Sunteți pe pagina 1din 17

Ministerul sanatatii al Republicii Moldova

Universitatea de stat de Medicina si farmacie


Nicolae Testemitanu

Foaie de Observatie clinica


Conducatorul grupei:
Curator:
Mihailuta Antonina
Gr- 34.07
Facultatea: stomatologie

Chisinau 2011

Date Generale:
Numele ,Prenumele:
Virsta:
Domiciliu:
Loc de munca :
Data internarii:

Volcova Maria
69 ani
mun.Chisinau, str Tofan 34-30
Pensionara
19.10.11 ora 9-00

Diagnosticul de trimitere: Pancreatita cronica


recidivanta . Gastroduodenita cronica acutizata
.Colicestictomie.Hernie ventrala postoperator
.Hipertensiune Gr- II risc additional inalt.
Diagnosticul Clinic: Pancreatita cronica
recidivanta,Hipertensiune Gr-II risc additional inalt.

Anamneza:
Acuze principale:
-Dureri in regiunea epigastrica
-cefalee
-greata ,voma
-balonari intestinale

Acuze secundare:
-Greata
-slabiciune generala pronuntata
-insomnie
-inapetenta

cu iradiere in hipocondriu sting.

Istoricul actualei boli:


Pacienta sufera de actuala boala de aproximativ 15 ani cind
au apart primile dureri in regiunea epigastrica ,greturi.vome
,in urma consumului de alimente picante ,grasimi.Cu iradiere
in hipocondriu drept.Pacienta s a adresat la terapeut de
sector si in urma unui examen minutios a fost pus diagnosticul
de pancreatita cronica recidivantain ultimii 3-4 ani accesele
de dureri au devenit mai dese .S-au adaugat vrtejurile
cefalee,pacientei s-a depistat Tensiunea arteriala Gr-II cu risc
inalt 200/100mm /hg.pacienta s-a internat la SCM
SF.Arhanghel Mihail pentru precizarea diagnosticului si
alegerea tacticii de tratament.

Istoricul vietii:
Pacienta s-a nascut in or.Chisinau ,a fost al 2 copil in familie
.A crescut si s-a dezvoltat fizic si psihic conform virstei .a
invatat satesfacator.La momentul dat este pensionara
.Conditiile de trai sunt satesfacatoare.Alimentatia din punct de
vedere calitatic si cantitativ adecvata .Cosul de lichide este de
2,5 l/zi .

Anamneza sexuala:
Inceputul maturizarii sexuale la 11 ani .Prima menstruatie la
13 ani.ciclu menstrual ,moderat dureros si cu scurgeri
moderate.Sa casatorit la virsta de 23 ani.la moment este in
menopauza (45 ani )

Antecedente personale:
-1996 Colecistictomie
-Hepatita ,maladii venerice neaga

Examen Obiectiv:
Inspectia:
Starea generala a pacientei este de gravitate medie.Pozitia
pacientei este active.Tegumentele si mucoasele visibile sunt
curate,umede,de culoare roz pala.Constitutia este
Hiperstenic,putin supra poderata. Pacienta raspunde
adecvat.

Pielea si mucoasele bucale vizibile:


Pielea si mucoasele visibile sint roz-pale cu umeditate si
elasticitate redusa,parul si unghiile sunt fragile.Cavitatea
bucala mucoasele curate,roz-pale,limba umeda.

Tesutul adipos subcutanat:


Tesutul adipos este supradezvoltat.Edeme a membrilor
inferioare ,ptoza pe gambe.

Sistemul linfatic :
Palpator ganglionii submandibulari,cervicali,
axilari,inghinali nu se determina.

Muschii:
Muschii sunt putin atrofiati,tonusul si forta musculara sint
putin reduse.

Articulatia:
In toate articulatiile este pastrat volumul deplin al miscarilor,
fara dureri sau deformatii.palpator crepitatii nu se
determina.

I Aparatul Respirator:
Inspectia: Respiratia nazala este putin ingreunata,fara
secretii.Cutia toracica de forma obisnuita ,fara
deformatii,normala.Ambele hemitorace participa simetric la
actul respirator.respiratie mixta.Miscarile respiratorii sint
ritmice FR=17p/min SPO2 93%

Palpatia:Pe toata aria pulmonara

sunetul percutor este


clar de murmur vesicular.Sunetul percutor este
simetric.Limitele pulmonare sint in limete normei.

Ascultatia:frecventa respiratiei 20 min.Zgomotele


respiratorii patologice raluri,crepitatii,nu se ascult.In
plamini se asculta murmur vesicular.raluri nu sunt.

II Sistemul Cardiovascular :
Acuze;
dispnee expiratorie la effort moderat ,edem periferic pe
gambecare predomina mai des seara .

Inspectia: Tegumentele roz-pale,la inspectie vaselor


giului nu se determina pulsatii payologice a arterelo
carotide. Socul apexian si pulsatia nu se determina.

Palpatia:

socul apexian este deplasat pe singa si in jos:se


palpiaza in spatiu VI intercostals,pe linia
medioclaviculara.Freamatul systolic si diastolic nu se
determina.

Percutia:
Limitele matitati

cardiace sunt deplasate in stinga cu 1-1.5


cm.determinarea matitatii a cordului:limita dreapta se afla la 6
cm lateral de marginea sternului ,in spatial intercostals
IV.:Limita stinga se afla in spatial intercostals V,cu 1.5 cm
medial de linia medioclaviculara .Dimensiunea transversala a
cordului este de 14 cm

Ascultatia:
Zgomotele cardiace sunt aritmice .Zgomotele supraadaugate nu
se asculta FCC 85 bat PS 75
Tensiunea Arteriala 200/100 mmcal Hg

III Aparatul digestive:


Acuze : Dureri abdominale ..mai ales in regiunea epigastrala cu
iradiere in hipocondriu drept ,greata ,Abdomenu e marit in
volum.abdoenul participa in actul de respiratie .Se observa
cicatrice postoperatorie dupa o Colicestictomie

Palpatia profunda:
Abdomenul moale,mobil,cu suprafata neteda,dolor in reg
epigastrala ,Stomacul si regiunea bulbului duodenal palparea
moale indolora.

Percutia:

Lascultaie se determina sunet timpanic in toate

regiunile abdominale.In cavitatea abdominala nu se determina


lichid liber.

Splina:
Inspectia : la inspectie nu se determina proieminenta in
hipocondriu sting.
Percutia :Dimensiunile splinei -9,5*3,4
Palpatia: nu se palpeaza

IV Ficatul:
Inspectia:Proimenenta in rebordul costal drept nu se
determina
Percutia : Dimensiunile ficatului intre punctu 1si 2 -10 cm ,intre
puctul 3si 4-9 cm
Palpatia:Ficatul se palpeaza +3 cu suprafata neteda
,consistenta moale ,indolor

Sistemul Hepatopoietic :
Acuze:
Nu prezinta

V Sistemul Endocrin:
Acuze: Slabiciune generala ,cefalee,virtej, greata.
Inspectia: Tesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat
uniform.
Inspectia Glandei teroide :la inspectie nu se determina deformari
ale laringelui,deglutia este libera

Palparea glandei teroide nu se determina

VI Sistemul

Nervos:

Acuze: Slabiciune generale,insomnie,cefalee,virteji


Inspectia : Constienta este clara,pacienta raspunde
adecvat la intrebari.somnul este dereglat,Reflexe
abdominale rezente ,nu se constata simptome
meningiene.Reactie motora normala.

Diagnosticul Prezumtiv:
Pancreatita cronica reicdivanta acutizata.Cu
Hipertensiune arteriala Gr-III este foarte mare cu risc
inalt .Pe data de 19.10.11 Urgenta cu hipertensiune
arteriala ridicata ,Insomnie,Angor pectoral,TA
permanenta normosistolica.Ecefalopatie.

Examenul de laborator:
1
2
3
4
5
6
7

Analiza de singe Biochimica


Analiza de singe
Examen General de Urina
Analiza de urina
Analiza de kal
Endoscopie
Ecografie

Data 24.10.11

Analiza de singe Biochimica

Ureea
Bilirubina totala
Bilirubina conjugala
Bilirubina libera
Glucoza
Proba cu timol
Alanin-amiotransferaza
ALAT
Amilaza
Fosfataza alcalina

4.4
6.0
6.0
5.00
5.40
7.7
65.5
191.0

Analiza de Singe
Data 21.10.11

Hemoglobina
-S-57
Unis S -L-34
Eritrocite
Unis-Dest-14-L
Viteza de sidementare
A Hematopatiilor
-13

Examen General a Urinei


Data 20 .10.11

Cantitatea
Culoarea
Densitatea Relativa
Epiteliu plat
Leucocite
Bacterii

140 ml
Galbena
Usor tulbure
5-10+pl
4-5
+

Analiza Urinei
Data 24.10.11

Leucocite
Eritrocite
Cilindri

0,5*10/L
nu-s
nu-s

Analiza Kal
Data 20.10.11

Forma
Culoarea
Consistenta
Eritrocite
Oua de Helmiti
Cu striatie
Fara striatie
Acizi grasi
Amidon
Cristale
Epiteliu
Grasime neutre
Spuma
Flora odofila
Mucozitate
Leucocite

Neoforma
caf
m,lichid
Abs
Nu-s
+
++
+
+
+
+
+
0-1

Endoscopie
Data 24.10.11

Concluzii:

Insuficienta cardiaca
Esofagita Gr-I-II(SM)
Gastrita de reflux enterogastrita

Ecografie
Data 20.10.11

Ficatul :

Contur regulat, dimensiunile


Lobului drept :140cm
Lobul sting:
72cm
Parenchimul: Omogen cu reflectivitate medie
Caile Biliare: Interhepatice Nedilatate
V.Porte :
0,89cm V.splenice: 0.6cm
Colecistul :
Inlaturat
Coledocul:
0.4cm
Pancreasul : Contur neregulat dimensiunile;
Cefal 2,4cm ,corp 2,0cm ,coada 2.8cm
Splina :
9,5*3,4cm
Ecoscopie: Pancreatita cronica ,Hipoplazie renala
stinga.Pielonefrita cronica bilaterala.Microlitiaza dreapta

Diagnosticul clinic:
Pe baza acuzelor pacientei dureri in regiunea epigastrica cu
iradierea in hopocondriu sting,Prezenta dureri pe centura ,
balonari,greaza ,voma .Cefalee virteji la schimbarea brusca a
pozitiei din verticala in orizontal.
Pe baza istoicului actualei boli:Pacienta se socoate bolnava de
aproximativ 15 anicind au aparut acuzele sus numite.pacienta sa
adresat la terapeut de sector si in urma examenului minutios au pus
diagnosticul de pancreatita cronica in ultimii ani accesele de
dureri au devenit mai desee .Cefaleele s-au accentuat ,au aparut
virteje,Tensiunea arteriala 200/100mm hg,ultima acutizare a avut
loc pe data de 19.10.11 cu aparita acuzelor mai sus
mentinate.pacenta a fost nevoita sa interneze la SCMSF
Arhanghel Mihail,pentru diagnosticare si tratament
Pe baza examenului obiectiv ;starea pacientei de gravitate
medie,pozitia active,Tegumentele roz pale,La palparea
abdomenului este marit in volum,este sensibil la palpare si dolor
in regiunea epigastrica.,limba umeda
Pe baza datelor de laborator:
Ecografia: conturul neregulat a pancreasului si dimensiunile
deviate de la norma ,Hipertensiunea arteriala marita
200/100mmhg
Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic:
Pancreatita cronica recidivanta .Hipertensiunea essential Gr III
risc inalt.

Tratament
Masuri nefarmacologice:
1 Evitarea alimentelor picante si grase ;
2 Cura de slabire prin reducerea aportului caloric zilnic
3 Regim rational de munca si odihna; cu evitarea stresului
psihic

II

Preparate medicamentoase:

1Ameti fiole
2Clorura de potasiu
3Na cloridum
4Lisinopril comp
5 Pancreatinum
6Papaverinum
7Riboxinum
8Vit C

50mg 2ml
4% 10 ml N10
0,9% 200ml
10 mg
0,25 tab
2% 2 ml
2% 5 ml
500 mg/5ml

Evidenta zilnica
Data 26.10.11

TA =160/90
PS=78B/min
FR=20 min
T=36,6C

starea pacientei e de gravitate medie


pacienta acuza dureri in regiunea
epigastrica cu iradierea in partea stinga ,
dureri in centura .

Obie-v :tegumentele roz-pale ,curate fara


eruptii cutanete ,constienta pastrata ,pozitia aciva a
pacientului .Ganglionii periferici nu se palpeaza .In plamini
sunet percutor e clar ,ascultativ in pulmoni murmur
vesicular,raluri absente .
Abdomenul :
Participa in actul de respiratie ,este
sensibil la palpare ,dureri in centura .
Continua tratamentul conform fisei de indicatii.

Data 27.10.11

TA=150/85
Starea pacientei de gravitate medie .
PS=70B/min
Acuzele nu au diminuat ,
FR=20 min
Prezinta cefalee,greata .
T=36,6C
Obie-v : Tegumentele de culoare roz-pale,
Eruptii cutanate nu sunt ,Ascultativ
In pulmoni murmur vesicular .fara absente .Limba umeda,

Abdomenul participa la actul de respiratie ,este sensibil la


palpare in regiune epigastrica cu iradierea in stinga,Cu
balonari.Continua tratamentul conform fisei de indicatii.
Data 28.10.11

TA=140/80
Starea pacientei de gravitate medie
PS=68B/min
Acuzele au diminuat.Acuza
FR=20/min
T=36.6 C
Obie-v : Tegumentele de culoare roz-pala,curate
fara eruptii cutanate.Ascultativ in pulmoni murmur vesicular,raluri
absente.Limba umeda .
Abdomenul
participa la actul de respiratie,este sensibil la palpare
in fipocondriu sting.Continua tratamentul conform fisei de indicatii.

Epicriza de externare
Pacienta Volcova Maria ,virsta 69 ani,domiciliata in mun
.Chisinau ,str Tofan 43-30 a fost internata la SCM SF
.Arhanghel Mihail pe data de 19.10.11 cu urmatoare acuze :
Dureri in centura reg .Epigastrica ,cefalee.,slabiciune generala
,insomnie .Pacienta a fost examenata si investigate.pe baza
datelor obtinute a afost formulat diagnosticul
clinic:Pancreatita cronica recidivanta Hipertensiunea
arteriala de Gr II risc inalt .
Sub actiunea tratamentului indicat starea pacientei s-a
ameliorat considerabil ,valorile 170/100mm /hg pina a
140/80mm/hg.pulsul a ascazut de la 80 b/min la 68 b/min
Pacienta a fost externata pe data de 28.10.11cu starea generala
relative satisfacatoare .