1

Cardiologie c15
Miocarditele
Miocarditele sunt boli inflamatorii acute ale miocardului. n termeni histologici,
miocardita este un proces patologic caracterizat prin infiltrat inflamator al miocardului,
asociat cu leziuni de necroz sau/i leziuni degenerative ale miocitelor adiacente, netipic
pentru un proces ischemic.
Etiologie:
Viral Coxsackie B i A, Echo, Polio, Influenza A i B, Citomegalic;
Bacterian bacilul difteric, bruceloze, mycoplasme (40-50% dau reacie
miocarditic acut);
Rickettsii
Fungic actinmicoz, aspergiloz, candidoz, histoplasmoz;
Spirochete leptospiroz, sifilis;
Helmini, protozoare (Boala Chagas, toxoplasmoza, malaria)
Agenii infecioi determin leziunile miocardice prin mecanisme unice sau asociate:
1. invazie direct a miocardului cu diferite grade de afectare microvascular;
2. aciune toxic direct pe fibra miocardic (n special toxina difteric);
3. mecanism imun sau autoimun Ac cross-reactani;
Alte etiologii neinfecioase:
miocardite alergice;
miocardite toxice prin ageni chimioterapici sau toxice exogene;
afectare miocarditic n boli de sistem (LES, sclerodermie);
miocarditele pot evolua ca boli acute sau cronice.
Modificri histopatologice:.
Macroscopic inima este moderat dilat, flasc i friabl, adesea are culoare glbuie
sau prezint pete echimotice sau hemoragii punctiforme. bolile cu evoluie
prelungit sau/i cu dilataie ventricular important se pot gsi trombi
intraventriculari.
Microscopic infiltrat inflamator cu necroze sau/i degenerescene ale miocitelor
adiacente, excluzndu-se o cauz ischemic; natura infiltratului inflamator este
dependent de cauz.
Uneori exist leziuni vasculitice dramatice.
Leziunile histologice pot fi focale (boala poate fi asimptomatic) sau difuze (determin
modificri clinice evidente).
Tabloul clinic:
tulburri cardiace sau/i generale nespecifice fatigabilitate sau/i dispnee, palpitaii,
rar sincope, dureri precordiale (caracter pericarditic, pleuropericarditic sau
coronarian);
pot fi prezente semne de boal viral sau infecioas: febr, mialgii, cefalee,
simptome respiratorii, pleurodinie.

Examen obiectiv un examen normal nu exclude diagnosticul de miocardit; pot fi

prezente n diverse asociaii:
tahicardie sinusal disproporionat cu gradul temperaturii;
bradiaritmie neexplicabil;
cardiomegalie moderat identificabil mai bine eco sau radiologic;
zgomote cardiace asurzite i egale;
ritm de galop;
uneori suflu de IM uoar;
ritm de galop;
Toate aceste modificri apr n contextul clinic de stare subfebril/febril.
n miocardita cu IC domin insuficiena sistolic dilataia cordului.
Paraclinic
datele de laborator sunt nespecifice leucocitoz, creterea VSH i teste nespecifice
de inflamaie pozitiv. Enzimele serice de origine miocardic (CPK, AST, LDH) pot
fi moderat crescute (sub 2N);
RX normal sau cu o uoar cardiomegalie; la unele tipuri etiologice pot fi prezente
semne de revrsat pleural mic sau moderat, sau leziuni infiltrative pulmonare.
ECG metoda curent de diagnostic; o ECG normal repetat face improbabil
diagnosticul de miocardit. Cele mai frecvente modificri:
tulburri de repolarizare subdenivelare de ST mai ales n precordialele
stngi; unde T aplatizate, inversate sau cu aspect pseudocoronarian;
foarte rar unde Q necesit dg. diferenial cu IMA;
tulburri de ritm extrasistolie atrial sau ventricular, tahicardii paroxistice
sau tulburri de conducere atrioventriculare sau intraventriculare; tulburrile
de conducere au o semnificaie mai mare dect alte date ECG pentru dg. de
miocardit.
ecocardiografia poate evidenia dilataie cardiac i poate evalua anomaliile de
conracie, FE, eventuala prezn a unui revrsat pericardic;
scintigrafia miocardic cu Ga67 se fixeaz pe esutul tumoral sau inflamatori i
poate arta zone hipercaptante reflect gradul infiltrrii celulare.
Evoluia miocarditelor acute este n general bun, cu vindecare clinic rapid n 1-2
sptmni i dispariia semnelor ECG n 3-4 sptmni. Vindecarea trebuie afirmat
prin normalizarea datelor clinice, biologice, ECG i prin explorri neinvazive.
Complicaii: deces subit (mai ales dac boala evolueaz cu tulburri de conducere), IC
cu debut acut sau apariia aritmiilor, n special ventriculare.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de existena a minim dou elemente clinice obiective
cardiace + context etiologic, modificri ECG recente, fr alt explicaie.
Diagnostic diferenial cu:
stri postinfecioase sau modificri ECG minime nespecifice. din boli febrile
sau induse iatrogen;
cardiomiopatia cu dilataie, relevat de o stare febril;

cardiomiopatii secundare;
cardiomegalia din boala ischemic nedureroas.
Tratamentul miocarditei:
dac pacientul este asimptomatic necesit doar supraveghere clinic;
dac exist semne de IC susinere hemodinamic, IEC iar dac IC este nsoit
de congestie: diuretice -simpatomimetice (dac este sever);
tratamentul aritmiilor (mai ales ventriculare);
administraera de -globulin n doz mare;
Alte forme de afectare miocarditic:
prin reacii alergice;
medicamentos:
citostatice 5-Fluorouracil
antidepresive triciclice;
interferon;
fenotiazine
litium;
hidrocarbuir fluorurate

cocaina

poate
determina
ateroscleroz, fibroz n patul
coronarian, reacii de tip miocarditic,
rupturi de aort, forme cronice de
cardiomiopatie dilatativ.
Este cauza cea mai frecvent de IMA
la tineri.
Miocardita prin muctura de animale veninoase;
Miocardite prin hipersensibilizare la peniciline, tetracicline, sulfamide, ageni
anticonvulsivani, AINS, diuretice, metildopa;
Miocardita cu celule gigante evolueaz subacut i este letal; dg. histopatologic;
Miocardita prin iradiere trapie cu iradiere determin pericardit / miocardit +
afectarea coronarelor. Exist posibilitatea unei dilatri cardiace tranzitorii.

50% din pacienii cu miocardit acut evolueaz spre cardiomiopatie dilatativ.