Sunteți pe pagina 1din 72

Afectiuni musculoscheletale

Semiologia afectiunilor musculare

Afectiunile musculare cauza importanta de invaliditate


temporara sau permanenta- determinate de modificari in structura
si functionalitatea fibrelor musculare, inervatie, vase
sanguine,elemente de tesut conjunctiv adiacente

- unitate motorie -grup de fibre musculare


inervate de un singur neuron din coarnele
anterioare

- mecanoreceptori- participa la reglarea tonusului


muscular
Diagnostic
- anamneza ( virsta , modul de debut, evolutia,..
- examen clinic: semne simptome

Semne si simptome
1.scaderea fortei musculare- dificultatea/imposibilitatea
de a efectua o anumita miscare pareza ( pierdere
partiala) paralizie ( pierdere totala)
Acuta : generalizata,( af.toxice, botulism,modificari de
Mg, K,miopatii virale,polineuropatii acute) partiala
polineuropatii,traumatisme, .
Subacuta ;generalizata( infectii severe, neoplasme,
b.Addison), la nivelul anumitor grupe muscularepolimiozite, polimialgia reumatica, mononevrite..
In conditii de efort (miastenia, paralizia periodica
familiala), frig ( miotonie)
Diminuarea fortei musculare la nivelul anumitor grupe musculare
( musculatura cervicala, trunchiului,intercostala, centurilor) determina
dificultate in miscarile specifice

Cauze:
a.afectiuni neurologice
Tulburari de unitate motorie ( sindroame de neuron
central si periferic ( pierderea functiei neuronale se
pierd contractiile in fibrele musculare-muschi slab si flascatrofie- depolarizare spontana-fibrilatii(EMG)
Leziuni piramidale lezarea conexiunilor si a influentei
modulatorii a neuronilor motori centrali neuronii din
coarnele anterioare ale maduvei se afla sub influenta
neinhibata a reflexelor spinale - spasticitate,
hiperreflectivitate, atrofie musc. tardiva
Transmiterea deficitara a influxului nervos la nivelul
placii motorii ( jonctiunii neuromusculare)
b.afectiuni musculare: distrofii, leziuni inflamatorii..

2.astenia musculara - este caracterizata de durata si


intensitatea efortului fizic care o provoaca

3.durerea musculara -mialgia


difuze : stari febrile,miopatii inflamatorii
(ex.BB,parazitare,polimiozite, alcoolism
localizate : traumatism
intense
la efort : febra musculara, in glicogenoze
de repaus
intermitente ; claudicatia intermitenta
spontane,provocate ( manevre compresive)

4.modificarile de tonus
Tonusul muscular: starea de contractie permanenta
caracteristica muschiului normal, determinata de
descarcarile neuronilor motori intretinute de excitatiile
proprioceptive
Tonus muscular crescut hipertonia spasticitate s.n.m.c.
rigiditate ( stare de contractie permanenta) s.exp.
hipertonie localizata contractura antalgica
trismus
tetanie spasme faciale/carpopedale aparute in conditii de
alcaloza, hipocalcemie,..

Hipotonia:-rezistenta scazuta la intindere, insotita de atrofii


musculare, atetoza, tremor,( snmp, radiculite, sindrom
cerebelos..
Distonia- prezenta unui tonus muscular crescut care
determina pozitii fixe anormale cu intreruperea miscarii
functionale; creste in cursul activitatii motorii volitionale
- distoniile generalizate ( in leziuni cerebrale perinatale,
posthemiplegie, idiopatice)
- distonii focale ( torticolis spasmodic, disfonia spastica..
-distonie simptomatica ( in afectiuni SNC degenerative,
ischemice..)
Crampele: asociate cu descarcari de frecventa inalta ale
unitatilor motorii, putind fi initiate de alte contractii si
oprite de intinderea musculara ( in deshidratarii,
hiponatremie, mixedem..)

Miotonia: incapacitatea de relaxare a muschiului( stimuli


electrici /mecanici produc descarcari repetitive cu deformari ale membranei in
timpul contractiei rezulta o contractie tetanica a fibrelor musculare care
prezinta dificultati de relaxare dupa o contracite puternica

Miotonia actionala
Miotonia la percutie
Distrofia miotonica Steinert: defect la nivelul genei de
miotonin-protein kinaza- rezulta o atrofie a musculaturii
fetei ( ptoza palpebrala, stergerea pliului facial, atrofie a
musculaturii masticatorii, afectare miocardica,
esofagiana, blocuri AV, cataracta, retard mental)
Miotonia congenitala Thomsen defect genetic la nivelul
canalelor de Cl, apare in copilarie, dificultati la mers ,mai
ales la expunere la frig

Examen fizic- date obtinute se refera mai ales la


modificarile de volum ale muschilor si prezenta
miscarilor involuntare
Atrofia musculara stergerea reliefurilor musculare
normale, mai usor de apreciat cind este asimetricaex.pe grupe musculare..
Primare
Secundare ( imobilizare prelungita, afectiune
osteoarticulara)
Miogene ( protopatice)- miopatii primitive
Neurogene ( deuteropatice)snmp,snmc
Hipertrofia : grupe musculare, miotonia Thomsen,
pseudohipertrofia( infiltrare parazitara- cisticercoza),
Tumefierea localizata :amiloididoza sarcoidoza,
neoplasme, hematom, ruptura musculara

Miscari involuntare
Convulsiile - miscari care apar in accese si intereseaza
intreaga musculatura
Miocloniile: contractii musculare invol. de scurta durata
a unor grupe musculare
Hemibalism -miscare ampla, hiperkinetica la bratul sau
m.inf. contralateral unei leziuni subtalamice/talamice
Choreea -miscari dezordonate, ample, rapide, pe un
fond de hipotonie musculara ( RA, c.Huntington )
Miscarile atetozice: lente, sinuoase,pe un fond de
hipertonie, care uneori deplaseaza extremitatile
Coreea si atetoza sunt manifestari ale hiperactivitatii
dopaminergice in gg bazali antiteza bolii Parkinson

Tremorul- miscari ritmice in jurul unui punct fix-determinate


de contractia alternativa a muschilor agonisti si antagonisti;
afecteaza extremitatile distale
Tremor de repaus ( in b.Parkison) rigiditate cu
hipokinezie
Tremor intentional cerebelos prima parte a miscarii
este corecta cu deteriorare ulterioara
Titubatia - tremorul capului si al corpului in ortostatism
( dispare in clinostatism)
Tremor de actiune in starile hiperadrenergice
Tremor esential
Flapping tremor ( un fenomen mioclonic, apare in
encefalopatia portala, leziuni cerebrale)
Ticurile: miscari repetitive , neregulate, stereotipe,
constind din spasme musculare scurte

semn

Lez.n.m. Lez.nmp Lez.extr Lez


centr
erif.
apir.
cerebel

miopatie

forta musc

scazut

scazut

normal

normal

scazut

atrofie

++

+++

normal

normal

+tardiv

fasciculatii

tonus

spastic

flasc

normal

normal

variabil

reflexe

crescut

absent

normal

normal

normal

reflex B

coordon.

redusa

redusa

normal

afectat

normal

Neuropatii periferice : pareze distale si simetrice,


insotite de atrofie minima, reflexe mult diminuate,
afectare senzitiva prezenta ..

Afectarea jonctiunii neuromusculare:


modificari paretice de tip bulbar,afectare
proximala a membrelor fara atrofii musculre, fara
tulburari senzitive, reflexe prezente

Investigatii

CK
LDH
TGO
Mioglobinurie
Electromiograma
Biopsia musculara
Teste specifice : imunologice, ..

AFECTIUNI DE NEURON MOTOR-caracterizate prin


degenerare progresiva a tracturilor corticospinale, a
celulelor coarnelor anterioare si/sau nucleii motori bulbari
Atrofii spinale idiopatice afectiuni cu debut in
copilarie sau adolescenta (tip I-cu debut in copilarie,
hipotonie severa, insuficiente respiratorii,tip II, III, IV)
Dobindite: infectii virale, scleroza laterala amiotrofica
Sindromul postpolio
Paralizia bulbara progresiva
Sindroame paraneoplazice
Afectiuni interesind radacinile nervoase
-hernie de disc, traumatisme, cancer, neurofibroame
Afectiuni interesind plexurile nervoase -neuropatii
mixte

Afectiuni interesind plexurile nervoase-neuropatii


mixte senzitivomotorii:infectioase, inflamatorii,
metabolice, amiloidoza,..

Sindromul Guillain-Barre-poliradiculoneuropatia
ascendenta acuta
Polineuropatii

Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare


Botulismul determinata de actiunea toxinei botulinice,
urmare a eliberarii scazute a acetilcolinei din terminatiile
nervoase presinaptice ( legare ireversibila)
Intoxicatia cu substante organofosforate- colinesteraza este
inhibata reversibil
Miastenia gravis: anticorpi care leaga receptorii acetilcolinici
F>B, Simptome:ptoza palpebrala, diplopie,fatigabilitate
musculara proximala dupa efort,disartrie,simptome bulbare disfagie, alterari ale voci, regurgitatii nazale -tulburari ale
musculaturii respiratorii,ROT normale; crize miasteniceint.respiratorie;accese fluctuente,uneori tetrapareza
severa.EMG-raspuns decremential la potentialului de actiune
musc.la stimulare electrica repetitivatratament.:anticolinesterazice( piridostigmina,neostigmina),
plasmafereza, corticoterapie, ventilatie asistata, timectomie

Afectiuni interesind fibra musculara:distrofii- miopatii


mostenite,cu transmitere dominanta sau recesiva,asociate debut
in copilarie,cu scadere progresiva a fortei musculare, distructie si
degenerare,inlocuire cu tesut fibros/adipos
Distrofia Duchenne: deficit de difstrofina(proteina citoscheletala

subsarcolemala - deficit secundar de DAP apar spatii lacunare sarcolemale


-influx lichid extracelular cu Ca- proteaze activate (NfkB?)- necroza
musculara.
Simptome : initial pseudohipertrofie (tesut fibros), atrofie severa progresiva,
dificultati la mers, .., astenie fizica proximala,ankiloza,tulburari
respiratorii,afectare cardiaca-tulburari de conducere, atrofie cerebrala
Distrofia fascioscapulohumerala -atrofie a musc.faciale( ptoza palpebrala,
buze lasate, fata inexpresiva), si centura s.c.-umeri atirnati, nu misca
bratele, atrofii ale m.toracelui, tulburari auditive si oculare ( cecitate finala)
Chanelopatii: paralizia periodica familiala( forma hipokalemica-rec.canale
de Ca) forma hiperkalemica (rec.canale de Na)-atacuri de paralizie care
incep proximal, si se inchid distal, dupa efort fizic sau postprandial,agravate
de frig, precipitate de repaus dupa effort sau post,, fara afectarea
musculaturii respiratorii
Distrofia miotonica Steinert,miotonia congenitala Thompson

Afectiuni congenitale :miopatia congenitala -modificari la


nivelul genei pt.alfa-tropomiozina sau receptori pt.canale de Cadiminuarea fortei musculare, dismorfism scheletic, cardiomiopatii)
miopatii mitocondriale- acumulari mitocondriale excesive cu
defecte enzimatice(s.Kearns-Sayre)
Miopatii endocrine: tireotoxicoza, hipotiroidism, s Cushing
Miopatii autoimune :polimiozite (virale , primare autoimune,
in cadrul altor colagenoze, paraneoplazice- febra, mialgii, forta
m scazuta cu tulburari motorii secundare,scadere ponderala,
poliartrite,sindrom inflamator sp+ns)
Dermatomiozita: polimiozita+ edem heliotrop periocular, eruptii
cutanate- fata dorsala a miini-telangiectazii,
s.Raynaud,dermatita descuamativa, placi sclerodermice la
nivelul bratelor, afectari sistemice( plamin, cord,sistem nervos,
rinichi)
Miopatii metabolice- tezaurismoze- glicogenoza ( deficit de
alfa-1 glicozidaza)-glicogen acumulat in muschi striat, cord,
ficat, -astenie musculara proximala,insuficienta cardiaca)

Semiologia afectiunilor osoase - scheletul osos


9%functii:sustinere, protectie pentru tesuturile vitale, rol in
homeostazia calciului
Structura: os compact ( cortical)-diafize oase lungi si
zona externa oase plate ,os haversian (lamele
concentrice de tesut osos care inconjura un canal central
cu vase) cu unitati de baza-osteoame-functie de
sustinere
os spongios (trabecular)zone epifizale +metaepifizale,
vertebre, calcaneu- functie metabolica
suprafetele externe( periostale)-contact cu tesutul
moale si interne( endostale)in contact cu maduva- sunt
delimitate de celule osteogenice organizate in straturi

Structura
Fibre de colagen-tip I 90%sintetizat de osteoblasti ca
un propeptid
Matricea osoasa- glicoproteine, proteine necolagene
( osteocalcina, osteopontina, fibronectina, factori de
crestere) implicate in medierea adeziunii celulelor
osoase de matrice si reglarea activitatii celulare in
cursul remodelarii osoasea)
Pe comonenta organica apare mineralizarea
rezistenta mecanica- cristale de hidroxiapatita

Elemente celulare
Osteocite- situate in lacunele osteocitare din matricea osoasacu prelungiri celulare cu microfilamente care fac legaturi cu
osteoblastii si osteoclastele; pot fi fagocitate de osteoclaste
Osteoblasti- situati spre suprafata osului, originea in celulele
mezenchimale,inconjurate de tesut osteoid, membrana cu
continut crescut in fosfataza alcalina, receptori pt.hormoni
paratiroidieni, in nucleu receptori pt. estrogeni
Osteoclaste-provenienta din monocite/macrofage,celule
gigante multinucleate situate in lacune spre zona calcificata de
suprafata a osului, contine enzime lizozomale secretate
activ;marker enzimatic-fosfataza acida, cristalele de
hidroxiapatita sut mobilizate activ, colagenul este hidrolizat
( hidroxiprolina crescuta marker), creste paralel cu resorbtia
osoasa nivelul de Ca si P seric
Remodelarea osoasa- osteoformare/osteodistructie in care intervin:
PTH,1,25(OH)2D3, LI-1/TNF,H.Tir.,glucocorticoizi
pierdere osoasa,
calcitonina, estrogeni,testosteron,incarcare mecanicaosteoformare

Afectiuni osoase :monoostice,


poliostice,generalizate
Simptome si semne

1.durerea localizata in af.monoostice, poliosticacomplexa,durere referita osteocopa,osteo-periosticanocturn,+/-transpirati profuze; generalizata-( de tip


reumatoid)-prost localizata,intensa,
capricioasa,recidivanta, meteoropozitiva, cedeaza la
anitalgice uzuale-in osteoporoza, osteomalacie,
ost.renala)
2.deformari osoase -modificari in structura (
arhitectonica osului): tibie in iatagan-sifilis, femur in
iatagan-bPaget,stern in carena-rahitism..

deformari:calus simplu, calus vicios- cu angulare si


decalare, tumefierea din osteomielita cronica, tumori
benigne sau maligne care fac corp comun cu osul

3.fractura osoasa;
Fracturi posttraumatice ( energie crescuta)
Fracturi de fragilitate- tipice pentru osteoporoza
Fracturi patologica: .spontana- dupa traumatisme
minore, fractura in os patologic ( metastaze osoase,
tumori, osteomielita, mm,tuberculoza)-durere in punct
fix,impotenta functionala, scurtarea segmentului,
echimoza tardiva,mobilitate anormala,intreruperea
conturului osos, crepitatie,deplasare, scurtare,pozitie
vicioasa
- 4.modificari de tesuturi invecinate: desen vascular
accentuat, eritem,fistule,edem,cicatrici

5.modificari radiologice:importante ca etapa diagnostica:


densitate( demineralizare difuza, localizata, striuri
vertebrale),fracturi,zone litice, osteoformare) Metode:radiografia
standard, CT,RMN,tomodensitometria,scintigtafia
6.modificari ale metabolismului fosfocalcic
7.Date paraclinice: calciu seric crescut- malignitati, sarcoidoza
hiperparatiroidism
Ca seric scazut- hipoparatiroidism
Fosfataza alcalina serica crescuta- b.Paget, osteoporoza, fracturi tranzituriu
Scazuta-hipofosfatezie-afectiune cu mineralizare sczuta si calcificari
tisulare+ deformari scheletice
osteocalcina serica crescuta in b.Paget scazuta in osteoporoza, tratamente
cortizonice
PTH seric crescut-hiperparatiroidism; scazut in sarcoidoza, malignitati
Metabolitii serici ai vit.D- crescuti-in hiperparatiroidismul primar
Saczuti osteomalacie, rehitism,dializa
Hidroxiprolina urinara crescuta: b.Paget, AMPc in urina-corelat cu niv.
PTHcr.escut in ser; biopsie de os- f.rar

Afectiuni inflamatorii osoase


Osteomielita acuta- inflamatie si distructie osoasa determiata
de microorganisme( anaerobe, aerobe, fungi) localizare :
vertebre, oasele piciorului,metafizele tibiale la copii( os in
crestere cu vascularizatie bogata)
Infectii hematogene
Raspindire din tesut infectat
Fracturi contaminate
Chirurgie osoasa
Risc : afectiuni comorbide debilitante
Patol.-infectia este asociata cu ocluzia vaselor, -necroza
osoasa care accentueaza raspindirea locala cu penetare in
cortex si sub periostal, formind abcese care pot drena spontan

Simptome:
Febra, scadere ponderala, eritem, edem, sensibilitate
/durere locala,contractura musculara,fistule
Sindrom inflamator prezent
Radiologic: diagnostic tardiv- distructie osoasa, leziuni
tisulare, ridicarea periostului, tasare vertebrala,
ingustarea spatiului intervertebral, distrugerea platourilor
vertebrale
CT - abcese paravertebrale
Scintigrama os +
Biopsie os -germeni

Osteomielita cronica
modalitate evolutiva a osteomielitei acute
polimicrobina
subfebra, scadere ponderala,astenie, dureri osoase,
drenaj, sechestre
Osteomielita tbc. Impregnare bacilare + dureri
moderate locale, accentuate de effort,
Leziuni tipice cu cazeum, cu tendinta la depasirea
periostului cu formare de abcese reci
Forme rarefiante zone transparente +sechestre osoase
Forme hiperostozante-spina ventosa

Afectiuni asociate cu modificarea generala a structurii


minerale si arhitecturii osoase
Osteomalacia -mineralizare osoasa deficitara, dureri osoase,
astenie musculara, fracturi patologice ( rara, la femei..
Rahitismul fenomenele apar la virsta de crestere
Deficit de vit.D- calcitriol scazut-scade abs.int.de Cahipocalcemie+hipocalciurie creste secretia de PTH secundarscade resorbtia tubulara de fosfat-diminua nivelul seric al
fosfatului- nu se face mineralizare osoasa
Cauze: lipsa expunerii la soare, deficite nutritionale, alimentatie
cu continut crescut in cereale,afectiuni intestinale cu deficite de
absorbtie a vit.D, afectiuni renale, hipoparatiroidism, genetice (
deficit enzimatic pt.conversia la 1,25(OH)2D), tratamente cu
Al,bisfosfonati
Clinic; dureri intense pelvi-cervicale, impotenta functionalamers de palmiped- , fracturi patologice

investigatii

- fosfataza alcalina crescuta


- PTH crescut
Nivel scazut de 25(OH)D3
Calcemie scazuta
Fosforemie scazuta
Biopsie os- tesut osteoid
Radiologic:
- contur imprecis al osului
- pseudofracturi Looser- zone focale radiotransparente- zone de
demineralizare in lungul osului lung sau in lungul traveelor osului
spongios
Ingrosarea si largirea platourilor epifizeale la copii
Tratament; metaboliti activi ai vit.D, suplimente de fosfat

osteoporoza
Afectiune comuna caracterizata prin masa osoasa redusa,
deteriorare a microarhitectonicii osului,risc de fractura
crescut
Patogeneza; virful masei osoase in cursul cresterii
scheletale este la 20-25 ani
Barbati si femei- cresterea in virsta- declin in masa osoasadezechilibru formare/distructie
Cauze: genetice gene reglatoare ale matricei si activitatii
osteobl., (aromataza), fumat, dieta( Ca),effort fizic, afectiuni
tireotoxicoza, af.hipofizare,deficit de estrogeni,
hiperparatiroidism,SpA, RA,af.infl.intestinale,malabsorbtie,
ciroza,corticosteroizi,anticonvulsivante,sedative,alcool,mielo
m, neoplasme

Clinic
-fracturi de fragilitate-afectate toate oasele , in special antebratul, coloana
vertebrala, sold
-dureri generalizate
Investigatii
Densitometrie- BMD Tscore sub -2,5( coloana si sold)
-radiologie ( morfometrie +fracturi)
-teste specifice osteoporozei secundare
-fosfataza alcalina N sau moderat crescuta
Tratament:
- Bisfosfonati ( analogi sintetici de pirofosfati care sunt incorporati in matricea
osoasa si induc apoptoza osteoclastilor)
- Calcitonina
- HRT, raloxifen-modulator de receptori estrogenici
- -calciu
- Calciu +vitD3

Hiperparatiroidism- caracterizat de hipercalcemie determinata


de secretia crescuta de PTH, constituind o afectiune
demineralizanta, chistica, lacunara
Tip I gl.paratiroide mari, hipercalcemie marcata, afectare osoasa
importanta
Tip II gl.paratirode mici, hipercalcemie moderata, litiaza renala
Clinic: dureri osoase in regiuneil portante ale scheletului( col.lombara,
membre inf,) accentuate de mers, fracturi sponrtane consolidate defectuos
- osteita fibrochistica, osteopenie generalizata dar mai ales in regiunile
subperiostale cu formare de chisturi, tumefieri localizate ale osului
- zone preferential afectate: falange distale, craniu, clavicule
Calcificari tisulare+/- condrocalcinoza, litiaza renala
Simptome ale hipercalcemiei;- somnolenta, fatigabilitate, constipatie,
poliurie, polidipsie, QT scurt, i.renala,ulcer gd, pancreatita, litiaza
Radiologic:hipertransparenta, eroziuni, zone lacunare ,zone de
osteoscleroza, chisturi
Teste: PTH crescut, hipercalcemie, fosfat seric normal/scazut, AMPc urinar
crescut

Osteopatia renala( IRC) - ansamblu de semne de


osteomalacie si hiperparatiroidism
B.Paget ;caracterizata prin remodelare osoasa crescuta , dezorganizata

focala sau multifocala in zone variate ale scheletului


Localizari preferentiale; femur, tibie, coloana lombara, craniu, omoplat, rar
afecteaza in cursul evolutiei ale situsuri decit cele diagnosticate
B>F, adulti, europeni, rar asiatici
Patogeneza:resorbtie osteoclastica crescuta( osteoblasti giganti ,
multinucleati
Fibroza medulara
Vascularizatie crescuta
Activitate osteoblastica crescuta
genetic modificati ale genei pt.RANK
Clinic:dureri, defromari osoase, fracturi spontane, surditate + alte deficite ale
n.cr., cefalee, stemnoze spinale, ICC, osteosarcoame
Investigati: fosfataza alcalina crescuta, radiologie
Tratament; bisfosfonati, calcitonina,

Afectarea osoasa asociata malignitatilor;


-hipercalcemia( eliberare PTHassociated protein de
catre tumori solide-plamin, sin, t.genitale
Osteomalacie-rar-asociata cu t.mezenchimale prin
eliberarea de FGF23 care induce fosfaturie
Metastaze osoase- durere, fractura, simptome
neurologice( zone litice- eliberare de substante
activatoare pt.osteoclaste, sau osteoscleroza)

Mielomul multiplu- malignitate clonala a limfocitelor B


afectiune neoplazica progresiva , caracterizata prin
plasmocitoame medulare si supraproductia unei
imunoglobuline monoclonale(igA, G, E) sau proteine BenceJones-lanturi sau libere

Tumori osoase primitive


Osteocondroame
Condroame
Condroblastom
Osteom osteoid
Osteosarcom
condrosarcom

Afectiuni reumatismale
- inflamatorii,degenerative,
cristal induse

Diagnosticul afectiunilor musculoscheletale


Istoricul:aduce informatii privind:
-afectiuni inflamatorii
- afectiuni mecanice
-afectiuni sistemice care afecteaza sistemul musculoscheletal
( intrebarile screning-GALS- gait, arms, legs, spine)
Date demografice (virsta, sex, ocupatie ),simptomele prezente (mers,
redoare,tumefiere,astenie, febra..), evolutia afectiunii, impactul,
antecedentele pp,ph,medicatie
- tulburari functionale
Examenul fizic stabileste:
- afectiuni articulare
- afectiuni periarticulare
- afectiuni musculare,..
- afectiune nereumatismala care determina simpt.musculoscheletale
- afectiune functionala
- alte cauze

Simptome
1.Durerea
de repaus - accentuata dupa repaus, remisa de miscarespondilartrite
de utilizare - accentuata de utilizare,remisa temporar de
repaus- leziune mecanica,artroza
nocturna - guta
poliarticulara, monoarticulara
localizata (precisa)
referita - distal de locul leziunii (col.cervicala-durere occpitala,
in umeri, epicondil lateral -antebrat mediu, tunel carpal -degete
,ocazional antebrat, sold -fesa, coapsa mediana,genunchi
medial)
ascutita -nerve entrapment
intensa - articulara

2.Redoare- matinala sau vesperala


AR,SpA -remisa de utilizare
artroza- redoare intensa dupa o perioada
de inactivitate, accentuata de utilizare prelungita

3.Tumefiere:-inflamatie a unei articulatii sau a


structurilor periarticulare
4.Scaderea fortei musculare si dificultatea
motilitatii (polimiozita,neuropatie,poliartrite..
5. Astenie -simptom frecvent, LES,RF
6.Labilitate emotionala
7.Simptome nespecifie : febra, scadere
ponderala,frisoane,transpiratii

Examen fizic
Local
Inspectie :tumefiere,eritem, deformitate( osoasa, lichid sinovial,
sinovita proliferativa,bursite)
Palpare :caldura, crepitatii, sensibilitate
asimetrie,subluxatii, retractii tendinoase,ankiloze
Miscare - activa,pasiva, contra rezistenta
Manifestari sistemice:
cutanate (eritem multiorm, migrans ,marginat,nodos,pioderma
gangrenosum, placi psoriatice ,ulceratii,purpura),gg, cardiace
( pericardita, icc,endocardite), pulmonare ( pleurezie, infiltrata
nodulare, leziuni interstitiale) renale( gnc, s.nefrotic, irc ,
hematologice (a.microangiopatica, hemolitca, crioglobulinemii,
SAFL, trombocitopenii)

Manifestari cutanate
Eritem nodos

Manifestari cutanate
Eritem nodos-

Artrita :inflamatie la nivelul membranei sinoviale


insotita de tumefiere,eritem,caldura locala,durere,
impotenta functionala
Debut: acut,(RF) insidios(LES)
Durata simptomelor :autolimitanta (4-6sapt.Lyme, RF), cronica(AR)
Numarul articulatiilor afectate : monoartrita(AJ)
,oligoartrita(2-4 artic.)-Sp, poliartrita(AR,guta)
Distributia afectarii articulare
:axiala(SpA),periferica(RA), ambele(A reac)
Secventa afectarii
aditiva(guta,AR),migratorie(RF),intermitenta(LES)
Afectare locala specifica- guta, a,septica

Investigatii
Teste uzuale
Sindrom inflamator: VSH,fibrinogen,
leucocitoza,trombocitoza,proteina CR
Teste imunologice:autoanticorpi (FR,
ab.antiADNds,anti-Ro,ANCA),anticorpi
antibacterieni (ASLO, anti-Borelia,
Chlamydia.,Yersinia.,ag.HLA (HLA-B27,HLADR4),
Aspectul lichidului sinovial
Imagistica:Rx,CT,RMN,scintigrafie..EMG, viteza
de conducere nervoasa,biopsie, artroscopie
Criterii de diagnostic: clinice+laborator

Medicatie utilizata in afectiunile reumatismale


Antiinflamatoare nesteroidice
+ inhibitori de Cox-2
DEMARD( disease modifying antirheumatic
drugs): salazopirina, hidroxiclorochina
,methotrexat, saruri deAu,..
Corticoizi
Imunosupresoare
Imunomodulatoare - anti-TNF-alfa, IL-1Ra
Anticoagulante
Protectoare endoteliale

Monoartrite (cauze)
Artrita septica*
Sinovita cristal indusa
Prezentare monoarticulara a unei poliartrite (AR, Sp.,
artritajuvenila idiopatica)
Traumatisme
Hemartroze ( hemofilie?)
Reactie de corp strain
*examen de lichid sinovial obligatoriu

Oligoartrite inflamatorii: 2-4 grupe articulare,in general


asimetrica,predominent articulatii distale
Spondilartritele seronegative ( reactiva, psoriatica,

ankilozanta,enteropatica)
Prezentare a unei poliartrite
Infectii :endocardita bacteriana, Mycobacteria,
Neisseria

Poliartrite: afectarea a peste 5 articulatii;simetrica


/asimetrica,predominent la nivelul membrelor
superioare/inferioare,cu afectare periarticulara concomitenta,+/afectare sistemica

Neinflamatorii:
osteoartrita generalizata (artroza)
Hemocromatoza
Artropatia acromegalica
Inflamatorii:
Artrita virala
Artrita reumatoida
LES
Sarcoidoza
Osteoartropatia hipertrofica

Reumatismul articular acut:

complicatie acuta inflamatorie, nesupurativa a infectiei cu


streptococ gr.A beta hemolitic,

caracterizata de artrita, choree,cardita,afectare cutanata


-copii, adulti tineri, incidenta crescuta in tarile
subdezvoltate
Tulpini reumatogene:serotipuri5,3,6,14,18,19,27,29
Patogenie-molecular mimicry -ag comune ale
streptococului si ale gazdei:
Acid hialuronic- similar cu cel uman
Proteina M- membr,sarcolemale,laminina,miozina
Antigen de perete al str(60kDa).HSP65
Activitate reumatica persistenta -prezenta ag.ca particule
nedegradabile in tesutul conjunctiv si in macrofage cu
prezentare continuua si repetata la limf.T

Macrofagul-rol central in selectarea determinantilor streptococici care


reprezinta reactivitate incrucisata cu structurile cardiace
-procesarea antigenica selectiva este legata de molecule HLA-DRB1,-DQA1

Patologie :modificari histologice cumulative;faze:


- exudativa
- proliferativa-noduli Aschoff-inflamatie perivasculara cu necroza fibrinoida
centrala ,celule mononucleare (monocite limf.TCD4+) ,cel.epitelioide
,cel.Anitschow-(miocite/histiocite)- 3stadii evolutive-in st.IIIse acumuleaza
limf.B,T,IL-1,TNF-
Zone specifice:
Cardiac: pericardita- exudat fibrinos nespecific
- miocardita- leziuni focale celulare,noduli Aschoff,leziuni interstitiale
- endocardita leziuni verucoase valvulare -fibrina,celule in palisada,- in
evolutie : tesut degranulatie,neovascularizatie, tromboza, fibroza, retractii,
calcificari - remaniere a aparatului valvular
Leziuni extracardiace: artrita,noduli subcutanati (zona centrala de necroza
fibrinoida inconjurati de histiocite, fibroblasti, limfocite si polimorfonucleare)

Semne si simptome
Copiii >3ani,adolescenti,adultii tineri, F>B- estrogenii rol
imunomodulator
Infectie faringiana streptococica- ant.
Debut:
1.artrita ( 2-4 sapt.de lainf.str.)- febra, poliartrita
migratorie, asimetrica, articulatii mari, remisie fara
ankiloze,raspuns preferential la aspirina- coincide cu
titrul crescut al ASLO;episodul dureaza pt.o articulatie 15 zile,si intregul episod artritic dureaza 4 sapt.
- artrita reactiva poststreptococica - monoartrita
/oligoartrita la adultii tineri,raspunsslab la salicilati
- deformare de tip Jacoud ( fibroza periarticulara)la
articulatia metacarpofalangiana
2.Artralgiile:artrita,tenosinovita,mialgie,..

3.Cardita

- prezenta la 85% in primele saptamini de boala


Cronicizarea carditei este influentata de virsta debutului(
50% din cazurile intre 5-7ani)
Criterii de cardita:
1.suflu organic :valvulita-suflu sistolic apical
(IM),mezodiastolic apical(Carey-Coombs)-SM, diastolic
aortic(IA),sistolic aortic(SA)
2.Miocardita tahicardie, dispnee, tuse, ortopnee,
cardiomegalie,galop,edem pulmonar
3.insuficienta cardiaca- manifestare severa
4.pericardita - frecventa,durere,frecatura,zg.cardiace
asurzite, ecogr.+,uneori evolutie spre tamponada, ECG

4.Nodulii subcutanati prezenta lor este asociata cu cardita


severa- apar la 6saptamini de la debutul
carditei,localizare:occiput,col.lombara,coate, glezne,sunt simetrici,
fermi,nedurerosi, fara inflamatie suprajaecenta

5.Eritem marginat inel rosu , serpiginos, neindurat ,


tranzitor,la nivelul trunchiului si extremitatilor,
simultan cu cardita
6.Choreea Sydenham- tardiva, durata 2sapt.-2ani
7.Febra
8.Pneumonia reumatica alveolita, cazuri severe
9.Alte simptome:epistaxis,anemie,tahicardie,dureri
abdominale

Investigatii- nu sunt patognomonice


Teste pt.evidentierea inf.streptococice :
- exudat faringian
- serologie: ASLO(>240 uTodd),anticorpi
anti-deoxiribonucleaza B (>240uTodd), antistreptokinaza
, antihialuronidaza; Streptozim ; repetate in dinamica
Sindrom inflamator: VSH,PCR,fibrinogen
Interval PR alungit
Evolutie: variabila, secventialitate clinica a manifestarilorartrita-eritem marginat- cardita si noduli subcutanatichoree
atac de RAA netratat- 3 luni
RAA prelungit peste 6luni
Prognostic- depinde de prezenta carditei; preventia inf.
streptococice

Criterii diagnostice ale atacului de RAA

Majore
Cardita
Poliartrita
Choree
Eritem marginat
Noduli subcutanati

Minore
Febra
Artralgie
RAA in antecedente
Leucocitoza
Bl.AV gr.I,II
*puls evidente de
infectie streptococica
recenta

tratament
-penicilina i.v., orala
- macrolide : eritromicina,azitromicina
- cefalsporine ( se prefera cele cu spectru
ingust)
- aspirina
-corticoizi
- profilaxia endocarditei bacteriene

Artrita reumatoida- afectiune inflamatorie cronica de


etiologie necunoscuta,patogeneza complexa,multifactoriala,cu
evolutie clinica fluctuanta si prognostic impredictibil
Epidemiologie-afecteaza1% din populatia globului
prevalenta crescuta,creste cu virsta, F>B (6/1),incidenta F0,2-0,4/1000
Etiologie:
- susceptibilitate genetica HLA-DR4-haplotipul major
- sexul feminin factor de risc (virf intre 45-65ani)
- fumat
Patologie:
- infiltrat inflamator limfocitar CD4+, plasmocite , macrofage la nivelul sinovialei
- lichid sinovial in cantitate variabila
- sinovita cronica proliferativa - formarea foliculilor limfoizi
- pannus eroziv spre zona cartilaginoasa
- Ankiloze fibroase /osoase
- Atrofie musculara,infiltrat limfocitar
- Leziuni granulomatoase: noduli subcutanati, pulmonar,pericard, sclere

RHEUMATOID ARTHRITIS

Pathology and Clinical


Manifestations
Pathologic
alterations
Synovial
hyperplasia
Inflammatory
infiltrate
Increased
vascularity
Pannus
formation
Rosenberg A. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic
Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:12151268.

Semne si simptome
Debut: insidios
- artrita simetrica la nivelul articulatiilor mici ale miini
- acut ( frecvent la batrini)- redoare matinala,poliartrita,edeme
- palindromic- episoade acute,recurente de artrita care dureaza
citeva ore sau zile nu exista eritem
Afectare articulara specifica : sinovita eroziva
1.mina- mcf, ifp : deformari in git de lebada, grifa, deviere
ulnara a degetelor
2.picior- mcf, ifp - bursite,eversia piciorului, picior plat( ruptura
tendonului posteriortibial)
3 genunchi- chist Baker-ruptura indusa de flexie- sindrom de
compresie

RHEUMATOID ARTHRITIS

Simptome si semne
Dureri articulare simetrice
Tumefierea articulatiilor mici periferice
Redoare matinala articulara de durata
variabila
Alte dureri difuze
Astenia ,starea de rau si depresia
pot preceda alte simptome cu saptamini
sau luni

Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18S24.

Extra articulare

Sistemice: febra, astenie, scadere ponderala, susceptibilitate la infectii


Musculoscheletale:atrofii musculare,tenosinovite,bursite,osteoporoza
Hematologice:anemie,trombocitoza,eozinofilie
Limfatice-splenomegalie, s.Felty
Noduli subcutanati
Oculare episclerita ,sclerita, scleromalacie, keratoconjunctivita sicca
Vasculita ;arterita digitala,ulcere,pioderma gangrenosum,mononevrite
multiplex,arteriteviscerale
Cardiace pericardita, miocardita,endocardita,tulburari
deconducere,vasculitacoronara,aortita granulomatoasa
Pulmonare noduli,pleurezie,alveolita fibrozanta,bronsiolita,S.Caplan
Neurologice: compresii de coloana crevicala, neuropatii de
compresie,(compresia n.periferici din cauza sinovitei proliferative sau
subluxatiilor- n.median in tunelul carpal, n.ulnar la cot),neuropatii
periferice,mononevrite multiplex

Investigatii
Teste uzuale- anemie ,trombocitoza/trombopenie,
neutropenie (s.Felty,Boala Still), sideremie moderat
scazuta, proteine totale N/crescute
VSH crescut,fibrinogen crescut, PCR +
FR- +in 80% din pacienti
ANA +80%
Crioglobuline +/ Radiologie imagini diagnostice tardive
RMN +
Scintigrama osoasa +
HLA-DR4

RHEUMATOID ARTHRITIS

Radiologic Features
Early stage
Soft tissue swelling

Intermediate stage
Mild juxtaarticular
osteoporosis
Narrowing of joint space
and bone erosions

Late stage
Large erosions, anatomic
deformities, ankylosis

Criterii diagnostice- ARA 1988

Redoare matinala ( peste 1ora)


Artrita prezenta la trei sau mai multe articulatii
Artrita articulatiilor mici ale miini
Artrita simetrica
Noduli reumatoizi
Factor reumatoid prezent
Modificari radiologice
- Durata semnelor peste 6 saptamini
Pentru diagnostic sunt necesare cel putin 4 criterii

Evolutie clinica- progresiva,impredictibila


Makeri de prognostic prost:
Sex masculin
Stare sociala
Noduli subcutanati
Sinovita persistenta
Trombocitoza
Eozinofilie
VSH crescut,PCR+
FR titru crescut, ANA +, crioglobuline
HLA-DR4

RHEUMATOID ARTHRITIS

Disease Progression
Normal Knee Joint
Bone
Cartilage
Capsule

Early Rheumatoid Arthritis


Neutrophils
Hyperplastic
Synovial
Membrane

Synovial
Membrane
Synoviocytes

Capillary Formation
Hypertrophic
Synoviocyte

Established Rheumatoid Arthritis


T Cells B Cells

Neutrophils
Plasma Cell
Synovial Villi

Adapted with permission from:


Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.
.

Extensive
Angiogenesis
Eroded Bone

Pannus

Semnalizarea citokinica implicata in artrita


inflamatorie

Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907916.

Tratament
Tratament agresiv initial pentru a preveni leziunile
articulare
Masuri generale:educatie,effort fizic,repaus,protectie
articulara,fizioterapie
Medicatie simptomatica
DMARD
Imunosupresie
Imunomodulare
Chirurgie in cazuri selectate