. Pericardiocenteza, care const n drenajul chirurgical
pentru identificarea cauzei, este obligatorie, n special, n
pericarditele purulente sau la suspectarea TBC. Analiza
de laborator a lichidului pericardic va include: aprecierea
strii celulelor, a concentraiilor de glucoz i de proteine; examenul histologic al elementelor celulare; culturi
virale, bacteriene, fungice.
2. Salicilatele se vor administra n caz de durere toracic n
pericarditele nonbacteriene i FR. Corticoizii pot fi indicai pentru copii cu cardit reumatismal sever sau n
sindromul postpericardiotomie.
3. Pentru tamponada cardiac este indicat o decompresie
urgent prin drenaj chirurgical sau pericardiocenetez.
Concomitent, se va prescrie administrarea parenteral a
fluidelor (plasm) pentru ameliorarea hemodinamicii i
performanei cordului. Digitalicile sunt contraindicate n
tamponada cardiac (blocheaz tahicardia, care este mecanismul compensator n ntoarcere venoas dereglat).
4. n pericardita purulent este obligatoriu drenajul chirurgical, nsoit de administrarea antibacterienelor (cefalosporine generaia IV) timp de 4-6 sptmni.
Sindroame pericardice
Defectele congenitale ale pericardului
Se nregistreaz n 1/10000 de necropsii, cuprinznd absena parial stng (70%), absena parial dreapt (17%) sau
absena total bilateral (extrem de rar) a pericardului. Circa 30% din pacieni sunt purttori de anomalii congenitale
p e d i at r i e
257
Tabelul 5.6.
Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
Tehnica
Caracteristici
Obligatorii (Clasa I)
Auscultaia
ECG
Ecocardiografie
Semne de tamponad
Snge
Radiografia cardio-pulmonar
Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate masive/recurente sau dac testele anterioare nu au
fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb)
Pericardiocenteza i drenaj
RMN
Pericardioscopie, biopsie
pericardic
258
p e d i at r i e
Derivaiile tipic interesate DI, DII, aVL, aVF, V3-6. Rar stadiul
IV nu mai apare i rmn permanent unde T inversate i aplatizate. Dac ECG se face prima dat n stadiul III, pericardita
nu poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, restricie
biventricular sau miocardit. ECG n repolarizarea precoce este
asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, ECG nu
evalueaz acut i ascensionrile de punct J sunt, de obicei, acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte
i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cu unde nalte R
sau T mari n modelul din repolarizarea precoce). Pericardita
este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T
(considernd segmentul PR ca linie izoelectric).
Un prodrom cu febr (frecvent peste 39C), mialgii. Simptomatologia major const n dureri retrosternale sau precordiale stngi i dispnee. Frectura pericardic poate fi tranzitorie,
mono-, bi- sau trifazic. Revrsatul pleural poate fi prezent. Pericardita poate fi asociat cu miocardit. Auscultaia zgomotului III nou aprut, supradenivelarea convex a segmentului
J-ST (ECG), fixarea anticorpilor antimiozin marcai cu In111
i modificrile RMN sunt utile, dar numai biopsia endomiocardic/epimiocardic este diagnostic. Alura ventricular
este, de obicei, rapid i regulat. Microvoltajul i extrasistoliile sunt reversibile dup drenajul revrsatului. Modificrile
depistate la radiografia cardio-pulmonar, CT, RMN permit
diferenierea afectrii pericardului. Ecocardiografia este esenial pentru a detecta revrsatul, precum i suferinele concomitente ale cordului sau ale altor organe. Algoritmul de diagnostic este prezentat n tabelul 5.6.
Spitalizarea este necesar pentru a determina etiologia i prezena unei eventuale tamponade, precum i a urmri tratamentul. AINS sunt de prima linie (nivel de eviden B, clasa
I), tratamentul poate dura cteva luni. Indometacina reduce
fluxul coronarian. Ibuprofenul este preferat datorit efectelor
secundare reduse, uurinei dozrii. Tratamentul se efectueaz zile-sptmni, de preferat pn la dispariia revrsatului,
sub protecie gastric. Corticoterapia sistemic nu se indic
dect n boli de esut conjunctiv, pericardita autoreactiv sau
uremic. Administrarea intrapericardic evit efectele adverse sistemice i este foarte eficient (nivel B clasa IIa). Pentru
a scdea dozele de prednison, Ibuprofenul ar trebui introdus
devreme. Dac este nevoie de anticoagulante, se recomand
heparina sub observaie strict. Pericardiocenteza este indicat n tamponada cardiac, atunci cnd exist suspiciunea
de pericardit purulent sau neoplazic (nivel B, clasa I) sau
pentru revrsate mari sau simptomatice, n pofida tratamentului medical efectuat cel puin o sptmn.
Pericardita cronic
Pericardita cronic (>3 luni) include forme lichidiene (inflamatorii sau hidropericardul din insuficiena cardiac), ade-
Este caracteristic durerea precordial, de obicei, cu o component pleuritic. Mai poate aprea febra, frectura pericardic, dispneea, creterea VSH i modificri ECG. Tratamentul
simptomatic const n repaus la pat i regim ca n pericardita
acut. Corticosteroizii trebuie folosii numai n cazul pacienilor cu stare general precar sau recderi frecvente (nivel
B, clasa IIa). Dac rspunsul nu este adecvat, se pot aduga
azatioprina sau ciclofosfamida n doze de vrst. Doza de corticosteroizi trebuie redus ntr-un interval de 3 luni. Atunci
cnd simptomele recidiveaz, se revine la doza care a controlat simptomele iniial, i se menine 2-3 sptmni, apoi se
rencepe reducerea dozei. Pot surveni i recurene post pericardiectomie.
Revrsatul pericardic i tamponada cardiac
Revrsatul pericardic poate fi transsudat (hidropericard),
exsudat, piopericard sau hemopericard. Revrsatele masive
se asociaz, de obicei, cu neoplasme, TBC, pericardite cu
colesterol i uremice, mixedem i parazitoze. Atunci cnd se
instaleaz insidios, revrsatele sunt asimptomatice, dar n caz
de instalare rapid, pot duce la tamponad. Revrsatele localizate sunt frecvente pe cicatrice (postchirurgicale, posttraumatice, purulente). Revrsatele pleurale masive cronice sunt
rare (2-3,5% din totalul revrsatelor mari).
Tamponada cardiac reprezint faza decompensat a compresiei cardiace datorat acumulrii lichidului i creterii presiunii intrapericardice. Zgomotele cardiace sunt asurzite. La
60% din bolnavi cauza revrsatului pericardic poate fi o condiie medical deja cunoscut. Tamponada cardiac fr dou
sau mai multe simptome de inflamaie (durere specific, frectura pericardic, febra, supradenivelarea difuz ST) este, de
p e d i at r i e
259
Pericardita recurent
p e d i at r i e
Epidemiologie
Se presupune c aproximativ 26,4% din populaia lumii sufer
de HTA, nregistrndu-se anual n jur de 7,1 milioane de decese
din cauza complicaiilor HTA. Incidenta HTA este n cretere,
iar mortalitatea este de 4 ori mai mare dect n cazul cancerului.
Ctre anul 2025 n lume vor fi 1,56 miliarde de hipertensivi
Conform celor mai multe studii, prevalena HTA la copii variaz la nivel mondial ntre 1-5%, valorile ajung pn la 10% n
cazul adolescenilor, n SUA prevalena HTA constituie 5%,
iar India nregistreaz o prevalen a hipertensiunii arteriale
n populaia pediatric de 1-3%. n Republica Moldova dup
datele Centrului Naional de Management n Sntate, direcia statistic medical i monitorizare, n anul 2011 incidena
HTA la copii de vrst 0-18 ani a constituit 82 la 10 000 populaie cu o prevalen de 210 la 10 000 locuitori.
Clasificare
I. HTA primar (esenial, idiopatic)
II. HTA secundar
A. De cauz nefrogen
1. Renoparenchimatoas:
Glomerulonefrita acut;
Glomerulonefrita malign subacut;
Nefrita interstiial;
Infarctul renal;
Pielonefrita cronic;
Uropatii obstructive (hidronefroz, megaureter,
urolitiaz);
Reflux vezico-uretero-calicial;
Insuficiena renal acut;
Insuficiena cronic renal;
Malformaii congenital renale (aplazia, hipoplazia, displazia, ectopia);
Afectarea renal n maladiile difuze a esutului
conjuctiv i esutului osteo-muscular: lupus eritematos sistemic, dermatomiozit, artrit idiopatic juvenil;
Tumori renale (tumoarea Wilms, plasmocitoz)
Traumatism renal cu formare de hematom perirenal.
2. Renovascular:
Stenoza arterei renale i ramurilor ei (displazia
fibromuscular, tromboze, neurofibromatoz
261
Sindromul Lidl.
Sindromul Pickwick.
Sindromul Recklinghausen.
Sindromul Hippel-Landau.
Sindromul Terner.
p e d i at r i e
mas corporal dup formula: IMC = G(kg)/T2(m). Msurarea tensiunii arteriale este indicat la fiecare vizit medical, pentru copilul cu vrsta mai mare sau egala cu 3 ani. Este
esenial identificarea unor aspecte particulare care pot orienta ctre hipertensiunea arterial secundar.
Inspecia: poate pune n eviden obezitatea, n particular
obezitatea de tip truncal cu facies de lun plin, vergeturi,
hirsutism i acnee, sugestive pentru sindromul Cushing; transpiraia excesiv i nroirea tegumentelor feei sunt simptome care sugereaz feocromocitomul; prezena petelor caf
au lait i a nodulilor adenofibromatoi care sugereaz boala
von Recklinghausen; hipotrofia staturo-ponderal este asociat cu insuficiena renal cronic.
Palparea: pulsul femural absent corelat cu diferene intre valorile TA la membrele superioare i cele inferioare sunt sugestive pentru coarctaia de aort; palparea abdomenului i a
regiunii lombare permite depistarea unor mase abdominale
care pot sugera boala polichistic renal, hidronefroza sau
alte leziuni renale obstructive ori tumora Wilms; inflamarea
articulaiilor asociat cu febr i scderea n greutate pot sugera boli autoimune; slbiciunea muscular i poliuria sunt
sugestive pentru hiperaldosteronism.
Auscultaia: suflul cardiac orienteaz spre coarctaia de aort;
auscultaia abdomenului paramedian supraombilical, n flancuri i n regiunea lombar, poate pune n eviden prezena
unor sufluri care sugereaz stenoza arterei renale; tahicardia
este prezent n hipertiroidism, feocromocitom, neuroblastom.
Tabelul 5.7. Corelaii etiologice la examenul fizic
Examen fizic
Afeciune
Suflu abdominal
Mas abdominal
Rinichi polichistic,
hidronefroz, neuroblastom,
nefroblastom
Coarctaie de aort
Sindrom Cushing
Diaforez, flush-uri
Feocromocitom
Hipotrofie staturoponderal
Episoade de hipotonie
muscular
Hiperaldosteronism
263
Diagnostic
Antagonitii
receptorilor de
angiotenzin
Antagonistii
de calciu
Diuretice
264
Medicamentul
Doza
Captopril
0,3-0,5 mg/kg/per
doz
Enalapril
0,08-0,6 mg/kg/zi
Fosinopril
0,1-0,6 mg/kg/zi
Lisinopril
0,08-0,6 mg/zi
Ramipril
2,5-6 mg/kg/zi
Candesartan
0,16-0,5 mg/kg/zi
Irbesartan
75-150 mg /zi
Losartan
0,75-1,44 mg/kg/zi
Valsartan
2 mg/kg/zi
Amlodipina
0,06-0,3 mg/kg/zi
Felodipina
2,5 mg/kg/zi
Nifedipina
0,25-0,5 mg/kg/zi
Amilorid
0,4-0,6 mg/kg/zi
Clortalidon
0,3 mg/kg/zi
Furosemid
Hidroclortiazid
0,5-1 mg/kg/zi
Spironolacton
1 mg/kg/zi
p e d i at r i e
Endocardit infecioas
Definiie. Endocardit infecioas (EI) prezint o infecie microbian endovascular a structurilor cardiovasculare
(valve native, endocard ventricular sau atrial), inclusiv endarterita vaselor intratoracice mari (canal arterial patent,
unturi arteriovenoase, coarctaie de aort) sau a corpilor
intracardiaci strini (valve protetice, pacemaker sau defibrilator intracardiac), infecie relevat n fluxul sanguin.
Endocardita infecioas este o boal infecioas gravcu
formarea grefelor septice pe endoteliu valvular, care produc vegetaii ce conduc la schimbri structurale i funcionale locale i embolii sistemice.
Epidemiologie
Incidena endocarditei infecioase variaz de la o ar la alta,
fiind de aproximativ 3-10 episoade/100 000 persoane pe an.
Incidena bolii este n continu cretere datorit apariiei de noi
factori predispozani, creterii longevitii, creterii numrului
infeciilor nozocomiale (se refer la bolile contactate n spital).
La copiii cu malformaii cardiace neoperate incidena ei este
0,95-1,65 , cu malformaii cardiace operate 0,2 . Incidena raportat a bacteriemiei tranzitorii dup proceduri dentare
este foarte variabil i oscilnd de la 10 la 100%. Endocardita
infecioas constituie astzi a 4-a cauza de sindrom infecios cu
potenial fatal (dup urosepsis, pneumonie, sepsis intraabdominal). Mortalitatea global de aceasta patologie este 11-27 %.
Etiologie
Endocardita infecioasa acut este cauzat tipic, dar nu exclusiv, de ctre Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus
reprezint prima cauza de endocardit; se izoleaz adeseori
de pe piele i din mucusul de la nivel nazal. Rata mortalitii
de endocardita infecioas provocat de Staphilococcus aureus
este de este de 40-50%. Aproximativ 35 la 60,5% din septicemii stafilococice sunt complicate cu aceast maladie.
Endocardita infecioas subacut poate fi produs n 50-60%
mai des de Streptococcus viridans, habitual al mucoasei orofaringiene i n aproximativ 35-65% din cazurile de endocardita
pe valve native.
Staphylococcus epidermidis patogen frecvent n endocardita
infecioas precoce pe valve protejate; este o bacterie comensal ntlnit frecvent depistat pe piele.
Fungi (Aspergillus, Candida, Histoplasma) produc endocardita infecioasa n 5-10% din cazuri mai ales la pacienii
supui chirurgiei valvulare i la cei cu abuz intravenos de droguri. Vegetaiile fungice sunt cele mai voluminoase i friabile
i frecvent produc embolii sistemice. Grupul HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardobacterium, Eikenella, Shingella) se ntlnesc n 0,1-3,6% din cazuri, sunt prezentate de
Fiziopatologie
Endoteliul valvular normal este rezistent la colonizarea i infecia cu bacterii circulante. Cu toate acestea, discontinuitile
mecanice ale endoteliului duc la expunerea matricei proteice
subiacente, la producia de factor tisular, depunerea de fibrin i trombocite ca parte a unui proces normal de vindecare.
Astfel, endocardita trombotic non-bacterian (ETNB) faciliteaz aderena bacterian i infecia. Injuria endotelial poate rezulta din leziuni mecanice (provocate de fluxul de snge
turbulent, electrozi sau catetere), inflamaie (ca n cardita reumatismal), sau modificri degenerative la persoanele n vrst, care sunt asociate cu inflamaie, microulceraii i microtrombi. Leziunile degenerative valvulare sunt detectate prin
ecocardiografie la pn la 50% din pacienii asimptomatici.
Inflamaia endotelial n absena leziunilor valvulare poate, de
asemenea, produce endocardita infecioas. Inflamaia local
induce expresia integrinelor din familia B1 pe suprafaa celulelor endoteliale (antigene foarte tardive). Integrinele sunt
proteine transmembranare care pot conecta determinanii
extracelulari cu citoscheletul celular. Integrinele din familia
B1 leag fibronectina circulant pe suprafaa endotelial, n
timp ce S.aureus i ali ageni patogeni ai endocarditei infecioase prezint pe suprafaa lor proteine de legare pentru fibronectin. Astfel, atunci cnd celulele endoteliale activate leag
fibronectina, ofer o suprafa aderent pentru stafilococii
circulani. Odat aderat, S. aureus declaneaz internalizarea
activ n celule endoteliale valvulare, unde poate persista, rezistnd astfel la mecanismele de aprare ale gazdei i la antibiotice, fie se multiplic i se rspndete n alte organe la
distan.
Astfel, exist cel puin dou scenarii pentru infecia valvular
primar: unul care implic o injurie endotelial, favoriznd infecia cu majoritatea tipurilor de microorganisme i unul care
apare pe endoteliul intact, patologia fiind cauzat n aceast
situaie de S. aureus i ali poteniali patogeni intracelulari.
Rolul bacteriemiei a fost studiat la animalele cu endocardit
trombotic non-bacterian indus de cateter. Att magnitudinea bacteriemiei, ct i capacitatea agentului patogen de a se
ataa pe endoteliul valvular deteriorat sunt importante. Agenii patogeni clasici ai endocarditei infecioase snt (S.aureus,
Streptococcus spp. i. Enterococcus spp.) i au n comun abilitatea de a adera la endoteliul valvular deteriorat, de a declana
activitatea local procoagulant i de a genera vegetaii infectate n care acetia supravieuiesc.
Bacteriile sunt echipate cu numeroi determinani de suprafa care mediaz aderarea la moleculele matricei extracelulare
ale gazdei prezente pe valvele deteriorate (de exemplu, fibrinogen, fibronectina, proteine trombocitare) i declaneaz
astfel activarea trombocitelor. Dup colonizare, bacteriile trebuie s se sustrag mijloacelor de aprare ale gazdei. Bacteriile gram-pozitive sunt rezistente la aciunea complementului.
Cu toate acestea, ele pot s fie inta proteinelor bactericide
plachetare (PBP), care sunt produse de trombocitele activate
i care distrug membranele plasmatice bacteriene. Bacteriile
obinute de la pacienii cu EI sunt rezistente la aciunea bactericid a PBP, n timp ce bacterii similare obinute de la pacieni cu alte tipuri de infecii sunt susceptibile. Astfel, rezistena la aciunea bactericid a PBP este o caracteristic tipic
a agenilor etiologici ai EI.
Clasificare
Potrivit constatrilor microbiologice, urmtoarele categorii
de endocardita infecioas au fost propuse:
1. EI cu hemoculturi pozitive
Aceasta este cea mai important categorie, reprezentnd 85%
din toate endocarditele infecioase. Microorganisme incriminate sunt cel mai adesea stafilococi, streptococi i enterococi.
a. Endocardita infecioas cauzat de streptococi i enterococi.
Streptococii orali (anterior cunoscui sub denumirea de viridans) formeaz un grup mixt de microorganisme, care cuprinde specii precum: S.anguis, S.mitis, S.salivarius, S.mutans
i Gemella morbilorum. Microorganisme din acest grup sunt
aproape ntotdeauna sensibile la penicilin. Membrii grupului S.milleri sau S.anginosus (S.anginosus, S.intermedius i
S.constellatus) trebuie distini, deoarece acetia au tendin
de a forma abcese i de a cauza infecii hematogene diseminate, care necesit adesea o durat mai mare a tratamentului
cu antibiotice. Grupul D de streptococci formeaz complexul
Streptococcus bovis/Streptococcus equinus, incluznd specii comensale ale tractului digestiv uman i au fost pn de curnd
ncadrai sub numele de Streptococcus bovis. Ei sunt de obicei
sensibili la penicilin G, ca i streptococi orali. Printre enterococi, E.faecalis, E.faecium i, ntr-o mai mic msur, E.durans,
sunt cele trei specii care cauzeaz EI.
b. Endocardita infecioas stafilococic
n mod tradiional, EI stafilococic pe valv nativ se datoreaz S. aureus, care este cel mai adesea sensibil la oxacilin, cel
puin n EI comunitar. n schimb, EI stafilococic pe protez
valvular este mai frecvent cauzat de stafilococi coagulazonegativi (SCN) rezisteni la oxacilin.
p e d i at r i e
265
p e d i at r i e
1) asisten medical la domiciliu sau terapie intravenoas, hemodializ sau chimioterapie intravenoas cu <
30 de zile naintea debutului EI, sau
2) spitalizat ntr-un spital de urgen cu < 90 de zile naintea debutului EI, sau
3) rezidenii din sanatorii sau uniti de ngrijire pe termen lung.
EI dobndit n debutul semnelor/simptomelor de EI <
48 de ore dup admisie comunitate la un pacient care nu
ntrunete criteriile pentru infecia asociat cu serviciile
de asisten medical.
EI asociat consumului de droguri i.v.
Clasificarea EI dup evoluie: indolent, subacut sau acut,
fulminant, cu potenial mai mare de decompensare rapid.
EI subacut, dei agresiv, se dezvolt insidios i progreseaz
lent (sptmni sau luni). Adesea, poarta de intrare a infeciei
nu este evident. Cel mai des endocardita subacut este determinat de streptococci (n special viridans, microaerofilic,
anaerobic, streptococi nonenterococi de grup D, enterococi)
i mai puin frecvent de stafilococul auriu, stafilococul epidermidis etc. EI subacut se dezvolt adesea pe valve anormale,
dup bacteriemii asimptomatice datorate infeciilor periodontale, gastrointestinale sau urinare.n EI dezvoltarea leziunilor dureaz sptmni i acestea sunt de obicei valvulare.
n EI acut, care de obicei nu presupune existena unor leziuni
preexistente, sunt suficiente numai bacteriemia important i
persistena cu germeni agresivi i factorii favorizani pentru
apariia bolii. Aceast form apare de obicei brusc i progreseaz rapid (n cteva zile). Sursa i poarta de intrare a infeciei sunt de obicei evidente. Dac microorganismul este foarte
virulent sau expunerea bacterian este masiv, endocardita
poate apare pe valve normale. Este de obicei produs de stafilococul auriu, streptococ hemolitic de grup A, pneumococi
sau gonococi.Endocardita valvular protetic se dezvolt la
2-3% din pacienii protezai valvular n primul an de la protezare. Este mai frecvent la pacienii protezai aortic dect
mitral i afecteaz n mod egal valvele mecanice i biologice.
Infeciile precoce (la mai puin de 2 luni dup operaie) sunt
cauzate n principal de contaminarea din cursul interveniei
chirurgicale cu bacterii rezistente la antibiotice (S. epidermidis, bacilli coliformi, Candida, Aspergillus). Infeciile mai tardive sunt cauzate de regul de infecia cu microorganisme mai
putin virulente, adesea de streptococi.
Factori favorizani n dezvoltarea EI
Agenii patogeni enumerai aparin florei obinuite a mucoaselor organismului. Ei produc boala doar n prezena unor
factori favorizani:
267
1. scderea capacitii de aprare a organismului: ciroza hepatic, toxicomanie, intervenii chirurgicale, neoplazii,
boli de colagen, diabet zaharat, corticoterapie, citostatice,insuficiena renal cronic;
2. suferine valvulare cardiace: stenoza aortic, insuficienaaortic sauinsuficienamitral;
3. cardiopatie congenital (canal arterial permeabil, defect
septal ventricular, aorta bicuspid, coarctaie de aort, tetralogia Fallot, stenoza pulmonar) 4-13%;
4. purttori de proteze valvulare;
5. toxicomanii care utilizeaz droguri intravenoase;
6. prolapsul de valv mitral 2-19%;
7. bolile cardiace degenerative 30-40%, mai frecvent la aort;
8. chirurgia cardiac 3-6% dup protezare valvular sau
intervenii chirurgicale sub circulaie extracorporal.
3. Semne extracardiace includ: splenomegalie moderat, neurit optic; episoade embolice (embolii cerebrale n EI
cauzate de S. aureus cu vegetaii pe valva aortal, embolia
arterelor femurale deseori rezultatul EI fungice, embolie
pulmonar n EI de cord drept la UDIV); manifestri
renale (insuficien renal datorat embolilor renali sau
glomerulonefritei cu complexe imune).
Investigaii i probe de laborator
La un pacient febril, suspiciunea de diagnostic poate fi consolidat prin semne de laborator de infecie, cum ar fi proteina C reactiv crescut sau viteza de sedimentare a hematiilor
crescut, leucocitoza, anemia i hematuria microscopic. Cu
toate acestea, ele nu sunt specifice i nu au fost integrate n criteriile curente de diagnostic. Ecocardiografia transtoracic i
transesofagian (ETT / ETE) sunt acum ubicuitare i importana fundamental a acestora n diagnosticul, managementul
i urmrirea EI este n mod clar recunoscut. Ecocardiografia
trebuie efectuat ct mai rapid, imediat ce se ridic suspiciunea de EI. Este singura metod care poate detecta vegetaiile
endocardice, mrimea i sediul lor, modificrile morfologice
valvulare.
Trei constatri ecocardiografice reprezint criteriile majore
de diagnostic al EI: vegetaia, abcesul i dehiscena nou a
unei proteze valvulare. Sensibilitatea acestei metode variaz
ntre 40-63%. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi deosebit
de dificil n EI care implic dispozitivele intracardiace. Identificarea vegetaiilor poate fi dificil n prezena unor leziuni severe preexistente (prolapsul de valv mitral, leziuni degenerative calcificate, valve protetice), n cazul n care vegetaiile
sunt foarte mici (< de 2 mm), nu sunt nc prezente (sau deja
au embolizat) i n EI non-vegetant. Structuri asemntoare
vegetaiilor pot fi observate n bolile valvulare degenerative
sau mixomatoase, n lupusul eritematos sistemic (leziunile
inflamatorii Libman-Sacks), n boli reumatoide, n sindromul
antifosfolipidic primar, trombi valvulari, boli maligne avansate (endocardita marantic), ruptura de cordaje i n asociere cu mici tumori intracardiace (de obicei fibroelastoame).
n cazurile cu un examen iniial negativ, repetarea ETT/ETE
trebuie s fie efectuat 7-10 zile mai trziu dac nivelul clinic
de suspiciune se menine ridicat sau chiar mai devreme n caz
de infecie cu S. aureus. Cu toate acestea, urmrirea ecocardiografic pentru a monitoriza complicaiile i rspunsul la
tratament este obligator.
Hemoculturile pozitive reprezint baza diagnosticului i furnizeaz bacterii vii pentru testele de sensibilitate. Trei seturi de
hemoculturi (incluznd cel puin una aerob i una anaerob),
fiecare coninnd 10 ml de snge obinut dintr-o ven periferic folosind o tehnic steril meticuloas, sunt practic ntotdeauna suficiente pentru a identifica microorganismele uzuale.
268
p e d i at r i e
Prelevarea de probe din cateterele venoase centrale trebuie evitat avnd n vedere riscul ridicat de contaminare (fals pozitive,
de obicei stafilococice) i obinerea de informaii neltoare.
Necesitatea obinerii de hemoculturi naintea administrrii de
antibiotice este de la sine neleas, dei studii asupra practicii
contemporane dezvluie nclcri frecvente ale acestei reguli.
Se efectueaz 5-6 hemoculturi n 24 ore n EI subacut i 3-5
hemoculturi n 2-3 ore n EI acut. Recoltarea se face la ascensiuni febrile, respectnd toate msurile de aseptica. Culturile vor
fi examinate zilnic timp de 2-3 sptmni, trebuie sa fie minim
3 pozitive pentru acelai germen i reprezint teste biologice cu
valoare diagnostic cert de EI.
Tehnici histologice/imunologice cu examenul patologic al
esutului valvular rezecat sau fragmentelor embolice rmne
standardul de aur pentru diagnosticul EI i poate, de asemenea, ghida tratamentul antimicrobian dac agentul cauzal
poate fi identificat prin intermediul unor amprente special
sau tehnici imunologice. Cu toate acestea, aceste metode nu
au fost nc validate drept criterii de diagnostic n EI.
Tehnici de biologie molecular reacia de polimerizare n
lan (RPL) permite detectarea rapid i relevant a microorganismelor fastidioase care nu sunt de cultur, la pacienii cu EI. Tehnica a fost validat folosind esut valvular de la
bolnavii cu EI operai. Dei PCR pozitiv a fost propus ca i
criteriu major de diagnostic n EI, este puin probabil ca s
devanseze importana hemoculturilor pozitive considerate ca
reprezentnd baza acestui diagnostic. Tehnica PCR efectuat
din esut valvular rezecat ar trebui utilizat n cazul bolnavilor
cu hemoculturi negative supui chirurgiei valvulare sau embolectomiei.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe 4 aspecte etiopatogene:
factori predispozani;
bacteriemie persistent;
fenomene vasculare (peteii, hemoragii subunghiale etc.);
manifestri patologice intracardiace active (clinice i ecocardiografice).
Criteriile Duke bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice sunt nalt specifice i sensibile (circa 80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase.
Criterii majore. Hemoculturi pozitive pentru endocardita
infecioas:
microorganisme tipice pentru EI n dou hemoculturi pozitive: Streptoccocus Viridans, Streptococcus Bovis, grupul
HACEK, Stalococcus aureus, entercococci comunitari, n
absena unui focar primar de infecie sau
Criterii minore
predispoziie: condiii cardiace predispozante, abuzul de
droguri i.v.;
febra: temperatura > 38C;
fenomene vasculare: emboli arteriali, infarct pulmonar
septic, anevrism micotic, hemoragie intracranian, hemoragie conjunctival, leziuni Janeway;
fenomene imunologice: noduli Osler, glomerulonefrit,
factorul reumatoid, pete Roth;
microbiologic: hemoculturi pozitive care nu ntrunesc un
criteriu major sau dovada serologic a infeciei active cu
microorganisme compatibile cu EI. Diagnosticul de EI
este sigur la prezena a 2 criterii majore sau a 1 criteriu
major i 3 minore sau a 5 criterii minore. Diagnosticul de
EI este unul posibil cnd snt prezente 1 criteriu major i
unul minor sau 3 criterii minore.
n concluzie, hemoculturile i ecocardiografia reprezint baza
n diagnosticul endocarditei infecioase. Criteriile Duke sunt
importante n clasificarea diagnostic, dar nu nlocuiesc judecata clinic.
Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele boli:
reumatism articular acut: vegetaiile valvulare lipsesc,
exist dovada infeciei streptococice amigdaliene;
boli sistemice neoplazice (leucemii, limfoame): lipsete
afectarea cardiac, biopsiile ganglionare conduc ctre patogenia neoplazic;
glomerulonefritele: reprezint complicaii tardive; pentru un pacient cu glomerulonefrit, etiologia endocarditic trebuie exclus prin hemoculturi repetitive i cutarea
cu atenie a vegetaiilor cardiace;
boli autoimune (lupus eritematos, panarterita nodoas): hemoculturi negative, modificri cardiace ecografice absente;
tumori cardiace: afectarea valvular este rar i de obicei
aspectul ecografic este diferit.
Tratamentul endocarditei infecioase este tratament curativ
(de vindecare) i tratament profilactic (de prentmpinare) la
bolnavi ce predispun la dezvoltarea bolii.
Complicaiile EI
Complicaiile embolice pot surveni la debutul maladiei, n
timpul tratamentului sau dup terapie. ntotdeauna prezint un
pericol vital i necesit tratament de urgen:
1. embolii cerebrale prin microembolii, cu sau fr formarea microabceselor, implic. de obicei, sistemul arterei cerebrale
medii i apar mai frecvent n EI stafilococic;
2. embolii n arterele mari (arterele femurale) sunt deseori rezultatul EI fungice cu vegetaii mari i friabile;
3. embolia pulmonar este comun la pacieni cu EI de cord
drept i la pacienii cu EI de cord stng, cu unturi cardiace
stnga-dreapta;
4. embolii renale, splenice, mezenterice, retiniene i coronariene n
EI de cord stng cu afectarea valvei aortice.
Complicaiile cardiace prezint un risc de mortalitate nalt
1. Insuficiena cardiac congestiv se dezvolt mai frecvent n
EI cu afectarea valvei aortice, condiionat de perforarea cuspelor valvulare native sau protezate, ruptura cordajelor mitrale infectate, fistule sau dehiscene protetice.
2. Abcese miocardice perianulare, aortice cu sediul la nivelul
septului membranos i nodului atrioventricular, dereglrile
de conductibilitate fiind consecinele frecvente ale acestei
complicaii.
3. Miocardita cu ruptura muchilor papilari consecin a abceselor miocardice i necrozei regionale provocate de emboliile coronariene.
Complicaii neurologice
1. Accidente cerebrovasculare ischemice cauzate de embolii cerebrale n EI cu afectarea valvei aortice.
2. Anevrisme micotice, complicaii rare, rezultate din embolizarea septic a vasa vasorum, cu localizare de preferin locurile de ramificare a arterelor.
3. Anevrisme intracerebrale cu semne de iritaie meningeal.
4. Hemoragie intraventricular sau subarahnoidian.
Complicaiile renale cu dezvoltarea insuficienei renale acute
au un pronostic nefavorabil:
1. Glomerulonefrita rapid progresiv poate fi prima manifestare a EI anterior nerecunoscute.
2. Glomerulonefrita cu complexe imune, cea mai probabil form.
3. Insuficiena renal acut poate fi cauzat de:
instabilitate hemodinamic n sindromul septic sau insuficien poliorganic;
infarcte renale i embolii sistemice;
toxicitatea antibioticoterapiei de durat cu vancomicin,
aminoglicozide i peniciline.
p e d i at r i e
269
microorganisme compatibile cu EI n hemoculturi persistent pozitive: cel puin 2 hemoculturi pozitive recoltate la
distan de peste 12 ore, sau toate din 3 sau majoritatea
din mai mult de 4 hemoculturi pozitive (prima i ultima
recoltate la o distan de cel puin o or ) sau
o singur hemocultur pozitiv cu Coxiella Burnetti sau un
titru al anticorpilor IgG de faz 1 >1:800 2. Dovezi ale implicrii endocardice;
semne ecocardiograce: vegetaii, abcese, dehiscen parial de valv protetic nou descoperit;
regurgitri valvulare nou-aprute.
p e d i at r i e
Asimptomatic
II
III
IV
Prognostic
Endocardita infecioas netratat duce la exitus n 2-3 luni.
Endocardita infecioas produs de Streptococcus viridans se
rezolv n 90% cazuri sub tratament adecvat. Recderea endocarditei infecioase survine, de obicei, n primele 2 luni de
la terminarea tratamentului cu antibiotice. Recderea este mai
frecvent la pacienii cu infecie cu Stafilococ auriu, fungi, enterococi. Abuzul intravenos de droguri este cel mai puternic
predictor de recuren a endocarditei infecioase. Mortalitatea difer n funcie de agentul cauzal peste 50% pentru
fungi. Mortalitatea global pentru endocardita infecioas
rmne ridicat: 20-25%. Prezena complicaiilor, a extensiei
dincolo de valve, a abceselor miocardice agraveaz prognosticul, crescnd mortalitatea. Moartea survine cel mai des prin
deteriorare hemodinamic sau complicaii cerebrale.
Insuficiena cardiac cronic la copil
Definiie. Insuficiena cardiac cronic (ICC) la copil
este un sindrom clinic i fiziopatologic progresiv, cu multiple
etiologii, nsoit de dereglri circulatorii, neurohormonale,
moleculare i manifestri clinice caracteristice: retenie hidro-salin, detres respiratorie, cretere insuficient, intoleran la eforturi fizice.
Insuficiena cardiac congestiv este termenul folosit atunci
cnd tabloul clinic este dominat de manifestrile secundare
congestiei venoase retrograde.
Clasificare
Dup evoluie IC poate fi: acut i cronic (miocardita/
MCC, valvulopatii); dup debit cardiac: cu debit crescut/
redus (anemie, fistule arteriovenoase, hipertireoidism, beriberi/leziuni de pomp etc.); dup sediul repercusiunii: IC
anterograd/retrograd; dup cavitatea preponderent afectat: IC dreapta/stnga i biventricular; dup starea clinic:
IC compensat i IC decompensat; dup funcia afectat: IC
sistolic/diastolic (tab. 5.9.).
Interpretare
Scor
0
Volum-mas (ml)
>100
100-70
<70
Durata-mas (min)
<40
>40
FR (respiraii/min)
<50
50-60
>60
FC (bti/min)
<160
160-170
>170
Detres respiratorie
Absent
Prezent
Perfuzie periferic
Normal
Sczut
Absent
Prezent
<2
2-3
>3
Alimentaie
Examen obiectiv
Zgomotul III
Marginea inferioar a
ficatului (cm)
p e d i at r i e
271
Etiologie
IC la copii poate fi cauzat de ctre maladiile cardiace congenitale sau dobndite cu suprancrcare de volum sau/i de
presiune, sau de insuficiena miocardic.
Patologiile mai frecvente ce conduc la ICC la copii sunt:
MCC cu unt stnga dreapta (defectul de sept ventricular
(DSV), persistena canalului arterial (PCA)); insuficienele
valvulare atrioventriculare i semilunare (suprancrcare de
volum); leziunile obstructive ale cordului stng (stenoza Ao,
coarctaia de Ao) i drept (stenoza pulmonar sever) suprancrcare de presiune; leziunile cardiace congenitale complexe (ventricul unic, sindromul de cord stng hipoplastic,
canalul atrioventricular, L-transpoziia (corectat) de vase
mari). Alte afeciuni ce cauzeaz sindromul de IC la copil
sunt cardiomiopatiile primare (dilatativ, hipertrofic i restrictiv) i cauzele secundare: aritmogen, ischemic, toxic,
infiltrativ, infecioas.
Aspectele etiologice ale sindromului de IC la copil n funcie
de vrst sunt:
1. Nou-nscut MCC cu suprancrcare de presiune: stenoz Ao sever, coartaia de Ao, SCSH, stenoza pulmonar
sever; MCC cu suprancrcare de volum: PCA la prematuri, fereastra AoP, DSV, CAV complet, fistulele arteriovenoase sistemice, insuficienele valvulare severe; TVM,
DVPTA cu obstrucie; asfixia hipoxia etc.
2. Sugar MCC cu unt mare stnga-dreapta: PCA, DSV,
CAV; originea arterei coronare stngi din AP; miocarditele, cardiomiopatiile, tulburrile de ritm.
3. Copil i adolescent cardiopatiile congenitale neoperate
(DSV, boala Ebstein etc.), insuficienele valvulare datorit
dilatrii cavitilor, sindromul Eisenmenger; MCC operate; aritmiile, mioendocarditele; cardiomiopatiile metabolice, cauze toxice etc.
Fiziopatologie
Determinanii primari, interdependeni ai performanei ventriculare sunt: contractilitatea, postsarcina, presarcina i frecvena cardiac. La aciunea ndelungat a stresului mecanismele
compensatorii n final se epuizeaz i apare scderea debitului
cardiac (DC) i a sindromului de ICC. Astfel, creterea pre- i
postsarcinii, alterarea contractilitii, umplerea diastolic alterat sunt cauzele DC sczut i ale ICC. DC diminuat poate
influena mecanoreceptorii aortali i carotidieni, determinnd
activarea compensatorie a sistemului simpatico-adrenal (SSA)
i creterea secreiei vasopresinei. Scderea presiunii arteriale
conduce la activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron
(SRAA), iar presiunea crescut n atrii i ventriculi induce
272
p e d i at r i e
Figura 5.4. Aciunea sistemului SRAA n ICC (dup Lee CS, 2008)
Sistemul simpatico-adrenergic este activat n IC ca un mecanism compensator precoce n meninerea suportului inotropic i a DC (primele dovezi asupra activrii acestui sistem
dateaz din anii 50-60 ai sec. XX). Activarea cronic ns a
acestui sistem induce efecte nedorite, cauznd deteriorarea
funciei cardiace. Activitatea simpatic excesiv, de asemenea, este asociat cu apoptoza miocitelor, hipertrofia, necroza
miocardial, ce contribuie la remodelarea cardiac.
BNP, descoperit n anul 1988 este secretat numai de miocardul ventricular ca rspuns la creterea presiunii de umplere
ventricular i dilatare. n plasm se gsete BNP (fragmentul c-terminal), biologic activ i NT-pro BNP (fragmentul N
terminal) cu rol important n diagnosticul ICC i stratificarea
riscului. Aceti neurohormoni cardiaci cu efect vasodilatator
au i proprieti natriuretice, diuretice, antiproliferative, antimitogene n ICC. n IC congestiv valorile plasmatice ale
BNP pot fi ntre 100-400 pg/ml i peste 1000 pg/ml pentru
CF NYHA III-IV, astfel nct determinarea BNP constituie
un marcher al prezenei IC i al severitii sale.
273
TNF-alfa factori cu cel mai semnificativ efect proinflamator. Sursele de eliberare a acestor citochine sunt limfocitele
T, macrofagii i fibroblatii, modularea activitii crora este
realizat prin intermediul catecolaminelor, angiotensinei II i
ET-1.
Rolul central al axei neurohormonale, citochinelor, factorilor
mecanici (creterea stresului parietal) n producerea efectelor
biologice adverse ce conduc la disfuncia miocardial progresiv i remodelare. Cascada de evenimente conduce la alterarea expresiei genelor i/sau moarte celular; ambele afecteaz
n continuare funcia miocardului (dup Shaddy R.E. 2005).
Tabloul clinic. Depinde de mecanismele compensatorii menite s menin funcia metabolic normal. n general semnele i simptomele pot fi clasificate n trei categorii:
1. Manifestri datorate disfunciei miocardice sau mecanismelor compensatorii;
2. Semne de congestie pulmonar;
3. Semne de congestie venoas sistemic.
Manifestrile clinice datorate disfunciei miocardice sau mecanismelor compensatorii sunt: cadiomegalia, tahicardia, ritmul de galop (prezena zgomotelor cardiace III i IV), suflu
sistolic de insuficien tricuspidal sau insuficien mitral
funcional, pulsul paradoxal, alternant, diminuat; falimentul
creterii, paloarea generalizat a tegumentelor, extremitile
reci i umede, transpiraii excesive, hipotensiune arterial.
Cardiomegalia, fiind un semn indispensabil al IC la copii, decelat prin deplasarea ocului apexian sau ICT > 0,55 la sugar
i > 0,5 dup 1 an, are ca consecin remodelarea continu
cardiac (hipertrofie i dilatare). Tahicardia care ncearc
compensarea DC sczut, estimat la sugar prin FCC > 160
bati/minut i la copilul peste 1 an > 100 bati/minut semnific activarea sistemului simpatico-adrenergic i eliberarea
de catecolamine. Paloarea generalizat a tegumentelor, extremitile reci i umede semnific vasoconstricia periferic
mecanism compensator pentru meninerea TA n condiii de
DC sczut.
Semnele de congestie pulmonar sunt: detresa respiratorie
la sugar i copilul mic (bti ale aripioarelor nazale, geamt,
tiraj), dispnee la efort, dispnee paroxistic nocturn, tuse
cronic, raluri umede, semne de obstrucie, wheezing (expir
zgomotos, uiertor), cianoz de tip central.
Semnele congestiei sistemice sunt: hepatomegalia (semnul
cardinal al IC de dreapta la copil, cel mai constant i dintre
cele mai precoce), jugulare turgescente (sau bombarea fontanelei anterioare la sugari), edemele periferice (rare prezente
la sugar, dar cu prognostic sever).
274
p e d i at r i e
275
Terapia intoxicaiei cu digoxin prevede: oprirea terapiei digitalice, montarea unei linii i.v., decontaminare digestiv (dac
administrarea s-a fcut per os), oxigenoterapie, corectarea
tulburrilor electrolitice (hipo- i hiperkalemia), terapia aritmiilor. Se indic administrare de fragmente Fab digoxin
specifice (anticorpi antidigitalici).
Contraindicaiile la tratamentul digitalic: fibrilaie ventricular, apariia unor reacii adverse care au necesitat ntreruperea
permanent a unui alt preparat digitalic, hipersensibilitate la
digitalice.
DEREGLRILE DE RITM LA COPII
Definiie. Dereglrile de ritm sunt tulburri n formarea
i conducerea impulsului electric ctre miocardul contractil
i se datoreaz anomaliilor izolate sau asociate ale generrii
sau conducerii impulsului electric.
Anatomia sistemului de conducere
Nodul sinusal (Keith-Flack) este localizat ntre locul de vrsare a venei cave superioare i atriulul drept, fiind pacemakerul fundamental, natural, primar dominant, genernd n mod
normal activitatea inimii.
Structural nodul sinusal este alctuit din:
celule P mari, rotunde, clare, fr miofibrile, generatoare de influxuri (pacemaker);
celulele T de tranziie, cu structura intermediar ntre celulele P i celulele Purkinje din fascicolul His, cu
rol de genez i conexiune ntre nodul sinusal i miocardul
atrial, precum i rol de filtrare, canalizare i organizare a
influxurilor furnizate de celulele P;
reea de fibre colagene rar la natere, care consolideaz celulele nodului sinusal cu artera de nutriie Garaude.
Inervaia nodului sinusal este asigurat nc n viaa fetal
de numeroase filete parasimpatice, de aceea orice stimulare
vagal (apnee, tuse, supt) poate antrena la nou-nscut i sugari inhibiie sinusal cu bradicardie, pauze, scpri nodale i
chiar moarte subit. Inervaia simpatic a nodului sinusal se
dezvolt dup natere.
Cile atriale internodale: leag electric nodul sinusal de nodul atrioventricular, transmind potenialul electric i la cele
dou atrii:
calea internodal anterioar fascicolul Bachmann
leag nodul sinusal cu atriul stng;
calea internodal mijlocie fascicolul Wenckebach
leag nodul sinusal cu nodul atrioventricular;
calea internodal posterioar fascicolul Thorel leag nodul sinusal cu partea posterioar a nodului atrioventricular.
Toate trei fascicule anastomozeaz ntre ele.
Nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) este situat la nivelul endocardului atriului drept, lng cuspa septal a valvei
tricuspide, anterior de ostiumul sinusului coronar. Este pacemaker-ul secundar al inimii.
Not: 1. Nodul sino-atrial; 2. Cile internodale; 3. Nodul atrioventricular; 4. Fasciculul His; 5, 6. Reeaua Purkinje
Figura 5.5. Reprezentarea schematic a sistemului de
conducere cardiac
Inima se compune din 2 structuri distincte:
esutul excitoconductor;
miocardul contractil, care reprezint aproximativ 99%
din masa miocitelor cardiace.
276
p e d i at r i e
Fascicolul His continu din partea anterioar a nodului atrioventricular, iar sub marginea inferioar a septului membranos, se divide n:
fascicol drept care ajunge pe faa dreapt a septului interventricular;
fascicol anterior stng care merge spre regiunea anterosuperioar a ventriculului stng;
fascicol posterior stng care se oprete pe partea postero-inferioar a ventriculului stng, ramificndu-se sub endocardul ventricular, formnd reeaua Purkinje, prin care
se transmite influxul la miocardul nedifereniat n direcia
de la endocard la epicard.
5.
6.
7.
8.
9.
277
p e d i at r i e
Aritmia sinusal
Depinde de creterea sau descreterea tonusului vagal. Aspectul morfologic al undei este normal, dispune ns de cicluri cu
frecvena mai mare n inspiraie sau mai mic n expiraie.
Intervalul R-R este variabil, iar undele P i T sunt normale.
Tahicardia sinusal
Frecvena cardiac n stare de repaos depete cu cel puin
30% valorile normale.
180-190 b/m la nou-nscut;
170-175 b/m la sugari;
160-165 b/m la 1-3 ani;
125-140 b/m la 4-10 ani;
peste 110 b/m dup 10 ani.
Se altereaz activitatea diferitelor etaje ale atriului, scade automatismul sinusal i a nodului atrioventricular. Ultimul este
incapabil s preia funcia de pacemaker al cordului. Bradicardia factor esenial pe fonul creia apar accese de tahicardie;
Cauze:
debut de miocardit acut;
miocardopatii primitive;
hipertiroidism;
sindromul Jarvell-Lange;
tratament digitalic.
Pe ECG acest sindrom se caracterizeaz prin ritm cardiac permanent sau tranzitoriu bradicardic; nsoit sau nu de sincope}
la care uneori se asociaz episoade tahicardice. Electrofiziologic se caracterizeaz prin tulburri de conducere supraventricular.
Diagnostic prin Holter monitoring.
Tratamentul maladiei de baz.
Extasistolie
Prin extrasistolie se nelege o contracie timpurie a cordului
n ntregime sau a unei poriuni a acestuia, ce apare ca rezultat
a unui impuls ectopic, ce provine de la orice nivel al sistemului de conducere.
Intervalul de timp ntre extrasistol i urmtoarea contracie
normal a cordului, de regul nu se schimb. Un semn caracteristic pentru extrasistolie este apariia dup ea a unei pauze
compensatorii, care poate fi complet sau incomplet. Apariia pauzei compensatorii se explic prin aceea c, contracia
normal ce urmeaz dup extrasistolie, gsete ventriculele n
faza inexcitabil i contracia lor nu urmeaz. La urmtorul
impuls sinusal, excitabilitatea ventriculilor se restabilete i
urmeaz o contracie cardiac complet. De obicei, n pauza
compensatorie complet durata intervalelor preextrasistolic
i postextrasistolic este egal cu durata a dou contracii cardiace normale. Pauza compensatorie complet este caracteristic pentru extrasistola ventricular. Pauza compensatorie
este scurtat n extrasistola supraventricular.
Extrasistola este cea mai frecvent dereglare de ritm la copii
precolari, se ntlnete n 1,8 % cazuri.
n dependen de localizarea focarului ectopic n cord se deosebesc extrasistolele:
sinusale;
atriale;
atrioventriculare;
ventriculare.
279
p e d i at r i e
Tahicardiile hisiene sunt consecina unor focare ectopice situate n trunchiul fascicolului His. Focarul ectopic situat n
fascicolul His produce depolarizare cu o frecven nalt a
ventriculilor, iar activitatea atrial se face retrograd. Blocarea
activrii uneori la nivelul nodului atrioventricular permite reluarea activitii nodului sinusal.
Exist 3 forme:
Automatism crescut: depolarizarea diastolic n nodul sinusal sau ramurile Purkinje este crescut (tahicardia ectopic atrial, ritm idioventricular).
Automatismul anormal: prin scdere a potenialului de
membran n diastol la nivelul nodului sinusal i AV, a ramurilor Purkinje sau n structurile atriale, apare o excitare
(stimulare) depolarizare spontan a celulelor.
Activitate trigger ca urmare a unui post potenial patologic
(oscilaii) la sfritul fazei de repolarizare.
n formele maligne acute este indicat lidocaina. n tratamentul cronic al extrasistolelor ventriculare se administreaz bisoprolol sau amiodaron.
Clinica
Tahicardii supraventriculare
Tahicardia atrial la copiii de vrst mic (1-5 luni) are evoluie grav, poate avea loc n boli infecioase, cardiopatii congenitale, tumori cardiace.
Debutul este brutal cu apariia insuficienei cardiace peste 2448 ore datorit frecvenei nalte a ritmului ventricular. Agitaie
marcat, cianoza buzelor i extremitilor, tulburri digestive,
tulburri respiratorii, febr, stare de oc, manifestri neurologice.
Obiectiv: tahicardie nenumrabil, zgomotele cardiace sonore, regulate cu egalitatea pauzelor, TA cobort, greu de msurat. Semnele de insuficien cardiac apar dup 24-36-48 ore,
dup instalarea tulburrilor de ritm.
Radiologic cardiomegalie marcat.
ECG: frecvena atrial rapid egal cu cea ventricular de
160-260-360/min, activitate atrial fix, intervalul P-P regulat, unda P turtit, crestat, bifazic sau negativ urmat de
complexul QRS - N, segmentul ST subdenivelat, unda T turtit sau negativ.
Tahicardii joncionale
Formele reciproce au la baz fenomenul de reintrare care se
realizeaz prin disocierea longitudinal a cilor de conducere,
prin utilizarea cilor accesorii.
La copii mai mari debut brusc cu palpitaii, senzaii neplcute n gt, dureri anginoase i presiune toracic, anxietate,
ameeli, lipotimii, oc cardiogen etc. La oprirea atacului - poliurie.
ECG: activitate ventricular fix, 200-250/min., QRS
aproape normal, conducerea AV uneori blocat complet, activitate atrial condus de nodul sinusal.
Tratamentul de urgen a tahicardiilor supraventriculare
Tratamentul tahicardiei supraventriculare este necesar de a
direciona spre corecia sau lichidarea cauzelor.
Cardioversie (dac este instabilitate hemodinamic).
Msuri generale:
Poziie semieznd sau orizontal.
Interzicerea oricrui efort.
Sedarea pacientului.
Combaterea hipoxiei ventilaie artificial pulmonar. n
prezena semnelor de detres vital intubaia endotraheal
i ventilaia mecanic dirijat.
p e d i at r i e
281
p e d i at r i e
Examenul fizic
1. Fia se caracterizeaz prin dispnee, palpitaii cu ritm rapid,
sincop i lipotimii, moarte subit; la sugari - paliditate,
acrocianoz, tahipnee, vom.
Altele:
Pacing atrial.
Ablaie prin radiofrecven (pentru ntreruperea circuitului de reintrare).
Controlul frecvenei ventriculare
De I linie - digitalizare.
n lipsa efectului: Digoxin plus Procainamid, apoi Verapamil (contraindicat la sugari i la bolnavii tratai anterior cu
-adrenoblocante; Alternativ-Sotalol.
Fia plus Sindromul WPW cu conducere rapid > electrocardioversie sincron > pericol de Fia sau Fiv.
Fibrilaia ventricular
Tratamentul Fia i Fla trebuie direcionat spre corecia cauzelor (unde este posibil) i cuprinde conversia n ritm sinusal,
profilaxia recurenelor, tratamentul cronic i controlul frecvenei ventriculare.
Prezint o dezorganizare grav a activitii cardiace, determinat de contracii cardiace arhaice i haotice a fibrelor ventriculare. Lipsete tendina spontan spre oprire, evoluie fatal
n lipsa interveniei medicale urgente.
283
Combaterea hipovolemiei:
fluide n bolus;
Epinefrin sau Atropin;
Stimulare cardiac: transcutanat, transvenos, transesofagian;
Terapie de perfuzie cu catecolamine;
Dopamin sau Epinefrin;
Terapie de susinere a maladiei de baz, a complicaiilor
(IC, FITAP).
Blocurile cardiace atrioventriculare pot fi congenitale i
dobndite. Se asociaz cu cardiopatiile congenitale ce duc la
alterarea conductibilitii dobndite, sunt adesea tranzitorii
i apar n cursul afeciunilor cordului, infecii virale, difterie,
intoxicaie digitalic, cateterism cardiac sau intervenii chirurgicale de cord.
Blocurile cardiace congenitale sunt determinate de:
bradicardie constant de la vrst mic;
confirmarea ECG;
absena unei etiologii infecioase sau toxice.
Blocurile AV sunt de III grade.
2. Patologic.
Examenul fizic
Tabloul clinic depinde de etiologie i tipul de bradiaritmie:
bradicardie sinusal, disfuncia nodului sinusal, BAV
Investigaiile paraclinice:
ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie cu viteza 25-50 mm/s.
Holter monitoring ECG.
EAB.
Ionograma: Ca, K, Mg, Na.
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SpO2.
Diagnosticul diferenial:
Bloc cardiac total, stop cardiac.
Greutatea corpului, diureza, tC corpului.
Tratamentul depinde de boala de baz, severitatea manifestrilor clinice i FCC. Oxigenoterapie de prima intenie, la
sugar, dac FCC < 60/min masaj cardiac.
284
p e d i at r i e
Independena total a atriilor i cea a ventriculilor ca urmare a blocrii complete a transmiterii impulsului de la atrii la
ventriculi, acestea fiind activai de un centru situat supra sau
intrahisian. Disociaiile AV complete este cu frecvena ventricular mai sczut dect cea atrial P - N, QRS regulate,
normale. n blocurile infrahisiene QRS lrgite 50-60 pulsaii la sugar i 40-50 la copilul mare. Produc palpitaii, oboseal, dispnee, vertij, sindromul Morgan-Adams-Stokes la 60%.
Pentru creterea frecvenei cardiace de urgen se va administra pn la implantarea pacemaker-ului atropin 0,01-0,023
mg/kg i.v. sau izoproterenol 0,1 mg/kg/min.
Blocurile de ramur
Blocul ramurii anterioare a fascicolului His stng:
AES-30 II-III, AVF - tip RS i R n aVL mai mare Rl, V5V6 unda S pozitiv, QRS - 0,1. Blocul ramuri posterioare
a fascicolului His stng.
AED 90, QRS-0,11 sau mai mic, I, aVL-rS, III, aVF-qR sau R.
Blocul ramurii medii a fasciculului His stng:
QRS mai mic de 0,11, q mai mic de 0,03-V2-V3, unda Q
-1, V6 - lipsete.
Bloc total a ramuri stngi a fasciculului Hiss.
QRS - 0,12 s i mai mult, V5-V6 - R zimat la vrf sau ascendent sau descendent, q V5-V6 lipsete, V12 - QS sau
qS adnc, ST supradenivelat, T pozitiv, V5-V6 - T subdenivelat.
Bloc complet al ramurii drepte a fasciculului His:
QRS de tip rsR, RR1 sau qR n V6, I, aVL S - alungit 0,03,
mai mare, rotund. ST subdenivelat, T-Vl, T-V6 pozitiv.
Sindromul de preexcitaie ventricular
Scurtarea intervalului PQ i QRS specific, consecin a activrii premature, pariale sau complete, a ventriculilor de ctre
stimul sinuzal sau atrial, pe cale aderent, diferit de cea normal. Descoperit congenital, familial, deseori cile aderente
de fascicolele Kent A i B, Jama, Mahaim.
Sindromul Wolf-Parkinson-White
Sindromul WPW (preexcitaie ventricular) a fost definit
clasic prin activarea prematur, parial sau integral a miocardului ventricular printr-un impuls de origine supraventri-
285
286
p e d i at r i e
Tratament medicamentos
n prezena istoricului familial de moarte subit sau disritmii ventriculare -adrenoblocante n doze tolerabile;
adrenoblocante sunt benefice n SQTL congenital;
Dac au fost notate stri sincopale i sunt contraindicaii
pentru -adrenoblocante se va lua n consideraie clasa de
antiaritmice.
Tratament chirurgical
Este indicat n SQTL dobndit i aritmii ventriculare i.v.
Mg, pacemaker;
n sincope recurente ganglionectomie stng;
n bradicardie simptomatic pacemaker permanent.
Profilaxia aritmiilor (const n blocarea stimulrii adrenergice, care favorizeaz apariia post-depolarizrilor); se indic
-adrenoblocante.
n tipurile 2 i 3 de LTQS i durata intervalului QT peste 500
ms sunt asociate cu un risc nalt de recuren a aritmiilor sub
tratament -adrenoblocant. La aceste categorii de pacieni
prevenia primar se realizeaz cu un defibrilator implantabil
(ICD implantabile cardioverter defibrillator).
Suplimente cu potasiu (hiperpotasiemia scurteaz durata potenialului de aciune) de preferat n LQT2, mexiletina se folosete atunci cnd celelalte metode terapeutice nu sunt eficiente,
de preferat n LQT3, amputaia ganglionului simpatic cervical
(stelectomie stnga) ca adjuvant la terapia (-adrenoblocant,
dei este preferat defibrilatorul implantabil.