Plan de nursing

Pacienta H.M. vrsta 53 ani

Diagnostic medical:apendicita acuta.
OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

28.01.2013 Stare general

ora 08:00 alterat,
cauzata de
durerea
abdominal
difuz,
mobilitate
redusa a
pacientei.

Reducerea
durerii.
Compensarea
starii generale
alterate.

Am asigurat un climat
corespunztor. Am recomandat
repaus la pat.
Am ajutat pacienta s adopte o
poziie antialgic.

Starea general alterat

continu. Durerea pare sa
fi diminuat in intensitate,
dar nu semnificativ.

28.01.2013 Stare general

ora 09:30
alterat,
cauzata de
durerea
abdominal
difuz.
28.01.2013 Colici intense,
, ora 10
paloare,
transpiraii.

Reducerea
durerii.
Compensarea
starii generale
alterate.

Am recomandat repaus la pat.

La indicatia medicului am monitorizat

funciile vitale, (TA, temp., puls) si le-am
consemnat in FO.
La indicaia medicului am recoltat snge
pentru analize, i o radioscopie abdominal
pe gol a fost efectuat
La indicaia medicului am administrat soluii
glucozate izotonice i cloruro-sodice
hipertone pentru corectarea tulburrilor
hidrice i electrolitice si o fiola de
algocalmin.
La indicaia medicului am continuat
administrarea de soluii glucozate izotonice
i cloruro-sodice hipertone pentru corectarea
tulburrilor hidrice i electrolitice si am
administrat inca o fiola de algocalmin.

Reducerea
colicilor.

Am creat un cadru intim si am

ajutat pacienta n vederea
satisfacerii nevoilor
fundamentale.

La indicatia medicului am administrat un

antispastic injectabil (no-spa).

Stare generala ameliorata.

Diminuarea durerii,
diminuare progresiva a
colicilor.

28.01.2013 Pacienta
ora 11:30
prezinta
vrsturi.

Pastrarea
igienei

Am fcut educaie pacientei

avnd n privina modului de
colectare a vrsturilor.

La indicatia medicului am monitorizat

functiile vitale si le-am consemnat in FO

Pacienta a inteles modul

de colectare a varsaturilor
si a participat activ la

DATA

DIAGNOSTIC
DE NURSING

Starea general pare sa se

fi ameliorat. Durerea
continua, la o intensitate
mai redusa.

28.01.2013 Colici intense,

ora 12:30
paloare,
transpiraii.

Pregatirea
pacientei in
vederea
interventiei.

28.01.2013 Anxietate
ora 13:00
legat de
necunoaterea
prognosticului
boli, i de
eventualele
complicaii ale
interventiei
chirurgicale
care ncepe n
30 de minute

Pregatirea
pacientei in
vederea
interventiei

28.01.2013 Risc de
ora 17:30
complicaii
legat de
efectul
anesteziei
generale

Asigurarea
unor conditii
care sa
determine
diminuarea
efectelor

Am ajutat pacienta n pstrarea

igienei ce trebuie respectat, n
urma eliminrii vrsturilor.
Am monitorizat funciile vitale.
Am fcut educaie pacientei
avnd n vedere beneficiile i
importana operaiei.
La ora 13:30 va avea loc
intervenia chirurgical.
Am pregtit pacienta att fizic
ct i psihic.
Anxietate legat de
necunoaterea prognosticului
boli, i de eventualele
complicaii ale interventiei
chirurgicale care ncepe n 30
de minute i care sunt
eventualele complicatii care
pot aprea .
Dup plecarea medicilor am
rspuns la ntrebrile pe care le
avea
pacienta,(neclaritatile).Am
asigurat un climat de linite si
ncredere corespunzator n
salon
Am ajutat la mutarea pacientei
de pe targ pe pat.
Am monitorizat funciile vitale.
Am urmrit reluarea reflexului
de deglutiie (pacientul a scos
pipa Guedel la aprox 30 min de

pastrarea igienei
Am administrat medicaia analeptic:
corticosuprarenal, vitamina C si P, perfuzie
cu glucoz 5%.
La indicaia medicului sa nceput i
tratamentul antibiotic, medicaia
antitrombotic, anxiolitice.

Pacienta intelege
necesitatea operatiei.

La indicaia medicului am nsoit pacienta n

sala de operaii.

Pacienta s-a mai linitit

nelegnd
c asta e cea mai bun
soluie
de rezolvare a problemelor
sale actuale.

La indicaia medicului am administrat

perfuzie cu glucoz 5%, i sol salin
antibioterapia se continu asa cum e
prescris de medic. Se continu i cu
medicaia analgetic si anticoagulanta.

Pacienta nu prezint
complicaii.
Durerea ii pierde din
intensitate., pacienta este
nc somnolent
post anestezia general.

secundare ale
anesteziei

la ieirea din sala de operaii)

Am supravegheat perfuzia i
prezena branulei n ven
Am asigurat un climat
corespunztor n ncpere.

29.01.2013 Durere la
ora 10:30
locul operat,
ameeli,
anemie,
cefalee.

Diminuarea
durerii.
Asigurarea
igienei plagii.

29.01.2013 Modificarea
ora 12:30
imaginii de
sine datorata
imposibilitatii
pacientei de asi satisface
nevoile
fiziologice la
grupul sanitar.

Imbunatatirea
imaginii de
sine si a
cunostintelor
privitoare la
actul
chirurgical

Am ajutat pacienta n vederea

satisfacerii nevoilor
fundamentale. Am monitorizat
functiile vitale si le-am
consemnat in FO.
Am efectuat pansament steril al
plgii operate. Am monitorizat
evoluia plgii, volumul de
urin eliminat, volumul i
coninutul pungilor de dren
(serosangvinolente) Am
asigurat o poziie comod n
pat Fowler i mobilizarea
precoce pasiv iniial a
bolnavei.
Am dat pacientei explicatii
legate de starea postoperatorie.

Am recoltat la indicaia medicului analize de

snge. Am administrat la indicaia medicului
substante de perfuzat: 500 ml glucoz 5% i
ser fiziologic, antibiotice: antialgice.

Se observ o mbuntire
a strii
generale de
sntate.Pacienta nelege
necesitatea mobilizrii
precoce, dar este nc prea
slabit. Pacienta nelege
necesitatea urmrii
sfaturilor echipei de
ngrijijre i ncearc
s le urmeze.ndeaproape.

La indicatia medicului am administrat un

anticoagulant (clexane)

Ameliorarea imaginii de
sine

29.01.2013 Posibile
ora 15:30
complicatii
legate de
anestezie si
imobilizarea
la pat.

Prevenirea
complicatiilor
legate de
imobilizarea la
pat.

Am explicat pacientei
La indicatia medicului am efectuat un
necesitatea mobilizarii precoce. tapotaj la nivelul fetei posterioare a
Am ajutat pacienta sa se
toracelui.
mobilizeze, ajutand-o sa faca
cativa pasi.

Nu au aparut semne de
incarcare bronsica.
Pacienta intelege
necesitatea mobilizarii
precoce si coopereaza.

29.01.2013 Alimentaie i
ora 16:30
hidratare
inadecvat
prin deficit din
cauza
interveniei
chirurgicale
manifestat
prin restricii
alimentare.

Pacientul s se
poat alimenta
i hidrata
corespunztor.

La indicatia medicului am masurat

temperatura, pulsul si TA si le-am
consemnat in FO.

Pacientul a neles i
respectat regimul
alimentar recomandat, cu
alimentare i hidratare
corespunztoare.

29.01.2013 Necesitatea
ora 18:30
satisfacerii
nevoilor
fiziologice.
Durere la
locul
operatiei.

Satisfacerea
nevoilor
fiziologice.
Diminuarea
durerii.

-am umezit buzele pacientului

cu ap, ceai;
-dup reluarea tranzitului
pentru gaze pacientul a nceput
s consume ceai ndulcit i
sup;
-am explicat pacientului
importana respectrii
regimului alimentar.
Am urmrit ndeaproape
pansamentul pentru a observa
orice schimbare a plgii i a
coninutului tuburilor de dren
dup reluarea alimentrii per
os.
Am creat un cadru intim si am
ajutat pacienta n vederea
satisfacerii nevoilor
fundamentale.

La indicatia medicului am continuat terapia

antibiotica si antialgica

Durerea a diminuat in
intensitate.

29.01.2013 Agitatie,
ora 21:30
insomnie.

Sedarea
pacientei,
inducerea
somnului.

Am asigurat o buna ventilatie a La indicatia medicului am administrat o

salonului, am explicat pacientei tableta de diazepam si o fiola de tador.
importanta odihnei nocturne.

Pacienta a adormit.

30.01.2013 Alterarea
ora 9:00
nevoii de a
elimina
cauzata de
durere si
mobilitate
redusa
30.01.2013 Alterarea
ora 11:00
nevoii de a fi
curat cauzata
de
imposibilitatea
de a se misca
si de prezenta
plagii
operatorii
30.01.2013 Posibile
ora 13:00
complicatii
legate de
anestezie si
imobilizarea
la pat.
30.01.2013 Anxietate
ora 14:00
survenita in
urma alterarii
nevoii de a
evita
pericolele

Diminuarea
durerii si
satisfacerea
nevoilor
fiziologice

Am insotit pacienta pana la

grupul sanitar, si am ajutat-o sa
ia loc pe toaleta, apoi am
ajutat-o sa se deplaseze inapoi
in pat. Am monitorizat
functiile vitale si le-am
consemnat in FO
Ajut pacienta la realizarea
toaletei proprii spaland-o cu un
burete umed, asigur
schimbarea lenjeriei de corp.
Desfac pansamentul si efectuez
pansamentul steril.

La indicatia medicului am continuat terapia

antibiotica si antialgica.

Pacienta si-a satisfacut

necesitatile fiziologice, a
inteles necesitatea
mobilizarii. Durerea a
diminuat in intensitate.

La indicatia medicului pastrez linia venoasa

cu ajutorul braunulei si administrez
antialgice.

Durerea a diminuat. Riscul

de infectie este scazut
datorita starii perfecte de
asepsie in care s-a lucrat si
a mentinerii starii de
igiena.

Mentinerea
igienei
personale si a
celei locale la
nivelul plagii.

Prevenirea
complicatiilor
legate de
imobilizarea la
pat.

Am ajutat pacienta sa se
La indicatia medicului am masurat
mobilizeze, ajutand-o sa se
temperatura corporala si am consemnat-o in
deplaseze timp de 15 minute pe FO.
coridor.

Pacienta intelege
necesitatea mobilizarii
precoce si coopereaza.

Pacientul sa nu
mai prezinte
stare anxioasa.

Incurajez pacientul sa
socializeze cu colegii de salon;
incurajez familia sa viziteze
pacientul si sa-l sustina

Starea anxioasa s-a

atenuat. Evolutie
favorabila.

La indicatia medicului am administrat un

anxiolitic usor.

cauzata de
interventia
chirurgicala
suferita.
30.01.2013 Alimentaie i
ora 17:00
hidratare
inadecvat
prin deficit din
cauza
interveniei
chirurgicale
manifestat
prin restricii
alimentare
31.01.2013 Discomfort
ora 09:00
subiectiv si
inflamatie
obiectiva la
locul
abordului
venos.
31.01.2013 Risc de
ora 10:30
infectie a
plagii
operatorii

31.01.2013 Disconfort
ora 13:30
legat de lipsa
familiei i de
lipsa

Pacientul s se
poat alimenta
i hidrata
corespunztor.

Evitarea
riscului de
aparitie a
flebitei sau a
trombozei
datorate
mentinerii
braunulei
Mentinerea
curata a plagii
operatorii.

Ameliorarea
confortului
pacientei,
ridicarea

-dup reluarea tranzitului

pentru materii fecale pacientul
a nceput s consume carne i
legume fierte, brnz,
oufierte.
-am explicat pacientului
importana respectrii
regimului alimentar.

La indicatia medicului am administrat o

fiola de algocalmin.

Pacientul a neles i
respectat regimul
alimentar recomandat, cu
alimentare i hidratare
corespunztoare.

Aplic comprese locale

umede, reci. Monitorizez
functiile vitale (TA,
temperatura, puls) si le
consemnez in FO.

La indicatia medicului indepartez

braunula si realizez un abord venos
la membrul superior heterolateral, pe
care am administrat antialgic si
antibiotic.

Inflamatia si starea de
discomfort diminua.

Indepartez pansamentul,
verific starea tuburilor de
dren si fac toaleta plagii,
apoi aplic pansament steril.
Plaga apare curata, fara
semne de infectie locala.
Am asigurat contactul
pacientei cu familia.
Am rugat familia s aduc
pacientei cri sau reviste

La indicatia medicului administrez o

fiola de anticoagulant (clexane).

Riscul de infectie este

scazut datorita starii
perfecte de asepsie in care
s-a lucrat si a mentinerii
starii de igiena.

La indicatia medicului mentin

abordul venos realizat.

Discomfortul a diminuat in
urma vizitei familiei.
Pacienta a primit un set de
lucu de mana si se simte

activitii
31.01.2013 Posibile
ora 17:30
complicatii
legate de
anestezie si
imobilizarea
la pat.
01.02.201 Risc de
3, ora 9
infectie a
plagii
operatorii

01.02.201
3, ora
10,30

01.02.201
3, ora
12,30

Risc de flebita
sau tromboza
la nivelul
braunulei.
Discomfort
legat de
prezenta
braunulei.
Alterarea
confortului
psihic cauzat
de decizia
medicului de a
externa
pacientul,
manifestata
prin agitatie

moralului
acesteia
Prevenirea
complicatiilor
legate de
imobilizarea la
pat.
Mentinerea
curata a plagii
operatorii.

Evitarea
riscului de
aparitie a
flebitei sau a
trombozei

Pacientul sa nu
mai prezinte
starea de
agitatie.

preferate.
Am incurajat pacienta sa se
mobilizeze, plimbandu-se
timp de 15 minute pe
coridor.

relaxata tricotand.
La indicatia mediculuimonitorizez
functiile vitale (TA, temperatura,
puls) si le consemnez in FO

Pacienta intelege
necesitatea mobilizarii si
coopereaza.

Indepartez pansamentul,
verific starea tuburilor de
dren si fac toaleta plagii,
apoi aplic pansament steril.
Plaga apare curata, fara
semne de infectie locala.
Am aplicat o compresa rece,
umeda, cu apa si spirt
sanitar.

La indicatia medicului monitorizez

functiile vitale (TA, temperatura,
puls) si le consemnez in FO. La
indicatia medicului indepartez
tuburile de dren.

Riscul de infectie este scazut datorita

starii perfecte de asepsie in care s-a
lucrat si a mentinerii starii de igiena.

La indicatia medicului indepartez

braunula

Inflamatia si starea de discomfort

diminua.

Am explicat pacientei ca
interventia chirurgicala a
fost un succes, ca plaga e in
curs de cicatrizare, ca
spitalizarea nu mai este
necesara. Am pregatit
pacienta pentru externare.
.

La indicatia medicului am insotit

pacienta la sala de pansamente si am
pregatit-o pentru extragerea firelor
de sutura, si am efectuat un
pansament steril

Starea generala e buna, pacienta nu mai

este agitata, plaga e in curs de
cicatrizare. Pacienta a fost externata cu
recomandarile: continuarea
tratamentului conform retetei,
mobilizare progresiva, regim
igieno-dietetic, evitarea efortului fizic.