Psihoterapiile

n plus fat de restabilirea greuttii si ntreruperea comportamentelor alimentare anormale,

tratamentul trebuie s se adreseze psihopatologiei centrale din tulburrile de comportament
alimentar. Psihoterapiile, care au ca scop modificarea convingerilor exagerate patologice si a
altor factori psihopatologici, reprezint elemente cheie ale tratamentului. Dovezile disponibile
sunt argumente puternice n favoarea tratamentului bazat pe psihoterapie cognitiv
comportamental, similar cu cele demonstrate ca eficienta n bulimie, dar mai putin bine
dovedite n anorexie, datorit statusului medical al pacientului nfometat si neacceptrii de ordin
etic al abordrii psihologice neselective. Interventii psihoterapeutice alternative bazate pe terapii
interpersonale, terapie de familie sau terapie psihodinamic informat n special cele care
folosesc analiza centrat pe persoan pot fi de ajutor.
Schimbarea comportamentelor anormale prin folosirea recompenselor si a pedepselor a fost
demonstrat ca nefiind eficient dect pe termen scurt, deoarece nu schimb nimic din
convingerile exagerate si imaginea distorsionat. Esential n tratamentul psihoterapeutic este
angajarea si relationarea cu pacientul, cresterea motivatiei pentru schimbare, convingerea
si ajutarea lor s recunoasc si s nlocuiasc convingerile exagerate despre dezirabilitatea
scderii n greutate si teama fobic de ngrsare, cu acceptarea greuttii corporale
normale, sntoase, precum si cresterea abilittilor de autoreglare.
Studiile au artat c la pacientii cu anorexie nervoas, implicarea familiei este esential pentru
evolutia bun, cu elemente variate de educare, consiliere si terapie. Psihoterapia individual, de
grup si familial sunt eficiente, iar combinarea acestora este decis n functie de vrst si
necesitate.
Metoda Maudsley
n ceea ce priveste cazurile care nu sunt spitalizate, se cerceteaz n prezent eficacitatea unor
terapii supervizate care implic familia, n care printii nalt motivati, preocupati, pregtiti si
supervizati pot supraveghea hrnirea corect a adolescentilor modelul Maudsley, de obicei,
folosit cu succes. Datele acestor studii pot influenta practica terapeutic n viitor.
Metoda Maudsley poate fi aplicata numai in cazul in care bolnavul nu are motive ascunse
de a se impotrivi parintilor, iar acestia pot fi "cooptati" in tratament in mod activ si urmeaza
urmatoarele premise pentru tratamentul anorexiei:

nu mai sunt importante cauzele declansatoare ale afectiunii - boala nu este vina nimanui;
boala este vazuta ca facand parte separata, nu este "parte din copil", este ca un dusman
exterior care ameninta copilul/adolescentul.

parintii nu sunt parte din problema, ci parte din solutie.

Tratamentul are trei etape:

parintii iau controlul (cu ajutorul unui plan de alimentatie supervizat de medici) asupra a
cat, ce si cand mananca copilul/adolescentul;

dupa ce greutatea normala este obtinuta, controlul asupra alimentatiei este redat treptat
adolescentului;

in final, terapeutul si familia lucreaza impreuna pentru a aduce adolescentul la un stil de

viata sanatos si la relatii normale pentru varsta lui.

TERAPIA IMAGINII COPORALE

Michel Probst spune ca aceasta terapie (denumita si terapia de a arata pe corp) este o metoda de
tratare a anorexiei care abordeaza constientizarea corpului si a miscarii pentru hranire si prin
care, dupa o examinare a corpului si purtand dialogul cu pacientul, se incearca sa se atinga
scopuri complet formulate.

Semnele clinice ce pot aparea in urma experientierii cu

propriul corp sunt:

conflicte intre imaginea ideala si cea reala,

nemultumirea de propriul corp,

neincrederea in sine bazata pe imaginea corporala

discrepanta dintre gandire si trairi ( pe desen discrepanta dintre cap si corp - capul este
detaliat, corpul este reprezentat numai schematic):
Fotografiile de mai jos au fost facute dupa desene ale copiilor bolnavi
de anorexie sau bulimie internati la spitalul Obregia - centrul de
tratament specializat al bolilor de alimentatie din Pavilionul 5.

fenomene de depersonalizare
convingeri exagerate - interpretare normala a ceea ce gandesc altii despre ei :

opinii nerealiste despre forma propriului corp:

evitarea de situatii de expunere a corpului pe care il vede diform:

teama de a creste, de a se maturiza

teama de sexualitate - tinde catre un corp de copil asexuat:

nevoia imperativa de miscare, hiperactivitate. Cresterea voluntara a activitatii fizice nu se

face din placere sau din motive de sanatate, ci pentru o scadere in greutate si
imbunatatirea imaginii corporale. Considera ca aceasta este eficienta numai cand ajung sa
simta oboseala, uneori chiar extenuarea.

Factorii individuali, interpersonali si socioculturali determina respectul de sine, care implica si

imaginea corporala. Imaginea pe care individul o are despre propriul corp influenteaza
experientierile corpului, perceptia asupra infatisarii fizice, acestea la randul lor avand un lor
important in experientele subiective, experientele cognitive si experientele perceptuale determinand in final comportamentul social.
Terapia Adleriana

Adler a sustinut ca sanatatea mentala a unei persoane este

determinata de gradul sau de interes social (Manaster &
Corsini 1982), acesta fiind vazut ca identificarea individului
cu umanitatea, sentimentul de a apartine unei comunitati si
de a apartine vietii. Scopul filozofic al tratamentului
adlerian este schimbarea individului in sensul aducerii sale
inapoi catre oameni, stimuland interesul social.
Initial reconstruirea interesului social nedezvoltat se face prin realizarea unei relatii empatice si
prietenoase intre client si terapeut, mai tarziu explorand si corectand greselile cognitive. In final
clientul ocupa o pozitie din care e capabil sa-si exploreze sentimentele atat in cazul relatiei
terapeutice, cat si prin evaluarea stilului de viata. In ultima parte a terapiei, inca o data, clientul
are oportunitatea de a-si explora limitele interesului social, fiind incurajat sa-si puna in practica
ceea ce a invatat cu persoane semnificative din viata sa.
Pentru noi, dezvoltarea interesului social in tulburarile de alimentatie este o provocare, deoarece
se adreseaza unor persoane extrem de descurajate. Scopul principal al terapiei este castigul in

greutate si controlul simptomelor, pentru a evita un deznodamant fatal. Se exploreaza conceptiile

despre sine, lume, altii si stilul interactional. Adlerienii cred ca exista o alegere individuala
constienta a acestor simptome ca un proces creativ mai degraba decat unul reactiv (Mosak 1977).
Se recomanda atat terapia de scurta durata, cat si cea pe termen lung, fiind demonstrat ca unele
anorectice raspund rapid la terapie, in timp ce altele necesita un timp mai indelungat. In general
se aplica terapie pe termen lung pacientelor sever subnutrite si extrem de slabe. Terapia pe
termen scurt pare benefica la pacientele care prezinta putine simptome.
Terapia adleriana se poate aplica singura sau in asociere cu terapie farmacologica. Daca starea
cognitiva este proasta datorita subnutritiei severe, terapia se aplica numai dupa terapia somatica.
Scopul principal este cresterea in greutate. Terapia se focalizeaza pe explorarea antecedentelor
bolii, prevenirea varsaturilor, antrenarea in rezolvarea problemelor, asigurarea si prevenirea
recaderilor.
Terapia adleriana nu rezolva problemele prin modificari comportamentale bazate pe recompensa
si pedeapsa. Este democratica si egalitara, bazata pe respect mutual si colaborare. Incearca sa
stimuleze sentimentul de independenta la pacienti, comunicandu-le ca pot decide pentru ei insisi
ce sa faca si ca pot sa-si asume consecintele pentru actiunile lor. Se spera facilitarea unei
motivatii intrinseci in scopul de a castiga in greutate. In loc sa promitem recompense si sa
amenintam cu pedepse, adlerienii stimuleaza producerea unor sentimente de autorecompensa si
autopedepsire la anorectica. Pur si simplu se spune la inceputul terapiei ca esecul de a obtine un
nivel minim de crestere in greutate va duce la spitalizare, deoarece este cel mai bine pentru
pacienta. Aceasta asigura anorecticei un sentiment de incurajare si control, stiind ca ea ar putea
sa manipuleze rezultatele. Recompensa va veni din sentimentul de multumire, stiind ca ea
contribuie la propria stare de bine. Stimularea sentimentului de independenta si incredere la
anorectica este ceea ce ne dorim.
Terapia farmacologica este utilizata pentru a restabili neurochimia tulburata in anorexie, iar
combinarea celor doua tipuri de interventie da rezultate superioare (Herzog 1992, Carlson 1996).
Abordarea adleriana se focalizeaza pe patru arii:

construirea unei relatii terapeutice

explorarea dinamicii individuale (inventarul stilului vietii)

incurajarea insight-ului

reorientare si reeducare

Tehnica privitului in oglinda

Este explorat comporatamentul de evitare sau de verificare ce corespunde unei perceptii

corporale negative
Persoanele cu AN se analizeaza mai putin decat persoanele cu bulimie.

Varsta si IMC nu au influenta semnificativa asupra frecventei de observare a pacinetei in

oglinda

Avantajele tehnicii:

Reducerea supraestimarii (greutatii si formei corporale) Naomi 1988

Reducerea cognitiei negative, sentimetelor de frica, incertitudine, standardelor nerealiste
si a gandirii dihotomice

Activarea sistemului autonomic si endocrin din hipotalamus

Este mai eficienta in asociere cu restructurarea cognitiva

Pasii exercitiilor

1 - Instructiuni date pacientei : priveste, observa, descrie acum si aici fara critica si
comparatii dar cu familiaritate
2 - Pacienta in fata oglinzii invata sa se indentifice, constientizarea controlului asupra sa,
sa evite sentimentele negative

3 - Prin inchiderea ochilor pacienta poate compara imaginea din oglinda cu reprezentarea
mentala, cu posibila schimbare a reprezentarii

4 - In timpul privitului in oglinda pacienta raspunde la intrebari de tipul: cine sunt eu? Ce
gandesc despre mine? Ce fac in timpul exercitiului? Dorintele mele pentru viitor? Cine
vreau sa fiu?

5 - Pacienta este felicitata pentru curaj si efort

6 - Sedinta de 30 minute individual si/sau in grup

Prevenirea recderilor

Riscul de recdere apare cel mai frecvent n primii ctiva ani

de la recuperare.
Tratamentul anorexiei / bulimiei pe termen lung trebuie s acorde atentie att preventiei
recderilor, ct si cresterii dezvoltrii biopsihosociale si adaptabilittii pacientilor.

n plus fat de monitorizarea semnelor sau simptomelor de recdere, clinicienii ncearc s

ghideze pacientii n dezvoltarea comportamentelor potrivite vrstei si mecanismelor de coping
specifice vrstei adulte:

implicarea n scoal, munca si relatiile sociale pentru autosatisfacere;

concentrarea pe factorii ce privesc sntatea mai mult dect pe tulburarea
comportamentului alimentar.

Obstacolele majore sunt ntlnite de ctre indivizii a cror identitate s-a centrat pe tulburarea de
comportament alimentar si care nu-si pot imagina viata fr anorexie sau bulimie nervoas.
n preventia recderilor pot fi anticipate momente de criz, cum ar fi ntoarcerea la scoal, n
familie, mesele festive, relatiile sociale complexe, schimbarea domiciliului si dezamgirile
neasteptate. Preventia necesit dezvoltarea unor mecanisme de coping alternative si metode de
reducere a stresului, astfel nct factorii stresanti s nu declanseze automat reactii maladaptive de
regresie la tulburarea de comportament alimentar.
Aceste metode includ:

continuarea psihoterapiei cu elemente de baz din terapia cognitiv comportamental

psihoterapia interpersonal

alte tipuri de psihoterapii.

Elementul tint rmne mentinerea greuttii normale si a comportamentelor alimentare si

exercitiilor fizice corecte. Dintre pacientii cu anorexie nervoas la care s-a restabilit greutatea, la
pacientii care primesc fluoxetin (n general, 40mg pe zi) s-a constatat c prezint o mai mic
scdere n greutate si mai rare episoade de depresie si respitalizare n anul urmtor ntreruperii
medicatiei.
Terapiile validate stiintific pentru tulburarile alimentare
1. Terapia cognitiv comportamentala clasica - intervine asupra preocuparilor corporale
exagerate si a restrictiilor alimentare, a gandurilor compulsive si a purgatiilor. Terapia se
bazeaza pe modelul de mentinere a bulimiei propus de Fairburn (Fairburn si Wilson,
1993)
Etapele
- prima etapa are o componenta psihoeducativa referitoare la tulburare si tratament,
automonitorizarea comportamentului alimentar si al comportamentelor compensatorii si
controlul episoadelor de mancat compulsiv si al greutatii.
- a doua etapa elimina toate formele de control al greutatii si modifica cognitiile
disfunctionale care accentueaza comportamentele bulimice.
- a treia etapa vizeaza tratarea insatisfactiei corporale si a stimei de sine scazute.
- a patra etapa vizeaza prevenirea recaderii
Studiile dovedesc eficienta acestei terapii pentru bulimie si pentru hiperfagia bulimica,
aratand ca reduce cu 80% crizele de bulimie si purgatiile. In cazul anorexiei eficienta
terapiei cognitiv-comportamentala este limitata la anumite simptome..

2. Terapia interpersonala se centreaza pe reducerea dificultatilor de adaptare psihosociala. Acest

tip de terapie porneste de la premisa existentei unor probleme personale rezolvate deficitar de
catre persoanele cu bulimie.
Etapele:
- prima etapa vizeaza identificarea problemelor interpersonale vizate in cadrul terapiei.
- a doua etapa implica invatarea unor strategii adecvate de abordare si rezolvare a problemelor
interpersonale.
- a treia etapa vizeaza realizarea unui plan care contine schimbarile realizate, cele care urmeaza
sa fie facute si prevenirea recaderilor.
In cazul bulimiei terapia interpersonala are efecte pe termen scurt putin mai redus decat terapia
cognitiv comportamentala, pe termen lung insa efectele sunt comparabile.
La nivel psihologic, persoanele ce sufera de bulimia nervosa sunt impulsiv-compulsive, nu mai
detin controlul asupra alimentatiei (care pare sa corespunda cu pierderea controlului emotional)
si au un nivel de stima de sine scazut.
Hiperfagia
Hiperfagia este caracterizata de ingurgitarea unor cantitati mari de mancare mai repede decat in
mod normal, de mancatul pana la aparitia sentimentului inconfortabil de saturatie, de mancatul
excesiv atunci cand persoanei afectate nu ii este foame, de consumarea alimentelor in
singuratate, de aparitia dezgustului fata de sine, a depresiei sau a vinei in urma supraalimentatiei.
Bulimia nervosa: Probleme de fertilitate, tulburari gastro-intestinale, ale dintilor, oesofagita,
oboseala cronica, marirea grandelor salivare, unghii sensibile, par uscat, stari de ameteala
si lesin, crampe musculare, slabiciune generala, dezechilibrarea electrolitilor. Unele
persoane isi fac rau singure sau devin cleptomane.
The Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE)/ Testul Investigativ Bulimic, Edinburgh.
Acesta ajuta la diagnosticarea Bulimia Nervosa. Dispune de doua scale: cea a simptomelor, care
masoara atitudinea fata de mancare si greutate si scala gravitatii, care masoara concret
comportamentele bulimice.(4)

Cei 12 Pasi - baza tratamentului

Cei 12 Pasi au fost stabiliti de grupul de Alcoolici Anonimi fondat in 1935 de catre doi alcoolici.
Milioane de oameni au fost ajutati de comunitatile de tip Alcoolici Anonimi, care au devenit cele
mai importante grupuri de auto-ajutor pentru dependentii de pretutindeni. Numeroase alte
grupuri au preluat modelul, cel mai cunoscut dintre acestea fiind Narcotici Anonimi.

Cei 12 Pasi ai Alcoolicilor Anonimi

1. Recunoastem ca nu avem niciun control asupra dependentei - ca viata noastra a devenit

imposibil de gestionat.
2. Avem incredere in faptul ca o Putere superioara noua, ne poate ajuta sa ne insanatosim.
3. Luam decizia de a ne pune vointa si viata in mainile lui Dumnezeu, asa cum il intelegem
noi, conform propriei credinte.
4. Facem o introspectie interioara minutioasa si ne analizam din punct de vedere moral, fara
a ascunde nimic.
5. Recunoastem in fata noastra, a lui Dumnezeu si a apropiatilor nostri greselile comise.
6. Suntem pregatiti ca Dumnezeu sa poata inlatura toate defectele noastre de caracter.
7. Il rugam pe Dumnezeu, in mod umil, sa ne ajute sa inlaturam lipsurile, defectele,
neajunsurile noastre.
8. Facem o lista cu toate persoanele carora le-am facut rau si devenim deschisi in mod
constient, pregatindu-ne sa le cerem scuze tuturor si sa reparam greselile fata de ei.
9. Reparam greselile fata de toate persoanele pe care le-am afectat, cu exceptia cazului in
care actiunile noastre i-ar putea rani pe ei sau pe ceilalti.
10. Continuam sa facem un inventar personal moral si recunoastem atunci cand gresim.
11. Imbunatatim contactul constient cu Dumnezeu, asa cum il intelegem noi, prin meditatie si
rugaciune si ne rugam sa ne faca cunoscuta vointa Lui pentru noi si sa ne dea puterea de a
o indeplini.
12. Dupa ce ne-am innoit si desteptat din punct de vedere spiritual prin parcurgerea acestor
pasi, incercam sa transmitem mesajul si altor persoane dependente si incepem sa punem
in practica principiile invatate.
Programul celor 12 Pasi oferit de Castle Craig este completat de o serie de alte servicii. Acestea
sunt denumite generic Cei 40 de Pasi pentru un program ideal in 12 Pasi la Castle Craig.
- See more at: http://www.castlecraig.ro/despre-noi/model-de-tratament/principii-tratament/cei12-pasi#sthash.0hmI4Qki.dpuf
Bulimia are diverse complicatii:
- tulburarile gastrice nespecifice (legate de golirea intarziata a stomacului dupa
alimentare);
- tulburarile ale tranzitului intestinal (tranzit intestinal intarziat, constipatie);
- regurgitarea alimentara repetata (ascensiunea alimentelor si secretiilor gastrice
din stomac in esofag);
- alcaloza hipokaliemica sistemica;
- afectarea renala
- convulsii.
Tulburarile gastrice si ale tranzitului intestinal pot determina distensia abdomenului

(marirea in volum) care agraveaza perceptia distorsionata a marimii organismului si

augmenteaza dorinta de purgatie.
Regurgitarile alimentare repetate erodeaza smaltul de pe fata linguala a
dintilor (fata interna).
Alcaloza hipokaliemica duce la aparitia aritmiilor cardiace. In cazul in care bolnavii
folosesc pentru a isi provoca varsaturile, tinctura de Ipeca, emetina continuta de
aceasta poate determina afectare miocardica, similara cu o miocardita virala.
Cele mai multe decese in randul pacientilor de bulimie se datoreaza aritmiilor sau
suicidului. Chiar si dupa succesul tratamentului psihologic in a stopa abuzul
alimentar urmat de purgatie, pacientii pot avea o boala esofagiana de reflux
(regurgitarea mai sus mentionata) care poate provoaca varsaturi involuntare timp
de mai multi ani.