Sunteți pe pagina 1din 10

POLITICI DE SNTATE

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

MANAGEMENTUL REFORMRII SISTEMULUI


DE SNTATE PUBLIC
- fundamente teoretice i pragmatism
Cristian Nicolae STOINA, Doctor n economie,
specializarea Management
Consilier de Conturi - Curtea de Conturi a
Romniei

Managementul reformrii sistemului de sntate public presupune


translatarea fundamentelor teoretice ctre pragmatismul sau aplicaia funciilor
manageriale asupra serviciilor de ngrijire medical. Articolul de fa a avut ca
suport evaluri directe ale sistemului sanitar, publicaii prestigioase n care au
fost prezentate rezultatele unor cercetri n domeniu, precum i prelucrarea unor
date i informaii oficiale cu caracter public.
n Romnia, sistemul de sntate public nsumeaz politici organizaionale
inadecvate, aplicate progresiv pe parcursul a cel puin dou decenii, n care
birocraia administrativ accentuat a operat n defavoarea unui sistem flexibil,
care s permit concentrarea ateniei pe realizarea actului medical de nalt
calitate. Liniile directoare de aciune ce urmeaz a fi implementate trebuie s
imprime sistemului de sntate, la nivel naional, caracteristici minimale viznd
furnizarea unor servicii de sntate de nalt calitate, n care pacienii s aib
dublu rol, de finanatori (prin plata contribuiilor la asigurrile sociale de
sntate) i de parteneri n luarea deciziilor optime menite s asigure un nalt
nivel al serviciilor medicale.

ONCEPTE. DEFINIII.
Din perspectiva etimologic, termenul
management definete tiina organizrii i
conducerii unei organizaii, prin elaborarea de
sisteme, programe, metode, tehnici, proiectate cu
scopul de a spori competitivitatea [1].
Experii care au studiat de-a lungul timpului
fundamentele acestei tiine, au definit
Cuvinte cheie: sisteme de sntate, management, analiz de situaie,
managementul sub multiple forme. Astfel, lucrri
de prestigiu, care au sfidat trecerea timpului, ne-au pstrat
Pe baza noiunilor teoretice ale conceptului de
definiii ale artei de a conduce, precum:
management, orice domeniu de activitate sau organizaie
a ti exact ce doresc s fac oamenii i a-i
i poate proiecta, ntr-o concepie proprie, un anumit stil
supraveghea ca ei s realizeze aceasta pe calea cea mai
de management pentru a obine cele mai bune rezultate.
bun i mai ieftin [2];
n acest perimetru se nscrie i managementul
a prevedea, a organiza, a comanda, a coordona i a
reformrii
sistemului de sntate public, prin care se
controla[3];
propune o translatare a fundamentelor teoretice ctre
procesul n care managerul opereaz cu trei elemente
pragmatismul sau aplicaia funciilor manageriale asupra
fundamentale - idei, lucruri i oameni [4].
serviciilor de ngrijire medical.
Elementele definitorii ale sistemului decizional care
ntr-o definire succint, dar atotcuprinztoare, J. J.
garanteaz performana n orice domeniu de referin
Serven Screiber aprecia c Managementul este cea mai
vizeaz: fundamentarea, cu cele trei dimensiuni
nou dintre tiine i cea mai veche dintre arte.
(previzionarea, organizarea i coordonarea aciunilor
Meritul de a grupa activitile managerilor dup
procesuale ale sistemului), adoptarea sau implementarea
criterii viznd caracterul i direciile de aciune, denumite
obiectivelor armonizate cu deciziile manageriale,
funcii manageriale sau funcii atribuite managementului, i
evaluarea sau emiterea unor judeci de valoare i
revine francezului Henri Fayol, fondatorul colii de
controlul
sau examinarea analitic a rezultatelor
gndire managerial i autorul lucrrii Managementul
obinute.
general i industrial, publicat n anul 1916.
Aceste repere constituie puncte de sprijin care
n accepiunea autorului, managementul era privit ca
orienteaz decizia n identificarea componentelor
un sistem raional, condus pe baza unui set de principii
procesuale ale activitii unitilor sanitare, precum i
elementare.
intercondiionrile dintre acestea i reglementrile care le
Henri Fayol a identificat cinci funcii ale actului de
guverneaz.
conducere ce vizeaz:
prevederea, organizarea,
Expunerea cu tema Managementul reformrii
coordonarea, comanda i controlul.
sistemului de sntate public - fundamente teoretice i
Studiul managementului ca tiin a constituit o
pragmatism i are geneza ntr-un studiu realizat asupra
preocupare constant i pentru Frederick Taylor (SUA),
strii actuale a sistemului medical romnesc.
recunoscut n literatura de specialitate ca printe al
Ca demers metodologic, expunerea de fa a avut ca
managementului tiinific. Demersurile sale s-au focalizat
suport evaluri directe ale sistemului sanitar, publicaii
pe identificarea elementelor distincte care compun munca
prestigioase n care au fost prezentate rezultatele unor
fizic, pentru a reproiecta sau modifica aceste elemente, cu
cercetri n domeniu, precum i prelucrarea unor date i
scopul definit de a obine cea mai eficient i rapid
informaii oficiale cu caracter public.
modalitate de a lucra sau de a munci ntr-o organizaie.

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

Sntatea public - tezaur


incontestabil i
incomensurabil al calitii vieii
Politica n domeniul sntii constituie o component
a tiinei managementului general, un domeniu de interes
naional aflat ntr-un amplu proces de reformare.
Asemenea sistemului educaional, sntatea reprezint
o prioritate centrat pe realitile i tradiiile naionale.
Preocuprile experilor cu viziune comun n ceea ce
privete rolul determinant al sntii asupra calitii vieii
converg ctre realizarea unor servicii medicale de nalt
calitate, capabile s transpun cele mai recente rezultate ale
cercetrilor acestui domeniu n aplicaii clinice, orientate
spre prevenie i spre ameliorarea strii de sntate public.
Sistemul de sntate cuprinde un spectru de activiti ce
impun o abordare strategic la nivel naional, fr a ignora
efectele globalizrii. Din aceast perspectiv, remarcm o
caracteristic specific, definit prin expresia unitate n
diversitate, n sensul c suntem parte a unui sistem
heterogen, generat de procesele de socializare cultural i,
deopotriv, suntem parte a unui sistem unitar sub aspectul
modului de abordare a politicilor n domeniul sntii.
Evaluarea serviciilor de sntate vizeaz identificarea
vulnerabilitilor, a derapajelor sau a punctelor forte i
crearea premiselor unei abordri sistemice, integratoare,
generatoare de performan.
n Romnia, sistemul sanitar se afl sub incidena unui
proces amplu de descentralizare care vizeaz ntreaga
administraie public. n aceste condiii, domeniul sntii
este guvernat de un arsenal legislativ de norme juridice cu
rol de reglementare. Sistemul acesta, generos, de acte
normative, i are izvorul de drept n prevederile
constituionale ale rii noaste.
n completarea legislaiei naionale, sistemul medical
romnesc i armonizeaz reglementrile interne cu cele
prevzute n Regulamentele Parlamentului European i al
Consiliului Europei, incidente domeniului.
Preocuprile la nivel naional converg ctre aciunile
statelor membre, cu precizarea c Uniunea European
completeaz i sprijin eforturile naionale ale rilor
comunitare, fr a ignora cooperarea cu statele tere. Pe
acelai palier al aciunilor concertate n domeniul medical
se nscrie i colaborarea cu Organizaia Mondial a
Sntii (OMS) i sporirea gradului de complementaritate
a serviciilor de sntate din zonele transfrontaliere [5].
Din aceast perspectiv, cei trei piloni ai asistenei de
sntate public, ce vizeaz: promovarea sntii,
prevenirea mbolnvirilor i mbuntirea calitii vieii au ca suport msurile politico - legislative, programele i
strategiile adresate determinanilor strii de sntate.
De altfel, i rile comunitare reunesc n strategiile lor
direcii de aciune similare celor de la nivel naional, cu scopul
de a contribui la ameliorarea strii de sntate public.
Sntatea este o resurs incontestabil i
incomensurabil a personalitii umane, a individului i a
societii n ansamblul su, plasat n rndul celor mai
importante valori naionale.
n accepiunea Organizaiei Mondiale a Sntii - World
Health Organization, sntatea public se identific cu tiina

POLITICI DE SNTATE
care studiaz problemele de sntate ale unei populaii, starea
de sntate a colectivitii, serviciile de igiena mediului,
serviciile generale sanitare i administrarea serviciilor de
ngrijiri. Este strns legat de conceptele medicinei
preventive, medicinei sociale, abordnd n egal msur
sntatea comunitar, sntatea public veterinar.
Abordarea sntii ca i competen de prim rang,
care conjug eforturi la nivel naional, o particularizeaz
de celelalte tiine prin caracterul procesual, evolutiv i
multiaxial. Rolul i importana strii de sntate public
sunt coordonate cu impact direct asupra modului de
abordare a acestui domeniu, n sensul n care conceptul de
sntate nu poate fi analizat dect pe baza unui set de
criterii sau sub aspect multicriterial.
Pe de alt parte, nu trebuie omis faptul c sntatea
este un drept constituional fundamental i, deopotriv, un
tezaur naional care susine evoluia societii. Din
aceast perspectiv se poate aprecia c, exist echivalena
ntre conceptul de sntate i calitatea vieii.
Ca un corolar al aspectelor prezentate, subliniem c
investiia n sntate, dei nu se msoar prin termeni de
rentabilitate imediat, constituie acel suport al strii de
bine a societii, care creeaz externaliti n celelalte
domenii ale activitii economice i sociale.
n contextul dat, sistemul de sntate public este o
investiie pe termen lung, care impune o conexiune
eficient ntre politicile acestui domeniu i celelalte
politici sociale statale, contribuind la asigurarea unui
capital uman flexibil capabil s gestioneze orice situaie i
s garanteze evoluiile probabile ale mediului n care i
desfoar activitatea.
Rezumnd, apreciem c, n plan naional sau ca
demers integrat la nivel european, asistena public are un
rol fundamental n activitatea de reglementare, control i
evaluare a impactului altor sectoare de activitate cu efecte
indirecte asupra sntii cetenilor.
Diagnoza sistemului de sntate public la nivel
naional, bazat pe identificarea derapajelor i disfunciilor
este o aciune similar diagnosticrii unui bolnav de ctre
medicul su curant.
Experii care au evaluat sistemul medical romnesc,
precum i guvernanii investii cu aceast competen, iau focalizat atenia pe analiza i evaluarea strii de
sntate public, iar preocuparea constant pentru
mbuntirea calitii indicatorilor specifici acestei
activiti a avut ca finalitate elaborarea unor strategii de
reformare a sistemului spitalicesc.
Strategia naional de raionalizare a spitalelor [6],
elaborat recent de ctre Ministerul Sntii n colaborare
cu experi ai Bncii Mondiale, precum i cu personaliti
cu expertiz n domeniul medical, a adus n prim plan
dificultile sistemului de sntate din Romnia,
formulnd recomandri care, n msura n care sunt
implementate, pot contribui la ameliorarea i chiar
performarea sistemului medical romnesc.
Datele i informaiile studiilor care au stat la baza elaborrii strategiei ofer posibilitatea unei evaluri realis5
te a strii actuale a sistemului medical romnesc.

POLITICI DE SNTATE
Remarcm faptul c, evaluarea sistemului de sntate
public, n ansamblu, nu poate fi disociat de situaia
demografic a rii, de infrastructur i de dispersia
locuitorilor pe zone geografice, ntruct aceti indicatori
influeneaz direct planificarea reelelor medicale i, implicit,
alocarea fondurilor cu aceast destinaie.
Astfel, nc din anul 2006 a fost gndit o configurare
a suprafeei rii noastre (238.391 Km2) n opt regiuni de
dezvoltare, fr ca acestea s aib regimul unor entiti
teritorial - administrative de sine stttoare, rezultnd dintrun consens al autoritilor publice locale.
Regionalizarea administrativ - teritorial a fost motivat
i de crearea unor zone echilibrate din punct de vedere
economic i ca numr de locuitori, astfel nct, procedurile de
accesare a fondurilor europene s devin ct mai facile.
Schematizarea celor 8 euroregiuni [7], cu ataarea unor
indicatori demografici, se prezint astfel (tabel nr. 1.):

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

Diagnoza sistemului sanitar romnesc


n Romnia, modelul operaional al sistemului de
sntate public a fost de tip Semako [10], conducerea
exercitndu-se prin Ministerul Sntii, cu finanare asigurat
de la bugetul de stat. Actul decizional centralizat n materie de
organizare i funcionare a sistemului medical a operat n
defavoarea unei funcionri eficiente. Modelul de tip Semako
este de inspiraie sovietic i se bazeaz pe principiul echitii
i a accesului gratuit la serviciile de sntate.
Potrivit acestui management de tip centralizat,
sistemul de sntate public este divizat n diferite
sectoare cu funcionare independent. Din acest punct de
vedere, nu exist conexiuni funcionale ntre asistena
primar i cea spitaliceasc, ntre asistena de promovare a
sntii i cea curativ.
Un alt dezavantaj al formei de organizare de tip Semako
se reflect n planul managementului informaiilor specifice
sistemului. De asemenea, studiul i
Tabelul 1. Indicatori demografici regionali, Romnia, 2009
evaluarea incidenei politicilor
Numr de
Suprafa
Judee arondate
Regiunea
intersectoriale asupra strii de
locuitori
sntate a populaiei, comunicarea
NORD - EST
3.674.367
30.949 Km2 Iai, Neam, Suceava, Bacu i Vaslui intersectorial, precum i msurarea factorilor de impact economici
VEST
1.958.648
32.034 Km2 Arad, Cara - Severin, Hunedoara i
i sociali este aproape inexistent.
Timi
Ori, managementul performant n
NORD - VEST
2.740.064
34.159 Km2 Bihor, Bistria Nsud, Cluj,
materie de sntate se poate realiza
Maramure, Satu Mare i Slaj
CENTRU
2.523.021
34.100 Km2 Alba, Sibiu, Mure, Harghita, Covasna doar prin modele tiinifice,
i Braov
fundamentate raional, asistate de
SUD - EST
2.848.219
35.770 Km2 Vrancea, Galai, Brila, Tulcea, Buzu
calculator, capabile s asigure
i Constana
integrarea i interrelaionarea cu
MUNTENIA - SUD
3.379.406
34.450 Km2
Prahova, Dmbovia, Arge, Ialomia
celelalte sectoare ale vieii
Clrai, Giurgiu i Teleorman
economico - sociale, n condiiile n
BUCURETI - ILFOV
2.226.457
1.821 Km2
Bucureti i Ilfov
care
sntatea constituie un factor
2
Mehedini, Gorj, Vlcea, Olt i Dolj
SUD - VEST OLTENIA
2.330.792
31.211 Km
determinant n asigurarea calitii
Evaluarea strii de sntate public implic utilizarea
vieii.
unor indicatori, reprezentnd mrimi specifice de
Un rol edificator n evaluarea sistemului medical
romnesc l reprezint analiza n dinamic a unor indicatori
comensurare a evoluiilor probabile, precum i a
semnificativi, precum natalitatea i mortalitatea.
determinanilor acesteia. Ca uniti standardizate de
structurare a informaiei [8], indicatorii strii de sntate
Potrivit datelor oficiale disponibile la nivel naional,
msoar interrelaiile dintre fenomene, asociind datele
natalitatea i mortalitatea au nregistrat n intervalul de timp
cuprins n perioada 2000 - 2009, urmtoarele valori (tabel nr.
disponibile ntr-o formul care s permit identificarea
2):
componentelor i a schimbrilor intervenite n sistemul de
ngrijire a strii de sntate.
Tabelul 2. Evoluia natalitii i mortalitii generale,
Schimbrile operate n sistemul medical pot fi
Romnia, 2000-2009
revolutive (radicale sau silenioase) i evolutive [9], n
Nr.
Perioada
Natalitatea
Mortalitatea
sensul c ele presupun, fie modificri structurale
1.
2000
10,5
11,4
fundamentale (precum cele care au determinat construcia
2.
2001
9,8
11,6
unor modele europene), fie ameliorarea sistemelor deja
3.
2002
9,7
12,4
existente (exemplu sistemele din Germania, Marea
4.
2003
9,8
12,3
Britanie, Olanda etc.), renunnd la operarea unor
5.
2004
10,0
11,9
schimbri radicale. n Europa modele aplicabile sistemelor
6.
2005
10,2
12,1
de ngrijire a strii de sntate mbrac urmtoarele forme:
7.
2006
10,2
12,0
modelul serviciului naional de sntate - SNS - tip
8.
2007
10,0
11,7
Beveridge;
9.
2008
10,3
11,8
modelul sistemului de asigurri sociale de sntate 10.
2009
10,4
12,0
SAS - tip Bismarck;
Sursa: M.S. - CNOASIIDS (Ministerul Sntii Centrul Naional
modelul sistemului centralizat de stat - SCS - tip
pentru Organizarea i Asigurarea Sistemului Informaional n
6 Semako.
Domeniul Sntii Romnia)

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

POLITICI DE SNTATE

Grafic 1. Dinamica indicatorilor de natalitate i mortalitate, oficiale, disponibile, ale indicatorului rata mortalitii generale
standardizate (la 100.000 de locuitori), nregistrate de unele
Romnia, 2000 - 2009
ri europene, informaii cu relevan n realizarea unei
comparaii ntre situaia din Romnia i aceste state europene
luate ca referin:
Grafic 2. Rata mortalitii generale standardizate (la
100.000 de locuitori)

Sursa:

prelucrare proprie cu date preluate de la M.S. - CNO-

Schematizarea de mai sus relev c, rata natalitii la


1000 locuitori a nregistrat uoare fluctuaii, tendina general
marcnd o uoar cretere (grafic 1).
Rata mortalitii, n intervalul de timp comparabil, s-a
plasat deasupra nivelului ratei natalitii, cu uoare oscilaii,
dar cu tendin general de cretere.
Principalele cauze de deces cu impact asupra evoluiei
nregistrate de rata mortalitii au fost: bolile aparatului
circulator, respirator i digestiv, tumori i accidente. Este
semnificativ faptul c indicatorul demografic ce reflect
mortalitatea se afl ntr-o relaie de dependen fa de
dezvoltarea economico - social, pe un anumit orizont de
timp luat ca referin n analiz. Disocierea celor dou
concepte: mortalitate - dezvoltare economico-social, nu
poate asigura premisele unei evaluri realiste a sistemului
de sntate public. Situaia economico - social precar,
mai ales n zonele rurale, constituie un risc major i o
potenial cauz a creterii numrului anual al deceselor.
Ratele brute de mortalitate la 100.000 locuitori,
nregistrate pe tipuri de boli, n Romnia, pe un orizont de
timp corespunztor perioadei 2000 - 2008, se prezint astfel
(tabel nr. 3):

Sursa: HFA 2009; baza de date Health For All - 2009

Examinarea datelor prezentate n diagram relev c


Romnia a nregistrat valori mari ale mortalitii,
plasnd ara noastr ntre statele europene cu indicatori
defavorabili, fapt confirmat i de studiile realizate pentru
elaborarea strategiei n domeniul sntii.
Subliniem c un raport dat publicitii n anul 2008
referitor la analiza politicilor n domeniul sntii publice,
consemna faptul c sistemul naional de sntate prezint
disfuncii majore, chiar dac unii indicatori specifici
domeniului au mai nregistrat mbuntiri [11]. n
document se remarca faptul c datorit sistemului sanitar
n diagrama de mai jos (grafic nr. 2) se prezint date
inadecvat, unele boli care n rile europene au fost cu
Tabelul 3. Evoluia ratelor brute de mortalitate, pe principalele cauze de deces, Romnia, mult timp nainte eradicate,
afecteaz i n prezent un
2000-2009
numr
semnificativ de
Cauze de deces
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
locuitori.
n susinerea acestei
Boli ale aparatului
701,8 710,6
771,3
762,1
734,8 753,8
742,8
717,4
712,1
aseriuni, se aprecia c
circulator
Tumori
184,0 190,8
199,1
201,0
203,0 207,7
210,6
210,7
216,2 incidena hepatitei B este
dubl fa de media rilor
Boli ale aparatului
comunitare, iar afeciuni
61,7
58,7
58,8
57,2
respirator
66,1
62,9
70,6
64,7
63,1
precum tuberculoza sau
Boli ale aparatului
64,0
70,6
74,3
71,5
69,8
68,0
65,8
67,6
71,9
cancerul de col uterin
digestiv
Accidente

64,2

63,7

Sursa: M.S. - CNOASIIDS

66,9

65,0

62,1

60,3

59,2

56,9

59,5

POLITICI DE SNTATE
majoreaz riscul de deces, plasnd Romnia n rndul
rilor cu o rat ridicat a mortalitii. n sensul celor de
mai sus, statisticile la nivel naional au confirmat c
numrul anual al deceselor depete 60.000 de persoane.
De asemenea, nu este lipsit de importan faptul c,
profilul mortalitii, plaseaz Romnia n rndul rilor
slab dezvoltate, n condiiile n care cele mai multe decese
sunt cauzate de boli infecioase, iar mortalitatea infantil
atinge valori critice.
Fundamente teoretice i pragmatism n managementul
procesului de reformare a sistemului de sntate
Pentru a analiza n mod obiectiv relaia dintre
cunoaterea fundamentelor teoretice ale managementului,
prezentate n preambulul materialului, i pragmatismul ca
expresie a implementrii funciilor manageriale n procesul
de reformare a sistemului de sntate public, este necesar
s precizm c potrivit modelului de abordare
epidemiolog Denver - derivat din conceptul lui Lalonde,
factorii care determin starea de sntate sunt:
factorii biologici (ereditatea, caracteristicile
demografice ale populaiei);

factorii ambientali (factorii mediului fizic i social);

factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile;

serviciile de
recuperatorii).

sntate

(preventive,

curative,

Studiul de fa s-a focalizat pe serviciile de sntate


public, ca subsistem al sistemului de sntate, structura
acestuia cuprinznd o distribuie global a funciilor ntre
organizaiile din sistem, furnizoare de asisten medical.
Aa cum s-a precizat, Romnia a motenit sistemul
Semako introdus din anul 1949 prin Legea organizrii
sanitare, care avea ca fundament o planificare centralizat
n care statul deinea monopolul asupra serviciilor sanitare,
astfel nct furnizorii privai ai serviciilor erau aproape
inexisteni [12].
Ministerul Sntii reprezenta deopotriv, autoritatea
la nivel central i centrul de decizie pentru autoritile
locale. Dup aproximativ cinci decenii de la
operaionalizarea modelului de tip Semako serviciile
medicale romneti se caracterizau prin subfinanare
sever, echipamente medicale inadecvate, dezechilibre i
inechiti n asigurarea serviciilor medicale n diferite zone
ale rii, calitatea slab a serviciilor de sntate sau a
actului medical, aspecte cu impact negativ asupra strii de
sntate a populaiei.
n contextul dat, ncepnd cu anul 1990, schimbarea
organizrii i funcionrii sistemului medical s-a impus de
la sine, fapt ce a condus la nfiinarea Casei Naionale
pentru Asigurri de Sntate (CNAS).
Proiectul legislativ promovat viza, n faza iniial, o
reformare fundamental a sistemului, n sensul n care
structurile de conducere erau alese la nivel local,
8 dispunnd de autonomie i responsabilitate n

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

colectarea veniturilor ca resurse de finanare. Un astfel de


mod de organizare conferea legitimitate i responsabilitate
autoritii locale, sistemul medical local fiind corelat cu
nevoile cetenilor. Cu toate acestea, ceea ce prea o
reformare substanial a sistemului medical nu a fost
viabil, n condiiile n care proiectul normei juridice nu a
fost acceptat de spectrul politic, legea fiind modificat
fundamental.
Remarcm totui c, autorizarea funcionrii entitilor
private a generat liberalizarea furnizrii serviciilor
medicale, decizie care a nsemnat ncercarea timid de a
reforma sistemul de sntate romnesc. Ulterior,
introducerea sistemului de asigurri sociale de sntate
obligatorii prin renunarea la resursele financiare provenite
din impozite i taxe, a constituit o alt etap a schimbrii,
asigurnd tranziia de la modelul de tip Semako la
modelul Bismark.
n mod constant i progresiv au fost introduse norme
juridice i acte normative prin care au fost nfiinate
structuri ale serviciilor de sntate public, conferind
acestora un caracter complex, pluralist fa de sistemul
hipercentralizat, motenit din perioada anterioar anului
1990.
n acest context, organismele cu rol hotrtor n
planificarea, coordonarea i finanarea sistemului medical
romnesc sunt: Ministerul Sntii i direciile de sntate
public judeene;
Casa Naional de Asigurri de
Sntate, casele de asigurri de sntate judeene i casele
de asigurri ale unor ministere cu reea proprie de uniti
medicale; Colegiul Medicilor din Romnia i colegiile
judeene, ale medicilor, precum i alte organizaii
profesionale similare; furnizori de servicii de sntate
individuale: cabinete medicale, spitale, centre de
diagnostic i tratament, farmacii i laboratoare.
Legea nr.95/2006 privind reforma n domeniul
sntii legitimeaz CNAS ca instituie autonom care
gestioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate, cu o
conducere tripartit avnd reprezentani din partea
sindicatelor, patronatelor i autoritilor statului.
Potrivit legii, CNAS este investit cu competen n
implementarea i derularea programelor naionale de
sntate, rspunznd totodat de asigurarea, urmrirea,
evidenierea i controlul fondurilor alocate domeniului
sntii. Distinct de aceste responsabiliti, CNAS
asigur monitorizarea, controlul i analiza indicatorilor
fizici i de eficiena, prin intermediul caselor de
asigurri de sntate.
n sistemul de sntate public, potrivit rezultatelor
unor studii cu aceast tem, au existat zone insuficient de
bine gestionate de factorii de decizie viznd n principal
aspecte legate de sigurana pacientului, asigurarea calitii
actului medical i managementul riscului.
O alt zon predispus la vulnerabiliti majore,
datorit meninerii unor mecanisme depite, o constituie
alocarea resurselor financiare n mod discreionar, fr
criterii bine definite i fr asigurarea transparenei n
distribuirea acestora n raport cu prioritile.

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

POLITICI DE SNTATE

Managementul deficitar al informaiilor n sntate


precum i absena unor date tehnice, statistice, la nivel
naional au creat premisele utilizrii ineficiente a resurselor
financiare, mult diminuate n raport cu necesitile, aspect
ce favorizeaz fenomenul de risip a fondurilor publice
alocate cu aceast destinaie.
Asistena medical de tip centralizat a generat
creterea numrului unitilor medicale, astfel nct, n
anul 2008, sistemul medical romnesc cuprindea
urmtoarele structuri (tabel nr. 4):

Grafic 3. Numrul de internri la 100.000 de locuitori

Tabelul 4. Situaia numeric a unitilor medicale,


Romnia, 2008
Uniti medicale

spitale cu posibiliti de internare,

numr la
nivelul anului
2008
457

uniti ambulatorii

897

cabinete medicale specializate

9.038

laboratoare i uniti medicale de


imagistic
cabinete de medicin de familie

2.555

cabinete de medicin general

1.033

cabinete stomatologice

11.025

farmacii

6.127

11.279

Sursa: MS - CNOASIIDS

Spitalul constituie entitatea cu personalitate juridic


prin care se asigur serviciile medicale, preventive,
curative i de recuperare. Cadrul romnesc de
reglementare a spitalelor autorizeaz desfurarea
activitilor de cercetare tiinific medical, n
perimetrul acestora n baza unor contracte ncheiate cu
finanatorul cercetrii.
Sistemul sanitar se focalizeaz asupra asistenei
spitaliceti, n defavoarea unor reele integrate de servicii
preventive, curative i de recuperare. Absena unei
evaluri realiste a capacitii instituionale i manageriale
la nivel local a constituit un impediment n realizarea
unei descentralizri autentice. n plan real, acest demers
s-a materializat prin transferul responsabilitii n sarcina
autoritilor publice locale, care s-au confruntat cu o lips
acut a resurselor financiare.
O analiz comparat a datelor furnizate de Eurostat,
relev c n Romnia asistena spitaliceasc prevaleaz
celorlalte metode de intervenie, nregistrnd la nivelul
anului 2007, un numr de 215,13 internri la 1.000 de
locuitori.
Reprezentarea schematic, la nivelul anului 2007, a ratei
de spitalizare la 100.000 de locuitori nregistrat de unele ri
din Uniunea European este sugestiv i relev faptul c
Romnia devanseaz rile luate ca referin n ceea ce
privete asistena spitaliceasc, astfel (grafic 3):

Sursa: prelucrare cu date preluate Eurostat

Pentru a evidenia relaia dintre fundamentele


teoretice ale managementului i pragmatismul acestora n
realizarea reformei sistemului de sntate public, ne
propunem o analiz secvenial a funciilor manageriale
aplicate sistemului, astfel:
Managementul spitalicesc este iniiat prin planificare,
previzionare sau planning, ca prim etap ce cumuleaz
deciziile referitoare la definirea obiectivelor i a
componentelor sale structurale, stabilirea succesiunii
aciunilor circumscrise ce urmeaz a se desfura, alocarea
resurselor n concordan cu etapele procesului
operaional, stabilirea responsabilitilor i a calendarului
sau a graficului de realizare a activitilor.
Enunarea unor aseriuni avnd la baz previziunea,
constituie primul demers al actului de conducere a
sistemului de sntate public, n funcie de care se
poziioneaz resursele disponibile i modalitile de
accesare ale acestora.
Previziunea sau planificarea, constituie instrumentul
managerial prin care se realizeaz o aliniere eficient a
viziunii managementului cu resursele alocate, obinut
pe baza analizei riscurilor asociate
activitilor
medicale.
Anterior etapei de planificare a aciunilor s-a impus
analiza critic a aspectelor negative identificate n sistem
i prezentate succint n preambulul acestui material, a
deficienelor sau a derapajelor care definesc starea actual,
astfel nct s se evite eecurile nregistrate i s se poat
garanta normalitatea aciunilor viitoare n cadrul
sistemului medical.
De asemenea, este semnificativ s precizm c
planificarea precedat de analiza efectelor negative
prezente, creeaz premisele reconfigurrii sau remodelrii
decizionale, prin identificarea unor noi mecanisme de
fundamentare i aplicare a metodelor i procedurilor
eficiente de desfurarea a activitii.

POLITICI DE SNTATE
Anticiparea modului de aciune sau prospectarea
evoluiei probabile a proceselor sau a aciunilor ce vizeaz
sistemul medical n ansamblu, pentru o perioad de timp,
impune elaborarea unor planuri alternative, flexibile,
aplicabile n mai multe variante etalon, menite s gireze
obinerea rezultatelor scontate.
n acest sens, previziunile ca estimri ale direciilor de
aciune se bazeaz pe evoluia probabil a factorilor de
influen, n vederea diminurii riscurilor asociate i
evitrii incertitudinilor n adoptarea unor decizii optime.
Funcie de orizontul de timp la care se raporteaz,
planificarea mbrac forma strategic i operaional.
Planificarea strategic sau strategia reprezint o
direcionare pragmatic a aciunilor i obiectivelor stabilite pe
termen lung, sintagm ce vizeaz orizonturi de timp
corespunztoare unei perioade cuprinse ntre trei sau cinci ani,
n care obiectivele, aciunile i responsabilitile se
previzioneaz n funcie de resursele financiare alocate anual.
Realizarea obiectivelor programate este condiionat
de realismul acestora i de relaionarea direct cu
parametrii cantitativi i calitativi ce vizeaz rezultatele
globale, mijloacele necesare, dimensiunea temporal
pentru care au fost stabilite.
Un alt nivel n ierarhia procesului de planificare, l
constituie planificarea operaional, materializat prin
realizarea aciunilor concrete, implementarea sau
operaionalizarea planului anual de activitate structurat pe
obiective, atribuii i responsabiliti de realizare.
Obiectivele specifice privind descentralizarea
serviciilor medicale, care sunt asimilate elementelor
definitorii ale planificrii - funcie a managementului
spitalicesc, vizeaz:
transferul competenelor privind administrarea
unitilor sanitare cu paturi i managementul
asistenei medicale ctre autoritile administraiei
publice locale sau judeene;

redefinirea rolului Ministerului Sntii n


elaborarea, implementarea i monitorizarea
politicilor de sntate public i a reglementrilor
necesare funcionrii sistemului de sntate [13].

n acest sens, dup o evaluare preliminar, persoane cu


expertiz n domeniu au apreciat c, autoritile publice
locale dispun de capacitatea administrativ necesar
asigurrii managementului asistenei medicale, astfel nct
s fac posibil opiunea pentru transferul n competena
autoritilor locale a unui numr de 370 de spitale din
numrul total de 435 subordonate Ministrului Sntii.
n aciunea de reformare a sistemului de sntate
public, managementul sanitar nu se poate realiza pe baz
de rutin sau amatorism, ci, prin analiza i studierea atent
a factorilor determinani i n relaionare direct cu
resursele financiare disponibile.
Bugetul de venituri i cheltuieli, ca instrument
managerial este expresia autentic a unei previziuni
financiare necesar realizrii programelor operaionale,
stabilite n relaionare direct cu obiectivele
10 proiectate.

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

Analizat din perspectiva structurii n care este


prezentat, bugetul de venituri i cheltuieli reflect sursele
de constituire a fondurilor i destinaia acestora,
devenind instrumentul sintetic ce influeneaz direct
comportamentul decizional i operaional al
managementului spitalului.
n general, finanarea sistemului medical romnesc s-a
situat n mod tradiional sub media european,
nregistrnd n ultimii ani o uoar tendin de cretere.
Conform datelor oficiale, sumele alocate sistemului
sanitar, exprimate n cifre absolute, au marcat o cretere
de la 90 euro/locuitor la 200 euro/locuitor, iar ca pondere
n PIB de la 3% la 4%.
Schema de finanare a sectorului spitalicesc relev c
jumtate din resursele financiare disponibile sunt alocate
din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de
sntate (FNUASS), aceste resurse fiind suplimentate cu
fonduri provenite din bugetul Ministerului Sntii,
destinate realizrii investiiilor, infrastructurii i
programelor medicale.
O surs suplimentar, generoas, pentru finanarea
cheltuielilor de sntate, a fost introdus n anul 2006,
provenind din taxa pe viciu instituit pe produsele de
alcool i tutun. Complementar resurselor enumerate
anterior, cheltuielile cu sntatea public sunt finanate i
din venituri proprii, credite externe sau credite externe
nerambursabile, donaii i sponsorizri.
Cu toate acestea, la nivel naional sursa
preponderent de finanare o constituie fondurile
alocate de Casa Naional de Asigurri de Sntate,
contribuia autoritilor locale n finanarea cheltuielilor
pentru sntate fiind aproape inexistent, n condiiile
n care, conform datelor oficiale, reprezint doar 1,2%
din total.
Spitalele romneti sunt finanate dup sistemul
Grupelor de Diagnostic (DRG), chiar dac n mod
declarativ se invoc drept criteriu sau principiu de
finanare: banii urmeaz pacientul.
Potrivit sistemului de alocare a fondurilor de tip DRG,
pacienii sunt repartizai n grupuri de diagnostic omogene
sub aspectul afeciunii clinice i al costului tratamentului,
iar spitalului i se deconteaz un tarif pe caz ponderat
(TCP), care reprezint un cost mediu, antecalculat i
ponderat, pentru grupul de diagnostic respectiv.
Paternitatea acestui sistem este atribuit Universitii
Yale din Statele Unite i a aprut din necesitatea de a crea
un cadru unitar de monitorizare a utilizrii serviciilor din
spital. Grupele de diagnostic sunt concepute pentru a
acoperi patologia asociat pacienilor de tip acut, care
solicit spitalizarea.
Studii de specialitate ale experilor n domeniu au
relevat c, n ceea ce privete cheltuielile alocate pentru
sistemul de sntate public, exist anumite reguli,
deloc flexibile, n care nu se poate relaiona direct
numrul de personal
cu activitatea medical
desfurat, ci, mai degrab, se identific o legtur
direct ntre personalul medical i structura
organizatoric a spitalului.

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

Ori, n condiiile n care, cheltuielile de personal


reprezint n medie 70% din bugetul alocat la nivel de
spital, rezult c resursele alocate acoperirii celorlalte
cheltuieli generate de achiziia de medicamente, materiale
medicale sau utiliti, ocup un plan secund.
n consecin, din perspectiva funciei manageriale
analizate, care a vizat n mod direct planificarea ca
funcie managerial, apreciem c pentru a asigura o
funcionalitate normal a sistemului de sntate public,
trebuie acionat n direcia eradicrii dezechilibrelor
acumulate, a identificrii unor noi resurse de finanare a
sistemului de sntate, simultan cu creterea nivelului
actual de finanare, exprimat ca procent de alocare din
PIB.
n accepiunea sistemic, organizarea, ca funcie
managerial, implic concentrarea eforturilor conducerii, n
vederea proiectrii sau configurrii unei arhitecturi structurale,
format din componente legate prin relaii organice, care
asigur funcionarea i reglarea ntregului sistem.
Funcia de organizare managerial reprezint un
proces continuu de adecvare a componentelor interne la
exigenele obiectivelor prestabilite sau predefinite.
n sensul aspectelor prezentate, cadrul organizaional
al spitalului vizeaz dou paliere de referin, dou
componente sau dou perspective de abordare: procesual
i structural.
Componenta procesual a funciei de organizare a
managementului, rezult din divizarea sau detalierea
activitilor interne desfurate de unitile sanitare n
vederea realizrii obiectivelor planificate (fundamentale,
derivate, specifice i individuale).
Sub acest aspect, organizarea procesual impune
identificarea aciunilor, competenelor, atribuiilor i
responsabilitilor individuale n raport cu cerinele
specifice ale domeniului, n vederea operaionalizrii i
implementrii obiectivelor programate.
Organizarea structural mbrac forma sintetic, n
sensul gruprii elementelor specifice activitilor
desfurate sau a componentelor activitii, pentru a
delimita posturile i compartimentele unei entiti juridice,
care n cazul de fa reprezint spitalele.
n cadrul abordrii structurale, un rol determinant l are
elaborarea documentelor specifice activitii desfurate, ce se
impun a fi aprobate n condiiile n care respect cerinele de
elaborare ntr-o form clar, concis i coerent, pentru a
evita confuzii i erori de interpretare i aplicare.
Structura organizatoric a unui spital, conine ca
element definitoriu postul, segment specializat i
individualizat pe persoana care l ocup, definit ca cea
mai simpl component organizatoric care cumuleaz
atribuii, responsabiliti i competene individuale,
necesare realizrii obiectivelor previzionate.
Obiectivele individuale, generale sau derivate sunt
transpuse, pe de o parte, n atribuii sau sarcini
corespunztoare posturilor, iar pe de alt parte, n
componente structurale agregate, precum comportamente,

POLITICI DE SNTATE
astfel nct, controlul managerial s poat opera eficient n
cadrul unei structuri organizatorice adecvate.
ntr-un alt plan, o component subsecvent organizrii
structurale, care necesit atenie sporit din partea
managementului spitalului, o constituie proiectarea
sistemului informaional. Aceasta deriv din necesitatea de
a avea acces n timp real la fluxuri i circuite
informaionale, la mijloace de prelucrare, stocare i
transmitere a informaiilor, n vederea optimizrii
deciziilor.
n condiiile n care sistemul medical romnesc este
proiectat i funcioneaz pe baza unei dispersii teritoriale
considerabile, n sensul c dispune de o arie lrgit de
aciune (uniti
sanitare judeene, oreneti etc.),
managementul trebuie s utilizeze cu prioritate fluxurile de
informaii (I.T.), n defavoarea observrii directe, care, de
regul, altereaz sau ntrzie informaiile relevante att de
necesare n fundamentarea i adoptarea unor decizii
optime.
Din acest punct de vedere apreciem c, la nivel
naional, nu exist un sistem integrat de colectare i
gestionare a informaiilor din domeniul medical.
Dispunem de fluxuri informaionale independente, care
ofer informaii ce nu consolideaz funcia decizional sau
operaional, ntruct nu sunt supuse unui proces de
prelucrare integrat.
Astfel, componenta informaional menit s aduc un
plus de cunoatere, mbrac n general, forma a dou
sisteme paralele gestionate de Ministerul Sntii i de
Casa Naional de Asigurri de Sntate. n contextul dat,
sistemul bazelor de date cu specific medical nu faciliteaz
asigurarea suportului informaional att de necesar
adoptrii unor decizii optime. ntr-un rezumat executiv, se
poate aprecia
c, din punct de vedere teoretic,
organizarea, ca funcie managerial, definete ierarhia unui
spital, astfel nct, printr-o comunicare adecvat ntre
compartimentele i posturile delimitate procesual,
resursele financiare s fie distribuite raional ctre
obiectivele previzionate.
n plan real, vulnerabilitile identificate n sistemul
medical romnesc emerg, aa cum s-a precizat, din
concentrarea activitii medicale, n jurul Ministerului
Sntii i a personalului medical, pacientul (ca subiect de
drept al actului medical, al nevoii acute de servicii de
sntate) neavnd niciun drept de decizie asupra sistemului
pe care l finaneaz.
Distinct de acest aspect, remarcm faptul c, la nivel
naional, dispunem de un management deficitar al
informaiilor, n sensul n care, sistemul sanitar gestioneaz
un portofoliu de informaii insuficient de bine organizat i
prelucrat, care genereaz disfuncionaliti msurate prin
redundan, suprancrcarea circuitelor informaionale sau
distorsionarea mesajului informaional.
Referitor la administrarea spitalelor, aceasta este
asigurat de un manager (persoan fizic sau juridic), pe
baza contractului de management, semnat pe o perioad

11

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

POLITICI DE SNTATE
de 3 ani, n care sunt prevzui indicatori de performan,
supui unei evaluri anuale.
n general, administrarea spitalelor este guvernat de
centralism, lipsa unei flexibiliti att de necesare i
birocraie.
n ceea ce privete realizarea procesului de reformare
n sntate, Banca Mondial a prezentat modele de
schimbri organizaionale, care se materializeaz prin
reducerea controlului guvernamental direct exercitat asupra
spitalelor publice i expunerea lor mai pronunat la pia
sau la cvasipia, aspecte ce vizeaz: autonomizarea,
corporatizarea i privatizarea [14].
Sub acest aspect, Strategia naional de raionalizare a
spitalelor remarc insuficiena personalului de specialitate
n zona asistenei preventive, medico-sociale, de sntate
public i management al ngrijirilor de sntate, preciznd
c se nregistreaz o concentrare a personalului medical n
zonele urbane i n spitale, n defavoarea sistemului
medical din zonele rurale.
Pe baza datelor furnizate de Institutul Naional de
Statistic, n diagrama de mai jos se prezint o comparaie
realizat la nivel internaional referitoare la numrul
personalului medical cu studii superioare din Uniunea
European, activ din punct de vedere profesional, la nivelul
anului 2007, astfel (grafic 4):

medic i-au revenit n medie 426 de locuitori, fa de 460


locuitori ct i reveneau n anul 2006 (excluznd medicii
stomatologi).
Datele statistice disponibile au confirmat, de asemenea,
c n anul 2009, la 10.000 de locuitori reveneau: 23,5
medici, 5,8 stomatologi; 5,6 farmaciti i 60,3 personal
sanitar mediu [15].
Sintetiznd, apreciem c personalul medical i non medical care reprezint cea mai important resurs a
sistemului, se confrunt cu probleme majore viznd dou
paliere de referin: numrul total al salariailor angajai n
sistem i distribuia acestuia pe specializri sau domenii
medicale. De asemenea, nu putem ignora faptul c sistemul
medical se confrunt cu un deficit acut de personal medical
la nivel naional, odat cu libera circulaie a forei de
munc n spaiul comunitar.
ntr-un alt plan, managementul resurselor umane este
profund afectat de existena unui sistem insuficient de
motivare a personalului, de condiii de desfurare a
activitii inadecvate, de oportuniti limitate n ceea ce
privete dezvoltarea carierei profesionale.

ONCLUZII
n contextul actual, se poate aprecia c sistemul de
sntate public nsumeaz politici organizaionale
Grafic 4. Numrul personalului medical cu studii superioare din inadecvate, aplicate progresiv pe parcursul a cel
Uniunea European, activ din punct de vedere profesional, la puin dou decenii, n care birocraia administrativ
nivelul anului 2007
accentuat a operat n defavoarea unui sistem
flexibil, care s permit concentrarea ateniei pe
realizarea actului medical de nalt calitate.
Avnd n vedere starea precar a sistemului de
sntate public nregistrat la nivel naional,
prezentat rezumativ, ncepnd cu anul 2009,
factorii de decizie din domeniul medical, experii
guvernamentali, reprezentai ai Bncii Mondiale,
personaliti de prestigiu ai vieii medicale, pe baza
unei evaluri realiste, i-au conjugat eforturile
pentru a stabili n cadrul Strategiei naionale de
raionalizare a spitalelor, obiectivele generale i
specifice privitoare la reorganizarea i eficientizarea
spitalelor, precum i la descentralizarea
managementului spitalelor.
Subliniem faptul c, preocuparea pentru
reformarea sistemului de sntate s-a manifestat
pregnant n ultimii doi ani, aspect confirmat de
realizarea unor obiective generale i specifice
Sursa: Institutul Naional de Statistic Activ Unit Sanit - 2010
domeniului, prevzute n Strategia naional de
raionalizare a spitalelor. Potrivit acestui
Analiza resurselor umane, realizat dintr-o alt document, activitile operaionale necesare procesului
perspectiv, relev c la nivelul anului 2009, sistemul de reformare a sistemului de sntate public sunt
sanitar a beneficiat de un numr de 204,3 mii de cadre cuprinse ntr-un plan de aciuni ce urmeaz a fi
medico - sanitare, fa de 194,1 mii cadre medico - sanitare implementate de instituii abilitate n acest sens, precum:
Ministerul Sntii, Casa Naional de Asigurri de
nregistrate n anul 2006.
De asemenea, conform datelor oficiale furnizate de Sntate i coala Naional de Sntate Public i
Institutul Naional de Statistic, n anul 2009 unui Management Sanitar.

12

Management n sntate
XVI/1/2012; pp. 4-13

Planul operaional trebuie s se realizeze dup un


calendar ce cuprinde perioada 2011-2012 i s vizeze n
principal urmtoarele activiti:
reorganizarea reelei spitaliceti urmnd geografia
zonelor demografice stabilite (cele opt euroregiuni
nominalizate anterior), realizat printr-o repartiie
judicioas a spitalelor, proiectat dup harta regional
i local;

implementarea sistemului informatic integrat la nivel


naional, care s permit gestionarea unei bazei de date
complete, necesare optimizrii deciziilor i adoptrii
acestora n timp real;
reanalizarea sistemului de finanare a spitalelor
(sistemul DRG), alocarea resurselor dup o schem ce
vizeaz dimensionarea corect a cheltuielilor de
personal, corelat cu reducerea capacitii excedentare
de internare;

POLITICI DE SNTATE

adoptarea unui sistem ce vizeaz introducerea coplii


modice direct la furnizorul de servicii medicale,
manifestnd o grij rezonabil fa de persoanele
defavorizate, n sensul de a utiliza mecanisme
compensatorii de finanare;

identificarea i utilizarea unor mecanisme de finanare


adecvate, care s faciliteze atragerea asiguratorilor
privai n sistemul asigurrilor de sntate.

Liniile directoare de aciune ce urmeaz a fi


implementate trebuie s imprime sistemului de sntate, la
nivel naional, caracteristici minimale viznd furnizarea
unor servicii de sntate de nalt calitate, n care pacienii
s aib dublu rol, de finanatori (prin plata contribuiilor la
asigurrile sociale de sntate) i de parteneri n luarea
deciziilor optime menite s asigure un nalt nivel al
serviciilor medicale.

Bibliografie
1. Noul dicionar universal al limbii romne-Bucureti-Chiinu; Litera Internaional pag.174,
2.

TAYLOR, W. FREDERICK-Shop Management, publicat n anul 1903,

3.

FAYOL, H.-Administration industrielle et generale, publicat n anul 1916,

4.

MACKENSIE, A.-Harward Business Review, publicat n noiembrie 1969,

5.

VLDESCU, C., BUOI, C.-Politici de sntate n Uniunea European, Polirom, 2011,

6.

Strategia Naional de raionalizare a spitalelor, aprobat prin H.G. nr.303/23.03.2011,

7.

http/ro.wikipedia.org/wiki Regiunile de dezvoltare ale Romniei i H.G. nr.302./2011,

8.

DRGOI, Mihaela Cristina-Principalii indicatori ai strii de sntate i implicaiile lor economic-Jurnalul economic,
Anul XI, nr.28, (2) 2008,

9.

VanDEUSEN, Lucas C., HOLMES, S.K., COHEN, A.B., RESTUCCIA, J. et al. Transformational change in healt care
sistems; An organizaional model, Heath Carea Management Rewiew, Vol.32, Iss. 4, pg.309, ISSN: 0361 -6274, ISI
Journal, Oct-Dec 2007,

10. Strategia naional de raionalizare a spitalelor, aprobat prin H.G. nr.303/23.03.2011,


11. Un sistem sanitar centrat pe nevoile cetenilorRaportul Comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din
domeniul sntii publice din Romnia. Bucureti, 2008,
12. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar - Managementul spitalului Bucureti, 2009,
13. Strategia naional de raionalizare a spitalelor, aprobat prin H.G. nr.303/23.03.2011
14. PREKER, A., HARDING, A.-Innovations in Health Service Delivery: The Corporatization of Public Hospitals, The
World Bank. 2003,
15. Institutul Naional de Statistic Breviar statistic Romnia n cifre pg.37.

13