Sunteți pe pagina 1din 7

CERCETARE

Management n sntate 2/2009

PARTICULARITI PRIVIND UTILIZAREA


SPITALELOR DE URGEN
- Romnia, 2007 -

Dr. Marius CIUTAN,


medic specialist de SPMS,
SNSPMS Bucureti
Dr. Nona Delia CHIRIAC,
CS, medic primar SPMS,
doctorand, SNSPMS Bucureti

ntroducere

O politic de sntate adecvat


trebuie s in seama i de faptul c
sectorul spitalicesc prezint att
particulariti n ansamblul su
(cuprinznd aici i resursele* numeroase implicate n susinerea activitii), ct i n complementaritate cu
celelalte niveluri ale asigurrii ngrijirilor de sntate (medicina preventiv, medicina de familie, ambulatoriul de specialitate); n cazul Romniei, evidenele din domeniul spitalicesc nu sunt foarte numeroase, iar
articolul de fa (care este parte a
unei serii de articole dedicate activitii spitaliceti) ncearc s furnizeze o imagine de ansamblu, focalizat, n principal, pe utilizarea spitalelor de urgen.
n termeni de furnizare a serviciilor de ngrijiri de sntate, sistemul spitalicesc poate fi considerat
pivotul sistemului de sntate; n
acest context, spitalele sunt considerate un important simbol public,
fiind vzute ca evidena unui bun
sistem de sntate.
Tendina general n ceea ce privete reformele spitaliceti din rile
europene este de reproiectare a spitalelor, cu adoptarea, dar i adaptarea,
de noi modele de conducere i noi
modele de plat bazate pe performan.

Sectorul spitalicesc reprezint pivotul sistemului de ngrijiri de sntate. n cadrul


sectorului spitalicesc, spitalele de urgen reprezint o component major , iar evidenierea
particularitilor teritoriale poate furniza dovezi statistice utile pentru proiectarea politicilor
de planificare sanitar. Nivelul utilizrii spitalelor poate fi apreciat prin nivelul activitii,
iar accesibilitatea populaiei la acest tip de servicii se poate msura, indirect, prin msurarea nivelului solicitrilor acestor servicii de ctre populaie. n Romnia, sistemul spitalicesc respect o mai veche arondare teritorial, care acoper n mare msur nevoile populaiei, dar care ar trebui s in seama i de contextul actual caracterizat de nevoia armonizrii la standardele europene i dezvoltrii regionale.
Cuvinte cheie: utilizarea spitalelor de urgen, adresabilitatea populaiei la serviciile de
urgen, particulariti teritoriale.

Astfel, de-a lungul Europei exist,


la ora actual, modele diferite de
sisteme spitaliceti cu particulariti
care in de prioritile politice stabilite
la nivel naional, dar i de factori
economici i/sau culturali etc. O mare
parte din nevoia de reconstrucie este
argumentat de factori care in, mai
degrab, de schimbrile aprute n
modelele de boal i tendinele de
dezvoltare continu a msurilor de
eficientizare a serviciilor medicale
furnizate n unitile de ngrijiri medicale; dintre acestea, schimbrile cele
mai evidente i care amprenteaz reformele spitaliceti europene sunt:
Influenele pentru schimbare sunt tot
mai accentuate ca urmare a:
modelelor noi de boal;
tehnologiilor noi care apar;
eforturilor guvernului de a ine n
fru bugetele de sntate.
Tipurile de tratamente din spital se
schimb, punndu-se accentul pe
ngrijirile acute i pe o ct mai rapid
rezolvare (externare) a cazurilor [1].
Performana i output-ul activitii
spitaliceti sunt destul de dificil de
apreciat, deorece starea general a
pacientului nu poate fi foarte exact
msurat prin metode obiective, ci
este apreciat prin metode mixte (cantitative i calitative) ce sunt amprentate ntr-o anumit msur de subiecti-

* Spitalele sunt bunuri fixe, greu de modificat sau transformat, care adesea reprezint
motenirea deciziilor cumulative de-a lungul deceniilor; spitalele sunt mari consumatoare
de resurse, ele prelund o mare parte din bugetul alocat sntii (> 70% n unele ri est
europene); spitalele angajeaz mai mult de jumtate din medici i aproape din cadrele
medii [1].

32

vism. Un prim pas n aprecierea performanei unui spital este descrierea


utilizrii spitalelor prin prisma unor
indicatori globali care pot orienta asupra nivelului i volumului activitii
globale desfurate la nivelul unui sector spitalicesc. Spre exemplu, Numrul
de externri la 100 locuitori este un
indicator clasic ce msoar, indirect,
activitatea spitaliceasc, n termen de
volum. Pe de alt parte, activitatea spitaliceasc este divers, iar multitudinea
specialitilor, cu specificul lor, determin practic o imposibilitate a aprecierii performanei spitaliceti n ansamblul ei. Spitalele de urgen reprezint o
component major a ansamblului sectorului spitalicesc, iar evidenierea particularitilor teritoriale poate furniza
dovezi statistice utile n politicile de
planificare sanitar. Nivelul utilizrii
spitalelor poate fi apreciat prin nivelul
activitii, iar adresabilitatea populaiei
la acest tip de servicii msoar, indirect,
nivelul accesibilitii.
Scopul cercetrii de fa este de a evidenia particularitile utilizrii serviciilor furnizate n spitalele de urgen, n
profil teritorial, la nivelul anului 2007.
Obiectivele cercetrii:
Descrierea situaiei actuale privind
sistemul spitalicesc din Romnia;
Evidenierea particularitilor teritoriale privind utilizarea spitalelor de
ur-gen;
Evidenierea modelelor teritoriale de
adresabilitate a populaiei la serviciile
furnizate n spitalele de urgen.

Management n sntate 2/2009


Metodologie
Studiul de fa este o analiz
transversal, realizat cu informaii
privind volumul activitii spitalelor
care au raportat date la nivel de
pacient (cuprinse n baza de date
DRG Naional), n anul 2007.
Criterii de includere: toate spitalele
care au raportat la nivelul anului
2007 date ce au intrat n baza DRG
Naional (n acest sens, au fost
cuprinse 487 spitale, dintre care
unele sunt finanate n funcie de
ICM, iar altele doar raporteaz datele fr a fi finanate prin ICM).
n lipsa unei clasificri care s defineasc i s identifice exact spitalele
de urgen, pentru obiectivele 2 i 3
ale acestui studiu au fost analizate
doar spitalele care cuprindeau n titulatura lor profilul urgen. n
acest sens, au fost clasificate ca
spitale de urgen spitalele cuprinse n referatul de aprobare a
ordinului de ministru privind clasificarea spitalelor publice din reeaua
Ministerului Sntii Publice [2]; la
lista acestor 40 spitale au fost adugate 8 spitale locale cu profil de
urgen, precum i cele 14 spitale
militare care au raportat date la nivel
de pacient (n total 62 spitale de
urgen). Pentru ncadrarea spitalelor n aceast categorie s-a utilizat
definiia existent n Lg. 95/2006
privind reforma n domeniul sntii, conform creia spitalul de urgen este spitalul care dispune de o
structur complex de specialiti,
dotare cu aparatur medical corespunztoare, personal specializat,
avnd amplasament i accesibilitate
pentru teritorii extinse. n structura
spitalului de urgen funcioneaz
obligatoriu o structur de urgen
(U.P.U., C.P.U.) care, n funcie de
necesiti, poate avea i un serviciu
mobil de urgen - reanimare i
transport medicalizat [3].
Pentru identificarea inechitilor n
plan teritorial n ceea ce privete
volumul de activitate din spitalele de
urgen, s-a recurs la analiza distribuiei de frecven a judeelor n
funcie de indicatori care definesc
utilizarea, respectiv adresabilitatea
populaiei la serviciile furnizate n
aceste spitale (numr externri, rata

CERCETARE

brut i rate specifice a externrilor,


ponderea externrilor din spitalele de
urgen din totalul externrilor,
indici de corelaie etc). Astfel, nivelul
utilizrii (volumul acti-vitii) a fost
apreciat prin rata brut a externrilor
(RBE = Nr. externri la 100 locuitori)
din judeul n care se afl spitalele
analizate, n timp ce adresabilitatea
(aria de provenien a pacienilor) a
fost apreciat prin rata specific a
externrilor n funcie de domiciliul
pacientului (RSE = exter-nri
pacieni din judeul X la 100 locuitori din judeul X).
Au fost utilizate analize de distribuie
a frecvenei, analiza de corelaie, calcularea indicatorilor de tendin central i de dispersie, calcularea intervalului de ncredere pentru medii, iar
pentru reprezentarea grafic au fost
utilizate cartograme. Pattern-urile de
adresabilitate au inut cont i de nivelul mediei acestor indicatori, pentru
care s-a calculat intervalul de ncredere pentru o probabilitate de 95%.
Cartogramele au fost utilizate pentru
evidenierea i semnalarea judeelor/
zonelor n care exist particulariti
locale.
REZULTATE. DISCUII.
1. Descrierea situaiei actuale privind sistemul spitalicesc din Romnia
n anul 2007, baza DRG Naional
cuprindea 487 spitale care raportau
lunar date la nivel de pacient.
Distribuia teritorial a acestor spitale
a fost destul de uniform, existnd judee mai bine asigurate numeric, dar

i judee n care accesul teritorial pare a fi


destul de limitat (judee de grani i din
curbura carpatic) [4].
La o prim vedere de ansamblu asupra
distribuiei de frecven a numrului de
judee, se poate observa c cele dou histograme, configurate pentru cele 2 rate
(RBE, RSE) care cuantific externrile,
sunt puin diferite, n sensul n care curba
adresabilitii este mult mai simetric
comparativ cu cea a utilizrii serviciilor
spitaliceti iar distribuia judeelor n
funcie de domiciliul pacienilor (RSE)
este mult mai omogen (coeficient de
variaie mai mic); aceast observaie denot, n primul rnd, o dispersie mai mic
a indicatorului RSE fa de RBE (abatere
standard mai mic, amplitudine mai mic
etc; vezi tabelul 2). Cu alte cuvinte, dei
pacienii provin din toat ara, ei utilizeaz n mai mare msur spitalele din anumite judee (Bucureti, Cluj). Aceast
concluzie determin necesitatea analizei
separate a activitii spitaliceti att din
perspectiva localizrii spitalului, ct i
din perspectiva domiciliului pacienilor.
2. Evidenierea particularitilor teritoriale privind utilizarea spitalelor de
urgen
Pentru definirea unui profil ce caracterizeaz utilizarea i adresabilitatea populaiei la serviciile furnizate de ctre spitalele de urgen din Romnia s-a utilizat
numrul de externri conform evidenelor
existente i raportate la nivelul sistemului
de management al datelor DRG. Acest
indicator ilustreaz destul de fidel nivelul
internrilor n aceste spitale i, astfel,
volumul activitii la nivelul spitalelor de
urgen.

Tabel 1. Indicatori statistici pentru rata de externare, la nivelul celor 487


spitale, indiferent de specificul lor
Nr. externri la 100 locuitori

Variabila din baza DRG


Nr. judee
Media
Mediana

RBE
Rata brut externri

RSE
Rata specific externri

Jude spital

Jude pacient
42

42

21,99

24,74

21,49

24,51

Modul

10,26(a)

19,53(a)

Abatere standard

6,82747

3,05409

COEFICIENT DE VARIAIE
Valoare minim
Valoare maxim

31%

12%

10,26
51,49

19,53
31,16

33

CERCETARE
Histograma 1a. Curba utilizrii spitalelor
(exprimare prin RBE)

Spitalele de urgen reprezint


13% din totalul spitalelor analizate
(62 spitale cu profil declarat de urgen).
La nivelul celor 62 de spitale de urgen a fost nregistrat un volum
mediu de activitate cuprins ntre 7,6
10,6 externri la 100 locuitori.
La nivel naional, rata medie a fost
de 9.1 externri din spitalele de urgen la 100 locuitori, iar intervalul
de confiden a ratei medii, calculat
pentru o probabilitate de 95%, este
delimitat de urmtoarele valori:
- Limita Superioar (LS95%) = 9,1
+ 1,5 = 10,6 externri la 100 locuitori
- Limita Inferioar (LI95%) = 9,1
- 1,5 = 7,6 externri la 100 locuitori.
Internarea n cadrul unui spital
este dependent de foarte muli
factori. Unii dintre acetia in de
condiiile existente la nivel naional,
iar alii sunt specifici condiiilor locale. Politicile de planificare sanitar
au la baz identificarea nevoilor
populaiei, concomitent cu identificarea ariilor deficitare existente n
cadrul organizrii i funcionrii sistemului spitalicesc, la nivel naional,
respectiv local.
Pentru a identifica judeele n
care exist o utilizare peste sau sub
media naional (supra, respectiv o
sub-utilizare a serviciilor furnizate la
nivel naional) s-a calculat indicatorul ce msoar diferena

34

Management n sntate 2/2009


Histograma 1b. Curba adresabilitii populaiei
(exprimare prin RSE)

dintre RBE judeean i RBE


naional; figurarea acestor indicatori
permite vizualizarea mai bun a
ncadrrii judeelor fa de intervalul
de ncre-dere al ratei medii naionale.
Astfel, dup cum poate fi vizualizat din graficul 1, se pot identificate 3 pattern-uri diferite de utilizare
a spitalelor de urgen, n funcie de
limita superioar (LS) sau limita inferioar (LI) a intervalului de ncredere
(IC) a mediei naionale:
- suprautilizare (valori peste LS a IC);
- utilizare medie (valori ntre LS - LI)
- subutilizare (valori sub LI a IC).
a) Utilizarea medie
Un nivel mediu de utilizare corespunde ncadrrii indicatorului n intervalul de ncredere a ratei medii
(valori situate ntre LS i LI a intervalului de ncredere).
Din graficul 1 se evideniaz 10 judee* (25%) cu un nivel mediu de utilizare a serviciilor spitaliceti de urgen, ncadrarea n acest interval fiind
pus pe seama unor factori absolut ntmpltori. *Arad, Iai, CaraSeverin, Prahova, Suceava, Bihor,
Dolj, Braov, Mure, Botoani.
b) Suprautilizarea spitalelor
Dup cum se poate observa n graficul 1, suprautilizarea fa de media
naional se regsete n rndul populaiei din judeele n care exist spitale de urgen. Astfel, indicele de concordan* este de 16/17, aceste judee

reprezentnd 94% dintre judeele cu


suprautilizare a acestor servicii.
*Indicele de concordan = Nr. judee
care au spitale de urgen/Nr. judee**
ncadrate n categoria judeelor cu
suprautilizare a spitalelor de urgen
** Constana, Maramure, Alba, Cluj,
Ialomia, Bucureti, Timi, Bacu, Vrancea, Clrai, Brila, Vlcea, Galai,
Neam, Tulcea, Vaslui.
c) Subutilizarea spitalelor
Similar, din graficul 1 se poate observa c
exist un pattern de subutilizare a serviciilor de ctre populaia din judeele n
care nu exist spitale de urgen (12
dintre cele 13 judee n care nu exist spitale de urgen au nregistrat o subutilizare a serviciilor): Giurgiu, Slaj,
Bistria-Nsud, Teleorman, Dmbovia,
Olt, Gorj, Mehedini, Buzu, Satu Mare,
Covasna, Harghita. Aceast constatare
evideniaz faptul c inexistena unui
spital de profil (n spe, de urgen) n
teritoriu este un factor care genereaz
accesul dificil la acest tip de servicii.
Indicele de concordan* este de 12/15,
aceste judee reprezentnd 80% dintre
judeele cu subutilizare a acestor servicii.
ntrebrile i msurile derivate din aceste
observaii fac referire la modalitatea n
care supra, respectiv, sub-utilizarea este
indus de existena/inexistena spitalelor
de urgen, precum i la necesitatea
investigrii zonelor de provenien a
pacienilor care utilizeaz aceste servicii
specializate spitaliceti.

Management n sntate 2/2009

CERCETARE

Grafic 1. Utilizarea spitalelor de urgen din Romnia (exprimare prin diferena dintre RBE naional i judeean)

Unde: coloanele haurate reprezint judee fr spitale de urgen


Sursa: Baza de date DRG National 2007

Dar poate cel mai consistent demers


analitic care trebuie ntreprins este
investigarea eficienei activitii desfurate n aceste spitale n termeni
de cost, precum i identificarea i
corelarea modelelor de patologie i
de gravitate a bolilor ngrijite n regim de urgen cu nivelul de subsau suprautilizare a acestor spitale
(vor fi abordate n articole viitoare).
3. Evidenierea particularitilor
teritoriale privind adresabilitatea
populaiei la serviciile furnizate n
cadrul spitalelor de urgen.
Starea de urgen medical este o
condiie patologic ce influeneaz,
probabil, n mai mic msur, nivelul accesibilitii populaiei la serviciile de ngrijiri de sntate comparativ cu alte patologii.

Dac inem seama i de faptul c, n


Romnia, ngrijirile de urgen se
acord n regim gratuit, putem astfel
exclude sau minimiza influena factorului economic asupra adresabilitii populaiei la acest tip de servicii
i, implicit, asupra accesibilitii. Cel
puin n plan teoretic, n condiii de
urgen medical, pacientul apeleaz,
cel mai adesea, la serviciul cel mai
apropiat i care permite intervenia
prompt prin acordarea de servicii
specializate.
Date fiind cele menionate mai
sus, adresabilitatea populaiei la serviciile de urgen spitaliceti reprezint un parametru care estimeaz
foarte bine accesibilitatea populaiei
la serviciile de urgen furnizate n
spitalele de urgen.

De asemenea, analiza adresabilitii


populaiei poate identifica modele de
solicitare a spitalelor de ctre populaie,
iar analiza comparativ poate sugera existena unor poli de referin la nivel regional n ceea ce privete furnizarea serviciilor spitaliceti de urgen. Demersul
analitic avut n vedere, pentru abordarea
acestui obiectiv, a fost iniiat prin elaborarea a 2 ntrebri de cercetare.
a) Pentru a putea rspunde la ntrebarea
n ce msur se adreseaz populaia la
spitalele de urgen?, s-a recurs la calcularea ponderii specifice a externrilor
din spitalele de urgen n funcie de
domiciliul pacientului i calcularea intervalului de ncredere a ponderii medii =
Nr. externrilor din spitalele de urgen
a pacienilor cu domiciliul n judeul X/
Nr. total de externri *100.

35

CERCETARE

Management n sntate 2/2009

Ponderea medie, calculat la nivel naional a fost de 37% Grafic 2. Corelaia dintre externrile din spitalele de urgen(CI95% = 37 +/- 5,8%); Limita Superioar (LS95%) = i total externrilor, la nivel de jude
42,8%; Limita Inferioar (LI95%) = 31,2%.
Corelaia dintre cei doi parametri pe baza crora a
Bucureti
fost calculat aceast pondere (nr. total externri i nr.
externri din spitale de urgen) este foarte mare,
direct i semnificativ statistic (coeficient de corelaie =
0,854, p-value< 0.05). Se poate observa, de asemenea, o
tendin de agregare liniar a judeelor n funcie de cei
doi parametri, sub forma unui nor de puncte care se
ntinde de-a lungul unei linii imaginare ce unete cele 2
judee situate la extremele graficului: Iai i Bucureti.
Din graficul 2 se poate observa pstrarea pattern-ului
determinat anterior n cadrul analizei utilizrii spitalelor
de urgen (obiectivul 2 al acestui studiu); astfel, se poate
concluziona c populaia din judeele fr spitale de
urgen solicit n mai mic msur spitalele de
urgen. Aceast constatare, corelat cu cea anterioar, conform creia aceste judee deficitare din punct de
Giurgiu
vedere al spitalelor de urgen prezint o sub-utilizare,
argumenteaz faptul c absena unui spital de urgen
la nivelul unui teritoriu (jude) conduce la o sub-utilizare
a serviciilor; cel mai probabil, nevoia populaei din
aceste judee de a apela la servicii de urgen este parial satisfcut prin apelarea la alte soluii prin care sunt rezolvate
urgenele (centre de permanen, staii de ambulan, uniti de primire urgene din cadrul altor spitale).
Grafic 2. Adresabilitatea populaiei la serviciile furnizate n spitalele de urgen din Romnia (exprimare prin
ponderea externrilor din spitalele de urgen din totalul externrilor)

36

Sursa: Baza de date DRG National 2007

CERCETARE
Management n sntate 2/2009

Cartodiagrama 1. Zonele de provenien a pacienilor care apeleaz la serviciile furnizate n spitalele de urgen, Romnia, 2007; baza DRG Naional.

37

CERCETARE
b) Pentru a putea rspunde la ntrebarea Care sunt zonele de provenien a bolnavilor care solicit serviciile furnizate n spitalele de urgen?, s-a examinat distribuia
procentual a pacienilor internai
care au domiciliul n acelai jude
sau n alt jude dect spitalul la care
apeleaz. Pacienii au fost cuprini
n 2 categorii :
- teritoriali (judeul de domiciliu corespunde cu judeul spitalului);
- extrateritoriali (judeul de domiciliu nu corespunde cu judeul spitalului).
Deoarece din analiza anterioar s-a
observat o agregare a pacienilor ce
apeleaz la serviciile spitaliceti, n
special ctre spitalele din oraele
centre universitare, pacienii extrateritoriali au fost mprii n dou
categorii: cei care apeleaz la spitale
din aceste centre) i cei care apeleaz la spitale din alte judee.
Cartodiagrama 1 prezint sintetic,
structura procentual a externrilor,
n funcie de statutul pacientului
(teritorial sau extrateritorial). Pentru
identificarea modelelor de agregare
n jurul unui jude centru universitar,
cartodiagrama prezint graficele de
tip pie, structurate n sectoare de
culoare i haurare echivalent cu
reprezentarea judeului centru universitar. Imaginea relev existena
unor modele zonale (chiar regionale) de agregare n jurul a 6 centre
universitare: NV - Cluj, V - Timioara, SE - Craiova, S - Bucureti, C
- Tg. Mure, NE - Iai. Astfel, n
afara acestui model de agregare n
jurul unui jude centru universitar, se
mai evideniaz cel puin un pattern
specific judeelor fr spitale de profil; caracteristicile modelului sunt:
- preferina pentru renumele spitalului i a personalului, n defavoarea
unui acces facil la aceste servicii
(peste 75% dintre judee);
- apelarea la spitale din judee limitrofe;
- subutilizarea acestor servicii (n
fiecare dintre cele 13 judee fr spitale de urgen s-au nregistrat sub
100000 externri);
- apelare la alte servicii de urgen:
staii ambulan, camere gard,
38 centre de permanan etc.

oncluzii:
La nivelul anului 2007, analiza
spitalelor de urgen arat c exist
o evident asociere ntre utilizarea
serviciilor furnizate de ctre spitalele
de urgen i existena acestor spitale
la nivel judeean. Factorii care influeneaz utilizarea serviciilor specializate de urgen furnizate n spitale sunt numeroi, iar aceast analiz
trebuie ajustat prin identificarea
acestora i contribuiei la supra/subutilizarea acestor servicii. Acest
exemplu de analiz explic msura n
care inechitile n alocarea resurselor
influeneaz, amplificnd nivelul inechitilor n accesul populaiei la servicii. Este motivul pentru care politicile sanitare trebuie s prevad i s
preconizeze msuri complementare
care privesc estimrile demografice,
cu cele ale resurselor, concomitent cu
evaluarea nevoilor, iar, n acest context, s stabileasc politici integrate i
coerente. De asemenea, din analiz se
desprinde faptul c adresabilitatea la
spitalele de urgen depinde att de
accesul facil (proximitatea fa de un
spital), ct i de capacitatea i competena resurselor existente n spital.
Aceste constatri reliefeaz necesitatea existenei unor structuri care s
asigure, echitabil n fiecare teritoriu
(jude, sau cel puin regiune), furnizarea de servicii de urgen de nalt calitate. Existena unor spitale locale cu profil de urgen poate fi argumentat de necesitatea furnizrii n
timp util a serviciilor care, cel puin,
echilibreaz i stabilizeaz starea patologic a pacientului. Spitalele care
asigur rezolvarea cazurilor critice
trebuie s coexiste n teritoriul juxtapus acestor spitale (judeene de
urgen), alturi de spitale de referin (regionale de urgen) care
asigur servicii de nalt calitate i
pentru toat patologia traumatic,
chirurgical i medical de urgen.

Management n sntate 2/2009


n acest sens, clasificarea spitalelor de
urgen n funcie de capacitatea i competenele existente, complexitatea cazurilor pe care le pot soluiona, precum i de
existena infrastructurii de transport este
soluia echilibrrii situaiei actuale.
Rolul sistemului spitalicesc de urgen
este, n primul rnd, de a avea capacitatea
de a primi i soluiona urgenele medicale. Clasificarea lor trebuie s in seama de resursele existente, dar i de
promptitudinea interveniei i gradul de
soluionare a cazului.
Urgenele medicale sunt condiii patologice care necesit consumul unui nivel
mare de resurse i implicit de cheltuieli.
Eficientizarea acestui sistem ine att de
organizarea ntregului sistem sanitar
(interrelaionarea i buna organizare a
sistemului integrat: sistem ambulan,
servicii de urgen etc), ct i de modul n
care sunt clasificate aceste spitale (care s
asigure fluidizarea sistemului i ndrumarea cazurilor spre cele mai eficace i eficiente servicii), de modul n care sunt
rezolvate inechitile teritoriale (alocarea
echitabil i oportun), precum i de
voina politic.
Remodelrile sistemelor de sntate
sunt argumentate de aspecte precum dezvoltarea de noi tehnologii (ce permit scderea duratei medii de spitalizare i astfel
a cheltuielilor globale pentru spitalizare),
creterea ponderii vrstnicilor i nevoia
de a controla cheltuielile. Acestea au dus
la imaginarea unor soluii de ngrijiri noi:
spitalizare de zi i de o zi, spitalizare la
domiciliu, ngrijiri la domiciliu, dezvoltarea de ngrijiri comunitare, reele de ngrijiri. Evoluia este ctre spitale generale
de ngrijiri pentru acui, cu capacitatea de
a trata muli pacieni, ctre fuzionare economic i integrarea n structuri manageriale ce grupeaz mai multe spitale. Se
pune accentul pe planificare, proiectare
de structuri i sisteme destul de flexibile
pentru a se adapta la cererile n continu
schimbare ale populaiei i profesionitilor.

Bibliografie
1. ENCHESCU, D., CIUTAN, M., CHIRIAC, N., Sistemul spitalicesc din Bucureti i posibilitatea reformrii sale, Medical update, Vol XI, Nr.1, 2003.
2. Ordin privind clasificarea spitalelor publice din reteaua Ministerului Sntii
Publice; http://www.emedic.ro/Legislatie/105.htm.
3. Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii cu modificrile i completrile ulterioare, Titlul VII, Capitolul II, Ministerul Sntii.
4. CIUTAN, M., CHIRIAC, N., Distribuia teritorial i utilizarea spitalelor de
urgen - Romnia, 2007, Management n sntate, anul XIII, Nr. 1, 2009.