CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo
Don/Doa...........................................................................................................................Cdula
de
identidad N........................................................, como persona en pleno uso de mis facultades, libre y
voluntariamente,
Expongo:
Que he sido INVITADO a participar en esta evaluacin y debidamente INFORMADO/A
por
..,
estudiantes de Psicologa de Universidad Autnoma de Chile, sede Talca, sobre aplicacin de tests
psicolgicos con fines acadmicos para la asignatura: Evaluacin Psicolgica II. Para esto, colaborar
aceptando contestar los tests psicolgicos respectivos. El tiempo total de aplicacin ser dos sesiones con
una duracin aproximada de una hora por sesin. Adems, me comprometo a proporcionar informacin
verdica sobre los aspectos consultados. Por otro lado, autorizo a los evaluadores a utilizar los resultados de
los test aplicados para su respectivo anlisis e interpretacin con fines acadmicos, los cuales tambin me
sern informados en un proceso posterior de devolucin.
Manifiesto:
Que he entendido que esta evaluacin se realiza para contribuir al proceso de formacin de
alumnos de la carrera de Psicologa.
Que he entendido que la evaluacin que se me aplicar no tiene ningn fin clnico ni de
intervencin teraputica, sino que se enmarca como una actividad prctica del curso: Evaluacin
Psicolgica II.
Que he entendido que luego de un par de semanas del proceso de evaluacin, los examinadores
me entregarn personalmente la devolucin diagnstica.
Que he entendido que la informacin entregada por m, analizada e interpretada por los
examinadores, tendr un uso estrictamente confidencial y enmarcado en contexto tico.
Que he entendido que mi identidad ser mantenida en reserva.
Manifiesto estar satisfecho/a con todas las explicaciones y aclaraciones recibidas por los
evaluadores sobre el proceso citado Y OTORGO MI CONSENTIMIENTO para participar respondiendo
algunos tests psicolgicos que los evaluadores aplicarn en un lugar acordado previamente.
Que estoy informado/a que mi participacin en el estudio no involucra ningn tipo de gastos de mi
parte y que todos aquellos que pudieran efectuarse, sern cubiertos por los evaluadores
responsables. Entiendo que este consentimiento puede ser revocado por m en cualquier
momento.
Y, para que as conste, firmo el presente documento.
Firma de la persona................................................................................
Firma de los evaluadores..
Talca........./.........../.............
Responsable de la Asignatura: Natalia Uribe Ortiz, Acadmica Universidad Autnoma de Chile, sede Talca.
Telfono: (56) (71) 735625.
El participante firmar dos copias de este consentimiento; una para los evaluadores y otra para l mismo.