Sunteți pe pagina 1din 31

SPONDILOLIZA SI SPONDILOLISTEZISUL LOMBAR

Sef Lucrri dr. Stefan Mircea Iencean


1. Date generale
Spondilolistezisul (din gr. spondilos = vertebr, gr. alistanein = a aluneca), constituie
alunecarea, luxaie sau subluxaie, de obicei anterioar, a unui corp vertebral fa de corpurile
vertebrale subiacente. Luxaia vertebral poate fi anterioar = antelistezis, cea mai frecvent,
sau posterioar = retrolistezis. n general, cnd nu se specific dac este retrolistezis, se
subnelege c spondilolistezisul este anterior.
Spondiloliza const n alungirea istmului vertebral, cu sau fr fractura istmic.
Poate fi unilateral sau bilateral i evolutiv poate s fie sau nu urmat de spondilolistezis.
Frecvena spondilolizei este mult mai mare fa de spondilolistezis.
Spondilolistezisul reprezint o situaie de instabilitate spinal. Instabilitatea clinic
rahidian poate fi definit ca incompetena meninerii mobilitii spinale n limite fiziologice,
cu apariia durerii i / sau deformrii spinale i / sau afectarea mduvei sau a rdcinilor
spinale.
Elementul principal, a crui afectare determin instabilitatea rahidian, este segmentul
motor, n oricare din componentele sale. Spondilolistezisul realizeaz afectarea segmentului
motor la nivelul istmului vertebral i / sau al articulaiilor interapofizare, cu interesarea
secundar a articulaiei discale.

n raport cu nivelul interesrii arcului neural se distinge :


spondilolistezisul n relaie cu patologia istmului vertebral i
spondilolistezisul aprut n relaie cu patologia articulaiilor interapofizare.
Progresia luxaiei, frecvent la copil i adolescent, poate duce la spondiloptoz corpul
vertebral interesat este deplasat integral fa de corpul vertebral subiacent.
Prima descriere a bolii a fost fcut n 1782 de ginecologul G. Herbiniaux ntr-un tratat
despre naterile dificile, prin sesizarea deformrii lombosacrate i a posibilelor implicaii n
1

evoluia naterii; iar n 1854 H.F. Kilian folosete termenul de spondilolistezis. n 1855 H.L.
Robert apreciaz necroptic c alunecarea vertebral se produce dac arcul vertebral este lezat,
fapt demonstrat n acelai an de D.A. Lambl.
n 1881 F.L. Neugebauer a evideniat spondilolistezisul prin alungirea istmului vertebral
intact, iar n 1888 a emis trei ipoteze etiologice: teoria defectului congenital,
spondilolistezisul secundar fracturii istmului vertebral i spondilolistezisul prin fractura
apofizelor articulare .
Apariia explorrii radiologice a permis studiul amnunit al spondilolistezisului lombar
i stabilirea frecvenei afeciunii n ansamblul populaiei.
H. Junghanns n 1930 a constatat existena alunecrii vertebrale cu arc neural intact i
fr alungirea istmului vertebral prin osteoartrit interapofizar, pe care o numete
pseudospondilolistezis sau spondilolistezis degenerativ.
Segmentul motor
Termenul a fost introdus de H. Junghanns pentru a denumi unitatea funcional a spinal i
cuprinde sistemul celor trei articulaii vertebrale: anterior, DIV - cu rol n transmisia
sarcinilor i absorbia ocurilor i posterior, cele dou articulaii zigapofizare responsabile, n
primul rnd, pentru flexibilitatea spinal, care permite micrile de flexie, extensie, nclinare
lateral i rotaie .
Fa de aceast interpretare restrictiv ca unitate de baz anatomic i funcional axial
spinal triarticular, ce ine cont de suprafeele permanente de sprijin intervertebral, exist o
considerare extensiv a segmentului motor: el este constituit din totalitatea elementelor
conective care particip la mobilitatea intervertebral - ligament comun vertebral anterior,
disc intervertebral, ligament vertebral posterior, articulaiile zigapofizare, ligamentele
galbene i ligamentul interspinos, toate fiind dependente ntre ele i influenndu-se reciproc.
Discul intervertebral este elementul cel mai voluminos n cadrul segmentului de micare i
corespunde suprafeei permanente de sprijin cea mai mare suprafaa discal a corpului
vertebral. DIV are un rol amortizor pentru ocuri i transmite sarcinile ctre nivelurile
inferioare. Articulaiile zigapofizare corespunztoare sunt constituite bilateral de apofiza
articular inferioar a vertebrei supraiacente a segmentului motor i de apofiza articular
superioar a vertebrei subiacente i sunt responsabile, n primul rnd, de flexibilitatea
organului axial spinal. Fiecare component al segmentului motor este influenat direct de
celelalte componente. n momentul n care reacia uneia din componente este necorelat, prea
mic sau exagerat cu rspunsul celorlalte elemente constitutive, se realizeaz o
suprasolicitare, cu degradarea structurii ntregului sistem.
Linia care trece prin articulaiile zigapofizare a fost considerat axa micrii de balansare
(Rainer, Cotescu) i cu ct diferena dintre aceast linie interapofizar i marginea
posterioar a suprafeei discale este mai mare, cu att stabilitatea segmentar este mai mare i
mobilitatea segmentului motor respectiv este mai mic: situaia este caracteristic regiunii
lombosacrate.
Pe lng aceste elemente fundamentale, n funcionarea segmentului de micare spinal
intervin i ali factori: forma i structura vertebral, anomaliile osoase, participarea musculoligamentar, relaia cu mobilitatea i rezistena bazinului i greutatea corpului.
2.Clasificare
Evoluia cunotinelor anatomopatologice, apariia de noi mijloace de explorare i
corelaiile anatomo-clinice au determinat evoluia clasificrii alunecrii vertebrale.
Prima difereniere este anatomo-radiologic n cele trei situaii din cadrul afeciunii.:
spondiloliz = alungirea istmului vertebral;
spondilolistezis = luxaia corpului vertebral fa de cel subiacent, indiferent de
mecanismul de producere, n unele situaii evolund dup spondiloliz;
2

spondiloptoz = alunecarea complet a corpului vertebral fa de cel subiacent, cel


mai frecvent L5 fa de sacru.
n unele situaii, poate exista o evoluie progresiv de la spondiloliz la spondilolistezis i
chiar pn la spondiloptoz, n raport cu mecanism de producere i absena terapiei.
Depistarea mai precoce i n stadii incipiente de boal a determinat o scdere relativ a
evidenierii spondiloptozei, obinuit raportat mai rar.
n raport cu sediul leziunii la nivelul arcului neural al vertebrei care alunec, se disting
dou grupe:
spondilolistezis secundar unei leziuni la nivelul istmului vertebral;
spondilolistezis n relaie cu patologia articulaiilor zigapofizare.
Aceast grupare dup criterii anatomice i anatomopatologice st la baza unei clasificri
mai vechi:
1.Spondilolistezis adevrat = alunecarea vertebrei superioare este secundar unei leziuni a
istmului vertebral;
spondiloliza istmic bilateral:
liz i fractur istmic;
alungire istmic, fr fractur;
spondilolistezis istmic unilateral sau bilateral.
2.Pseudospondilolistezisul este o alunecare vertebral produs de o leziune la nivelul
articulaiilor interapofizare:
a). malformaie articular cu sau fr alungire istmic spondilolistezis articular cu
aspect displazic i
b). artroz sever a faetelor articulare ce determin instabilitate i subluxaie
spondilolistezis degenerativ.
Iniial, termenul de pseudospondilolistezis a fost folosit de H. Junghanns numai pentru
spondilolistezisul degenerativ.
n prezent clasificarea realizat de Wiltse, Newman i MacNab (1976) este unanim
acceptat:
1.Spondilolistezis displazic determinat de o anomalie n dezvoltarea bazei sacrului faa
superioar a primei vertebre sacrate, eventual i hipoplazia proceselor articulare superioare
sacrate i / sau o anomalie n dezvoltarea arcului neural L5, rezultnd alunecarea L5 / S1.
Istmul vertebral L5 poate fi alungit.
2.Spondilolistezis istmic:
a). forma litic leziunea este de tipul liz fractur de suprasolicitare la nivelul istmului
vertebral, cu separarea celor dou segmente ale arcului neural. Este forma clasic,
descris de Robert i Lambi n 1855;
b). alungire istmic istm vertebral alungit, osteoporotic, fr a fi fracturat i aceast
form poate fi un stadiu evolutiv, producerea lizei sau a fracturii istmice o reclasific n
tipul anterior;
c). fractura acut istmic cauza este un traumatism vertebral cu fractur istmic i
alunecare secundar.
3.Spondilolistezis degenerativ este produs prin degenerarea articulaiilor interapofizare,
care determin instabilitate vertebral cu antero-sau retrolistezis.
4.Spondilolistezis posttraumatic este consecina unui traumatism vertebral cu fractura
arcului neural n alt loc dect istmul (de exemplu, pediculul vertebral), cu luxaie progresiv,
ceea ce exclude fractura luxaie acut.
5.Spondilolistezis patologic este determinat de o boal osoas, localizat vertebral sau
generalizat, ce poate afecta orice element anatomic al arcului neural (de exemplu,
osteogenez imperfect, acondroplazie, infecia micilor articulaii etc.) cu alunecare
secundar.

6.Spondilolistezis iatrogen n 1950 Unander Scharin a descris primul caz de


spondilolistezis ctigat postoperator: luxaia este consecina chirurgiei vertebrale prin abord
posterior laminectomie i faetectomie, sau prin facturarea postoperatorie a apofizelor
articulare superioare sau inferioare.
n aceast clasificare se poate aduga:
7.Retrolistezisul = este o subluxare vertebral posterioar i poate fi traumatic sau
degenerativ.
3.Frecven
n ansamblul populaiei, se apreciaz c spondiloliza istmic lombar are frecvena de
aproximativ 5-7%, iar spondilolistezisul lombar are o frecven de 2-4%. Cel mai frecvent se
ntlnete spondilolistezisul cu spondiloliz istmic. Se consider c frecvena
spondilolizei i a spondilolistezisului lombar are valori care variaz puin ntre grupele
populaionale. Excepia o constituie eschimoii, care prezint o frecven crescut pentru
spondiloliz (26-28%), constatat prin determinri repetate la interval de 18 ani: T.D. Stewart
n 1953 26,3% i n 1971 D.B. Kettelkamp i G.D. Wright gsesc valoarea de 28%, fiind
posibil o predispoziie familial pentru leziunea litic istmic.
Valori medii pentru spondiloliz i spondilolistezis pe o populaie neselecionat a obinut
W. Bailey n 1947 de 4,4%, pentru ca n 1984, E. Libson, R.A. Bloom i Y. Shapiro s
comunice incidena de 6,6% pe o populaie neselectat. n afar de eschimoi, s-au mai
evideniat incidene crescute pentru spondiloliz, fr a ajunge la valori att de mari, n cazul
laponilor 12,8% (Schreiner) i un grup populaional japonez 10,3% (Faguchi). Cele mai
mici frecvene pentru aceast leziune s-au descris la populaia zulu 3,2% (S. Eisenstein,
1978) i 2,4% la negrii americani (Roche i Rowe, 1952).
Nivelul cel mai frecvent afectat este L5-S1 > 90%, apoi nivelul L4-L5 ~ 5%, restul fiind
ntlnit la celelalte niveluri lombare. Sunt descrise situaii de interesare a mai multor niveluri
= 1-2%. Nivelul listezisului L5 (81%), L4 (15%) i L3 (3%).
Relaia pe sexe: 60% brbai i 40% femei. Considerarea separat doar a spondilolizei i
distinct a listezisului, evideniaz, n ansamblul statisticilor, frecvene de aproximativ 5-8%
pentru spondiloliz i 2-5 % pentru spondilolistezis. n raport cu vrsta, repartiia pe sexe
este diferit: la copii i adolesceni ambele sexe sunt afectate aproape egal, iar la adult, ntre
60% 66 % sunt brbai i o treime femei.
Spondilolistezisul se asociaz frecvent i cu alte malformaii: de exemplu, spina bifida se
ntlnete pn la 45% din cazurile de spondilolistezis la copil i adolescent i n 20-25%
dintre cazuri n depistrile tardive la adult.
Incidena spondilolistezisului degenerativ, dependent de ali factori, este destul de variat
n diferite statistici, cu o predominan a sexului feminin ntr-un raport de 4:1 fa de brbai,
cel mai frecvent la nivelul L4-L5 i L5-S1.
4.Etiopatogenie
Etiopatogenia este diferit n raport cu tipul de spondilolistezis. n cazul
spondilolistezisului displazic i istmic sunt discutate mai multe teorii. (7,14)
Teoria congenital a etiologiei spondilolistezisului pornete de la descrierea n 1859, de
ctre Schwegel, a doi centri de osificare n cele dou jumti ale arcului neural i ipoteza c
anomaliile de osificare la acest nivel vor genera spondiloliza i apoi spondilolistezisul. n
realitate, osificarea arcului neural este de tip pericondral i nu prin nuclei de osificare
ncepe pe faa intern, rahidian, iar spondiloliza nu a fost gsit niciodat la natere.
Spondiloliza sub 5 ani este extrem de rar, cel mai tnr pacient cu spondiloliz a avut 4
luni i a fost comunicat de S.E. Borkow i B. Kleiger n 1971.

Dup examinri radiologice vertebrale a 14.000 persoane de toate vrstele, Rowe i


Roche au constatat c:
spondiloliza este absent la natere;
incidena spondilolizei i a spondilolistezisului crete pn n jurul vrstei de
40 de ani;
dup 40 de ani, incidena leziunii rmne constant.
n 1888, Neugebauer a emis trei ipoteze etiologice:
1. teoria congenital: poate exista un defect congenital n osificarea arcului neural la
nivelul istmului vertebral;
2. teoria patologiei istmice: se produce o fractur a istmului vertebral, cu dezvoltarea
progresiv a luxaiei
3. teoria patologiei articulare: se produce o fractur a faetelor articulare sacrate, cu
luxarea arcului neural L5 intact i eventual cu elongare istmic.
Nathan a propus n 1959 o explicaie mecanic:
Teoria conflictului mecanic: n hiperextensie se produce un conflict la nivelul istmului
cele dou faete articulare i modific orientarea, fiecare urmnd micarea articulaiei
interapofizare supra- i subiacent, i apar fore de forfecare la acest nivel, ce vor determina
liza istmic. Teoria displazic susinut de W. Taillard n 1976, consider c exist o
tulburare a dezvoltrii istmului vertebral i n contextul prezenei lordozei lombare, legat de
staiunea biped, se poate produce alungirea istmului i subluxaia la persoanele predispuse.
Astzi este acceptat teoria fracturrii istmice progresive prin solicitri repetate,
alungirea istmului fiind secundar vindecrii microfacturilor istmice repetate. In 1885, Lane a
considerat c leziunea istmului vertebral cu listezis secundar este determinat de efort i
demineralizare local, iar n 1931 Meyer-Bergdorff susinea c spondilolistezisul este produs
printr-o fractur lent, progresiv istmic, datorit suprasarcinii prin efort, n contextul
hiperlordozei lombare. Studiile cotemporane au demonstrat c istmul vertebral constituie
zona unde sarcina asupra arcului neural este maxim.
Farfan (1976, 1980) prezint trei mecanisme posibile prin care arcul neural este slbit:
1.flexia n suprasarcin; 2.fore de forfecare neechilibrate i 3.rotaie forat,
mecanisme care pot aciona simultan sau n diverse combinaii i apreciaz c micarea de
torsiune are efectele patologice cele mai mari.
S-a constatat c exist o predispoziie familial pentru spondiloliz i spondilolistezisul
displazic, studiile actuale evideniind o legtur genetic ntre listezisul displazic i cel istmic.
Modul de transmitere a predispoziiei pentru boal pare s fie (a) autosomal dominant cu
penetran redus sau (b) multifactorial. Alungirea istmic cu diminuarea rezistenei
structurii osoase, spondiloliza i spondilolistezisul, apar secundar unor traumatisme minore
repetate. Unele persoane au o predispoziie ereditar pentru displazia arcului neural, astfel c
istmul vertebral se fractureaz la solicitri minime. n aceste situaii, solicitrile normale
zilnice sunt suficiente pentru a determina liza istmului vertebral i listezisul. n absena
acestei predispoziii i la o structur vertebral normal, liza istmic apare secundar unor
fracturi istmice progresive de suprasolicitare, n urma unor eforturi fizice inadecvate.
n celelalte tipuri de spondilolistezis, etiologia este evident, recunoscut din chiar
terminologia folosit pentru clasificare.
5.Morfopatologie
Tipul de spondilolistezis este determinat de modificrile anatomopatologice de la nivelul
segmentului motor spinal. Spondilolistezisul se produce prin interesarea istmului vertebral i /
sau al articulaiilor zigapofizare, cu interesarea secundar a discului intervertebral, ca element
comun n toate tipurile de afeciune. ( 6, 14)

Interesarea istmului vertebral se manifest, n primul moment, prin alungirea sa


spondiloliza, care ulterior poate evolua spre spondilolistezis. n cazul spondilolizei istmice,
leziunea anatomopatologic poate fi evolutiv i este dependent de vrst.
La copil, la nivelul istmului vertebral, se evideniaz o osificare encondral activ, care
contribuie la alungirea istmului, prin producerea de trabecule osoase; remodelarea osoas prin
mecanism encondral sub influena factorilor externi nceteaz odat cu terminarea creterii.
Dac spondiloliza este unilateral, la nivelul pediculului opus se evideniaz o scleroz
osoas reactiv i chiar hipertrofia pediculului. n spondiloliza bilateral, modificarea
pediculilor este bilateral, determinat de preluarea sarcinii ce nu se mai transmite complet
arcului posterior. n evoluia lizei istmice se produc fisuri pariale ce pornesc de la cortical,
antero-inferior de lng pedicul i ulterior vindecarea acestor fisuri se face prin apariia unui
esut avascular, bine organizat, asemntor unui ligament normal, cu fibre conjunctive bine
fixate la nivelul trabeculelor osoase ale defectului istmic.
n raport cu condiiile evolutive, eventual prin tratament conservator, alunecarea se poate
stabiliza i se produce o osificare encondral, ce duce la o alungire istmic secundar
osificat. Explorarea scintigrafic a evideniat procesele de vindecare n microfracturile
istmice din spondiloliz i o scdere a activitii dac spondiloliza s-a stabilizat.
Explorarea computer tomograf a defectului osos a evideniat aspecte de vindecare osoas de
tipul: calus istmic; scleroz istmic, istm deformat; puni osoase pariale la nivelul defectului
istmic.
n situaia cnd leziunea istmic nu se vindec, dar nu se produce nici progresia alunecrii
vertebrale eventual datorit unei stabilizri prin fibroz la nivelul discului intervertebral,
foarte rar s-a descris la nivelul defectului istmic chiar o fals articulaie, fragmentele osoase
acoperindu-se cu cartilaj hialin sau fibrocartilaj.
Spondiloliza la alte niveluri dect lombare inferior este rar. n 1987, Lowe i colab. au
prezentat 32 de cazuri de spondiloliz la nivelurile L1, L2 i L3. O parte din pacieni au
prezentat un incident traumatic recent, dar scintigrafia osoas negativ, cu absena
fenomenelor de remodelare osoas acut, confirm preexistena leziunii istmice fa de
momentul depistrii. Se apreciaz c liza istmic este produs la nivel lombar nalt sau jos
prin acelai mecanism.
Continuarea alunecrii determin separarea istmic, deci fracturarea istmului, considerat
fractur progresiv, evideniabil radiologic i cu efecte compresive radiculare, rezultnd
spondilolistezisul istmic complet conturat anatomic.
n cazul listezisului degenerativ se produc modificri importante la nivelul articulaiilor
interapofizare, care sunt progresive i apar n urmtoarea ordine:
- iniial se produc fisuri la nivelul capsulei articulare, apoi apare o reacie sinovial;
- cartilajul articular prezint modificri degenerative i se produce o discret subluxare a
suprafeelor articulare cartilaginoase;
- capsula articular devine mai lax, ceea ce permite accentuarea luxaiei;
- apar leziuni ale faetelor articulare i apoi se produce o hipertrofie a acestor apofize
articulare prin formarea de osteofite periferice.
n stadiul de spondilolistezis degenerativ constituit, modificrile articulaiilor
interapofizare prezint urmtoarele caracteristici:
- aspect de artropatie distructiv, cu distrugerea cartilajului articular;
- eroziuni ale faetelor articulare, liza vrfului apofizei articulare sacrate superioare cu
scleroza reactiv i hipertrofia marginii inferioare a articularei inferioare L5, cu subluxaie
articular;
- modificri degenerative la nivelul capsulei micii articulaii;
- dac degenerarea este inegal se produce o subluxaie luxaie rotatorie.

6.Fiziopatologie
Se consider c primul moment n mecanismul producerii bolii este instabilitatea arcului
neural. (1,2,6,14)
Aceast destabilizare posterioar poate s i aib originea:
- la nivelul istmului vertebral, cu producerea unei separri biomecanice n momentul
transmiterii sarcinii supraiacente n corpul vertebral i n segmentul antero-posterior al
arcului neural, care devine instabil i segmentul postero-inferior al arcului neural ce-i
pstreaz stabilitatea;
- la nivelul articulaiilor zigapofizare, care pot fi displazice, pot prezenta o orientare sagital
primar sau secundar datorit degenerrii i n mecanismul transmiterii sarcinii este permis
alunecarea anterioar (sau posterioar) a ntregii vertebre supraiacente (corp i arc neural).
n condiiile destabilizrii posterioare la nivelul segmentului motor spinal, se produc
progresiv modificri degenerative la nivelul discului intervertebral respectiv, ceea ce
constituie al doilea moment n secvena fiziopatologic: degenerare discal cu instabilitate
anterioar. Odat aprut instabilitatea la nivelul discului intervertebral, crete i
instabilitatea posterioar, cu accentuarea leziunii istmice i / sau a leziunii articulare, cu
producerea unei instabiliti biomecanice complete la nivelul segmentului motor. Aceasta
constituie al treilea timp n mecanismul de producere a listezisului.
Spondiloliza este prezent n copilrie ntr-un procent de 4-5%, pn la 20 de ani ajungnd
la aproximativ 7% i doar o treime pn la jumtate din cazuri vor dezvolta spondilolistezis,
n afara oricrui tratament; dintre aceste cazuri, mult mai puine vor prezenta
simptomatologie clinic. Aceasta arat c secvena fiziopatologic de producere a
spondilolistezisului poate fi ntrerupt spontan sau terapeutic.
Simptomele din spondilolistezis sunt determinate de compresia direct a structurilor
vertebrale asupra elementelor nervoase i vasculare periduroradiculare i de tensionarea
structurilor capsulo-ligamentare rahidiene de la nivelul listezisului sau apar ca reacie
compensatorie contractura muscular, pentru a mpiedica progresia alunecrii.
Tensionarea i alungirea ligamentelor - interspinos, iliolombar, ligamente galbene,
ligamentul comun vertebral anterior i posterior, capsula articular interapofizar determin
stimularea receptorilor nervoi cu senzaia de jen lombar local sau durere lombar
accentuat n ortostaiune, mers i la eforturi fizice. Factorul cel mai important care
determin aceast tensionare i alungire a structurilor ligamentare, cu consecine algice, este
mobilitatea anormal a arcului neural, chiar n absena unui listezis important.
Degenerarea discului intervertebral, secundar spondilolistezisului, i interesarea inelului
fibros, prin rupturi interne i fisuri periferice, determin, de asemenea, durere, prin stimularea
filetelor nervoase din periferia inelului fibros.
Sindromul radicular uni- i bilateral poate fi produs prin hernia discului intervertebral,
supraiacent nivelului alunecrii.
La nivelul spondilolistezisului, rdcina este interesat direct prin ngustarea foramenului
uni- sau bilateral i prin elongaie pe sacru, pe segmentul istmic fracturat i deplasat i prin
elongaie n foramen. Dac alunecarea este accentuat, pediculul este cobort i comprim
puternic rdcina la intrarea n foramen. Un grad avansat de spondilolistezis corespunde unei
luxaii importante, cu posibilitatea compresiunii cozii de cal.
n evoluia bolii de la spondiloliz la spondilolistezis, se disting 3 faze (14):
disfuncia temporar
faza instabil;
faza de stabilizare.
Faza de disfuncie temporar este corespunztoare spondilolizei, cnd majoritatea
pacienilor este asimptomatic. Toate cazurile de spondiloliz prezent n copilrie, fr

evoluie ctre listezis, au doar 2 faze: de la disfucia temporar evoluia a fost ctre
stabilizare.
Faza instabil corespunde prezenei facturii istmice, deci spondilolistezisului instalat.
Instabilitatea mecanic ce rezult din lezarea istmului vertebral va induce modificri i n
biomecanica discului intervertebral, cu instabilitatea discal i modificarea mobilitii
ntregului segment motor afectat. Instabilitatea biomecanic poate fi : mobilitate sporit n
direcia normal de micare i mobilitate prezent i apoi sporit n alt direcie dect cea
normal. Tipic pentru faza de instabilitate clinic este tulburarea spastic de mers din
spondilolistezisul de grad mare al adolescentului.
Dac a fost evitat faza de instabilitate sau a fost depit, se poate ajunge ntr-o faz de
stabilizare.
Stabilizarea n spondilolistezis poate fi:
spontan, prin oprirea evoluiei spondilolizei sau
prin depirea situaiei de instabilitate, fie
terapeutic conservator sau chirurgical, fie odat
cu naintarea n vrst scade laxitatea articular, discul intervertebral se
fibrozeaz i alunecarea vertebral se oprete.
7.Diagnostic clinic
Spondiloliza prezent din copilrie pn la aproximativ 20 de ani n procent de circa 7%,
evolueaz ctre spondilolistezis doar n o treime pn la jumtate din cazuri i
spondilolistezisul este prezent la adult cu o frecven de aproximativ 2-3%. (14)
Dintre copiii i adolescenii cu defect istmic, aproximativ o cincime, adic 21%, prezint o
simptomatologie clinic i numai 9%, a zecea parte, solicit o ngrijire medical.
n majoritatea cazurilor, leziunea este asimptomatic i rmne fr manifestri clinice
evidente i la adult.
Tabloul clinic poate cuprinde:
Durerea lombar cea mai frecvent;
Sciatica radicular;
Sindrom de coad de cal de tip inferior;
Tulburri spastice de mers ,
Claudicaie neurogen intermitent ;
Deformare local lombar inferioar i fesier;
Poziii vicioase: scolioza sau accentuarea lordozei
Simptomatologia este legat de instabilitatea clinic i are pondere mai mare la copil i
adolescent, pentru ca la adult simptomele s fie, n general, atenuate. Fr a constitui o
regul, se consider c simptomatologia este corelat cu gradul luxaiei vertebrale.
Lombalgia: este cel mai frecvent simptom de debut n spondiloliz i spondilolistezis.
Lombalgia are aspect de durere musculo-scheletal; unii autori consider c durerea lombar
este n relaie cu accentuarea luxaiei, corelaie neconfirmat, deoarece exist frecvent
alunecri progresive, supravegheate medical, fr lombalgie.
Durerea lombar nu este proporional cu gradul spondilolistezisului. O alunecare
vertebral de gradul I instabil este, n general, mai ru suportat i determin dureri lombare
mai mari fa de lombalgia existent n cazul unui spondilolistezis de grad mai mare, dar
stabilizat (spontan. Se pare c pseudoartroza istmic, elongaia inelului fibros discal,
tensionarea i elongarea celorlalte structuri sunt la originea durerii lombare.
Uneori lombalgia se nsoete de o iradiere algic fesier sau, mai rar , pn la nivelul
genunchiului. Coccidinia este rar ntlnit.
Sciatica radicular: n raport cu sediul listezisului poate exista un sindrom radicular L5,
n alunecarea L5-S1 sau un sindrom radicular L4, n alunecarea L4-L5 .
8

Sindromul algic radicular poate fi unilateral sau bilateral, se poate nsoi de tulburri de
sensibilitate i / sau modificri de reflexe caracteristice pentru rdcina afectat, fr a exista
o relaie ntre intensitatea sindromului i gradul alunecrii.
Existena unui sindrom radicular supra- sau subiacent listezisului orienteaz ctre o hernie de
disc adiacent nivelului alunecrii vertebrale.
Sindromul de coad de cal de tip inferior: poate aprea n luxaii severe, prin
compresiunea cozii de cal de pe marginea posterioar a feei superioare a vertebrei inferioare,
concomitent cu o posibil compresie prin marginea inferioar a lamei vertebrei alunecate.
Este mai frecvent n spondilolistezisul degenerativ.
Tulburrile de mers: sunt prezente mai des la adolescenii cu spondilolistezis de grad
mare. Mersul este spastic, cu lordoz lombar fix, flexia coapsei pe bazin e redus,
determinnd un mers cu coapsa i genunchiul n extensie de diferite grade, extrem de dificil
uneori, i de aceea, n cazurile grave, mersul se face prin basculri laterale ale trunchiului.
Constituie un mers caracteristic, ce rar poate fi ntlnit i la adult.
Claudicaia neurogen intermitent : este mai frecvent n spondilolistezisul degenerativ
i este rar ntlnit n spondilolistezisul displazic i istmic.
Deformarea local lombosacrat. La copii i adolesceni, uneori nu exist nici un
simptom, dar n spondilolistezisul moderat sau sever apare o deformare lombosacrat,
vizibil sau prezent la palparea apofizelor spinoase. Dac sediul luxaiei este L5-S1, prin
interesarea istmului vertebral L5, segmentul postero-inferior al arcului neural L5 i pstreaz
poziia normal fa de sacru i alunecarea corpului vertebral L5 este nsoit de coloana
lombar supraiacenta, astfel c deformarea planului spinoaselor se evideniaz ntre apofizele
spinoase L4 i L5. Dac luxaia L5-S1 este de grad III sau IV, deci depete 50%, se
produce o angulare la nivelul marginii anterioare a bazei sacrului, evideniat printr-o cifoz
lombosacrat. Compensator, se produce reducerea nclinrii pelvisului i sacrul devine
vertical. n unele cazuri de spondilolistezis de grad III i IV diagnosticat n copilrie, s-a
descris n evoluie o deformare fesier caracteristic: fesele sunt aplatizate, terse i au, n
ansamblu, un aspect de inim.
Poziii vicioase: scolioza listezic frecvent, la tnr, listezisul se nsoete de scolioz,
aparent fr o relaie cu prezena celorlalte simptome, determinat de contractura
musculaturii paravertebrale. Este mai accentuat n spondilolistezisul displazic, fiind n
relaie cu o luxaie rotatorie asimetric.
Lordoza este accentuat, fix, produs prin contractura muscular compensatorie i / sau
corectoare, cu scopul de a opri progresia luxaiei.
Simptomele clinice prezentate sunt mai accentuate la copil i adolescent; la adult se
ntlnesc mai des lombalgiile i sindromul radicular.
Sindromul radicular trebuie investigat pentru a-i determina cauza: comprimare prin stenoz
foraminal, hipertrofie degenerativ articular i listezis sau o hernie de disc deasupra
nivelului alunecrii.
n spondilolistezisul degenerativ, tabloul clinic cuprinde aceleai semne, ns cu alt istoric
privind debutul i accentuarea progresiv a simptomatologiei i cu alt intensitate clinic.
Lipsete tulburarea spastic de mers i deformarea local
8.Explorarea paraclinic
Explorarea paraclinic n spondilolistezis se realizeaz prin toate procedeele de explorare
spinal: explorarea radiografic spinal este completat prin tomografie computerizat
spinal, mielografie computerizat i rezonan magnetic nuclear.
Radiografia spinal evideniaz spondiloliza i spondilolistezisul, permite evaluarea
gradului alunecrii vertebrale i stabilirea tipului de spondilolistezis. Se efectueaz radiografii
vertebrale lombosacrate n incidenele: de fa, de profil, incidene oblice (3/4), dreapta i
9

stnga, n clinostatism i ortostatism. Imaginile radiologice de fa evideniaz rar leziunea


istmic, dar se poate executa o radiografie antero-posterioar pentru spaiul intervertebral L5S1, cu raza incident nclinat oblic ascendent la 30, care poate evidenia liza sau fractura
istmic. n situaia unui spondilolistezis sever, pe radiografia antero-posterioar se
evideniaz o imagine radiologic caracteristic, numit bicorn inversat.(32) Se pot
evidenia apofizele articulare hipoplazice n listezisul displazic sau prezena unei spina bifida.
n spondilolistezisul degenerativ, pe imaginea radiografic spinal n incidena anteroposterioar se poate evidenia interliniul articulaiei interapofizare i aspectele radiologice pot
fi de trei tipuri: interliniu bine reprezentat, ca o fant vertical; aspect intermediar; sau nu se
poate evidenia interliniul articular. Cnd interliniul articular este bine evideniat, se poate
aprecia c spaiul interapofizar are o orientare sagital i este posibil alunecarea vertebral
(Oda, Taguchi, 1991).
Radiografia spinal de profil arat alunecarea vertebral i gradul acesteia. Alinierea
vertebral este apreciat dup trei elemente: o linie ce trece anterior la nivelul corpurilor
vertebrale, o linie la nivelul posterior al corpurilor vertebrale (retrozid) i o linie prin
marginea cortical a bazei apofizei spinoase.
Spondiloliza se evideniaz prin existena unei fisuri pariale la nivelul istmului vertebral,
ce pornete de la corticala antero-inferioar lng pedicul; de asemenea, se constat un aspect
scleros sau alungirea istmului vertebral i scleroz la nivelul pediculilor. Aceasta impune o
supraveghere radiologic periodic.
Deplasarea corpului vertebral este evaluat prin mai multe procedee ( Figura 2 ) :
1.Procedeul Meyerding (1932) prin care lungimea platoului corpului vertebral subiacent
este mprit n sferturi, iar clasificarea este fcut n raport cu poziia marginii posterioare a
vertebrei luxate. Aceast deplasare este de patru grade: gradul I indic o alunecare de pn la
25%, iar gradul IV corespunde unei alunecri ntre 75% i 100%.

2.Aprecierea procentual a spondilolistezisului (Boxall, Bradfort, Winter, 1979) se face


raportnd procentual distana de alunecare la lungimea platoului inferior al vertebrei
deplasate:
l / L x 100
10

Radiografia de profil permite evaluarea progresiei alunecrii, gradul de rotaie al vertebrei n


planul sagital, deci aprecierea evoluiei spondilolistezisului.
Procentul de alunecare se apreciaz i prin metoda Taillard:
AB / AC X 100,
listezisul se exprim procentual, raportnd distana de alunecare la diametrul antero-posterior
sacrat maxim.

3.Unghiul de nclinare sacrat este format de linia feei posterioare a sacrului i vertical i
este considerat de valoare mic pentru 30, de valoare medie pentru 50-55 i nclinarea
sacrat este mare pentru valori de 70 i mai mari. n cazul unui spondilolistezis incipient, cu
ct poziia sacrului este mai vertical, cu att alunecarea va fi mai redus, iar n cazul unui
unghi de nclinare sacrat mare, crete posibilitatea progresiei listezisului.
4.Rotaia sagital msoar cifoza lombosacrat i este evideniat prin unghiul de
alunecare: unghiul format de faa superioar sau inferioar a vertebrei L5 i perpendiculara
pe faa posterioar sacrat; unghiul de alunecare are o valoare mic pentru 4-5, o valoare
medie pentru 10-15 i o valoare mare pentru 30-40..
5.Prognosticul evoluiei spondilolistezisului poate fi evaluat n raport cu forma platoului
superior al primei vertebre sacrate (convexitate cu aspect de dom, ntinderea acestei
convexiti) i prin relaia cu forma platoului inferior al vertebrei luxate. Forma corpului
vertebrei L5 poate fi trapezoidal i se stabilete un aa-numit index lombar ca raport
procentual al nlimii feei poaterioare fa de nalimea feei anterioare ( Taillard).
Radiografia oblic de , bilateral, este indicat pentru evidenierea istmului vertebral,
deoarece spaiul interarticular al micii articulaii realizeaz un unghi de 45 fa de planul
medio-sagital. n aceast inciden, dup Lachapel, arcul vertebral are o form asemntoare
unui cel: capul apofiza transvers, urechea apofiza articular superioar, piciorul din
fa apofiza articular inferioar, gtul istmul vertebral. Spondiloliza se evideniaz
printr-o discontinuitate la nivelul gtului celului ca o zgard sau un guler, iar
spondilolistezisul: celul are gtul rupt, apare decapitat. ( Figura 5 )
Prezena unui aspect scleros istmic, cu fisuri pariale corticale, denot o spondiloliz
incipient i impune urmrirea radiologic periodic.
11

Radiografiile funcionale n flexie i extensie n ortostatism pot evidenia apariia unei


alunecri unilaterale, n cazuri aparent normale sau apreciaz progresia deplasrii, n cazul
bolii diagnosticate.

Computer tomografia spinal n plan axial i imaginile de reconstrucie 3D ofer


informaii complete. Diagnosticarea spondilolistezisului, stabilirea gradului i a tipului, nu
impun explorarea prin tomografie computerizat. Examenul CT spinal aduce informaii n
stabilirea relaiilor anatomice vertebro-duro-radiculare i pentru stabilirea etiologiei
tulburrilor neurologice.
Spondiloliza se evideniaz folosind imaginile de reconstrucie sagital, deoarece n
explorarea axial imaginea patologic este adiacent faetei articulare. Spondiloliza se poate
exclude doar dup evidenierea corticalei istmice intacte n cazul vertebrelor suspicionate.
Imaginile de reconstrucie sagital permit identificarea leziunii istmului vertebral:
- fisuri corticale, unilaterale sau bilaterale simetrice;
- fractur istmic unilateral, frecvent, cu deplasare minim;
- istmul vertebral sau lama vertebral controlateral fracturii istmice sunt hipertrofiate sau
sclerotice. Scleroza istmic opus fracturii este frecvent;
- fractur istmic bilateral.
Spondilolistezisul. Tomografia computerizat aduce date certe:
- istmul vertebral nu este intact dect extrem de rar;
- istmul vertebral, chiar dac pare normal, n realitate este sclerotic, deformat prin elongaie,
situaie ntlnit n subluxaiile mici;
- n spondilolistezisul de grad mic, stabilizat, se poate evidenia, cel mai frecvent unilateral,
vindecarea fracturii istmice, cu formarea unui calus osos, adesea exuberant.
Computer tomografia spinal evideniaz modificrile discului intervertebral de la
nivelul luxaiei i nivelurile adiacente:
degenerarea discal la nivelul listezisului;
nivelul unei posibile hernii de disc, n cazul unui sindrom radicular discal. Hernia de
disc la nivelul spondilolistezisului este rar. Cel mai frecvent, hernia discal este la
nivelul superior alunecrii.
Este necesar explorarea CT axial sau sagital pentru a exclude imaginea fals determinat
de marginea postero-superioar a vertebrei de sub listezis; n explorarea axial, seciunile
trebuie s fie paralele cu discul intervertebral.
La nivelul foramenului intervertebral, examenul CT poate evidenia:

12

- un foramen intervertebral deformat caracteristic n cazul spondilolistezisului L5-S1


nlimea este redus, pediculul este anormal de apropiat de sacru, foramenul devine orizontal
i rezult o stenoz foraminal moderat sau sever;
- n alunecrile mari, baza istmului vertebral fracturat ptrunde n foramen, realizndu-se un
aspect orizontal bilobat i, pe msur ce spondilolistezisul se accentueaz sau scade nlimea
discului intervertebral afectat, fragmentul istmic fracturat ptrunde i mai mult n foramen,
comprimnd rdcina;
- n spondilolistezisul de grad III sau IV rdcina este extrem de tensionat, pediculul coboar
i alunec nainte, elongnd rdcina prin mrirea angulaiei la ieirea din canalul spinal.
n spondilolistezisul degenerativ, tomografia computerizat evideniaz, n plus, stenoza
canalului spinal, tipul i gradul de stenoz spinal.
Computer tomografia spinal poate fi efectuat dup injectare intravenoas sau intratecal
de substan de contrast, permind o evideniere a elementelor duro-radiculare i a
modificrilor acestora, unele extrem de discrete (tracionri i tensionri), care nu se pot
constata prin examinarea computer tomografic fr contrast.

Rezonana magnetic nuclear este mai puin specific dect CT n detectarea fracturilor
de la nivelul arcului neural (semnal osos de intensitate sczut), dar imaginile RMN permit
evaluarea esuturilor moi, relaia duro-radicular cu structurile vecine i apreciera degenerrii
discului intervertebral. Pe imaginile sagitale n T1 se evideniaz foramenul intervertebral i
interesarea radicular n foramen, iar marginile ponderate n T2 furnizeaz date despre starea
discului intervertebral i relaia cu elementele duro-radiculare din canalul spinal. In
modificrile degenerative de la nivelul articulaiei zigapofizare, prin CT se evideniaz
leziuni osoase faetare (osteoporoz, aspecte de scleroz), iar prin RMN se depisteaz
modificri degenerative precoce de la nivelul cartilajului micii articulaii; cele dou procedee
avnd fiecare avantaje n evaluarea degenerrii micilor articulaii. n spondilolistezisul
constituit, imaginile RMN arat elongaia duro-radicular antero-posterioar n canalul spinal
i aspectul de pseudoprotruzie discal de la nivelul segmentului motor interesat, iar n
spondilolistezisul degenerativ se constat stenozarea canalului spinal i interesarea radicular
n recesul lateral.
13

n explorarea complet a regiunii lombosacrate, CT i RMN se completeaz, ambele


procedee fiind neinvazive, explorarea RMN asigurnd, n plus, o redare detaliat a
coninutului duro-radicular i a celorlalte esuturi moi din canalul spinal.
9.Tipuri de spondilolistezis
1. Spondilolistezisul displazic (din lat. dis = greu, gr. plassein = a forma) sau displastic
(gr. plasticos = ce se modeleaz), numit congenital n clasificrile mai vechi.
Efectul hipoplaziei elementelor posterioare L5 i S1 se manifest prin incapacitatea
articulaiilor interapofizare L5-S1 de a menine stabilitatea segmentului motor i apare iniial
o subluxaie ce progreseaz i se instaleaz spondilolistezisul. Este determinat de displazia
bazei sacrului faa superioar a primei vertebre sacrate este rotunjit, convex, cu
hipoplazia apofizelor articulare; frecvent, se poate asocia cu displazia arcului neural L5 i cu
spina bifida ocult. Apofiza spinoas L5 rmne pe loc, iar apofizele articulare inferioare L5
se sprijin pe baza sacrului.
Istmul vertebral este hipoplazic dar, n urma suprasolicitrilor suportate, prezint
microfracturi repetate, vindecate scleros aspect de fractur de suprasolicitare, progresiv,
caracteristic spondilolizei, iar n faza de spondilolistezis, istmul vertebral este alungit. Dac
alunecarea continu, se produce fractura istmic i, n acest stadiu, este greu de difereniat de
spondilolistezisul istmic de tip litic. (8,9,11)
Frecvena spondilolistezisului de tip displazic este, n general, mic i se consider c este
de dou ori mai frecvent la fete fa de biei.
Simptomatologia cuprinde lombalgie, sciatic radicular L5 uni- sau bilateral, sindrom
de coad de cal i mers spastic, uneori chiar cu episoade de mers imposibil.
La adult, leziunea este, n general, asimptomatic i puin evolutiv, fie stabilizat.
Explorarea radiologic clasic evideniaz:
listezisul L5-S1 de diferite grade (I-IV);
hipoplazia sau absena apofizelor articulare lombosacrate;
elongaia sau fractura istmului vertebral;
convexitatea feei superioare a primei vertebre sacrate;
prezena disrafiilor lombosacrate: spina bifida L5 i / sau S1.
Progresia spondilolistezisului displazic se produce, n general, pn la vrsta de 19-21 de
ani, cu maxim posibil n perioada de cretere accelerat, ntre 11 i 17 ani, dup care
continuarea alunecrii este foarte rar, dar nu excepional. Progresia listezisului se poate
aprecia dup gradul convexitii sacrate i indexul lombar al lui Taillard.
Celelalte explorri i tratamentul necesar se stabilesc n raport cu aspectul clinic i de
explorrile radiologice primare. (14,19,31)
2. Spondilolistezisul istmic alunecarea corpului vertebral se produce datorit unei
leziuni la nivelul istmului vertebral. (14,15,22) Sunt descrise trei tipuri:
a. forma litic a fost descris de Robert i Lambl n 1885. Leziunea este liz fractur
progresiv de suprasolicitare la nivelul istmului vertebral, rezultnd separarea celor dou
segmente ale arcului neural i apoi luxaia anterioar a corpului vertebral.
Acest tip este cel mai frecvent depistat sub vrsta de 40 de ani.
b. elongaia istmului vertebral istmul vertebral este alungit, osteoporotic, dar nu este
fracturat. Elongaia istmic este rezultatul unor microfracturi repetate prin suprasolicitare, cu
vindecare scleroas succesiv. Diferenierea de tipul displazic se face prin absena hipoplaziei
articulaiilor interapofizare. Dac vindecarea microfracturilor este deficitar, se produce
fractura progresiv a istmului vertebral i, odat cu apariia lizei sau fracturii istmice, acest tip
b este reclasificat n tipul a.
Aceste dou tipuri sunt mai frecvente la sportivi (atlei, gimnati, practicani de arte
mariale, fotbal, canotaj etc.), grup la care se constat o inciden crescut fa de restul
14

populaiei, ceea ce constituie un argument n plus pentru teoria lezrii istmice prin fractura de
stress. n afara etiologiei traumatice, s-a constatat existena unei predispoziii familiale, caz
n care incidena bolii ajunge pn la 25-30%, frecven asemntoare cu cea constatat la
eschimoi (26-28%), datorit probabil unei predispoziii rasiale.
c. fractura acut a istmului vertebral. n urma unui traumatism vertebral violent se produce
o fractur a istmului vertebral i alunecarea este secundar. Mai mult de jumtate din numrul
pacienilor cu spondilolistezis displazic sau istmic (tip a i tip b), prezint instalarea sau
accentuarea simptomelor clinice n relaie cu un traumatism vertebral.
Diagnosticul de spondilolistezis prin fractura istmic acut impune o stare de sntate
fr nici un simptom subiectiv sau obiectiv lombosacrat, cu suportarea unui traumatism
vertebral semnificativ, urmat progresiv de apariia simptomelor. De obicei, imediat
posttraumatic, explorrile stabilesc prezena fracturii istmice traumatice, dar luxaia
progresiv se produce rar.
Spondilolistezisul istmic se poate produce la orice nivel, dar sediul cel mai frecvent este
L5-S1 i se asociaz cu spina bifida la aproximativ 92% pacieni.
Diagnosticarea spondilolistezisului displazic i istmic impune supravegherea progresiei
leziunii. Progresia listezisului se produce n copilrie i adolescen i leziunea se stabilizeaz
n general dup vrsta de 20 de ani.
Diagnosticarea spondilolistezisului istmic prin radiografii standard este, n general,
complet; uneori este necesar explorarea prin tomografie computerizat spinal n cazul
sportivilor, pentru aprecierea posibilitii relurii antrenamentelor i competiiilor i la adult
cnd radiografiile snt neconcludente.
Tratamentul, conservator sau chirurgical este n raport cu gradul spondilolistezisului,
progresia lui i simptomele clinice (14,19)
3. Spondilolistezisul degenerativ - este produs prin degenerarea articulaiilor interapofizare,
cu producerea unei instabiliti la nivelul segmentului motor i luxaie secundar, ce poate fi
antero- sau retrolistezis. (14,15,23,27)
Se consider dou ipoteze etiologice n spondilolistezisul degenerativ:
1.spodilolistezisul degenerativ apare ca rezultat al predispoziiei pentru o orientare faetar
mai sagital;
2.modificri degenerative, incluznd i degenerarea discului intervertebral i degenerarea
articulaiilor zigapofizare vor duce la alunecarea vertebral (Goel i Kong, 1995).
Modelarea unui segment motor = unitate funcional spinal, folosind un model neliniar
tridimensional cu element finit n corelaie cu modificarea unghiului faetar fa de planul
coronal (40 pentru L4-L5) a evideniat c o orientare mai sagital (creterea acestui unghi)
scade rezistena la translaie antero-posterioar i apare predispoziia segmentului motor
pentru spondilolistezis degenerativ, deci se verific prima ipotez. De asemenea, s-a
evideniat c, creterea forelor, a solicitrilor ligamentare, n particular la nivelul capsulei
zigapofizare, induce o remodelare ligamentar i secundar osoas cu osteofitoz i hipertrofia
elementelor spinale interesate, n particular faetele articulare, ce-i pot modifica angulaia,
devenind mai sagitale i permind alunecarea vertebral. Deci, prin aceast modelare
informatic se verific ambele ipoteze.
Termenul de spondilolistezis degenerativ a fost introdus de Newman i Stone n 1965.
Nivelul cel mai afectat este L4-L5, aproximativ 80%, urmat de nivelurile L3-L4 i L5-S1.
Alunecarea anterioar este n jur de 1 cm, deci nu depete 25%, dar uneori compresiunea
duro-radicular poate fi important, deoarece, prin subluxaie, att corpul vertebral ct i
arcul neural integru sunt deplasate cu efect compresiv ntre arcul neural luxat anterior i
corpul vertebral subiacent.
Pacienii cu spondilolistezis degenerativ prezint sacralizarea vertebrei L5 de patru ori
mai frecvent dect n populaia general. Boala se ntlnete n mod obinuit dup 50 de ani,
15

mai ales n jurul vrstei de 60-70. Femeile sunt de patru ori mai frecvent afectate dect
brbaii. Incidena spondilolistezisului degenerativ este de trei-patru ori mai mare la negri fa
de albi (africani fa de caucazieni), stabilindu-se un paralelism cu frecvena crescut a
sacralizrii vertebrei L5.
Orientarea faetelor apofizelor articulare este important pentru rezistena la sarcin
suportat de vertebra inferioar, planul sagital al faetelor articulare opune rezisten mai
mic dect dac orientarea este oblic sau transversal.
Asimetria articular numit tropism articular este frecvent i constituie un factor
predispozant pentru subluxaia rotatorie.(7)
Odat cu naintarea n vrst, degenerarea discului intervertebral se accentueaz i, n
prezena unui tropism articular, mobilitatea segmentului motor L4-L5 se mrete anormal.
Factorul major de instabilitate nu l constituie instabilitatea prin flexie-extensie, ci
instabilitatea prin rotaie axial i translaie antero-posterioar.
n general, majoritatea pacienilor cu spondilolistezis degenerativ este asimptomatic.
Tabloul clinic cuprinde aceleai simptome: lombalgie, sindrom radicular algo-parestezic
sau paretic, sindrom de coad de cal. Lipsesc tulburrile de mers, caracteristice
adolescentului i deformarea local marcat, din spondilolistezisul de grad mare.
Lombalgia cronic cu episoade de acutizare legate de eforturi, poziii vicioase sau n raport
cu schimbrile meteorologice, constituie cel mai obinuit simptom.
Sindromul radicular poate fi algic, parestezic i mai rar paralitic.
Simptomele clinice sunt mai frecvente i adesea au aspect acut n spondilolistezisul L3-L4,
datorit dimensiunilor mai mici ale canalului spinal la nivelul L3.
Diagnosticul se stabilete prin explorri radiologice de rutin, uneori este nevoie de
radiografii de profil n flexie pentru evidenierea micrilor anormale.
Explorarea computer tomografic aduce cele mai bune informaii i permite:
- aprecierea formei i dimensiunilor stenozei date de listezis.
- evaluarea degenerrii discului intervertebral, cu evidenierea unei protruzii sau a herniei
discale.
- evidenierea orientrii faetelor articulare, a asimetriei acestora, prezena modificrilor
degenerative faetare i prezena osteofitelor.
- constatarea subluxaiei laterale sau rotatorii a arcului neural, prin degenerare asimetric
articular.
- aprecierea hipertrofiei degenerative a ligamentului galben i / sau a capsulei articulare:
ligamentul galben poate fi hipertrofiat
- aprecierea formei foramenului i a structurilor osoase sau conjunctive care determin
stenoza foraminal.
Tratamentul se stabileste n raport de intensitatea simptomatologiei determinate de
compresiunea radicular n corelaie cu starea general a pacientului vrstnic.
4. Spondilolistezisul lombar posttraumatic apare dup un traumatism vertebral lombar
acut, cu fractur n alt loc dect la nivelul istmului i cu producerea progresiv a unei luxaii.
Posttraumatic se evidenieaz fractura, dar alunecarea se constat la un interval variabil de
timp dup traumatism. Aceast definire exclude orice fractur - luxaie acut sau imediat
posttraumatic. Sunt incluse fractura pediculului, fractura n segmentul postero-inferior al
arcului neural i fracturile ce intereseaz parial posterior corpul vertebral lombar.
n 1988, Kane i Meyer au prezentat un tip particular de spondilolistezis lombar
posttraumatic prin dislocare articular bilateral L5-S1. Mecanismul de producere const n
hiperflexie, compresie i rotaia vertebrei L5 pe S1, cu ruperea capsulei articulare zigapofizare
L5-S1 bilateral i cu ruptura inelului fibros i producerea secundar a spondilolistezisului.

16

Fragmentul sau fragmentele arcului neural sau ale corpului vertebral fracturat determin
sau nu un efect compresiv acut asupra sacului dural lombar, cu prezena manifestrilor clinice
corespunztoare nivelului i gradului de interesare duro-radicular; n funcie de aceasta se
stabilete tratamentul imediat.
Dac sindromul neurologic nu impune o intervenie chirurgical, n mod obinuit
imobilizarea duce la vindecarea fracturii i mpiedic apariia spondilolistezisului
posttraumatic.
Alteori, pacientul se prezint cu lombalgii cronice progresive, posibil cu un sindrom
radicular i diagnosticul este stabilit pe baza prezenei n anamnez a unui traumatism
vertebral lombar mai vechi i prin explorare radiografic.
Terapia este n raport cu gradul spondilolistezisului, pronosticul progresiei luxrii i
aspectul clinic.(5,14,25)
5. Spondilolistezisul patologic orice tip de afectare osoas: metabolic, infecioas,
tumoral generalizat sau localizat interesnd arcul neural, n orce segment i care
determin o subluxare lombar. Spectrul bolilor ce pot fi la originea acestor subluxaii este
larg: osteogeneza imperfect, acondroplaxia, boala Paget, sindrom Morfan, un tip de
arterogripoz specific eschimoilor, infecii specifice tuberculoas, sifilitic sau
nespecifice spondilit cu germeni piogeni, boli neoplazice primare osoase sau metastaze
vertebrale. Spondilolistezisul apare secundar unei asemenea afeciuni i simptomele clinice
locale vertebro-radiculare coexist cu cele determinate de afeciunea de origine. Subluxaia,
mai rar luxaia, poate interesa orice nivel vertebral.
Tratamentul este n raport cu pronosticul bolii determinate i cu aspectul clinic
lombar i general.
6. Spondilolistezisul lombar iatrogen este o luxaie sau o subluxaie ctigat, ce apare
n urma unor intervenii chirurgicale spinale prin abord posterior. Prima descriere aparine
lui Unander Scharin n 1950 i se referea la o subluxaie aprut ca o complicaie rar dup
o osteosintez spinal.
n prezent, sunt descrise dou tipuri:
- spondilolistezisul ctigat postosteosintez este produs printr-o fractur de suprasolicitare
a istmului vertebral de deasupra nivelului unde s-a aplicat osteosinteza spinal. Muli
pacieni n aceast situaie au suferit intervenia de osteosintez pentru spondilolistezis, ceea
ce denot c exist o predispoziie pentru fractura progresiv istmic de stress. Mecanismul
producerii acestei fracturi de suprasolicitare nu este lmurit. Se consider c, odat cu
fixarea vertebral, prin diminuarea mobilitii la nivelul fixat, la nivelul discului vertebral
supraiacent se accentueaz mobilitatea pentru a se pstra aceeai amplitudine a micrii n
segmentul lombar; ca urmare, discul vertebral supraiacent degenereaz mai rapid i, n
contextul unei predispoziii probat de spondilolistezisul operat , se produce spondiloliza
istmic prin mecanismul fracturii progresive de stress.
- spondilolistezisul iatrogen propriu zis, care la adult se produce secundar unui abord
lombar posterior sau postero-lateral cu ndeprtarea total a articulaiilor interapofizare sau
laminectomia cu excizia complet a unei apofize articulare, superioar sau inferioar ceea ce
duce la dispariia sprijinului pe elementele vertebrale posterioare. Se pare c producerea
alunecrii postoperatorii este dependent de vrst.
Aproximativ 10% din pacienii operai pentru stenoz de canal lombar la care s-a practicat
laminectomie bilateral cu faetectomie, au dezvoltat spondilolistezisul iatrogen. Incidena
crete la cei cu laminectomie i faetectomie pe trei sau mai multe niveluri. Mecanismul
producerii spondilolistezisului iatrogen const n degenerarea accelerat a discului
intervertebral pn n faza exagerrii mobilitii vertebrale cu subluxare, secundar sarcinii
corporale supraiacente sau suprasarcinilor de efort. Dac printr-un asemenea abord lombar
larg s-a practicat o discectomie, riscul apariiei luxaiei secundare crete foarte mult.
17

La copil, cu excepia unui singur caz de spondilolistezis iatrogen publicat, se consider c


laminectomia pe mai multe niveluri poate fi urmat de scolioz sau cifoscolioz, rareori
nsoit i de o subluxaie vertebral. Pentru a elimina aceast complicaie, laminectomia
cnd este necesar trebuie efectuat cu pstrarea apofizelor articulare.
In situaia unei faetectomii bilaterale, efectul alterrilor progresive prin afectarea
articulaiilor zigapofizare poate fi diminuat prin meninerea integritii celorlalte structuri
spinale posterioare: ligamente supra- i interspinos, formaiuni tendinoase, musculatura
paravertebral i inseria fasciilor. Acest fapt evideniaz rolul structurilor lombare
posterioare n stabilizarea vertebral i ar sugera c o refacere chirurgical corect n planuri
anatomice, ar putea diminua riscul alunecrii postoperatorii.
7. Retrolistezisul (numit uneori spondilolistezis inversat) const ntr-o subluxare
vertebral posterioar.Poate fi de dou tipuri: retrolistezis traumatic sau retrolistezis
degenerativ.
Retrolistezisul traumatic este consecina imediat sau tardiv a unui
traumatism vertebral lombar, cu interesarea platoului cartilaginos vertebral inferior, uneori i
o fractur tasare minim a corpului vertebral i interesare a arcului neural, rezultnd o
subluxare posterioar a vertebrei interesate.
Retrolistezisul degenerativ se consider c se produce prin degenerarea discului
intervertebral cu articulaiile interapofizare cvasinormale. Pe msur ce nucleul pulpos
degenereaz, nalimea discului intervertebral scade i, sub greutatea corpului, platoul
cartilaginos vertebral inferior alunec posterior, faeta articular superioar a vertebrei
inferioare orientnd aceast subluxare n sens postero-inferior.
Un rol important n producerea retrolistezisului l are efortul fizic cu contractura
important a musculaturii paravertebrale - greuti purtate pe cap, umeri, obezitate cu
abdomen voluminos, sarcini repetate. Retrolistezisul se ntlnete cel mai frecvent la
nivelurile L3-L4 i L4-L5.
Radiografia coloanei lombare de profil evideniaz leziunea. Radiografia de profil n
flexie i extensie arat o mobilitate crescut - n flexie se produce o alunecare anterioar pe
poziia normal, iar extensia accentueaz moderat retrospondilolistezisul. ( Figura 7 )
Explorarea computer tomografic spinal poate evidenia prezena:
unei stenoze lombare inferioare. Stenoza lombar este rar n retrolistezis i este
realizat ntre marginea posterioar a platoului inferior al vertebrei superioare i arcul
neural al vertebrei inferioare. Mai frecvent se ntlnete la nivelul retrolistezisului L3L4.
stenoza foraminal destul de frecvent, accentuat n extensie, i stenoza recesului
lateral.
protruzia inelului fibros la nivelul luxaiei posterioare. Hernia de disc la nivelul
retrolistezisului este rar.
retrolistezisul poate fi de tipul unei subluxaii rotatorii unilaterale, situaie ntlnit
destul de frecvent.
Simptomatologia clinic cuprinde lombalgii cronice accentuate la efort i in
hiperextenise, poziie n general evitat de pacient i sindrom radicular uni- sau bilateral,
iar tratamentul este n raport cu intensitatea simptomatologiei.
10.Diagnostic diferenial
Din punct de vedere clinic, pacientul se prezint cu o simptomatologie caracteristic
pentru o suferin vertebral lombar inferioar i deci diagnosticul diferenial este al
lombalgiei; sindromului radicular, uni- sau bilateral sau al sindromului de coad de cal, de
obicei de tip inferior.
18

Examenul clinic orienteaz diagnosticul ctre spondilolistezis n situaiile:


deformare local lombosacrat caracteristic i
mers spastic caracteristic, cu extensia membrelor inferioare i lordoz lombar fix,
la adolescent.
Suspiciunea clinic poate exista n raport cu vrsta i contextul apariiei simptomatologiei: la
copil sau adolescent, deoarece frecvena e crescut n perioada de cretere accelerat (12-17
ani).
n cazul bolii diagnosticate anterior, asimptomatic sau paucisimptomatic, apariia sau
accentuarea simptomatologiei impune diferenierea:
existena spondilolistezisului evolutiv:
progresia luxaiei;
producerea stenozei lombare, fie prin progresia luxaiei, fie n cazul
spondilolistezisului degenerativ;
stenoza foraminal.
alt patologie lombar sau lombosacrat:
hernie de disc supra- sau subiacent listezisului;
alte afeciuni: tumorale - neurinom, colesteatom etc., infecioase discita
etc.
Explorrile paraclinice realizeaz diferenierea i vor orienta terapia.
n situaia spondilolistezisului iatrogen, posttraumatic, patologic i a retrolistezisului
diagnosticul este clar prin explorarea radiologic i contextul apariiei alunecrii vertebrale.
Diagnosticul diferential radiologic se stabileste pe baza tipului de leziune a arcului neural
al vertebrei luxate i a celei subiacente.
n spondilolistezisul displazic se evideniaz: apofizele articulare lombosacrate snt
hipoplazice sau absente; istmul vertebral este alungit sau fracturat; sacrul este convex, poate
exista o spina bifida; progresia alunecrii i / sau corpul vertebral L5 este de form
trapezoidal.
n spondilolistezisul istmic leziunea este la nivelul istmului vertebral: liz sau fractur de
suprasolicitare istmic - form litic; istm vertebral alungit, osteoporotic, fr fractur;
fractur istmic aprut posttraumatic; progresia alunecrii prin compararea radiografiilor
periodice i constatarea accenturii alunecrii cu angularea corpului L5 pe sacru.
Spondilolistezisul degenerativ este frecvent dup 50 de ani, mai des la femei i radiologic
se constat: apofize articulare degenerate;disc intervertebral pensat, degenerat;
tropism articular sau orientarea sagital a faetelor articulare; frecvent, vertebra L5 este
sacralizat; stenoza de canal lombar de tip central;stenoza foraminal; prezena osteofitelor.
n spondilolistezisul lombar posttraumatic se evideniaz fractura arcului neural n alt loc
dect istmul vertebral.
Spondilolistezisul patologic este diagnosticat prin evidenierea luxaiei vertebrale n orice
tip de afectare osoas local sau general.
n spondilolistezisul iatrogen se constat tipul de abord spinal posterior efectuat i
alunecarea secundar.
Retrolistezisul se evideniaz prin subluxarea aprut posttraumatic sau degenerativ prin
afectarea discului intervertebral.
Suplimentarea explorrii prin tomografia computerizat spinal n plan axial i sagital
stabilete diagnosticul complet.

19

11.Tratament
Tratamentul spondilolistezisului se stabilete n raport cu prezena simptomatologiei,
gradul i evoluia alunecrii. Tratamentul urmrete n primul rnd realizarea unui segment
vertebral lombosacrat stabil, care s permit susinerea i transmiterea sarcinilor normale
statice sau n dinamic i a suprasarcinilor. Obiectivul terapeutic cel mai important l
constituie deci mpiedicarea progresiei alunecrii, prin stabilizare vertebral.
Tratamentul este diferit n raport cu:
tipul de spondilolistezis;
vrsta pacientului;
simptomatologia clinic i evoluia ei;
gradul alunecrii n momentul diagnosticrii;
progresia luxaiei.
Dei oprirea progresiei alunecrii este elementul terapeutic cel mai important, n
principiu tratamentul urmrete trei obiective care se aplic mpreun, separat sau asociate, n
funcie de fiecare situaie:
decompresiunea elementelor nervoase;
reducerea luxaiei;
stabilizarea vertebral, ce este element comun n orice schem terapeutic.
Procedeele aplicate pot fi:
conservatoare, nechirurgicale;
chirurgicale.
A.Tratamentul conservator
Procedeele terapeutice nechirurgicale pot realiza diminuarea simptomatologiei
neurologice, reducerea luxaiei vertebrale i stabilizarea spondilolistezisului prin manevre
ortopedice nesngernde.(14,18)
Indiferent de vrst, dac pacientul prezint simptome minime, sau chiar moderate i
spondilolistezisul este de grad I, se aplic un tratament conservator ce cuprinde:
repaus relativ sau absolut, n raport cu intensitatea simptomelor; tratament medicamentos
antiinflamator, decontracturant muscular i antialgic; proceduri balneofizioterapice: aplicaii
de cldur, masaj lombar i terapia prin exerciii fizice medicale.
Terapia profilactic, de corectare i recuperatorie prin micare curpinde:
- exerciii de circumducie ale coloanei, care se realizeaz pe secvena coloan lombar pe
pelvis i pelvis pe membrele inferioare;
- exerciii de facilitare pentru activarea musculaturii trunchiului inferior, cu scopul realizrii
unui echilibru ntre tonusul antagonistului i al musculaturii antagoniste n segmentul
lombosacrat.
n faza acut, obiectivul kinetoterapiei este calmarea simptomatologiei: durerea lombar,
sindromul radicular prin relaxare general , scderea iritaiei radiculare prin poziii antalgice,
eventual chiar traciune vertebral i relaxarea contracturii musculare lombare prin exerciii
de facilitare pe grupe musculare.
Kinetoterapia se aplic n combinaie cu balneoterapia, prin asocierea lor de exemplu,
kinetoterapie activ n bazin cu ap , realizndu-se o sumare benefic. n continuare, se
indic aplicarea unui lombostat centur ortopedic lombosacrat, folosit n timpul
mersului i al desfurrii diferitelor activiti i recomandarea de evitare a eforturilor fizice.
Dac exist posibilitatea progresiei spondilolistezisului, se recomand supraveghere
clinic i radiologic pentru a depista prompt evolutivitatea bolii i pentru a schimba conduita
terapeutic.

20

La pacientul vrstnic cu spondilolistezis degenerativ, dei adesea subluxaia este mic,


simptomatologia poate fi zgomotoas, dar n majoritatea situaiilor, terapia conservatoare este
eficient.
La copil sau adolescent cu spondilolistezis istmic sau displazic de grad I puin
simptomatic, dar depistat ca evolutiv, se ncearc stabilizarea vertebral, folosind o
imobilizare gipsat cu blocarea regiunii lombosacrate printr-un corset lombar cu spica
oldului (cu crac).
La adolescent cu spondilolistezis de grad II sau III, puin simptomatic, s-a ncercat o
reducere ortopedic a alunecrii vertebrale i apoi o stabilizare prin mai multe tehnici
neoperatorii:
- traciunea membrului inferior i a bazinului cu pacientul n hiperextensie n decubit ventral,
pe masa ortopedic - Scherb, 1921;
- elongaia coloanei vertebrale, apoi manevre de rotare a bazinului pentru a normaliza unghiul
lombosacrat i apoi aplicarea de fore corectoare sacrate posterior pentru a-l readuce anterior
ntr-o poziie corect fa de corpul vertebral L5; toate acestea sunt realizate folosind aparate
gipsate succesive dup traciune (Scagletti). Aceast reducere trebuie urmat de stabilizare,
care poate fi realizat fie prin aparat gipsat meninut cteva luni (3-6 luni), fie operator.
B. Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical poate urma unor msuri terapeutice conservatoare ce s-au
dovedit ineficiente sau se aplic de la nceput, n cazul unui tablou clinic grav sau al unei
luxaii exagerate ori instabile.
Intervenia chirurgical urmrete decomprimarea elementelor nervoase, reducerea
luxaiei i stabilizarea vertebral, sau n raport cu simptomatologia, gradul i tipul listezisului,
vrsta i evolutivitatea, se realizeaz doar dou din obiective, obligatoriu stabilizarea
rahidian.(13,14,16,17,24)
Indicaiile de tratament chirurgical sunt:
- sindromul dureros: lombalgia i / sau sindromul radicular moderat algo-parestezic,
persistente, ce se accentueaz dei terapia conservatoare este complet aplicat. Lombalgia
violent, sindromul radicular acut sau progresiv, nerezolvate conservator indic intervenia
chirurgical.
- sindroamele neurologice acute:
sindromul de coad de cal impune decompresiunea de urgen;
sindromul radicular acut, cu sciatic paralitic;
tulburrile spastice de mers la adolescent;
claudicaia neurogen intermitent, frecvent n spondilolistezisul degenerativ.
- spondilolistezisul progresiv: copiii, adolescenii i adultul tnr, supravegheai prin
explorri radiografice periodice la care se constat progresia luxaiei, n ciuda msurilor
conservatoare aplicate corect.
- spondiiolistezisul de grad mare n momentul depistrii, chiar n absena oricrei
simptomatologii, mai ales n perioada de cretere.
- deformarea lombosacrat marcat, ce corespunde unui spondilolistezis instabil cu potenial
invalidant.
- asocierea cu o hernie discal cu indicaie chirurgical, cel mai frecvent supraiacent
spondilolistezisului. n raport cu tehnica posibil pentru operaia herniei discale, listezisul se
poate destabiliza i este necesar aprecierea necesitii stabilizrii chirurgicale n acelai timp
operator.

21

- n spondilolistezisul patologic, indicaia de tratament chirurgical, chiar pentru un sindrom


neurologic acut, depinde de boala iniial i de starea de sntate a pacientului (de exemplu,
un pacient cu metastaze osoase multiple, cu stare general mediocr i spondilolistezis).
n aprecierea oportunitii terapiei chirurgicale este extrem de important urmrirea
progresiei alunecrii vertebrale.
n situaia unui spondilolistezis stabilizat, chiar de grad mare (!), intervenia i are
indicaia doar pentru decompresiunea impus de tabloul clinic; dar semnele neurologice nu
apar dect n cazul unei leziuni instabile sau asociate.
Se consider c, n situaia spondilolistezisului stabilizat, intervenia chirurgical nu-i
are rostul, deoarece:
operator se ndeprteaz structurile anatomice care au participat la stabilizarea
alunecrii: ligament vertebral comun anterior, disc intervertebral, osteofite etc.;
dac nu se realizeaz reducerea i stabilizarea listezisului prin intervenia chirurgical,
practic leziunea devine instabil i spondilolistezisul progreseaz.
Deci n spondilolistezisul stabilizat, indiferent de gradul alunecrii, fr nici un simptom,
nu se recomand o intervenia chirurgical.
Interveniile chirurgicale folosite sunt:
tehnici de decompresiune lombar posterioar sau postero-lateral;
procedee de reducere a luxaiei vertebrale;
procedee de osteosintez rahidian.
n raport cu indicaia chirurgical stabilit, deci cu scopul interveniei, se aplic doar un
procedeu simplu sau tehnicile chirurgicale sunt combinate:
se face decompresiunea lombar i osteosinteza pentru stabilirea luxaiei;
se reduce luxaia i se face fixarea vertebral;
tehnica de osteosintez aleas poate realiza implicit i decompresiunea
canalului rahidian lombosacrat i reducerea listezisului.
1. Tehnici de decompresiune posterioar
Decompresiunea structurilor nervoase la nivelul spondilolistezisului cuprinde:
decompresiunea sacului dural, care se face prin laminectomie cu sau fr
faetectomie;
decompresiunea radicular uni- sau bilateral, care se face prin foraminotomie.
n 1955, Gill a afirmat c ndeprtarea segmentului postero-inferior mobil al arcului neural
exclude factorul compresiv duro-radicular i a iniiat laminectomia lrgit n spondilolistezis,
intervenie care amelioreaz simptomatologia. Procedeul atribuit lui Gill a fost efectuat
iniial de Jones i Nisbet.(14)
Muli autori au constatat c, dup intervenia de tip Gill, instabilitatea rahidian lombar se
accentueaz i, la aproximativ 20% din cei operati, continu progresia luxaiei, mai ales la
adolesceni i tineri. n prezent, se consider c laminectomia lrgit tip Gill nu trebuie
indicat sub vrsta de 30-40 de ani.
Decompresiunea prin laminectomie tip Gill este indicat n spondilolistezis n situaiile:
sindrom de coad de cal, indiferent de vrst, cnd decompresiunea complet este
realizat prin excizia lamei L5 i a proeminenei sacrate;
spondilolistezis degenerativ cu lombalgie netratabil altfel, claudicaie neurogen i /
sau sindrom radicular.
Se practic laminectomia extins pentru a ndeprta factorii compresivi ce produc
stenoz rahidian, pentru stenoza recesului lateral se face faetectomie parial.
22

Se consider c degenerarea discului intervertebral n stadiul de fibroz cu scderea


nlimii discale diminueaz mobilitatea intervertebral i micoreaz foarte mult riscul unei
alunecri secundare operaiei de tip Gill, ceea ce a readus n actualitate aceast tehnic, mai
ales n cazurile de spondilolistezis degenerativ.
n cazul sindromului radicular din spondilolistezisul istmic forma litic se poate practica
o faetectomie parial posterioar extins spre marginea intern a pediculului, cu rezecia
zonei de liz istmic (Nakagawa i Hayashi, 1991), fr osteosintez. Urmrirea clinic a
pacienilor operai astfel, a evideniat ameliorarea simptomatologiei i instabilitatea spinal
nu s-a accentuat. Aceast tehnic este mai puin invaziv i poate fi folosit chiar n cazurile
cu instabilitate spinal segmentar moderat, fr osteosintez.
2. Procedee de reducere a spondilolistezisului
Atitudinea terapeutic referitoare la necesitatea reducerii luxaiei vertebrale n
spondilolistezis este cuprins ntre cele dou extreme: nu este necesar reducerea alunecrii,
ci doar decompresiunea i stabilizarea, i rezolvarea complet a afeciunii cu refacerea
funcionalitii spinale este realizat prin reducerea luxaiei i apoi stabilizarea acestei
reduceri. Unii autori consider c procedeele de reducere a spondilolistezisului trebuie
aplicate doar n unele cazuri, de exemplu la tineri cu spondilolistezis displazic cu luxaie
vertebral mai mare de 50% - gradul III i IV.(4,14,24, 26,28)
n prezent, majoritatea autorilor apreciaz necesitatea reducerii luxaiei vertebrale n
raport cu fiecare caz .Tehnicile de stabilizare instrumental prin care se realizeaz i
reducerea luxaiei conduc la situaia ca, la majoritatea pacienilor, reducerea listezisului
s se practice concomitent cu osteosinteza.
Procedeele de reducere a luxaiei vertebrale sunt fie:
manevre ortopedice nesngernde urmate fie de imobilizare gipsat, n general
prelungit, sau de o intervenie chirurgical ce realizeaz osteosinteza.
manevre de reducere operatorii, care pot fi:
intervenii al cror prim obiectiv l constituie reducerea luxaiei i apoi
urmeaz stabilizarea;
intervenii chirurgicale n care reducerea este implicit, inclus n procedeul de
osteosinteza.
a. Manevrele ortopedice neoperatorii de reducere a listezisului vertebral:
- procedeul Scherb, 1921 - se face traciune pelvin i hiperextensie n decubit ventral pe
masa ortopedic;
- procedeul Scagletti - este constituit din manevre complexe ortopedice de elongaie
rahidian, urmate de rotaia bazinului i bascularea anterioar sacrat, realizat etapizat,
urmate de imobilizri gipsate apucate succesiv dup fiecare manevr.
Reducerea este urmat de stabilizare prin imobilizare gipsat prelungit sau de stabilizare
chirurgical. Studiile radiologice au artat c imobilizarea spinal nu trebuie s aib o durat
mai mic de 5 luni, aproximativ 5-6 luni (Johnsson i colab., 1991).(14)
b. Manevre chirurgicale de reducere a luxaiei vertebrale, ca prim obiectiv, i apoi
realizarea stabilizrii:
- tehnica de reducere operatorie progresiv Edwards realizeaz corecia deformaiei
produse de spondilolistezis ntr-un timp operator . Tehnica de reducere progresiv prezentat
de C.C. Edwards n 1986 const n: distracie, flexie sacrat i translaie posterioar a
segmentului spinal supraiacent listezisului. Aceasta permite o corecie important, fr a mai
fi nevoie de procedee de decompresiune posterioar sau osteosintez anterioar. Se folosete
un sistem instrumentar modular cu ajustabilitate tridimensional alctuit din tije, conectori i
uruburi pentru aplicarea progresiv a celor trei fore ce realizeaz distracia, flexia sacrat i
translaia posterioar. Dup ce se realizeaz reducerea de gradul dorit, se fixeaz conectorii
23

pentru poziia de realiniere spinal i se practic osteosintez lateral sau postero-lateral


bilateral la unul sau dou niveluri. Postoperator, se menine imobilizarea prin corset gipsat
lombosacrat.
- tehnica de reducere prin translaie vertebral. n 1989, Iwamoto, Oyama i Kurose au
comunicat un procedeu de reducere n spondilolistezisul de grad mare, ntr-un singur timp
operator. Reducerea se realizeaz prin translaia vertebrei alunecate folosind un urub cu
dublu filet , inserat n corpul vertebarl L5. Cnd se apreciaz c reducerea este satisfctoare
se face stabilizarea, folosind instrumentarul tip Cotrel-Dubousset i apoi se deurubeaz
urubul de reducere.(14 )
- metoda reducerii progresive prin traciune spinal continu. In 1976, Snijder, Seroo i
Schijvens au prezentat o tehnic ce combin decompresiunea prin laminectomie, reducerea
luxaiei prin traciune transcutanat a apofizei spinoase L4 i osteosinteza posterioar. Prin
apofiza spinoas L4 este trecut un fir metalic care este fixat transcutanat de un corset
ortopedic Milwaukee i prin traciune continu se realizeaz o reducere progresiv a
spondilolistezisului L5-S1.
- procedeul de reducere progresiv temporar i apoi stabilizare definitiv. n 1989, North,
Wilde i colab. au propus o reducere temporar a deformrii i stabilizarea temporar a
segmentului spinal interesat, folosind un fixator extern, ca unic tratament n unele cazuri sau
obinuit, naintea osteosintezei definitive, ceea ce realizeaz o scdere a instabilitii
preoperatorii. Tehnica const n folosirea a patru sau mai multe fixatoare Schanz fixate la
nivelul pediculilor vertebrali interesai, exteriorizai transcutanat i fixai la un sistem ce
permite distracia vertebral. Fixatorul este meninut n medie dou luni, uneori chiar pn la
16 sptmni, n raport cu evoluia clinic i radiologic.
Dup ndepratrea acestei reduceri i stabilizri temporare se realizeaz imediat
osteosinteza definitiv.
c. Reducerea luxaiei prin osteosintez
- osteosinteza anterioar intersomatic permite reducerea listezisului dup discectomie.
Reducerea luxaiei se realizeaz prin tracionarea instrumental a corpului vertebral
subiacent concomitent, cu mpingerea deplasarea posterioar instrumental a corpului
vertebral luxat i apoi se aplic grefonul osos care stabilizeaz corpurile vertebrale.
- osteosinteza posterioar a arcului vertebral cu tije tip Knodt sau tije Harrington realizeaz
reducerea operatorie a luxaiei prin distracie instrumental i concomitent stabilizeaz
reducerea.
- osteosinteza posterioar tip Cotrel Dubousset: se poate realiza reducerea luxaiei prin
sistemul urub pedicular tij vertical ca prin timp operator concomitent cu stabilizarea
spinal.
3. Procedee de osteosintez lombosacrat
n spondilolistezisul lombar de orice tip, stabilizarea vertebral se poate realiza prin mai
multe procedee de osteosintez.
Prima intervenie de stabilizare rahidian a fost efectuat de B.F. Wilkins n 1887 i
comunicat n 1888, apoi de Hadra n 1891 i Lange n 1909. n 1911, Albee a folosit grefe
tibiale, iar n 1920, Campbell a realizat fuziunea intertransvers. n 1923, Venable i Stuck
folosesc fixarea cu vitaliu i din 1930 se dezvolt diverse tehnici de stabilizare ce folosesc
oelurile cu titan i tantal. n 1952, Wilson folosete placa metalic cu uruburi la nivelul
apofizelor spinoase. n 1944, King iniiaz stabilizarea faetar cu uruburi, iar n 1959,
Boucher le modific orientarea i le aplic transpedicular i n 1963, Roy-Camille folosete
primul plcile cu uruburi transpediculare.
Din 1950, se folosesc tijele de stabilizare descrise de Knodt i apoi din 1960, tijele tip
Harrington. n 1970, Luque folosete tijele fixate cu srm sublamar, n 1982 Dick dezvolt
24

un sistem de stabilizare rahidian denumit sistem intern de fixare scheletal spinal, iar n
1984 este prezentat procedeul de stabilizare lombosacrat tip Cotrel-Dubousset.
Tehnicile de osteosintez rigid lombar / lombo-sacrat au evoluat prin introducerea n
practic a diverse tipuri de instrumentaie spinal : plac de osteosintez lombar anterioar i
uruburi de corp vertebral, cage lombar implantat anterior, cage rezorbabil, osteosintez
lombar posterioar semirigid, folosirea de uruburi pediculare poliaxiale, osteosintez
posterioar percutan etc.(10,12,14)
Un alt concept de stabilizare spinal cu prezervarea funciilor biomecanic vertebrale l
constituie stabilizarea dinamic spinal, prin care se ncearc corectarea instabilitaii
vertebrale concomitent cu menienerea motilitii n segmentul motor. Toate sistemele
folosite snt dispozitive posterioare : suruburi pediculare legate prin segmente de cablu
i distaniere cilindrice, dispozitive metalice semirigide etc. ( 14,29,30)
Obiectivul stabilizrii este oprirea alunecrii vertebrale:
preventiv - copil sau adolescent cu spondilolistezis asimptomatic, de gradul I sau II, la
care dispensarizarea evideniaz progresia alunecrii;
curativ
indiferent de gradul spondilolistezisului, cnd sindromul neurologic impune
operaia;
n spondilolistezisul de grad mare, III sau IV, asimptomatic, pentru a evita
spondiloptoza.
Osteosintez vertebral se poate realiza prin procedee care stabilizeaz: corpul vertebral,
arcul neural sau att corpul vertebral ct i arcul neural.
Alegerea tipului de stabilizare are scopul s nlture instabilitatea segmentului motor
interesat i s realizeze o distribuire echilibrat a sarcinilor la nivelul stabilizat, eliminnd
transmiterea excentric a acestor sarcini.

Procedeele de osteosintez folosite sunt:


osteosinteza prin abord lombar anterior;
osteositeza postero-lateral, care poate fi:
- fuziune intertransvers;
- fuziune alaro transvers sau ilio transvers.
osteosinteza posterioar intersomatic;
osteosinteza posterioar la nivelul arcului neural, segmentul postero-inferior;
procedee combinate: osteosinteza anterioar i posterioar sau postero-lateral, realiznd
aa-numita osteosinteza circumferenial
Osteosinteza se poate face cu grefon osos, cu material metalic sau poate fi mixt.
Instrumentarul metalic folosit const din uruburi, plci, tije, croete, conectori, srm,
cadre metalice adaptate regiunii lombosacrate, variate dup diveri autori.
a. Osteosinteza lombar sau lombosacrat prin abord anterior
Abordul anterior lombosacrat poate fi realizat pe cale extraperitoneal sau
transperitoneal i impune familiarizarea cu anatomia i tehnica chirurgical abdominal. n
general, este folosit calea extraperitoneal pentru a evita tulburrile vegetative simpatice i
complicaiile peritoneale posteoperatorii: ileus dinamic postoperator, aderene peritoneale etc.
Stabilizarea vertebral poate fi realizat prin:
osteosinteza cu grefon ncastrat, grefon intersomatic, grefon transfixiant
osteosinteza cu cage intervertebral ;
osteosinteza anterioar laparoscopic.

25

Osteosinteza lombar pe cale anterioar are ca avantaje faptul c este evitat manipularea
duro-radicular i nu exist riscul cicatricii epidurale postoperatorii. Cel mai mare avantaj al
osteosintezei prin abord anterior n spondilolistezis l constituie posibilitatea reducerii luxaiei
intraoperator, cu stabilizarea coloanei printr-o singur intervenie chirurgical.
Dezavantajele snt: decomprimarea duro-radicular nu este ntotdeauna complet,
stabilizarea vertebral poate fi greu de realizat n spondilolistezisul de grad mare (III, IV).
Abordul trebuie realizat de un chirurg obinuit cu chirurgia abdominal deoarece exist
riscul lezrii unor vase importante, a cilor genito-urinare sau chiar a instestinului.
Postoperator, pot aprea tulburri sfincteriene sau sexuale la brbat i frecvent se poate
produce flebita membrelor inferioare.
n 1936, W. Mercer a publicat rezultatele n spondilolistezisul lombar operat prin abord
anterior lombosacrat cu discectomie L5-S1 i rezecia parcelar a corpului L5, n raport cu
gradul alunecrii. n 1956, Merle dAubign a practicat discectomia lombosacrat anterioar
cu excizia platourilor cartilaginoase adiacente, aplic grefon de os iliac i stabilizeaz
vertebra L5 la sacru cu un urub, iar n 1964, J. Debeyre i C. Levitan au realizat artrodeza
lombosacrat intersomatic anterioar transperitoneal, cu discectomie i osteosintez cu
grefon osos iliac. Tehnicile a fost mbuntit prin stabilizarea segmentului cu grefon cu o
plac fixat cu uruburi n corpurile vertebrale adiacente grefei osoase iar ulterior s-au folosit
cage intersomatice, cu sau fr grefon osos. n 1991 Boeree, Valentine i Dove au prezentat
o variant de abord intersomatic anterior cu folosirea de grefon osos i a unui dispozitiv
semicircular, n form de potcoav denumit potcoav Hartshill, care se fixeaz pe
corpurile vertebrale adiacente.
n 1995, Zuckerman, Hsu i Baley au prezentat rezultatele obinute printr-o tehnic
laparoscopic de osteosintez intercorporeal anterioar, folosind cuti (cages) de fuziune cu
spire din titan. Se face chiuretarea discului intervertebral, lrgirea spaiului discal i inseria
cutilor de titan: n fiecare spaiu discal se introduc cte dou cuti care se umplu cu grefe
osoase recoltate extemporaneu din creasta iliac. Postoperator, autorii menin o imobilizare
pentru 3-4 sptmni.
Una dintre cele mai frecvente complicaii ale osteosintezei lombosacrate anterioare este
pseudoartroza care prejudiciaz obiectivul interveniei, dar i alte complicaii: ejaculare
retrograd permanent sau temporar , tromboz arterial sau venoas,
ileus dinamic etc.
Stabilizarea anterioar intersomatic ce corespunde suprafeei maxime de sprijin permanent
vertebral, este cea mai avantajoas biomecanic.
Procedeele de abord spinal anterior au fost nglobate n abordurile combinate: fuziune
anterioar intersomatic i osteosintez instrumental posterioar, ce asigur o stabilizare
solid a segmentului lombosacrat.
b. Osteosinteza prin abord postero-lateral lombar
Se realizeaz o stabilizare lateral a ultimelor vertebre lombare la nivelul apofizelor
transverse sau o fuzionare ntre apofiza transvers lombar, L4-L5, i aripa sacrat; poate fi
uni- sau bilateral. Grefonul osos poate fi recoltat din tibie (Adkins, 1955) sau n mod
obinuit din creasta iliac (grefon iliac pediculat - Truchly i Thomson, 1966).
Acest abord este indicat n spondilolistezisul cu luxaie rotatorie i poate fi executat n
continuarea unei intervenii decompresive lombare.
Osteosinteza lombar postero-lateral poate fi:
intertransvers: grefonul este aplicat n unghiul transverso-faetar lombar realiznd
puni intertransversare;
alaro-transvers: grefonul osos leag vertebrele lombare L4-L5 de aripa sacrat.
Rezultatele snt bune = stabilizarea osoas prin fuziune este realizat n 90% cazuri pentru un
nivel i n 80% cazuri pentru dou niveluri; nu sunt manipulate elementele nervoase.
26

c. Osteosinteza prin abord posterior


Poate fi:
intersomatic, sau
la nivelul arcului neural.
i.Osteosinteza intersomatic prin abord posterior lombar:
Calea de abord posterioar pentru osteosinteza intersomatic vertebral a fost sugerat n
1932 de N. Capener i apoi P. Glorieux i C. Roederer i public comentariile despre
spondilolistezis n 1937. Din 1943, Cloward a efectuat aceast osteosintez, publicndu-i
dup 10 ani, n 1953, rezultatele extrem de favorabile: pe 1300 osteosinteze a comunicat o
rat de nefuzionare sub 10%.
Tehnica este dificil deoarece se tracioneaz sacul dural i prezint riscuri crescute. Din
1977, P.M. Lin a readus aceast tehnic n actualitate i n 1983 a considerat c acest abord
trebuie s respecte cteva principii biomecanice:
trebuie ncercat s se pstreze ct mai mult din partea posterioar a segmentului motor
- articulaia interapofizar;
se face discectomie total cu ridicarea platourilor cartilaginoase;
se folosesc, n general, dou grefoane paralelipipedice sau cilindrice.
Tehnica const n efectuarea laminectomiei cu pstrarea apofizelor articulare sau cel mult
cu faetectomie intern pentru foraminotomie; se deprteaz sacul dural, se face excizia i
chiuretarea discului intervertebral complet bilateral i apoi se continu cu ridicarea platourilor
cartilaginoase fie cu trepanul, fie prin chiuretare. Deprttorul de corp vertebral permite
introducerea sub presiune a unui grefon cilindric sau paralelipipedic bilateral.
Se consider c prin acest abord se face: decompresiunea sacului dural n stenoza
spinal; decompresiune radicular prin foraminotomie; se face discectomie total ce previne
o hernie discal iterativ; se realizeaz o stabilizare mecanic bun imediat.
Din punct de vedere tehnic, procedeul este dificil, retracia elementelor duro-radiculare
poate duce la complicaii neurologice i, postoperator, se poate produce o cicatrice epidural
evolutiv.
O variant tehnic o constituie procedeul lui Lerat: se face o laminectomie lrgit tip
Gill; apoi discectomia i recoltarea grefoanelor din creasta iliac. Se realizeaz deprtarea
vertebral cu lrgirea spaiului discal, folosind dou distractoare cu seciune ovalar
introduse n spaiul discal i rotite, permind introducerea grefoanelor osoase.
Dei tehnica de osteosintez intersomatic posterioar lombosacrat pune probleme n
relaia duro-radicular, are mai puine riscuri fa de abordul anterior L5-S1.
ii. Osteosinteza la nivelul arcului neural
Se face n segmentul postero-inferior al arcului neural. Procedeele de osteosintez la
acest nivel pot fi:
cu grefon osos;
osteosintez metalic;
procedee mixte.
Tehnicile de osteosintez cu grefon osos folosite snt multe, i unele dintre ele au doar
valoare istoric : procedeul lui dAlbee, 1911; procedeul lui Halstead Polya ;
procedeul Rdulescu 1921; procedeul cu grefoane osoase subperiostice etc
Procedeele mixte combin aplicarea grefonului osos cu fixarea metalic cu fir de srm,
uruburi, plac de uruburi etc.
Osteosinteza metalic a arcului vertebral posterior
1. Osteosinteza metalic tip Harrington sau Knodt : Se folosesc tije metalice cu croete
(crlige de acroaj) tip Harrington sau tip Knodt (1964). Harrington a realizat acest tip de
27

rahisintez cu scopul corectrii scoliozelor (1949, 1960) i ulterior a aplicat metoda sa n


tratamentul spondilolistezisului sever progresiv (1976). Instrumentarul este folosit n scop
de distraciune, cu croetele orientate invers i fixate la nivelul arcului posterior L3 i pe sacru
la nivelul aripii sacrate. Se realizeaz o destindere L3-S1, cu reducerea listezisului i
stabilizare metalic.
2. Osteosinteza metalic lombosacrat transpedicular
Sunt folosite tije sau diferite tipuri de plci metalice cu forma i dimensiunile adaptate
regiunii lombosacrate, care sunt aplicate posterior i lateral, la nivelul arcului neural L3, L4,
L5 i pe faa posterioar a sacrului. Sinteza este realizat cu uruburi ce ptrund n pediculii
vertebrali i n continuare, n corpurile vertebrale i inferior n sacru.
Osteosinteza cu uruburi transpedicular poate urma unei decompresiuni posterioare, chiar
larg, i permite reducerea parial a listezisului, concomitent cu fixarea vertebral.
Procedeul impune fixarea i amplasarea corect a urubului n pedicul. Tehnica este
folosit frecvent. Exist riscul osteoporozei secundare . ( Figura 8 )
3. Osteosinteza metalic lombosacrat tip Cotrel - Dubousset
Instrumentarul tip Cotrel-Dubousset cuprinde uruburi ce se fixeaz sacrat, ilio-sacrat i
n pediculii vertebrali, la care se fixeaz tije verticale, adaptate lordozei lombare, pe tije se
afl croete cu rol distractor sau atractor i tije transversale fixate pe tijele verticale,
constituind dispozitive transversale de tracionare. n urma fixrii acestora se realizeaz un
cadru rectangular solid, ce rezist la torsiune i prin uruburile sacrate i pediculare este
foarte stabil n plan sagital. ( Figura 9 )
n spondilolistezis, tehnica Cotrel-Dubousset poate fi folosit fie doar pentru
stabilizare, fie n combinaie cu alt tehnic, dup decompresiune i reducerea luxaiei.
4. Osteosinteza metalic interlamar : se folosesc cadre metalice rectangulare sau cu cu
profil adaptat regiunii lombosacrate, care sunt fixate cu fir metalic sau croete de lamele L3,
L4, L5 i cu uruburi de faa posterioar a sacrului.
5. Osteosinteza cu urub articular este o fixare a articulaiilor interapofizare, prin folosirea
uruburilor care fixeaz cele dou faete articulare i le stabilizeaz. Se aplic bilateral, n
retrolistezis.
Procedee de osteosintez minim invazive : inseria uruburilor pediculare i a tijelor
vertebrale se face percutan sub control flouroscopic. Procedeul se aplic de obicei dup
discectomie i reducerea alunecrii prin folosirea unui cage intersomatic, cu sau fr grefon
osos. (10,12,14,34)

28

Procedee de osteosintez combinate


Osteosinteza lombosacrat circumferenial
Deoarece eficiena osteosintezei pe cale anterioar sau posterioar nu este complet, s-au
combinat cele dou procedee: osteosinteza anterioar permite transmiterea sarcinii echilibrat
i corectarea deformrii, iar fixarea posterioar ar trebui s mpiedice mobilitatea la nivelul
grefei anterioare i astfel s creasc rata de fuziune. SE folosete tot mai mult un abord
chirurgical combinat, ce realizeaz att o stabilizare anterioar cu grefon osos intersomatic,
ct i o stabilizare posterioar, cu diverse procedee: fixare rigid, fixare cu tije Cotrel
Dubousset sau alte sisteme etc., obinnd o rat de fuziune maxim. Tehnicile de
osteosintez metalic lombosacrat permit reducerea luxaiei i au scopul de a realiza
stabilizarea spinal. Alegerea tehnicii depinde de fiecare caz n parte, n raport cu avantajele
i dezavantajele procedeului pentru evoluia bolii, de dificultate practic de realizare la cazul
concret i de experiena chirurgical personal.
Stabilizarea indirect
n 1991, Leon L. Wiltse i colab. au comunicat rezultatele obinute printr-un alt procedeu
terapeutic n cazul spondilolistezisului de grad mare, III i IV, la copil i adolescent, pe un lot
de 26 de pacieni, urmrii timp de 20 de ani. Intervenia chirurgical a constat n secionarea
musculaturii paraspinale, fr decompresiune (fr laminectomie), fr osteosintez
instrumental, fr reducerea luxaiei i fr imobilizare postoperatorie. Urmrirea
radiologic a evideniat stabilizarea leziunii i fuziunea ntr-un interval mediu de 7-8 luni
(fuziunea a fost documentat prin filme radiologice n flexie). Urmrirea clinic i
radiologic a pacienilor pe o perioad de pn la 20 de ani (medie 9,5 ani) a evideniat o
progresie nesemnificativ a listezisului (~1%), diminuarea i dispariia tulburrilor spastice
de mers (n aproximativ acelai interval de 7-8 luni pn la realizarea stabilizrii leziunii) i
s-a produs dispariia simptomatologiei dureroase.
Tratamentul n spondiloliza lombar
Spondiloliza diagnosticat radiologic incidental, nensoit de o simptomatologie clinic,
necesit o supraveghere clinic i radiologic, cu eventuala recomandare de gimnastic
medical.
Progresia leziunii istmice evideniat radiologic, fr a fi nsoit de simptome clinice sau
cu simptome minore, impune conduita terapeutic din spondilolistezis.
n cazul spondilolizei nsoite de diverse simptome se aplic iniial tratamentul
conservator ce cuprinde medicaia, folosirea imobilizrii lombosacrate i evitarea eforturilor
fizice, schem terapeutic ce dureaz 3-6 luni. n cazul pacienilor la care simptomatologia sa ameliorat, se continu acest tratament conservator. n situaia absenei ameliorrii
simptomelor dup 6 luni de tratament conservator, se aplic un tratament chirurgical (Wu i
colab., 1995).
Un argument important pentru rezolvarea chirurgical a spondilolizei l constituie
evolutivitatea leziunii: spondiloliza determin o instabilitate vertebral ce va duce la
degenerarea discului din segmentul motor interesat. Drept consecin, stabilitatea discal
diminuat determin accentuarea leziunii istmice cu alunecare vertebral - deci
spondilolistezis.
n situaia unui adult cu spondiloliza, cu sindrom algic lombar i aspect normal al
discului intervertebral se poate ncerca prevenirea spondilolistezisului printr-o intervenie de
reparare direct a defectului istmic, nainte de producerea degenerrii discale i, secundar, a
listezisului. Iniial se practic o testare preoperatorie: se puncioneaz pars interarticularis zona litic - i se injecteaz - standard - 1 ml anestezic (marcain, lidocain etc.), ce are ca
efect reducerea simptomatologiei algice din momentul punciei i injectrii i n timpul
29

rsucirii vrfului acului n zona litic, cu meninerea ameliorrii n cel puin 80% cazuri timp
de 12-18 ore dup injectare.
Aceast testare preoperatorie, prin injectarea anestezicului n pars interarticularis litic,
cu reducerea semnificativ a simptomatologiei, constituie un element de predicie a unui
rezultat chirurgical bun.
Intervenia chirurgical const n aplicarea de grefon osos i fixare intern a defectului
prii interarticulare. Stabilizarea la nivelul istmului vertebral lizat se poate face cu urub
translaminal (metoda Buck), uruburi cu croet fixat la nivelul superior L4 sau urub
pedicular combinat cu cerclaj, n cazul prezenei spinei bifide.
Deci, conduita folosit n spondiloliza simptomatic rezistent la tratamentul conservator
medicamentos i ortopedic const n repararea direct a defectului litic din pars
interarticularis prin gref osoas i fixare intern, ceea ce pstreaz segmentul de micare. Se
impune prevenirea sarcinilor anormale la nivelurile adiacente arcului neural interesat pentru a
favoriza vindecarea postoperatorie i prevenirea pseudoartrozei la nivelul interveniei.
Se apreciaz c sindromul algic local sau radicular iradiat este ameliorat prin aceast
tehnic doar dac nu exist alt etiologie concomitent cu liza istmic: hernie discal
listetic, stenoz de reces lateral etc. Puncia local istmic cu anestezic, ce determin
ameliorarea simptomatologiei, constituie verificarea c etiologia sindromului dureros este
reprezentat strict de elongaia i liza istmic i are valoare estimativ n selecia pacienilor
pentru acest procedeu de refacere chirurgical direct.
Urmrirea postoperatorie a acestor pacieni evideniaz radiologic, la nivelul istmului, o
consolidare prin puni osoase ntr-o perioad medie de 5-6 luni.
Un alt mod de abordare chirurgical a leziunii istmice este tehnica Smith modificat:
decompresiunea la nivelul defectului litic excizia istmic, cu filodeza ntre apofiza
costiform i apofiza spinoas (Hambly i Lee, 1988).
Aceiai autori Hambly i Lee au comunicat, n 1991, o completare a procedeului
anterior: dup excizia defectului litic se face fixarea cu band metalic tensionat a apofizei
transverse de apofiza spinoas, cu aplicare de grefon osos i / sau osteosintez posterolateral, obinnd o vindecare bun a leziunii istmice.
Schem de tratament n spondiloliz i pondilolistezisul lombar
Tip de spondilolistezis
Spondiloliz stabilizat
Sponiloliz evolutiv

Clinic i leziuni asociate


clinic absent / minim
- lombalgii
- sindrom radicular

Spondilolistezis stabilizat - lombalgii


iastmic, displazic gr I, II - sdr radicular prin
HDL la acelai nivel

Spondilolistezis displazic,
istmic gr I, II

- sdr radicular uni- sau


bilateral la nivelul
listezisului

Spondilolistezis displazic, - deformare local marcat


istmic gr III, IV
la tnr

Tratament
nu necesit
- stabilizare istmic
- decompresiune istmic cu filodez transversospinoas sau osteosintez post-lateral
- kinetoterapie
- laminectomie i/ sau foraminotomie cu
extirparea HDL i stabilizare spinal sau
discectomie ant i stabilizare anterioar
- foraminotomie uni- sau bilateral cu
stabilizare postero-lateral sau
- stabilizare postero-lateral
- osteosintez posterioar percutan
- osteosintez intersomatic anterioar
- reducerea luxaiei i stabilizare
anterioar sau posterioar

30

- sdr radicular sau


sdr coad de cal
Spondiloptoz

Spondilolistezis
degenerativ

- deformare local i/sau


lombalgii, tulburri de mers

- sdr radicular uni sau bilat


- sdr radicular prin HDL
la acelai nivel
- stenoz spinal la nivelul
alunecrii
- compresiune radicular prin
stenoz spinal lateral

- idem

- stabilizare postero-lateral sau


instrumentaie posterioar
- stabilizare circumferenial
- reducere parial i stabilizare
- osteosintez posterioar percutan
- foraminotomie
- decompresiune radicular i
extirparea HDL
- decompresiune i stabilizare
postero-lateral
- decompresiune radicular
i stabilizare

Spondilolistezis
postoperator evolutiv

- sdr radicular

- stabilizare

Spondilolistezis traumatic

- tablou clinic variat

- decompresiune i stabilizare

Retrolistezis

- sdr radicular unilateral


- sdr radicular bilateral

- decompresiune unilateral
- decompresiune, reducerea luxaiei
i stabilizare
- osteosintez posterioar percutan

Rezultatele bune ale tratamentului snt corelate cu un diagnostic corect i o selectare


adecvat a pacienilor cu indicaie chirurgical.

31