CUPRINS

Capitolul I: Introducere
Anatomia si fiziologia sistemului osos.......................................................6
Vascularizatia si inervatia oaselor..............................................................9

Capitolul II: Poliartrita reumatoida

Etiopatogenia P. R. ...................................................................................13
Patogenie si morfopatogenie.....................................................................14
Simptomatologie .................................................... .16
Anatomic patologica.................................................................................17
Diagnosticul pozitiv..................................................................................18
Diagnosticul diferential.............................................................................19
Forme clinice particulare inP.R ................................................................20
Evolutie, prognostic, complicatii..............................................................21
Tratamentul in P. C. E. .............................................................................22
Tratamentul in P.C. E. infantile................................................................28
Tratamentul, flzioterapie, ergoterapie ortopedico-chirurgical si de
reabilitate in P. C. E..................................................................................32
Rolul asistentei medicale...........................................................................36
Examene paraclinice...... ..........................................................................38
Profilaxia ..................................................................................................42

Prezentarea celor trei cazuri de P. R

Cazul I.......................................................................................................44
Tehnica nr. I ...................................................................................51
Cazul II......................................................................................................53
Tehnica nr. II ..................................................................................59
Cazul III....................................................................................................60
Tehnica nr. III ................................................................................65

Bibliografie ........................................................................................68

INTRODUCERE:
In ultimii ani conditia de stress a facut ca organismul sa reactioneze printr-o
scadere a bagajului immunologic.
Drept consecinta s-au inmultit afectiunile cu mecanism patologic autoimun.
Printre acestea se numara si ,,Poliartrita reumatoida" in tratarea careia
metodologiile de: masaj, ergoterapie si chiar climatologie.
Desi suferintele musculare, articulare si periarticulare sunt tot atat de vechi
cat si specia umana, ele au inceput sa fie denumite sub termenul generic de
,,Reumatism" doar in ultimii 300 ani.
,,Rheuma" in greceste inseamna a curge si termenul a fost utilizat pentru a
desemna acele suferinte articulare care tree de la o articulatie la alta fara a lasa
urme.
Astazi notiunea de ,,Reumatism" a devenit foarte larga, incluzand treptat
boli foarte diferite una de alta, dar care au un factor comun sediul principal al
suferintelor, respectiv structurile articulare si periarticulare.
Poliartrita reumatoida afecteaza aparatul locomotor avand predilectie pentru
scheletul membrelor si articulatii mai putin afectati fiind muschii.
Segmentele anatomice mai frecvent interesate in cadrul poliartritei
reumatoide sunt: scheletul membrelor superioare si inferioare precum si
articulatiile corespunzatoare acestora.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

In cadrul acestui capitol voi descrie scheletul membrelor, articulatiile si
muschii.
Scheletul membrelor:
Membrele sau extremitatile sunt doua perechi de apendice mobile destinate
diferitelor miscari. Ele sunt grupate in membrele superioare si membrele
inferioare.
Scheletul membrului superior este constituit din patru segmente: umar, brat,
antebrat, mana.
Deoarece in cadrul bolii pe care o prezint articulatiile preferential afectate
sunt cele distale voi insista mai putin pe anatomia celorlalte.
Scheletul bratului:
Humerusul este un os lung si pereche. Prezinta o diafiza si doua epifize.
Oasele antebratului:
Antebratul are doua oase paralele: unul situat in prelungirea degetului mic
si altul situat in prelungirea policelui numit radius. Aceste doua oase se
articuleaza prin epifizele lor ramanand distantate la nivelul diafizei prin spatiul
interosos. Examinate pe scheletul articulat se vede ca radiusul depaseste ulna
prin epifiza lui inferioara si este depasit de aceasta prin epifiza superioara. Ca
urmare, ulna precumpaneste in formarea articulatiei cotului, iar radiusul in
formarea articulatiei radiocarpiene. Diafizele celor doua oase sunt prismatice,
triunghiulare, fiecare prezinta trei fete si trei margini.
Ulna este un os lung si pereche situat in partea mediala a antebratului in
prelungirea degetului mic. Pe scheletul articulat el este putin oblic de sus in jos
si mediu lateral, formand cu humerusul un unghi cu deschidere laterala.
Radiusul este un os lung si pereche situat in partea laterala a antebratului in
dreptul policelui. Prezinta un cap si doua epifize.

Scheletul mainii:
Este format din 27 oase dispuse in trei grupe: carpul, metacarpul si oasele
degetelor.
Carpul este format din opt oase dispuse pe doua randuri; in primul rand
proximal si incepand de la police in directia degetului mic se gasesc patru oase:
scafoidul, semilimarul, piramidalul si pisipormul; in al doilea rand sau distal se
gasesc in aceeasi ordine alte patru oase: trapezul, trapezoidul, capitalul si osul cu
carlig. Toate aceste oase au o forma aproape cubica, fiecare avand o fata
inferioara, o fata anterioara (palmara) si una dorsala si in fine o fata laterala si
una mediala.
Metacarpul constitute scheletul palmei si dosul rnainii si este format din
cinci oase metacarpiene a caror numerotare se face lateromedial de la I la V.
Oasele degetelor:
Degetele sunt in numar de cinci numerotate lateromedial de la I la V.
Fiecare deget are cate un nume: police, indice, mediu, inelar si mic.
Oasele care formeaza degetele se numesc falange, se gasesc in total 14
falange deoarece fiacare deget are trei, afara de police care are numai doua.
Scheletul membrului inferior:
Oasele membrului inferior se divid ca si oasele membrului superior in doua
grupe: Centura membrului si membrul liber.
Centura membrului inferior se compune din doua oase coxale.
Oasele membrului liber sunt situate la cele trei segmente ale membrului
inferior: la coapsa se gasesc femurul si patela, la gamba tibia si fibula, iar la
picior distingem: tarsul, metatarsul si oasele degetelor.
Oasele coxale care reprezinta centura membrului inferior se unesc intre ele
cu sacrul si coccigele formand peretele osos al unei cavitati importante numite
pelvis.
Scheletul piciorului:

Piciorul la om prezinta caractere de diferentiere foarte importante, caractere

ce sunt strans legate de procesul de umanizare.
Piciorul la om este foarte bine adaptat bipedei si indeplineste doua functii:
de sustinere a corpului (de statiune) si de miscare (de locomotie).
Adaptarea la aceste functii se realizeaza printr-o bolta plantara
caracteristica.
Bolta plantara are trei stalpi de sprijin reprezentati de: tuberozitatea
calcaneului posterior de capul metatarsienelor I, II si III anteromedial si de capul
metatarsienelor IV si V anterolateral.
Stalpii sunt uniti prin doua arcuri longitudinale, arcul lateral format din
calcaneu, talus, cele trei cuneiforme si primele trei metatarsiene.
Calcaneul reprezinta deci stalpul posterior comun pentru cele doua arcuri in
timp ce anterior arcurile diverg spre ceilalti doi stalpi.
Arcul longitudinal medial este mai inalt si nu intra in contact cu suprafata
de sprijin al plantei, este arcul de miscare.
Arcul longitudinal lateral, mai putin boltit atinge suprafata de sprijin, este
arcul de sprijin. Arcurile longitudinale sunt unite prin arcuri transversale, mici,
inalte posterior si mai turtite anterior. Asamblarea oaselor tarsului contribuie la
alcatuirea sobiturii formate He bolta plantara. Fetele dorsale ale oaselor tarsului
sunt in general mai largi ca cele plantare. De asemenea, trabeculele osoase din
substanta spongioasa a tarsului si a metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile
boltii plantare intarind arhitectural bolta. Trohleea talusului contine trabecule
verticale care exprima liniile de fata transmise de la oasele gambei. De aici
trabeculele se grupeaza in doua grupe principale:

Unul se indreapta posteroinferior si se continua in calcaneu cu

trabeculele terminale la nivelul tuberozitatii calcaneului.

Altul se indreapta anteroinferior si se continua cu sistemul trabeculos

si al metatarsianului I.
Aceste doua grupe trabeculare se sprijina pe doi din cei trei stalpi ai boltii:
stalpul posterior si antero-medial. Din calcaneu porneste al treilea grup de
8

trabecule care se continua cu eel din cuboid, metatarsianul IV si V; acest grup se

termina in al treilea stalp, stalpul anterolateral al boltii. Bolta plantara este
mentinuta de ligamente, muschi si tendoane.
Oasele piciorului:
Tarsul este format din sapte oase dispuse in doua randuri:

Un rand posterior cu doua oase suprapuse: talusul sus si calacaneul

Un rand anterior cu celelalte 5 oase scafoidul, cuboidul, trei

jos.
cuneiforme.
Calcanelul este cel mai voluminos os al tarsului. Are o forma prismatica,
fiind alungit antero-posterior si usor turtit transversal. Are 6 fete.
Metatarsul este format din 5 oase metatarsiene. Numerotarea lor se face
dinspre marginea mediala spre cea laterala a piciorului de la I la V.
Oasele degetelor:
Degetele sunt in numar de 5 numerotate de la I la V de la marginea mediala
la cea laterala a piciorului.
Degetul I poarta numele de haluce, iar degetul V este degetul mic.
Oasele care formeaza degetele au denumirea de 14 falange fiecare deget are
trei afara de haluce numai cu doua. Falangele se prezinta sub tipul celor de la
mana cu deosebirea ca cele de la picior sunt mult mai reduse in dimensiune.
Falanga proximala este turtita transversal. Falanga mijlocie este scurta fiind
aproape formata din baza si cap. Falanga distala este mica si se termina in forma
de potcoava.

VASCULARIZATIA SI INERVATIA OASELOR

Pentru a putea raspunde numeroaselor functiuni, osul dispune de o bogata
vascularizatie si inervatie.
Arterele:
Oasele lungi primesc artere numeroase si artere periostale.
9

Primele patrund prin gaurile de ordin I si apoi prin canalele nutritive ajung
in cavitatea medulara. Ele dau unele ramuri pentru maduva, altele patrund in
canalele Havers, iar terminatiile ajung la nivelul epifizelor.
Areterele periostale provin din artera care iriga organele invecinate. Ele
patrund in periost unde se ramifica, iar din aceasta retea pornesc numeroase
ramuri care patrund in canalele Havers.
In interiorul osului vasele celor doua sisteme, nutritiv si periostal se
anastomozeaza.
Venele:
Urmeaza in general un traiect independent de eel al arterelor. La oasele
lungi arterele nutritive sunt insotite de doua venule. Limfaticele reprezinta o
problema incomplet elucidata. S-au descris spatii limfatice perivasculare care ar
avea valoarea unor cai limfatice.
Nervii:
In toate oasele s-au gasit elemente nervoase.
Nervii patrund in gaurile nutritive, ajung in cavitatea medulara unde
formeaza un plex bogat in receptori (propioceptori).
ARTICULATIILE
Articulatiile sunt constituite din totalitatea elementelor prin care oasele se
unesc intre ele. Oasele alcatuiesc scheletul -acea parte a corpului care formeaza
schela rigida a aparatului locomotor si de sustinere. Oasele au rolul de a rezista
fortelor ce rezulta din greutatea corpului, tensiunilor musculare si ligamentare.
Articulatia face posibila miscarea si maresc in acelasi timp substantial
elasticitatea aparatului locomotor. Articulatiile indispensabile deplasarii in spatiu
si mentinerea pozitiei bipede.
O articulatie este alcatuita din: extremitati osoase, cartilaje, sinoviala,
capsule si ligamente. Cele doua suprafete osoase care stau in contact sunt
inegale, una fund mai mare decat cealalta, una din extremitati este rotunjita, iar
cealalata prezinta o scobitura realizandu-se mulajul articular care devine perfect
prin participarea cartilajelor si ligamentelor.
10

Cartilajul articular acopera suprafetele articulare ale oaselor. Cartilajul

articular este un cartilaj hialin de culoare alba stralucitoare care nu prezinta
terminatii nervoase si nici vase de sange.
Continutul sau de HaO este de 50%-60%. El contine celule numite
condrocite, fibre de colagen si o substanta care umple spatiile dintre celule si
fibre numita substanta fundamental.
In functie de orientarea fibrelor de colagen si caracterul condrocitelor s-au
descris cartilajului articular patru zone si anume:
Zona I - superficial, orientata inspre cavitatea articulara.
Zona II - intermediala.
Zona III - profunda.
Zona IV sau stratul calcifiat _ aplicat pe suprafata osoasa.
Grosimea cartilajului articular variaza intre 1-7 mm.
Cartilajul articular nu poseda vase de sange.
Sursa principala de hrana o reprezinta lichidul sinovial.
Pentru a putea indeplini rolul sau nutritiv, lichidul sinovial trebuie sa circule
printre componentele cartilajului articular.
Miscarea este indispensabila nutritiei cartilajului articular.
Obezitatea are o influenta nefavorabila asupra cartilajului articular. In
functie de gradul ei obezitatea mareste incarcarea adica forta de presiune la
nivelul articulatiei.
Prin aceasta crestere a presiunii se mareste solicitarea cartilajului articular.
Influenta obezitatii asupra cartilajului articular este insa mult mai
complexa. Datorita cresterii in volum a abdomenului se accentueaza lordoza
lombara.
Cartilajul articular are aspectul unui burete imbibat cu lichid sinovial.
Suprafata cartilajului articular este rugoasa, fapt care favorizeaza ungerea
suprafetelor articulare prin retinerea unei cantitati mai mari de lichid sinovial
care este imprastiat in raport cu miscarea articulara.
11

Supraincarcarea articulatiilor, mentinerea indelungata a unor pozitii

vicioase, imobilizarea indelungata favorizeaza uzura cartilajului articular si
degenerarea acestuia.
Cartilajul articular isi poate mentine functia normala pana la adanci
batraneti daca se evita suprasolicitarea mecanica.
Imbatranirea nu este identica cu degenerarea articulara.
Modificarea

staticii

segmentelor

membrului

inferior

(incaltaminte

necorespunzatoare, picior plat, genu varum, genu valvum, coxa vara, coxa
valga) se rasfrang nefavorabil asupra intregului aparat de sustinere si favorizeaza
uzura cartilajelor articulare.
Sinoviala este membrana care acopera suprafata interna a cartilajului
articular captusmd capsula artlculara in afara zonelor cartilajului articular. Ea are
rolul de a secreta lichidul sinovial de culoare galbuie, vascos cu rol lubrefiant
asupra elementelor articulare si in acelasi timp el produce o oarecare adeziune
intre suprafetele articulare.
Rolul lichidului sinovial este triplu: de nutritie, lubrefiere si de curatire.
Capsula articulara formata din fibre colagene groase si dese incrucisate in
toate directiile, este strans legata de os, grosimea ei fiind conditionata de
presiunile exercitate asupra ei.
Capsula alcatuieste o bariera completa fata de patrunderaea infectilor.
Cavitatea articulara este un spatiu articular ocupat de lichidul sinovial si
delimitat intre cartilajul articular si membrana sinoviala.
Intre suprafetele articulare se gaseste un strat subtire de lichid sinovial.
Ligamentele sunt benzi flbroase cu rol in limitarea miscarilor articulare, ele
conlucrand cu muschii vecini.
Articulatiile mainii sunt urmatoarele:
Articulatiile radiocarpiene.

Articulatiile intercarpiene.

Articulatiile carpometacarpiene.

Articulatiile intermetacarpiene.
12

Articulatiile degetelor.

Falangele sunt unite intre ele prin articulatii interfalangiene.

Primele falange sunt unite si cu metacarpienii formand articulatiile
metacarpofalangiene.
MUSCHII
Poliartrita reumatoida afecteaza sistemul muscular mai ales la nivelul
muschilor scheletici, acestia suferind atrofli masive, dureroase spontan sau la
palpare.
Muschii scheletici sunt componenta activa a aparatului locomotor realizand
miscarile in limita posibilitatilor date de configuratia anatomica a articulatiilor
sau fixeaza pozitia segmentelor corpului.
Atrofiile musculare apar in vecinatatea articulatiilor inflamate.
Muschii interososi ai eminentei tenare si hipotenare se pot atrofia.
Deasemenea, muschii gambei si coapsei, ai antebratului si bratului scot in
relief prin atrofia articulatiilor gemmchilor care sunt modificate cand acestea
sunt interesate.

Capitolul 2: POLIARTRITA REUMATOIDA

DEFINITIE:
Poliartrita reumatoida este o boala caracterizata printr-o inflamatie cronica
infiltrativ - proliferativa a sinovialei articulare.
Ea se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii de unde si
numele de poliartrita.
Prevalenta bolii este de 0,3 - 2%, iar incidenta ei variaza intre 0,9 si 1,5% ,
femeile facand aceasta boala de 2-3 ori mai des decat barbatii.
FRECVENTA:

13

Morbiditatea prin poliartrita reumatoida in tara noastra este in jur de 1%

predominand la femei (3,4%) intre 30-50 ani.

ETIOPATOGENIE:
Etiologia poliartritei reumatoide nu este
diversi factori genetici, infectiosi,

precizata fiind incriminati

imunologici si endocrini.

Factori genetici:

Interventia factorului este sugerata de frecventa mai mare a bolii la :; rudele

cu poliartrita reumatoida fate de martori.

Factori infectiosi:

In poliartrita

reumatoida

agenti

patogeni

(bacterieni)

virali

nu

actioneaza direct si determina un raspuns imun particular conditionat genetic.

Factori imunologici:

Patogenia autoimuna (cea mai admisa) este argumentata de prezenta factorului

reumatoid (FR.) in serul sanguin si lichidul sinovial precum si anticorpilor
antinucleari:
- Asocierea poliartritei reumatoide cu alte boli autoimune: lupusul
eritematos diseminat, leucocitopeniile autoimune.
- Efectele favorabile ale hormonilor corticoizi.Incidenta mai mare a
poliartritei reumatoide la sexul feminin (ameliorarea bolii in timpul sarcinii si
accentuarea acesteia in premenopauza sugereaza interventia unui factor
endocrin).

PATOGENIE SI MORFOPATOGENIE
In patogenia poliartritei reumatoide este greu de deflnit o succesiune
riguroasa a evenimentelor. Ele se desfasoara in doua planuri: in sinoviala si in

14

cavitatea articulara, intre cele compartimente existand multiple influente

reciproce.
Primele modificari sunt inregistrate la nivelul sinovialei de catre vasele
sanguine care sufera un dublu proces, unul de microtrombozare si altul de
formare de noi vase.
Tesutul sinovial hipertroflat amplu vascularizat poarta numele de panus
articular, prin cresterea lui afecteaza cartilajul si osul subcondral, capsula si
ligamentele si mai rar tecile tendinoase si bursele.
Evenimentele din cavitatea articulara au ca element central factorul
reumatoid. Factorul reumatoid este o componenta macroglobulinica secretata de
limfocitele T apartinand grupului IgM care se comporta ca un anticorp fata de
IgG umane si ale unor specii de animale.
Factorul reumatoid impreuna cu fractiunea a treia a complementului seric
(C3) formeaza complexe imune circulante ce se depun in peretii vasculari din
tesutul mezenchimal (boala de colagen) din articulatii si vase.
Efectele extraarticulare sunt dominate de prezenta nodulilor reumatoizi. Ele
se intalnesc cam la 15% din bolnavii cu poliartrita reumatoida in faza de
activitate (acutizarea bolii).
Sunt situati de-a lungul tendoanelor, extensorilor de la antebrat, in jurul
cotului si la degetele de la maini si uneori in regiunile expuse presiunii cum sunt
regiunea occipitala si sacrata.
Au marimea unor alune mici, sunt mobili si nedurerosi.
Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei
articulatiei diartrodiale.
Nodulii reumatoizi sunt localizati in ordine descrescatoare: periarticuilar
(mai ales la cot), seroase (pleura, pericard, parenchim pulmonar, sclera,
miocard).
Modiflcarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmare a
afectarii primare a miofibrinelor sau sunt consecinta imobilizarii.
Dintre leziunile viscerale sunt de retinut modiflcarile cardiace.
15

SIMPTOMATOLOGIA
Debutul

este

insidios

(75%)

sau

acut

(25%)

asemanator

reumatismului articular acut sau atipic (monoarticular, asimetric).

Forma acuta de poliartrita reumatoida are o evolutie mai ,,benigna"
decat forma insidioasa. Stadiile evolutive ale bolii sunt:
Faza prodromala.

Faza de debut.

Faza de stare.

Stadiul avansat.

In perioada de stare, poliartrita reumatoida prezinta manifestari articulare si

extraarticulare.
Manifestari articulare:
Initial

sunt prinse

metacarpofalangiene

ale

articulatiile
indexului

interfalangiene proximale
si

policelui,

precum

si
si

metatarsofalangiene. Ele sunt simetrice in ordine: radiocarpiene, tibiotarsiene,

coate, genunchi si cu extindere centripeta la articulatiile mari.
Evolueaza in patru stadii:
Algo (incipient) caracterizat prin dureri si redoare poliarticulara
predominant matinala care intereseaza articulatiile mai ales mainilor, semne
radiologice absente cu osteoporoza subcondrala, paraclinic nu sunt modificari.
Inflamator in care apare in plus: tumefierea, degete ,,fusiforme", atrofii
musculare de vecinatate (initial al muschilor interososi); radiologic, mergand
pana la distructii cartilaginoase si osoase precum si la largirea spatiului articular.
16

Este influentata de AINS. Anemia hipocroma feripriva ests intotdeauna prezenta.

Factorul reumatoid decelat prin reactia Waler-Rose si Latex este present
Deformant caracterizat in plus prin: deformatii articulare si devierea
cubitala a mainilor, degete in forma de ,,gat de lebada" de ,,ciocan", subluxatii si
anchiloze, nodozitati reumatoide subcutanate periarticular, iar radiologic se
observa o diminuare a spatiului articular.
Anchilozant: anchiloze definitive in pozitii vicioase (degete in forma de
M

si

X),

determinari

viscerale

diverse,

casexie

si complicatii.

Radiologic se observa sudarea fibroasa sau osificarea articulatiilor mici si mari.

Manifestari extraarticulare:
Deoarece reumatismele inflamatorii cronice sunt boli sistemice, acestea se
insotesc de atingerea altor organe.
Ele sunt:
Pleuropulmonare: pleurezie, fibroze pulmonare, interstitiale, difuze.
Cardiovasculare: endomiocardite, pericardite, coronarita reuma-toida.
Renale: amiloidoza si nefropatii asociate.

Sistem hematopoietic: anemic, adenopatie, splenomegalie.

Oculare: iridociclite, keratoconjunctivita uscata.

Sistem nervos periferic: neuropatia reumatoida.

ANATOMIA PATOLOGICA
Poliartrita reumatoida. ca boala sistemica, afecteaza tesutul conjunctiv in
totalitate, determinand modificari articulare si extraarticulare.
Leziunile articulare initial se localizeaza la nivelul sinovialei care prezinta
procese inflamatorii (congestie, exudat de infiltratie limfatica) si proliferativa
(dezvoltarea tesutului de granulatie). Acestea secundar determina procese
distinctive ale intregii articulatii ce constau din osteoliza subcondrala epifizara,
eroziunea cartilajului articular, fibroza si anchiloza.
17

Leziunile extraarticulare intereseaza tesuturile periarticulare (tendoane,

muschi, tegumente) leziuni viscerale, sistem hematopoetic, ochi si nervi
periferici.

Clasificarea in functie de starea anatomica:

Stadiul I (precoce) caracterizat prin:
Lipsa radiografica a leziunilor erozive, dar posibila prezenta a
osteoporozei.
Stadiul II (moderat) caracterizat prin:
Osteoporoza vizibil radiografic cu posibila deteriorare usoara a
cartilajului.
Absenta

deformarilor

articulare-atrofia

muschilor

adiacenti

articulatiei.
Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare ca noduli si
tenosinovite.
Stadiul III (sever) caracterizat prin:
Osteoporoza si distructii ale osului si cartilajului ce sunt vizibile
radiologic.
Deformare

articulara

sau

subluxatii,

deviere

hiperextensie dar fara fibroza sau anchiloza osoasa.

Atrofie musculara marcata si extinsa.
Prezenta de noduli si tenosinovite.
Stadiul IV (terminal) se caracterizeaza prin:
Criteriile stadiului III.
Fibroza articulara si anchiloza.

DIAGNOSTICUL POZITIV

18

ulnara

sau

Diagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale bolii,

aspectele clinice si radiologice fiind sugestive. Asociatia Americana de
Reumatologie a stabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice si\sau
radiologice pentru stabilirea diagnosticului.
Pentru diagnosticul poliartritei reumatoide trebuie sa fie prezente minimum
patru din urmatoarele cinci criterii:
Redoare matinala cu durata de minimum 1 ora ce este prezenta de eel
putin 6 saptamani.
Tumefierea

de

eel

putin

saptamani

articulatiilor

metacarpofalangiene sau interfalangiene proximale.

Tumeflerea articulatiilor simetrice.
Modificari

radiologice

ale

mainii

tipice

pentru

poliartrita

reumatoida ce includ obligatoriu osteoporoza si eroziunile.

Prezenta de noduli reumatoizi.
Prezenta de factor reumatoid, printr-o metoda a carei sensibilitate da o
pozitivitate sub 5% la loturi martor.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Se impune mai ales in etapele initiate ale suferintei, cand boala poate fi
confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice, care
prezinta manifestari artralgice.
Reumatismul articular acut treduie deosebit de formele de poliartrita
reumatoida cu debut acut. In RAA modificarile articulare sunt trecatoare, fara
sechele, titrul ASLO crescut, absenta factorului reumatoid si raspuns la salicilati.
Lupusul eritematos diseminat, in care poliartrita prezinta semne
radiologice necaracteristice febra, eritem facial, determinare renala, leucopenie
si absenta factorului reumatoid.

19

 Guta, ca si pseudoguta, pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide.

Examenul lichidului sinovial permite transarea diagnosticului.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida.
Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt legate in special de
caracterul durerii (in artroza dispare dupa repaus), numarul mic de articulatii
interesate,

lipsa

de

simetrie

artropatiilor,

respectarea

articulatiilor

metacarpofalangiene. Examenul radiologic arata prezenta osteofitelor marginale,

iar explorarile sanguine nu au nimic specific.

FORME CLINICE PARTICULARE IN POLIARTRITA

REUMATOIDA
Poliartrita reumatoida seronegativa (30%) prezinta unele deosebiri fata de
poliartrita reumatoida seropozitiva: debut la varsta mai tanara, determinari
oligoarticulare, asimetrice, evolutie cu perioade de remisie mai lungi si
prognostic mai favorabil.
Sindromul Felty (0,5%) se intalneste la adulti si se caracterizeaza prin
triada: poliartrita, splenomegalie si leucopenie.
Poliartrita reumatoida juvenita sau boala Still care debuteaza inainte de 16
ani, cu febra, eruptii cutanate, oligopoliartrita cu manifestari locale mai reduse si
evolutie progresiva spre anchiloze.
Poliartrita reumatoida la varstnici (10%) apare dupa 60 de ani cu
localizare initiala la nivelul articulatiei scapulohumerale. Factorul reumatoid
este pozitiv si raspunde la medicatia cu saruri de Au si antiinflamatorii
nesteroide.
Sindromul Sica se intalneste la femei dupa varsta de 45 ani, caracterizat
prin triada: poliartrita, keratoconjunctivita si xerotomie (scaderea secretiilor
salivare), factor reumatoid prezent.
EXAMENE PARACLINICE
20

In poliartrita reumatoida se constata urmatoarele:

Anemic si leucocitoza moderata.
VSH-ul creste pana la lOOmm/h, obisnuit intre 40-60mm/h.
Fibrinogenul plasmatic creste peste 500 mg/lOOml.
Proteina C reactiva este pozitiva in perioada de activitate.
Cresc globulinele peste l,47g/100ml ser si imunoglobulinele (gG peste
1700mg/100ml si IgM peste 220mg/100ml).
Complementul seric total (150-250Uml) si in special Cs este normal sau
crescut.
Prezenta factorului reumatoid din serul bolnavului aglutineaza cu
hematiile de oaie (tesutul Waler-Rose) sau particulele de polisterin (tesutul
Latex) sensibilitate in prealabil cu globuline umane, reactiile sunt pozitive in
55%-60% si respectiv 70%-75% din cazuri.
Anticorpii antinucleari sunt prezenti in 20%-30% din cazuri fiind un
indicator de gravitate, mai ales in determinarile extrarticulare ale poliartritei
reumatoide.
Lichidul sinovial extras prin punctia articulara este serocitrin, prezentand
polinucleare, limfocite, monocite, ragocite (polinucleare cu incluziuni) 90%100% si factor reumatoid 60%.
Examenul radiologic al mainilor si articulatiilor mari:
Stadiul I - absente sau osteoporoza subcondrala.
Stadiul II - microgeode si largirea spatiului articular.
Stadiul III - diminuarea spatiului articular.
Stadiul IV - anchiloza osoasa.
Alte examene: artroscopia permite aprecierea extensiei leziunilor in
vederea stabilirii timpului de interventie chirurgicala. Biopsia sinoviala este
indicata in cazul unor afectari monoarticulare pentru a exclude alte suferinte ca
sarcoidoza, tuberculoza articulara.

21

EVOLUTIE, PROGNOSTIC SI COMPLICATII

Poliartrita reumatoida are o evolutie indelungata (15-20 ani) cu perioade de
remisie si acutizari, spre deformatii si anchiloze articulare, care compromit
mobilitatea si limiteaza mult chiar si activitatile fiziologice.
Prognosticul functional al bolii este rezervat in stadiul II si III al bolii.
Poliartrita reumatoida se poate complica prin infectii intercurente,
amiloidoze si casexie.
Corticoterapia pare a precipita aparitia amiloidozei si cand se abandoneaza,
apar imediat semne de amiloidoza.
Prognosticul vital al poliartritei reumatoide este intunecat prin aparitia
amiloidozei.
Nu exista o terapie specifica a acestei complicatii.
Se recomanda vitaminoterapie, vitaminele C, A, grupul B, tratament
symptomatic, dieta in functie de starea renala.

TRATAMENTUL IN P.C.E.
Tratamentul medicamentos in P.C.E. se realizeaza prin hormonoterapie
corticala, crizoterapie, antilamarice de sinteza, derivati pirazolonici, salicilati si
vitaminoterapie. Aceasta medicatie trebuie prescrisa dupa forma, stadiul si
reactivitatea bolnavului.
Frecvent, medicamentele amintite se pot combina. In marele arsenal
terapeutic medicamentos, descoperirea cortizonului a insemnat deschiderea unei
cai noi in medicina atat pe plan teoretic, cat si practic.
Vom aminti mai jos preparatele hormonale romenesti similare cu cele
straine:

22

 Prednisonul, care are o activitate antiinflamatoare si antialergica de 4-5

ori mai mare decat a cortizonului. Indicatia majora a Prednisonului o constituie
formele de P.C.E. cu evolutie rapida si mutilanta. Nu se foloseste terapia cu
hormoni decat in cazurile in care alte metode terapeutice nu se dovedesc eficace.
Cu ajutorul hormonului corticoid se poate ajunge la o reducere a suferintelor sau
la incetinirea producerii leziunilor ireversibile. Noi nu utilizam hormonoterapia
in perioada de acalmie a bolii, cu V.S.H normal. Totusi, atunci cand exista
necestitatea administrarii corticoterapiei pentru suprimarea atacului articular,
principiul nostru este sa il prescriem cat mai rar, in doze cat mai mici si intr-un
timp cat mai scurt posibil. Prednisonul este prezentat sub forma de comprimate,
continand 5 mg At-cortizon. Rar incepem cu mai mult de 3 comprimate/24 de
ore. Doza se va mari numai atunci cand organismul este suprasolicitat (boli
febrile, operatii) ajungand pana la 40 mg/zi. In general, tratamentul se incepe cu
doze mai mari, care apoi sunt scazute cat mai repede posibil, pentru a se trece la
doza de intretinere, care este doza minima eficace. In formele cronice de P.C.E.,
dozele de intretinere vor fi de 1 comprimat si jumatate/zi (3 jumatati luate din 8
in 8 ore) la care se mai pot adauga 2-3g aspirina sil comprimat de Clorochin luat
dupa masa. Perioada de terminare a tratamentului hormonal pune deseori
probleme dificile. Niciodata tratamentul nu se va intrerupe brusc. Din cauza
inhibitiei hipofizare, produse de Prednison, si a atrofiei suprarenale consecutive,
la orice bolnav tratat mai mult de 3 saptamani cu hormoni corticoizi se va
administra in ultimele 3 zile de tratament cate 25u ACTH intramuscular sau in
perfuzie,

administrarea

de

testosteron

in

timpul

tratamentului

1-2

fiole/saptamana, este de asemenea necesara.

ACTH produs la noi in tara este corlicotrofma A, flacoane de 50u.
Raspunsul la ACTH depinde de reactivitatea corticosuprarenalei care variaza
foarte mult de la individ la individ. Intrebuintarea de ACTH se face pentru
stimularea cortico-suprarenalei spre sfarsitul tratamentului cu glicosteroizi si
pentru probele de explorare functionala a cortico-suprarenalei (proba Thorn).

23

Aparitia rezistentei la ACTH este frecventa, mai ales cand se administreaza fara
intrerupere. ACTH nu este indicat in tratamentul insuficientei suprarenalei.
Cand tratam P.C.E. cu corticoizi trebiue sa intercalam, la tratamentul
prelungit cu Prednison, 1-3 zile de ACTH pentru a evita una din cele mai grave
complicatii ale hormonoterapiei prelungite -inertia suprarenala- responsabila de
accidente, cateodata mortale, survenite mai ales la intreruperea brusca a
tratamentului; deci, cand se administreaza ACTH-ul nu se opreste niciodata
corticoterapia.
Toate aceste fapte trebuie sa ne faca mai atenti cand utilizam corticoterapia
in P.C.E. Fracturile ivite sub corticoterapie apar mai ales la femei, in timpul
menopauzei si la bolnavii cu P.C.E. care au necesitat imobilizari de lunga durata.
Aici trebuie sa adaugam vitamina Dz, medicatia anabolizanta (Dianabol,
Madiol) si saruri de calciu. Nu numai osul, dar si cartilajul sufera din cauza
corticosteroizilor; sunt cunoscute atingerile osteocartilaginoase ale soldului si
protruziile acetabulare dupa corticoterapie prelungita.
Industria noastra de medicamente ne-a pus la dispozitie si Supercortizolul,
Superprednolul, iar pentru administrare locala hidrocortizonul acetat.
Supercortizolul este t-hidrocortizon, care retine ceva mai mult clorura de
sodiu decat Prednisolul, avand in acelasi timp o actiune diabetogena mai
accentuata; are avantajul ca administrat pe cale parenterala,el ramane o vreme
mai indelungata in organism sub forma activa. Se prezinta. in fiole

HP

i mi^ in

suspensie apcasa, injcctabil intramuscular. Noi il intrebuintam in cazurile in care

starea bolnavului nu permite administrarea orala.
Superprednolul este de 16-a-metil-9a-fluoroprednisolon. Pare mai putin
diabetogen si mai putin iritant gastric decat Prednisonul, osteoporoza este mai
redusa; purpura apare mai rar. In reumatism, efectul este rapid si puternic la
doza de 0,4-2,8mg/zi. Principiul si aici trebuie sa fie administrarea de doze
minime; la copii si adolescenti chiar cu doza de 1 mg/zi, dupa 3 saptamani de
tratament pot sa apara semne de retentie hidro-salina. Doza medie este de 3
mg/zi, dozele de intretinere sunt de 0,5 mg/zi.
24

Produsul Superprednol este prezentat in comprimate de 0,5 mg. Noi il

utilizam in cazurile de P.C.E, in care bolnavii nu mai reactioneaza la
Prednison sau la cei cu tulburari digestive, diabet sau osteoporoza.
Dintre corticoizi, este considerat ca cel mai bun Betametazonul, care este de
5 ori mai puternic decat Prednisonul, de 4 ori decat Triamcinolonul, de 2 ori
decat Parametazonul si ceva mai puternic decat Dexametazonul (Superprednolul). Doza de atac in Betametazon este de 3 mg/zi, iar doza de intretinere
1,5 mg/zi. Combinatia Betametazon cu Triamcinolon este adesea utila.
In P.C.E. este utilizat este si Indometacinul, care este un derivat al
triptofanului,

avand

formula

(l-p-clorbenzol-5-metoxi-2-metilindol-3-acid

acetic); nu este nici corticosteroid, nici derivat pirazolonic, are actiune rapida si
intensa antiinflamatoare. Doza este 200-300 mg/zi. Efecte toxice serioase nu sau observat, totusi in 50% din cazuri da cefalee
tulburari

si

ameteli,

cateodata

si

gastro-intestinale. Nu nfluenteaza V.S.H., tabloul sanguin, testele

functionale si renale, nu mareste

Indometacin

greutatea

corporala. Prin tratament

cu

se amelioreaza mobilitatea articulatiilor, cedeaza durerile si

edemul in 70% din cazuri.

Combinatia de corticosteroizi cu steroizi anabolici, de exemplu,
Parametazonul

cu

Oximetalonul,

care

pemite

reducerea

dozei

corticosteroizilor cu 40%, se poate recomanda uneori.

Hidrocortizonul-acetat romanesc este in suspensie apoasa de microcristale,
continand 25 mg substanta/lml. La injectia facuta in cavitatea articulara se
produce o rapida disparitie a microcristalelor din lichidul sinovial, ele fiind
absorbite de membrana sinoviala. Amenorarea clmica se produce deseori in
cateva ore si persista zile sau saptamani.
Un alt tratament relativ recent in P.C.E. e reprezentat de antimalaricele de
sinteza: Plaquenilul, Nivaquinul, Resochinul. Industria noastra a scos preparatul
Clorochin. Pana in prezent nu este clarificat in ce consta efectul antireumatic al
antimalaricelor; poate combinandu-se cu acidul dezoxiribonucleic opreste
depolimerizarea. Efectele toxice ale antimalaricelor se manifesta prin tulburari
25

gastro-intestinale si vizuale, dispnee, cefalee, ameteli si dermatite. Oprirea

tratamentului cu antimalarice este necesara in 5-15% din cazuri; tratamentul este
contraindicat la bolnavii care sufera de boli renale , hepatice pulmonare,
psoriazis si la cei hipersensibili fata de chinina. Se recomanda multa prudenta
atunci cand se asociaza cu sarurile de aur sau fenilbutazona, pentru a nu se
acumula toxicitatea lor. Complicatii care se intalnesc mai rar dupa antimalaricele
de sinteze sunt anemia, leucopenia si retinopatiile. Raspunsul la tratamentul cu
antimalarice este tardiv (in 2-3 luni) si nu prompt ca dupa hormonoterapie.
Antimalaricele au un efect bun in 40% din cazuri, slab in 20% din cazuri,
fara efect la 40% din cazuri. Se recomanda combinatia: antimalarice si
hidrocortizon intraarticular. In recidivele aparute in urma tratamentului cu
antimalarice s-au incercat doze moderate de fenilbutazona asociate cu
hidrocortizon intraarticular, cu rezultate bune. Asocierea de antimalarice cu
corticosteroizi permite reducerea corticosteroizilor.
Cresterea recidivelor la bolnavii de PCE a fost asocierea poliartritei cu
diferite stari morbide.
Principalele scheme terapeutice folosite sunt: Solganal, hormoni corticoizi:
local si general, hormoni corticoizi si antimalarice de sinteza (AMS), hormoni si
crizoterapie, ambele in doze mici, hormoni, local, AMS si solganal, AMS.
Continuat schema terapeutica din spital: 18% au modificat ,78% din
bolnavi au terapeutica indicata in spital fie din cauza evolutiei particulare a bolii
fie din proprie initiativa, 4% din bolnavi nu au facut nici un tratament in
perioadele dintre spitalizari. Tratamentul aplicat bolnavilor a fost individualizat
in functie de stadiul de boala, forma clinica
fiecarui

bolnav,

iar

si

reactivitatea

particulara

alegerea medicamentelor a fost facuta, pentru a da

maximum de eficacitate si cele mai putine accidente. In acest sens, orientarea

noastra a fost de a folosi, in formele de inceput ale bolii, scheme de tratament
care, cuprind mai ales aspirina si AMS. In cazul cand acestea nu au dat rezultate
s-a adaugat Solganal in doze moderate 0.01 g/saptamana.

26

Hormonoterapia s-a aplicat in doze variind intre 5 si 25 mg: cand starea

bolnavului a impus-o am preferat hormonoterapia locala, asociata cu aspirina
si AMS, mai alea in formele care au depasit stadiul alergic.
Se utilizeaza mai rar in P.C.E.

felilbutazona, din cauza tolerantei

dificile atunci cand se regurge la ea nu o asociem cu hormoni corticoizi,

deoarece efectele nocive ale ambelor medicamente se cumuleaza.
Se adauga acestor medicamente anabolizante, de tipul H Madiolului (in
scopul ameliorarii starii generale si potentarii dozelor mici de hormoni),
vitamina C (pentru binecunoscutele efecte de protectie ale peretelui vascular si
de stimulare a glande suprarenale), precum si aspirina sau piramidon.
Rezultate foarte bune s-au obtinut utilizand Solganalul singur sau asociat cu
AMS si aspirina, in 72,8% din cazuri s-a obtinut remisiuni de lunga durata, de la
1 pana la 3 ani. In aprecierea acestor rezultate trebuie sa se tina seama ca
Solganalul a fost aplicat in stadiile de inceput ale bolii si in formele moderat
active.
Schema terapeutica cu corticoizi se aplica in doze care variaza intre 5 si 25
mg/24 de ore, in functie de necesitate, cu doze de U intretinere de 5-7,5 mg/zi.
Acesta apreciaza ca administrarea de saruri de aur dupa corticoterapie nu
este lipsita de pericole, din cauza fenomenelor de inhibitie suprarenala
secundara tratamentului hormonal si sfatuieste sa p se inceapa crizoterapia la 6
saptamani dupa oprirea hormoterapiei. Suprimarea tratamentului cu corticoizi, in
acesta perioada, duce la reaparitia rapida a unei recidive, pe care tratamentul cu
aur nu o va putea amenda in timp scurt, dat fiind cunoscuta sa actiune lenta si
posibilitatea excerbarii fenomenelor inflamatoare la primele injectii de aur. Dupa
crizoterapie cu doze mici, reactia obisnuita de exacerbare temporara a
fenomenelor inflamatoare este foarte discreta si astfel bolnavilor ii se evita
pericolui recidivelor, cat si al intoxicatiei cu saruri de aur pe de alta parte dozele
mici de hormoni, care se dau asociate, nu suprima reactia terapeutica a
crizoterapiei.

27

Administrarea simultana a celor doua medicamente, in formele in care

reactia inflamatoare intensa a fost moderata initial cu corticoterapie, permite
evitarea unor neplacute incidente si adauga la efectele spectaculare, dar
tranzitoarii ale cortizonului, rezultatele de durata pe care le de la tratamentul cu
saruri de aur se raresc recidivele, se micsoreaza gravitatea, limitandu-se
progresivitatea bolii. In ceea ce priveste frecventa recidivelor rezulta ca
esecurile tin, in afara de felul tratamentului si de momentul cand acesta a fost
instituit, de felul in care a fost urmat si de eventualele complacatii si accidente
ivite pe parcurs. Din date reiese ca una din cauzele importante ale cresterii
frecventei recidivelor este instituirea tarzie a tratamentului.
S-au obtinut ameliorari atunci cand durata intervalului debutul bolii si
inceputul tratamentului stiintific aplicat a fost mai scurta de 1 an. Cu cat
tratamentul este mai precoce, rezultatele in ceea ce priveste progresivitatea bolii
sunt mai bune. Sarurile de aur se dau in stadiul activ al P.C.E. si nu se dau in
formele ireversibile.
Dozajul trebuie individualizat. Se introduce Solganal B oleosum 20%,
incepand cu o diviziune dintr-o seringa de 1 ml (0,02 g) saptamanal si marind
doza pana la 3 diviziuni.
Se face pauza 3 luni si se repeta. Bune rezultate da crizoterapia urmata de
antimalarice. Se utilizeaza cu rezultate bune in cazurile cand nu se poate opri
corticoterapia, doze mici de Prednison (10 mg) combinate cu saruri de aur.

TRATAMENTUL IN P.C.E. INFANTILA

Tratamentul se adreseaza nu numai articulatiilor ci si organismului in
intregime. Repausul combinat cu fizioterapia are o mare importanta.
Articuiatia boinava trebuie pusa in atele. trebuie facuta fiziterapia care ajuta
sa previna deformatiile, contracturile. foarte precoce la copii, precum si atrofiile
musculare.
28

Ca tratament medical se da salicilat, butazolidina, antimalarice de sinteza si

hidrocortizon intraarticular.
Hormonoterapia se face cu prudenta. pe timp scurt.
Tratamentul

ortopedico-chirurgical

se

recomanda

pentru

evita

deformatiile in flexiune se face sinovectomia, mai rar osteotomia.

Prognosticul este rezervat, boala nu se vindeca, recidiveaza. iar exacerbarile
pot surveni si dupa 20 de ani de inactivitate a procesului reumatoid.
Remisiunile prelungite sunt un semn de prognostic bun, iar debutul in
frageda copilarie indica un prognostic sumbru chiar in absenta simptomelor
articulare, starea reumatoida in P.C.E. la copil persista.
P.C.E. este boala eel mai dificil de tratat cu factor! naturali de cura si agenti
fizici, trebuie sa-i utilizam, numai atunci cand cunoastem la perfectie
reactivitatea bolnavului in cadrul tratamentului complex, in care terapia
medicamentoasa este pe primul plan si numai daca avem posibilitatea sa
urmarim bolnavul.
In cele ce urmeaza, dupa ce voi arata foarte succint factorii naturali si
agentii fizici utilizati in tratamentul P.C.E., voi exnune tratamentul balneofizioterapic.
Prin balneoterapie putem, pe de o parte sa prevenim imbolnavirile
aparatului locomotor .fortificand si calind organismul (latura preventiva a
balneoterapiei), iar pe de alta parte putem trata sechelele dupa diferite afectiuni
ale acestui aparat sau sa intregim tratamentul complex facut anterior (latura
curativa a balneoterapiei).
Tratamentul balnear nu trebuie facut la intamplare.
Trimiterea reumaticilor la bai (P.C.E.) pentru a obtine rezultate bune trebuie
sa fie facuta in asa mod, incat sa normalizeze starea de reactivitate, numai in
felul acesta cura balneara va fi utila.
Medicul care trimite la cura un reumat sau prescrie fizioterapie trebuie sa
cunoasca complicative eventuale, care pot surveni, si cum va evolua reumaticul

29

dupa sau in timpul acestei cure, adica sa intrezareasca si prognosticul

reumaticului.
Starea de reactivitate este strans legata de starea trofica, metabolica,
hormonala si de starea sistemului neuro-vegetativ; acesti factori variaza dupa
sex, varsta si constitutie.
Tratament patogenetic si aici precizarea diagnosticului are o deosebita
importanta, stabilindu-se in fiecare caz stadiul de boala. In stadiile cronice,
torpide si areactive ale P.C.E. se pot indica factori balneari mai excitanti (Amara,
Techirghiol), bai sarate concentrate (Ocna Sibiului, Sovata) sau sulfuroase
termale (Herculane). In stadiile acute sau subacute ale P.C.E nu se recomanda
trimiterea la bai.
Starea de oboseala de asemenea comporta indicatii speciale. Bolnavii
obositi nu suporta baile sarate concentrate sau baile sulfuroase termale (care dau
insomnii, slabirea fortelor) dar suporta baile de la Victoria sau baile sarate de la
Ocna Sibiului.
Pentru convalescenti si debilitati se indica statiunile slab mineralizate si
slab excitante, cu efect tonifiant, cum sunt cele cu ape sarate iodurate de la
Bazna sau cele cu ape diluate de la Ocna Sibiului.
Un alt factor, de care trebuie sa tinem cont, este anotimpul: in sezonul de
iarna se vor trimite la bai reumaticii cu dureri minime, fara procese inflamatoare
mari; in sezonul cald se vor trimite bolnavii cu afectiuni inflamatoare mai
accentuate, insa fara dezechilibru nervos marcat.
Poliartrita cronica evolutiva cere multa atentie pentru o justa indicatie
balneara. Tratamentele moderne in P.C.E. nu trebuie sa ne faca sa neglijam
balneoterapia si fizioterapia, rar trebuie considerate ca un tratament pretios, ce
intregeste complexul terapeutic (medicamentos, igieno-dictetic).
Experienta noastra ne-a aratat ca rezulatele obtinute cu tratamentul asociat
dau o ameliorare superioara si rapida, atat in ceea ce priveste fenomenele
clinice, cat si probele biologice.

30

In aplicarea agentilor fizici si a factorilor naturali de cura trebuie sa tinem

cont de caracterul acestora si de bolnav, astfel este indicat ca dozarea eforturilor,
la care este supus organismul in timpul tratamentului, sa se faca gradat,
urmarind sa nu se produca o reactie prea puternica.
Nu trebuie uitata reactivitatea bolnavului, bolnavul trebuie sa participe la
tratament in mod activ si constient.
Tratamentul trebuie individualizat, asa cum am amintit, in functie de
stadiile din P.C.E.: polialgic, exsudativ, exsudativo-productiv, productiv si
terminal.
In stadiul de debut, tratamentul de baza este reprezentat de crizoterapie si
de antimalaricele de sinteza (Clorochinul), la care se mai pot adauga: aspirina,
fenilbutazona, meprobamat, vitamine si balneo-fizioterapie.
In aceasta faza ca tratament fizioterapie se pot indica: curenti galvanici,
aplicatii cu parafina, raze ultraviolete, ultrasunete, curenti diadinamici sau
ultrascurte reci, nu utilizam radioterapia in P.C.E.
In aceste cazuri incepem balneoterapia in conditiile urmatoare: formele de
debut polialgic vor fi trimise la bai dupa o cura de crizoterapie si dupa ce V.S.H
a scazut sub 30 mm/ora.
Aceasta terapie se va institui numai in faza de acalmie a bolii si in statiuni
putin excitante ca Victoria, Bazna, Olanesti, Calimanesti, pentru a face un
tratament cu ungeri de namol si helioterapie se recomanda Amara sau
Techirghiol.
Cu baile sulfuroase trebuie sa flm mult mai prudenti in P.C.E. in afara de
unele ameliorari, cele mai multe recidive le-am intalnit dupa un tratament cu ape
sulfuroase.
Apele sulfuroase de tip Herculane nu trebuie indicate in cazurile cu
excitabilitate nervoasa mare si la bolnavii care au tendinta sa faca stari
intermitente de subfebrilitate. Cu toate aceste inconveniente am remarcat
rezultate bune dupa cura de la Herculane facuta insa numai in formele
stabilizate.
31

Dintre statiunile cu ape sulfuroase se mai pot indica: Govora, Pucioasa,

Brebu, Rupea, Sarde, Vizantea.
Stadiile al II-lea si al Ill-lea din P.C.E. sunt mult mai greu de tratat din
punct de vedere fizioterapie si balnear. Aici primul cuvant il are tratamentul
medicamentos,

crizoterapia,

antimalaricele

de

sinteza

(Clorochina),

hidrocortizonul local, fenilbutazona, aspirina si corticoterapia, dupa aceea

trebuie sa ne gandim la balneoterapie. Daca V.S.H. a revenit sub 30 mm/ora si
bolnavul a avut o acalmie de eel putin 2 luni de la acces.
Aceste forme le putem trimite cu multa prudenta la bai sedative (Victoria)
sau aplicam fizioterapie local (ionizari cu CICa 2%, novocaina, salicilat, usor
masaj pe muschii supra si subiacenti, aplicatii de parafina sau ultraviolete
generate)
In stadiul al IV-lea casectic-terminal nu se trimit bolnavii la bai, se face
masaj, se dau tonice generale si uneori helioterapie sau ultra violete. In aceasta
fraza se da o atentie deosebita musculaturii: se combate contractura prin masaj
usor si miscari pasive, pentru a impiedica aparitia pozitiilor vicioase si a
deformatiilor.
Existenta asocierilor morbide schimba cu totul indicatiile. De exemplu
reumatismul asocial cu colecistita se agraveaza la mare, dar evolueaza in bine la
Calimanesti, aceleasi cazuri trirnse la Slanic-Moldova primavara si toamna se
agraveaza.
In concluzie: tratamentul balnear si fizioterapie in P.C.E se asociaza
totdeauna cu eel medicamentos.

TRATAMENTUL FIZIOTERAPIE, ERGOTERAPIE,

ORTOPEDICO-CHIRURGICAL SI DE
REABILITATE IN P.C.E

32

Principiile generale de tratament in P.C.E. sunt: lupta contra inflamatiei prin

medicamente antiinflamatoare, combaterea durerilor prin analgezice si
prevenirea redorilor si atitudinilor vicioase prin metode ortopedice profilactice
(imobilizari in gips), asociate cu mobilizari prudente.
In fazele tardive ale bolii trebuie sa corijam atitudinile vicioase prin metode
de reeducatie functionala, kineziterapie si ortopedie, la care se pot adauga uneori
si interventii chirurgicale de corectie.
Fizioterapia este un ajutor pretios in cadrul tratamentului complex al P.C.E.,
ea trebuie facuta' insa cu multa prudenta, tinand cont de forma, stadiul si starea
de reactivitate a bolnavului.
In perioada de evolutivitate a bolii, caracterizata prin dureri si edem
articular, tratamentul reeducativ vizeaza in primul rand micsorarea durerilor, iar
in al doilea rand evitarea restrictiilor musculo-ligamentare si a deformatiilor
articulare.
In acest sens se utilizeaza gutiere gipsate usoare, pe care bolnavul le poarta
noaptea sau chiar si ziua, mai ales pentru maini, pumn, cot, genunchi si picior.
Pozitia membrului este de mare importanta, pentru ca o imobilizare gresita
agraveaza durerea si contractura.
Articulatia bolnava trebuie sa fie pusa intr-o pozitie cat mai aproape
posibil de pozitia de functionare.
La membrul inferior, genunchiul trebuie sa fie asezat in extensiune
maxima pentru a pastra mersul, iar articulatia tibiotarsiana in flexiune de 95
pentru a preveni un picior echin.
La membrul superior, cotul trebuie asezat in flexiune, pumnul in usoara
extensiune, mana in pronatie, iar degetele usor flectate in afara de degetul mare,
care va avea o pozitie de abductie.
In P.C.E. repausulva alterna cu mobilizarea activa.
Fiecare articulatie trebuie sa fie mobilizata cu atentie, lent si progresiv, pana
la amplitudinea maxima (eel putin de 10 ori la un exercitiu).

33

Cand P.C.E. este stabilizata, stadiul deformant, trebuie sa corijam

deformatiile si atitudinile vicioase, pentru a asigura o functionare normala.
Aceasta se face printr-un tratament complex, medicamentos, fizioterapie,
kineziterapie si ortopedico-chirurgical, in scopul de a diminua retractiile
vicioase.
Restabilirea sinergiei musculare corecte, la nivelul unui segment deformat,
trebuie sa fie facuta prin exercitii de postura. Din contra, muschii antagonist care
sunt relaxati si hipotonici, trebuie sa fie tonifiati prin exercitii active.
Mai tarziu, ergoterapia sau terapia de ocupatie restabileste functiile globale
ale articulatiilor deformate, dand articulatiei miscarile necesare bolnavului.
In P.C.E. toate aceste mijloace trebuie utilizate dupa stadiul ., bolii, pentru a
preintampina infirmitati grave.
Masurile profilactice in P.C.E. au o mare importanta, impiedicand aparitia
proceselor grave, ireversibile, pe care uneori nici operatia nu le poate modifica.
In stadiul acut atelele, sacii cu nisip si caldura umeda ajuta, iar diatermia,
masajul si exercitiile active sunt contraindicate.
In stadiul subacut si cronic, termoterapia, masajul si exercitiile gradate se
prescriu de mai multe ori pe zi.
Ca termoterapie se utilizeaza

aplicatiile

cu

parafina,

impachetarile

calde si baile alternanate locale.

Caldura locala, producand vasodilatatie, hiperemie si transpiratie, relaxeaza
muschii contractati, ameliorand nutritia locala a tesuturilor.
Nu se aplica termoterapia pe o articulatie calda si inrosita.
Ca fizioterapie sedativa in P.C.E. se mai utilizeaza curenti diadinamici,
ultrascurte, curenti galvanici, ultrasunete si ultraviolete generale.
Exercitiile trebuie facute, mai ales dupa fizio si termoterapie.
Un exercitiu bine executat nu trebuie sa produca dureri, nici oboseala,
trebuie facut alternativ cu repaus.
Totusi, prea mult repaus in pat este daunator, producand un dezechilibru al
calciului, azotului, fosforului, potasiului, sodiului, sulfului, tiamiei si
34

riboflavinei din organism, si in plus favorizand aparitia inapetentei si

constipatiei.
Frecvent se observa la bolnavii de P.C.E. imobilizati mult in pat o
demineralizare a oaselor, asociata cu hipercalciurie, nefrolitiaza, hipertensiune
arteriala, tahicardie si atrofii musculare, cateodata apar si complicatii pulmonare
(uneori chiar si embolii).
Din contra, exercitiile fizice produc marirea circulatiei sanguine si
limfatice, impiedicand osteoporoza, contracturile musculoligamentare si atrofia
musculara. Bolnavii mai gravi vor face exercitii chiar si in pat.
Nu se recomanda bolnavilor de P.C.E. sa stea pe scaun, pentru ca aceasta
predispune la contracturi in flexiune si anchiloza genunchilor.
In stadiul cronic de P.C.E. exercitiile vor fi facute zilnic, precedate de
termoterapie si masaj.
In stadiul acut sunt interzise exercitiile, bolnavii trebuie sa stea in repaus la
pat in pozitie fiziologica, totusi, ei trebuie sa faca foarte usoare miscari active
ale muschilor chiar in pat.
Uneori, articulatiile mainilor si picioarelor trebuie puse pe suporturi, facute
dupa mulaj, pentru a preveni deformatiile.
Mai tarziu, cand bolnavii se pot misca, utilizam helioterapie, ultrascurte,
galvanizari, ionizari, hidroterapie .
Ergoterapia sau terapia de ocupatie trebuie facuta pentru a invata bolnavul
sa devina util si sa nu se gandeasca continuu la boala sa.
Fiecare caz de P.C.E. trebuie pregatit pentru o anumita profesie, cei care au
deficiente la membrele superioare trebuie sa utilizeze membrele inferioare si
invers.
Reabilitatea are ca scop sa redea activ pe bolnav societatii.
Deficient motori in P.C.E. vor fi ajutati prin diferite aparate (scaune
speciale, paturi, carje) care usureaza viata bolnavului.

35

In cazurile de anchiloza si redori articulare se poate completa terapeutica

prin mijloace ortopedico-chirurgicale, care ajuta la reabilitatea bolnavilor de
P.C.E.
Un obiectiv important in chirurgia P.C.E.il constituie scurtarea timpului de
imobilizare postoperatorie.
Vom incepe in P.C.E. cu interventii minime: astfel vom recomanda
tenotomia aductorilor, care permite uneori o corectare a pozitiilor vicioase de
flexiune.
In cazurile de anchiloza se recurge la osteotomii intraarticulare, rezectii
artroplastice sau chiar la artroplastii.
Pentru membrul superior, operatiile vor avea ca scop restabilirea functiei
(aceasta se realizeaza prin artroplastii la pumn si cot), iar pentru membrul
inferior operatiile vor cauta sa restabilesca pozitia corecta si sa dea un minimum
de mobilitate in mers.
Artroplastia la sold si genunchi in P.C.E da rezltate incontestante, fapt care
ne determma sa o indicam cu multa precautie.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

BOLNAVULUI CU POLIARTRITA
REUMATOIDA
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in ceea ce priveste
ingrijirile specifice:
Schimbarea frecventa a pozitiei bolnavulu cu alternarea sederii in clino si
ortostatism pentru prevenirea posturilor vicioase.
Promovarea confortului si inlaturarea durerii.

Asigurarea unui echilibru intre activitate si odihna.

Programarea a 1-2 perioade de odihna in timpul zilei.

Asigurarea repausului la pat, indicat in exacerbarile acute.

36

Repaus pe pat tare.

Mentinerea unei posturi corespunzatoare a corpului.

Repaus cu fata in jos 1/2 ore, de 2 ori pe zi.

Evitarea plasarii pernelor sub genunchi.

Mentinerea articulatiilor in principal in extensie, nu in flexie.

Prevenirea complicatiilor mobilizafii.

Sprijin psihologic si incurajarea pacientului spre a-si exprima

sentimentele.
Asistarea

pacientului

in

a-si

propune

scopuri

reliste,

concentrarea asupra posibilitatilor pacientului.

Sfatuirea pacientului si informarea sa referitor la administrarea
medicamentelor scrise a efectelor secundare.
Explorarile: asistenta va efectua recoltarile de sange penrtu analize uzuale
(VSH, Hemoleucograma, lonograma) si de specialitate (Reactia Latex, FR,
Wallero-Rose, Proteina C reactiva). Pentru recoltarea sangelui necesar acestor
tipuri de analize, putem folosi tehnica puctionarii venoase.
Pentru examinarea lichidului sinovial se efectueaza punctia articulara.
Scopul punctiei articulate este explorator si therapeutic examenul de urina
poate furniza date asupra homeostazei organismului.
El cuprinde:
Un examen macroscopic (volum, densitate, culoare, miros si aspect).
Un examen microscopic (sediment =elemente figurate, cilindrii, celule
epiteliale).

Examen

bacteriologic

si

examen

fizicochimic

al

urinei

(ionograma urinara, compozitia chimica).

Urocultura se recomanda in cazul in care se suspectaza o infectie urinara,
pentru depistarea microbilor din urina.
Examinarile radiologice: asistenta va lua urmatoarele masuri de pregatire a
bolnavului pentru explorare radiological pregatirea psihica a bolnavului:
37

Se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii precum si conditiile in

care se efectueaza.
Pregatirea fizica a bolnavului consta in dezbracarea regiunii ce urmeaza a fi
radiografiata, indepartarea obiectelor din metal, administrarea unui analgezic in
cazul in care miscarea ii provoaca dureri, se ajuta bolnavul sa se aseze si sa
pastreze pozitia indicata de medic, in functie de regiunea ce urmeaza a fi
radiografiata.
Ingrijirea dupa tehnica: se ajuta bolnavul sa se ridice dupa masa de
radiografiere si sa se imbrace, apoi este condus la pat.
Modificarile radiologice sunt importante si utile diagnosticului stadial al PR
si depistarii unor eventuale complicatii.
Fara a fi patognomonice, modificarile articulare sunt totusi caracteristice.
Semnele radiologice articulare la debut sunt ingrosarea partilor periarticulare
(caracter fuziform, osteoporoza epifizara), discreta pensare a spatiului articular,
micile geode metacarpiene si falangiene, eroziunile perarticulare ale conturului
osos.
In stadiul II apar modificari mai evidente cu pensarea spatiului si
neregularitatea interliniei articulare, eroziun marginale ale capetelor osoase,
geode mari si mici in epifize, osteoporoza accentuata difuza.
In stadiile avansate ale bolii (III si IV) se remarca: disparitia spatului
articular, multiplicarea geodelor, aparitia eroziunilor osoase, deformatii,
dezaxari, luxatii.
Radiografia

pulmonara

evidentiaza

pulmonul

reumatoid.

pleurezia

reumatoida si serveste diagnosticului diferential cu PR paraneoplazica din

cancerul pulmonar. Ea este necesara la poliartriticii varstnici cu antecedente
tabacice si evolutia rezistenta a artropatiilor.

EXAMENE PARACLINICE

38

 Hemograma

indica

inca

de

la

inceput

anemie

hipocroma

hiposideremica, cu siderofllina scazuta evoluand inparalel cu intensitatea

sindromului inflamator. In aproximativ 25% din cazuri se intalnesc leucocitoza
cu neutrofllie indeosebi in puseu inflamator.
Mult mai rar apare leucopenia (sindromul Felty).
Trombocitopenia moderata trece de regula neobservata.
Examenul de urina evidentiaza in stadiile avansate proteinuria, iar
leucocitoza semnaleaza o infectie urinara.
VSH creste moderat la debut, dar foarte mult in puseele evolutive
(lOOmm/h). Ea constituie testul eel mai usor de executat cu utilitate mare.
Fibrinogenul este marit evidentiind o crestere a inflamatiei.
Disglobulinemia

se

caracterizeaza

prin

hiperglobuilinemie

cu

hiposerinemie, hiperalfadoiglobulinemie, hipergamaglobulinemie in stadiile

avansate sau in formele agresive.
Testele de disproteinemie sunt pozitive datorita disglobulinemiei. Ele
cuprind printre .altele reactia Tymol Mac Lagan, reactia Gross, reactia cu sulfat
de zinc (Kunkel).
Proteina C recativa este prezenta in serul bolnavului, dar inconstanta sa in
formele agresive ii scade din valoare.
SINDROMUL IMUNOLOGIC
Factorii reumatoizi - imunoglobuline G, M si A circulante sau sinoviale
cu activitate de anticorpi anti IgG umane sau ale altor specii. Evidentierea
acestora se face prin reactia de precipitare transformate in reactie de aglutinare.
Reactia Waller Rose foloseste ca antigen aglutin de iepure antihematii,
umane de grup 0,Rh negativ, rezultatele pozitive concorda cu diagnosticul
clinicoradiologic in proportie de 70%. Reactia se pozitiveaza in conditiile
aparitiei factorilor reumatoizi care se secreta tardiv in formele agresive de boala.
39

De aceea hemaglutinarea Walle Rose are valoare deosebita in formele incipiente

de boala. Titrul pozitiv cert este de peste 1/64, 1/32 fiind considerat dubios.
Specifitatea reactiei este destul de scazuta, bolile in care se pozitiveaza fiind
numeroase (de la gripa, la endocardite, lupus sistemic si subiectii varstnici).
Latexaglutinarea foloseste gamaglobuline umane din fractiunea II Cohen
deosebite de particule de latex. Considerat mai specific decat hemaglutinarea,
testul Latex prezinta o concordanta de 74%-85% cu diagnosticul clinico
radiologic PR.

Testul rozetelor reumatoide a imbunatatit situatia evidentierii factorilor

reumatoizi, permitand afirmarea seropozitivitatii la 75% din PR considerate

seronegative la reactia de aglutinare anterior citate.
Bazate pe principiul imunocitoaderentei limfocitare, testul rozetelor
reumatoide se pozitiveaza precoce in primele sase luni de evolutie, castigand in
sensibilitatea evidentierii PR, dar mentinandu-si specifitatea relativa legata de
aparitia acestor autoanticorpi in alte boli.
Din punct de vedere tehnic, testul esje laborios neintrand in practica clinica
curenta ca si evidentierea factorilor reumatoizi prin imunofluorescenta.
Factorii antinucleari apar la 30% din cazuri, apartinand grupei IgM si se
evidentiaza indeosebi in PR juvenila. Fluorescenta este de tip omogen.
Celulele lupice apar la 10% din pacientii cu PR, iar fenomenul de
autofagocitoza generator de celule beta Helper adauga inca 50% la procentul
initial. Prezenta anticorpilor antinucleari si a fenomenului celular LE orienteaza
tratamentul, dar obliga in acelasi timp excluderea bolii lupice marind urmarirea
atenta a semnelor cutanoviscerale si dozarea coplementului seric.
Imunoelectroforeza proteinelor serice evidentiaza in general cresterea
nespecifica a IgM si IgG.
Complementul seric este normal sau usor crescut, iar eel sinovial
scazut.In lupusul eritematos sistemic ambele varietati de complement sunt

40

micsorate. In PR cu factori antinucleari prezenti la titruri crescute,

complementul seric scade semnaland modalitatea de trecere spre LES.
Examenul lichidului sinovial: recoltat pe bile de sticla sau cu heparina,
lichidul sinovial este examinat citologic, biochimic si imunologic, oferind detalii
utile diagnosticului, in deosebi celui diferential.
Caracteristicile antiinflamatorii ale lichidului sinovial sunt:
Vascozitatea filanta.
Reducerea mucinei.

Coagulabilitatea crescuta in contact cu acul sau cu peretii de sticla ai

seringii.
Celularitatea crescuta, peste 1500 elemente/mm3.
Alte examene au permis crearea notiunii de ,,Lichid Reumatoid" izolat
astfel de celelalte tipuri de lichid sinovial inflamator.
Acesta cuprinde: celularitate peste 10000 elemente/mm 3, prezenta fagocitelor in
proportie de peste 6% leucocite, scaderea complementului sinovial.
In laboratoarele bine utilate se pot evidentia in lichidul sinovial factori
reumatoizi, complexe imune cu talie mare, crioglobulina criofibrinogen, factori
antinucleari.
Intensitatea inflamatiei poate fi urmarita prin continutul in enzime
hidrolitice.
In fata unui bolnav suspect de PR, examenul de laborator poate confirma
caracterul reumatoid si poate ajuta la desemnarea altor poliartrite (cristaline,
infectioase, lupice). De asemenea prin examenul de laborator se poate stabili
intensitatea sindromului inflamator, ceea ce va ajuta la supravegherea
terapeutica.
Examenul histologic al sinovialei
Datorita frecventei reduse a nodulului reumatoid patognomonic la bolnavii
cu PCE, biopsia sinoviala dupa tehnica Polley Bechel ofera posibilitatea
examinarii histologice a fragmentelor de sinoviala.
41

Sinovita reumatoida prezinta 5 criterii histologice a caror asociere

complexa certifica diagnosticul morphologic
Prezenta a trei criterii situeaza diagnosticul in afara probabilitatilor.
Criteriile histologice ARA adaptate dupa Guirandon sunt:
Multiplicarea si hipertrofia franjurilor sinoviale.
Multiplicarea celulelor bordante ale sinovialei.
Hipercelularitatea sinoviala pe seria sinoviocitelor, a elementelor celulare
conjunctive si a infiltrantului limfoplasmocitar.

Necroza fibrinoida in aria sinoviala si in stratul bordant.

Multiplicarea capilarelor cu turgescenta endoteliocitelor.

Aspectele histologice notate se asociaza variabil in raport cu studiul clinic

al bolii si cu tratamente locale utilizate.

Examenul

histologic

este

valoros

pentru

diagnostic

in

formele

monoarticulare ale PR, in oligoartritele seronegative si in poliartritele cu

evolutie locala particulara.
Specifitatea aspectului histologic reumatoid este mare (86%) concordanta
in stadiile I-II, 1% rezultate fals pozitive si depinde, evident, de experienta
anatomopatologului.

PROFILAXIA
Respectarea fiziologiei musculo-articulare in efort si repaus.
Rolul negativ al pozitiilor prelungite de suprasolicitare articulara.
Interventia constienta pentru asigurarea odihnei pasive si active - rolul
gimnasticii antagonice.
Atat anatomia, cat si fiziologia aparatului locomotor ne furnizeaza date
interesante in domeniul pe care il abordam, articulatiile isi remaniereaza lent
structura, iar nutritia se face in mod activ in timpul miscarilor.

42

Lichidul sinovial cu caracter lubrefiant si nutritiv patrunde in zonele

profunde ale cartilajului in timpul miscarilor articulare prin actiunea fortelor
care se dezvolta pe suprafetele de miscare. Daca presiunea se exercita timp
indelungat pe o anumita zona a suprafetei articulare impiedica patrunderea
lichidului sinovial la acest nivel favorizand cu timpul degenerescente
cartilaginoase si instaurarea artrozei.
Articulatiile nu au regim constant de activitate si se caracterizeaza prin faze
inegale intre repaus si efort. Activitatea si modul de refacere al tesuturilor
articulare, spre deosebire de inima unde exista faze egale intre activitate si
repaus care se reproduc ritmic si asigura refacerea energiei de contractie dupa
fiecare sistola, la nivelul aparatului locomotor exista momente de suprasolicitare
fara sa fie urmate imediat de repausul corespunzator. Cu alte cuvinte functiunea
si repausarea aparatului locomotor pot fi influentate in mod constient de om in
raport cu anumite necesitati.
De aici rezulta posibilitatea ingrijirii voluntare si constiente a muschilor si
articulatiilor pentru a le feri de oboseala si uzura. Desfasurarea activitati
aparatului locomotor in pozitii prelungite de suprasolicitare determina
modificarea posturii normale si a axialitatii extremitatilor osoase generand
puncte de presiune crescuta care impiedica nutritia cartilajului. Grija permanenta
a subiectilor sanatosi fara a memora datele tehnice si anatomice consta in primul
rand din modificarea pozitiilor in timpul activitatii sau chiar in repaus. Asa se
explica de ce durerile musculare aparute dupa marsuri lungi sau activitate
profesionala prelungita persista dupa odihna sau somn. Din aceste fapte de
observatie reiese ca odihna pasiva nu este capabila sa restabileasca echilibrul
musculo-articular.
Odihna activa se impune judicios oferind repaus grupelor musculare care
,,au muncit" si supunerea la efort a muschilor care s-au odihnit. In acest mod se
asigura o ritmicitate a miscarilor echilibrand prin schimbarea activitatii
presiunele din interiorul articulatiilor care distribuie egal lichidul sinovial.

43

Concluzia majora care se degaja din datele expuse este ca oboseala si

suprasolicitarea musculo-articulara apare in momentul cand nu se asigura
alternanta ritmica incontractia muschilor care pun in miscare articulatia. Aparitia
oboselii musculo-articulare genereaza leziuni degenerative care necontrolate
zilnic due cu timpul la constituirea artrozelor.
Gimnastica antagonica la sfarsitul activitatii cotidiene sau dupa eforturi
prelungite asigura relaxarea musculara si faciliteaza lubrefierea articulatiei.
Practicarea miscarilor de gimnastica antagonica este necesara 5-10 minute, iar
daca senzatia de ameteala sau durere musculara nu se atenueaza in acest
interval, gimnastica va fi continuata. Tntercalarea in cursul activitatii a unor
perioade de 5-10 minuic tit gminastica oiiiagomca va irebui sa devina
obisnuinta. Daca senzatia de disconfort musculo-articular persista, miscarile
antagonice pot fi prelungite.

Prezentarea celor trei cazuri de P.R.

Cazul 1
Spitalul Judetean Targoviste
Sectia Recuperare Medicala
Grup sanguin A II RH pozitiv
Dosar de ingrijire
Date de identificare

Nume: I
Varsta: 49
Domiciliul: Marcesti

Prenume: S
Sexul: F

44

Judetul: Dambovita

Date despre spitalizare

Data internarii: 6.12.2008

Data iesirii: 20.12.2008
Motivele internarii: dureri cu tumefactii la nivelul articulatiilor
mici, maini si picioare cu caracter simetric, anchiloze articulare specifice punct
redoare matinala.
Diagnostic la internare:
Poliartrita reumatoida stadiul III-IV in puseu evolutiv.
Ulcer duodenal. S Diagnostic la externare:
Poliartrita reumatoida stadiul III-IV in puseu evolutiv
Ulcer duodenal.
HTA.

Situatia materiala si sociala

Situatia Familiala: Buna
Situatia Sociala: Modesta
Conditii de locuit: Normale, igienice.

Nr. Copii: 2
Profesia: Casnica

Persoane cu care se ia legatura

Nume: F. I.
Nume:

Adresa: Marcesti
Adresa:

Telefon:
Telefon:

Antecedente
1. Heredo - Colaterale:Parintii aparent sanatosi
2. Personale (fiziologice si patologice): doua nasteri, trei avorturi;
patologice: viroze pulmonare repetate, ulcer duodenal de 10 ani, iar in copilarie
a avut boli infectioase: rujeola, varicela, oreion.
45

3. Factori de rise legati de modul de viata: conditii de viata bune, igiena

corespunzatoare.
Extras din examenul medical la internare
Se interneaza pentru tumefactie dureroasa a articulatiilor mici mainii: RC,
MCF, MTF, RT, genunchi, coate insotite de redoare matinala si impotenta
functionala.
Examen de aparat locomotor:
Tumefactie

durerosa a articulatiilor metacarpofalangiene bilateral cu

subluxatia corpului, anchiloza.

Coate in extensie incompleta de 100%.
Genunchi tumefiati sensibili la palpare cu flexie 80%.
Dureri la articulatiile tibio tarsiene cu picior equin.
Prescriptii medicale
Tratament: antiinflamatorii, antialergice, antimalarice, vitamine
Examinari: radiologia apar distructii osoase marcate, noduli si tenosivite.
Regim: de protectie gastrica,hiposodat, bogat in proteine si vitamine.
Observare initial a situatie la internare:
Inaltime

1,67 m

Greutate:

52 kg

T.A.:

130/70 mm Hg

Puls:

72pulsatii/minut

Temperatura:

36,7C

Respiratie:

17 respiratii/minut

Vaz:

corespunzator varstei

Auz:

corespunzator varstei

NEVOI FUNDAMENTALE:
1. A respira: sa favorizeze o respiratie fiziologica.
46

2. A manca, a bea: sa se restabileasca echilibrul hidroelectrolitic, se

instaleaza epigastralgii si senzatie de greata postmedicatie.
3. A elimina: se combate dezechillbrul electrolitic prin hidratare per os.
4. A se misca: dificultate in a se misca dimineata. Limitarea miscarilor cu
redoare matinala datorita anchilozelor specifice.
5. A dormi,a se odihni: dependent datorita durerii.
6. A se imbraca, a se dezbraca: prezinta diflcultati in a se imbraca si a se
dezbraca dimineata datorita durerilor si redorilor articulare.
7. A-si mentine temperatura in limite normale;
8. A fi curat, a-si proteja tegumentele:este ajutata sa isi faca toaleta.
9. A evita pericolele: nu prezinta dificultati.
10.A comunica: independent.
11..A-si practica religia: independent.
12.A se recrea: se recomanda plimbari scurte in aer liber.
13.A fi util: ii place sa-si ajute colegii de camera.
14.A

invata

sa-si

mentina

sanatatea:

dependent,

necesita educatie

pentru sanatate in vederea insusirii regulilor de protectie.

Aspecte psihologice:
1. Starea de constienta: constienta
2. Comportament: usoara agitatie, cooperanta
3. Mod de internare: cu familia
4. Particularitati: nu are
Aspecte sociologice:
Mod de viata: Singur:.............; de Familie: da; Altul:.............
Mediul (Habitat): Rural: da ; Urban:.............
Ocupatii: Casnica
Particularitati: ii plac animalele
47

Probleme sociale: nu prezinta

Posibilitati de evolutie
1. Vindecare: Nu
2. Stabilizare ameliorare: Da
3. Agravare: Da
4. Deces: Da, prin complicatii de visceralizare
Epicriza
Pacienta in varsta de 49 ani se interneaza pentru tumefactie dureroasa a
articulatiilor mici maini: RC, MCF, MTF, RT, genunchi, coate insotite de
redoare matinala si impotenta functionala, aparute in cadrul unei poliartrite
reumatoide, cu debut in urma cu 10 ani.
Examen de aparat locomotor:
Tumefactie dureroasa a articulatiilor metacarpofalangiene bilateral cu
subluxatia carpului, anchiloza.
Coate i extensie incompleta de 100%.
Genunchi tumefiati sensibili la palpare cu flexie 80.
Dureri la articulatiile tibio tarsiene
Sub repaus postural,tratament medicamentos cu: antiinflamatorii,
antialgice, antimalarice de sinteza, vitamine, simptomatologia clinica
se amelioreaza.
Recomandari:
Va evita frigul umed, curentii reci de aer, posturile vicioase.
Dispensarizare.
Regim alimentar normocaloric, hiposodat si de protectie gastrica.
Control periodic T.A..
48

 Tratament medicamentos conform Rp primit.

Continuarea kinetoterapiei la domiciliu.
Mod de externare:
Singur:...................................; Cu familia: Da
Altul:......................................; Mijloc de transport: propriu

49

50

Tehnica nr. 1
EXERCITIILE DE GIMNASTICA
MEDICALA IN P.R.
Din pozitia sezand:
Strangerea si desfacerea pumnului;
Departarea si apropierea pumnului;
Flexie si extensie la nivelul articulatiei pumnului;
Rotari in ambele sensuri, la nivelul articulatiei pumnului;

51

Inclinari laterale (radical si cubital) de mana la nivelul articulatiei

pumnului;
Rotarea mainii spre interior si spre exterior (supinatie si pronatie);
Palmele fata in fata cu degetele departate prin departarea palmelor,
degetele executa presiuni unele pe altele;
Mainile pe umeri-rotarea completa a bratelor inainte si inapoi;
Cu cate o greutate de 900-l000g in fiecare mana flexia si extensia
coatelor;
Un brat sus, unul jos, trei arcuiri spre spate dupa care se schimba bratele;
Flexia si extensia degetelor de la picioare;
Flexia si extensia labei piciorului.
Rotari in ambele sensuri la nivelul gleznei.
Flexia si extensia genunchilor alternativi si simultan. S Rotari ale
membrelor inferioare, alternativ.
Departarea si apropierea piciorului stang si apoi a celui drept.
Miscari de pedalare.
Exercitiile se executa in concordanta cu respiratia. O alta metoda de
tratament este masajul. Prin masaj se intelge totalitatea unor actiuni sistematice
exercitate asupra partilor moi cu mainile sau aparate speciale, pentru a activa
functiile tesutului organismului. Forma cea mai obisnuita este masajul manual.In
practicarea masajului principalele manevre sunt urmatoarele:
Netezirea sau efleurajul.
Framantatul.
Baterea.

52

Cazul 2
Spitalul Judedean Targoviste
Sectia Recuperare Medicala
Grup sanguin B III RH pozitiv
Dosar de ingrijire
Date de identificare

53

Nume: R
Sexul: F
Domiciliul: Targoviste
Judetul: Dambovita

Prenume: S

Varsta: 55

Date despre spitalizare

Data internarii: 5.03.2008

Dataiesirii: 12.03.2008
Motivele internarii: sindrom algic si inflamator poliarticular, interesand in
special articultiile membrelor superioare, redoare matinala, insomnie, dureri la
nivelul articulatiilor mici maini (metacarpofalangiene si radiocarpiene).
Diagnostic la internare:
Poliartrita reumatoida stadiul II in puseu inflamator.
Diagnostic la externare:
Poliartrita reumatoida stadiul II in puseu inflamator.
Situatia Materiala si sociala

Situatia Familiala: Buna

Situatia Sociala: Buna
Conditii de locuit: Normale, igienice

Nr. copii: 1
Profesia: Pensionara

Persoane cu care se ia legatura

Nume: R
Nume: I

Adresa: Targoviste
Adresa:

Telefon:
Telefon:

Antecedente
1 .Heredo - Colaterale;
2.Personale (fiziologice si patologice): doua nasteri, cinci avor-turi, menopauza
la 40 ani; patologice: bolnava incopilarie a avut boli infectioase: rujeola,
varicela, oreion.
3.Factori de rise legati de modul de viata: conditii de viata necorespunzatoare.
Extras in examenul medical la internare
54

Debut insidios in urma cu 5 ani cu discreta tumefactie a articu-latiilor mici

maini si picioare. Este internata la Spitalul Judetean Targoviste unde i se
stabileste dg de PR. Se administreaza antialgice si corticoterapie cu ameliorari.
Examen pe aparat locomotor.
Tumefiere fusiforma a articulatiilor MCF bilateral cu deviattia cubitala a
degetelor.
Anchiloza umar drept.
Noduli tenosinoviali la nivelul cotului.
Redoare matinala.
Scaderea fortei de prehensiune.
Prescriptii medicale
Tratament: antiinflamatorii, antialgice, vitamine.
Examinari:radiologic apar distructii osoase marcate, noduli si tenosinovite.
Regim: hiposodat, bogat in preoteine si vitamine.
Observare initiala
Situatie la internare: inaltime
Greutate:
T.A:
Puls:
Temepratura:
Respiratie:
Vaz:
Auz:

1,64m
53kg
100/60 mm Hg
67 pulsatii/minut
36,3C
19 respiratii/minut
Normal
Normal

Nevoi fundamentale:
1. A respira: sa favorizeze o respiratie fiziologica.
2. A manca, a bea: sa se restabileasca echilibrul hidroelectroli-tic, se instaleaza
epigastralgii si senzatie de greata postmedicatie.
3. A elimina: se combate dezechilibrul elecrolitic prin hidratare
per os
4. A se misca: dificultate in a se misca dimineata. Limitarea miscarilor cu
redoare matinala datorita anchilozelor speciflce.
5. A dormi, a se odihni: dependent datorita durerii.
6. A se imbraca, a se dezbraca: prezinta diflcultati in a se imbra-ca si a se
dezbraca dimineata datorita durerilor si redorilor articulare.
7. A-si mentine temperatura in limite normale.
8. A fi curat, a-si proteje tegumentele: este ajutata sa isi faca toaleta.
55

9. A evita pericolele: nu prezinta diflcultati

10. A comunica: independent
11. A-si practica religia: independent
12. A se recrea: se recomanda plimbari scurte in aer liber
13. A fi util: ii place sa-si ajute colegii de camera
14.A invata sa-si mentina sanatatea: dependent, necesita educatie pentru sanatate
in vederea insusirii regulilor de protectie.
Aspecte psihologice
1. Starea de constienta: constienta
2. Comportament: cooperanta dorind sa se reface.
3. Mod de internare: cu familia.
4. Particularitati: nu are.
Aspecte sociologice
Mod de viata: Singur:.........De familie: Da, Altul:
Mediul (Habitat): Rural:..........., Urban: Da
Ocupatii: Pensionara
Particularitati: ii plac telenovelele.
Probleme sociale: Prezinta.....nu...........................
Posibilitati de evolutie
5.Vindecare: Nu
6. Stabilizareameliorare: Da
7. Agravare: Da
8. Deces: Da, prin complicatii de visceralizare.

Epicriza
Se interneaza cu sindrom algic si inflamator poliarticular, interesand in
special articulatiilor membrelor superioare, redoare matinala, insomnie, dureri la
nivelul articulatiilor mici maini (metacarpofa-langiene si radiocarpiene).
Examen pe aparat locomotor.
Tumefiere fusiforma a articulatiilor MCF bilateral cu deviatia cubitala a
degetelor.
Anchiloza umar drept.
Noduli tenosinoviali la nivelul cotului.
Redoare matinala.
56

 Scaderea fortei de prehesiune

Sub repaus postural, tratament medicamentos si kinetoterapie adecvata,
fenomenele clinice se amelioreaza.
Recomandari:
Va evita frigul umed, curentii reci de aer, postural vicioase.
Dispensarizare.
Regim alimentar normocaloric.
Tratament medicamentos conform Rp primit.
Continuarea kinetoterapiei la domiciliu.
Control clinic si biologic peste o luna.

Mod de externare
Singur:Cu familia: Da
Altul:...................................................................Mijloc de transport: propriu

57

58

Tehnica numarul 2
VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR
(V.S.H)
METODA WESTERGREEN

59

Se evolueaza cu ajutorul metodei Westergreen dupa numarul de mm

coloana din care s-au sedimentat hematiile in decurs de o ora si de doua ore de la
deplasarea sangelui facut incoagulabil cu o solutie de citrat de na 3,8%.
Rapidittatea sedimentarii depinde de o serie de factori (dispersia proteica,
sarja electrica, tensiunea superficiala, vascozitatea sangelui, numarul si marimea
hematiilor).
Valoarea VSH-ului normala este de 6mm/h si de 10mm/2h la barbati si de
12mm/h si 18/2h la femei. VSH-ul creste cu varsta sau in sarcina in mod
fiziologic si scade in digestie, dupa sudatie excesiva, inhemoconcentratie. In
conditii patologice VSH-ul este accelerat in boli infectioase,boli degenerative,
boli inflamatorii, boli de sistem, neoplazii, infarct de miocard, anemii.
Cele mai accelerate VSH-uri se gasesc in: reumatism, pneumonii,
tuberculoze, endocardite septice si infarct miocardic, dar nu exagerat de mare,
patognomonic il gasim in mielomul multiplu (peste 125mm/h) si este datorat
paraproteinuriei.
VSH fals accelerat poate aparea in anemii marcate si in poliglobulii. Se
citeaza VSH scazut in hepatita epidemica, insuficienta cardiaca, poliglobulii si
in talasemie (paradoxal acesta fund o anemie).
Tehnica de recoltare a VSH lui,este urmatoarea:asistenta se spala pe maini
cu apa si sapun,imbraca manusi de cauciuc sterile,aspira in seringa 0,4 ml citrat
de sodiu 3.8%,apoi punctioneaza vena fara garousi aspira sange pana la 2
ml(l,6ml),retrage acul si aplica tamponul cu alcool,scurge amesteculsange-citrat
in eprubeta si omogenizeaza lent,aseaza eprubeta in stativ apoi acorda ingrijirile
necesare pacientului.
Se completeaza buletinul,se eticheteaza produsul.

Cazul 3
Spitalul Judetean Targoviste
Sectia Recuperate Medicala
Grup sanguin 0,1 RH pozitiv
Dosar de ingrijire
60

 Date de identificare
Nume: P
Varsta: 44
Domiciliul: Targoviste
Judetul: Dambovita

Prenume: M
Sexul: F

Date despre spitalizare

Data internarii: 3.01.2008
Data iesirii: 13.01.2008
Motivele internarii: dureri cu caracter inflamator la nivelul
articulatiilor mici maini si picioare, usoara redoare matinala.
Diagnostic la internare:
Poliartrita reumatoida stadiul I in puseu inflamator.
Diagnostic la externare:
Poliartrita reumatoida stadiul I in puseu inflamator.
Situatia Materiala si Sociala
Situatia Familiala: Buna
Situatia Sociala: Buna
Conditii de locuit: Normele igienice

Nr. copii: 2
Profesia: Profesoara

Persoane cu care se ia legatura

Nume:
Adresa: Targoviste
Nume:
Adresa:

Telefon:
Telefon:

Antecedente
1. Heredo- Colaterale: O sora cu PR visceralizata.

2. Personale (flziologice si patologice): trei nasteri, zero avorturi menopauza la

42 ani; patologice: bolnava a avut in copilarie a avut boli infectioase: rujeola,
varicela, oreion, hepatita de tip A, apendicec-tomie la 6 ani.
3.Factori de rise legati de modul de viata: conditii de viata corespunzatoare

Extras din examenul medical la internare

Debut insidios in urma cu trei luni cu discreta tumefactie a articulatiilor
mici maini si picioare, stare generata alterata, redoare matinala.
Examen pe aparat locomotor:
Tumefiere a articulatiilor MCF bilateral si RC.
Dureri umar si cot drept.
61

 Redoare matinala.
Scaderea fortei de prehesiune.
Prescriptii medicale
Tratament: antiinflamatorii, antialgice, vitamine
Examinari: Radiologic nu apar distructii osoase, dar este vizibila osteoporoza la
nivelul mainilor.
Regim: hiposodat, bogat in proteine si vitamine.
Observare initiala
Situatie la internare: Inaltime
Greutate:
T.A:
Puls:
Temperatura:
Respiratie:
Vaz:
Auz:

1,72m
58kg
11 0/60 mm Hg
62 pulsatii/minut
36,3C
17 respiratii/minut
Normal
Normal

Nevoi Fundamentale:
1. A respira: sa favorizeze o respiratie flziologica
2. A manca, a bea: sa se restabileasca echilibrul electrolitic, se instaleaza
epigastralgii si senzatie de greata postmedicatie.
3. A elimina: se combate dezechilibrul electrolitic prin hidratare per os.
4. A se misca: dificultate in a se misca dimineata. Limitarea miscarilor cu
redoare matinala datorita anchilozelor specifice.
5. A dormi, a se odihni: dependent datorita durerii
6. A se imbraca, a se dezbraca: prezinta dificultati in a se imbra-ca si a se
dezbraca dimineata datorita durerilor si redorilor articulare
7. A-si mentine temperatura in limite normale
8. A fi curat, a-si proteja tegumentele: este ajutata sa isi faca toaleta
9. A evita pericolele: nu prezinta dificultati
10. A comunica: independent
11. A-si practica religia: independent
12. A se recrea: se recomanda plimbari scurte in aer liber
13. A fi util: ii place sa-si ajute colegii de camera
14. A invata sa-si mentina sanatatea: dependent, necesita educa-tie pentru
sanatate in vederea insusirii regulilor de protectie.
Aspecte psihologice
1. Starea de constienta: Constienta
2. Comportament: Cooperanta dorind sa se refaca
3. Mod de internare: Cu familia
4. Particularitati: Nu are.
62

 Aspecte sociologice
Mod de viata: Singur:............De familie: Da, Altul:.
Mediul (Habitat): Rural:............., Urban: Da
Ocupatii: Profesoara
Particularitati: li plac copii si plimbarile in aer liber.
Probleme sociale: Nu prezinta...................................
Posibilitati de evolutie
9. Vindecare: Nu
10. Stabilizare ameliorare: Da
11. Agravare: Da
12. Deces:Nu
Epicriza
Se interneaza cu discreta tumefactie a articulatiilor mici la maini si picioare,
stare generala alterata, redoare matinala.
Examen pe aparat locomotor.
Tumefiere a articulatiilor MCF bilateral si RC.
Dureri umar si cot drept.
Redoare matinala.
Scaderea fortei de prehesiune.
Sub repaus postural, tratament medicamentos si kinetoterapie adecvata
fenomenele clinice se amelioreaza.
Recomandari:
Va evita frigul umed , curentii reel de aer, posturile vicioase.
Regim alimentar normocaloric.
Tratament medicamentos conform Rp primit.
Continuarea kinetoterapiei la domiciliu.
Control clinicsi biologic peste o luna
Dispensarizare
Mod de externare
Singur:.....................................................Cu familia: Da
Altul:........................................................Mijloc de transport: propriu

63

64

Tehnica numarul 3
PUNCTIA ARTICULARA
65

Definitie: punctia articulara reprezinta realizarea unei comunicari

instrumentale intre cavitatea articulara si mediul extern.
Scop:
-explorator: -punerea in evidenta a prezentei lichidului articular (seros
purulent, sanguinolent)
-recoltarea lichidului articular in vederea examinarii sale.
-terapeutic:

-evacuarea lichidului;
-administrarea

medicamentelor

in

cavitatea

articulara

(produse cortizonice, anestezice locale, substante de contrast pentru examen

radiologic).
Indicatii: -artrite acute sau cronice, traumatisme articulare inso-tite de
hemartroza.
Contraindicatii: -procese inflamatorii tegumentare in zona in care urmeaza
a se face punctia.
Locul punctiei: - se punctioneaza mai frecvent articulatiile: genunchiului,
cotului, umarului, gleznei.
Pregatirea punctiei:
-materiale: -de protectie a patului;
-pentru dezinfectia pielii - tip III
-instrumentar si materiale sterile: ace de 4-5 cm lungime, seringa de 5 ml
pentru anestezie, ace de 8-10 cm lungime cu diametrul 0,5-2 mm pentru aspirat
lichidul, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese.
-alte materiale: romplast, fesi, tavita renala, pahar conic gradat, atele;
-medicamente anestezice locale - xilina 1%, medicamente antiinflamatoare,
antibiotice, substante de contrast radiologic.
-pacientul: -pregatirea psihica: se informeaza cu privire la scopul punctiei;
-pregatirea fizica: se aseaza intr-o pozitie care sa premita executarea
punctiei, cu articulatia relaxata; eventual articulatia se aseaza pe o perna; se
indeparteaza pilozitatea.
66

Executarea punctiei: se face de catre medic ajutat de una-doua asistente in

sala de tratamente sau in salon.
Medicul:
- Alege locul punctiei (zona de maxima fluctuenta).
- Efectueaza anestezia locala.
- Aseaza campul sub locul punctiei.
- Executa punctia, aspira lichidul.
- Retrage acul de punctie.
Asistenta:
- Pregateste locul punctiei, dezinfectie tip II.
- Serveste seringa cu anestezic.
- Serveste manusile sterile.
- Serveste campul protector.
- Dezinfecteaza locul punctiei.
- Colecteaza lichidul in vasul gradat, recolteaza in eprubete.
- Dezinfecteaza locul punctiei si comprima cu tampon steril.
- Aplica pansament compresiv la locul punctiei, fixat cu fasa.
- Aplica atele care sa imobilizeze articulatia punctionata.
Ingrijirea ulterioara a pacientului:
- Se asigura repausul regiunii.
- Se supravegheaza starea generala si semnele vitale.
- Se supravegheaza aspectul pansamentului.
- Se mentine pansamentul compresiv si imobilizarea in atela timp de 24-48
ore.
Pregatirea produsului pentru examinare:
- se pregatesc eprubetele cu lichid pentru trimitere la laborator; se
eticheteaza mentinandu-se examenul cerut (citologic, bacteriologic)
-examenul macroscopic se face imediat, masurandu-se cantitatea si
apreciindu-se aspectul lichidului (seros, purulent, sanguinolent).

67

Notarea punctiei in foaia de observatii - se noteaza cantitatea si aspectul

lichidului extras.
Complicatii: imediate - lezarea pachetului vasculonervos; tardive; infectii.

BIBLIOGRAFIE

68

1. BorundelC.

- Manual de Medicina intema pentru cadre medii,

Ed. Bic All, 2000

2. Gherasim L.

- Medicina Intema,
Ed. Med.,Buc., 2001

3. Harrison

- Principiile medicinei interne,

Ed. Teora, 2000

4. Mozes C.

-Tehnica ingrijirii bolnavului,

Ed. Med 1998

5. Paun R.

-Tratat de medicina intema,

Ed. Med., 1986

6. RangaV,
Teodorescu E.
7. Titirca L.

- Anatomia si fiziologia omului,

Ed. Med., Buc., 1969
- Ghid de nursing,
Ed. Viata medicala romaneasca, 1996

69