Sunteți pe pagina 1din 126

DUREREA

Dr. Vladimir Poroch

REGIONAL INSTITUTE
OF ONCOLOGY IASI
PALLIATIVE CARE UNIT

Prevalenta simptomelor in stadiu avansat


al cancerului
Astenie
Durere
Constipatie
Dispnee
Insomnie
Greata/varsaturi
Depresie
Confuzie
Inapetenta/anorexie

95%
80%
65%
60%
60%
50%
50%
45%
80%

DUREREA!

Durerea este cel mai mare demon al


omenirii, mai mare chiar decat moartea
Albert Schweitzer

DEFINITIE
Durerea este o experien senzorial
i emoional neplcut asociat cu
leziune tisular actual sau potenial,
sau descris in termenii unei
asemenea leziuni.
International Association for Study of Pain

CLASIFICAREA DURERII
Temporala
DUREREA ACUT =asociat cu o leziune tisular acut, traumatic sau sec
unei boli / cu o disfuncie a musculaturii sau a organelor interne care nu produce
leziune (ex. spasm muscular), = rezultatul stimulrii nociceptorilor periferici
somatici sau viscerali.

Durerea acut dureaz de obicei att ct dureaz afeciunea care a provocat-o,


sau cu ceva mai mult (zile sau sptmani).
Comportamentul bolnavului cu durere acut este caracteristic; agitatie / imobilitate
+ semne de stimulare a SNVS
Reacia SNVS este prompt - (transpiratie,midriaza,tahicardie,tahipnee,suntarea
vascularizatiei dinspre viscere spre muschi

Durerea CRONICA
Durerea cronic = durere care persist
dup vindecarea unei afeciuni algogene
acute / durerea produs de o afeciune
cronic, care prin evoluia ei produce
stimularea permanent a nociceptorilor /
sau repetarea timp de luni sau ani a
aceleiai dureri.

Durerea Cronica
-caracteristiciDurerea cronic nu are nici o funcie biologic,
dimpotriv, cu ct dureaz mai mult devine o for
distructiv tot mai puternic care erodeaz permanent
biologicul, afectul, mentalul, mediul social i economic
al bolnavului.
Factorii psihologici sau de mediu pot fi de asemenea
responsabili de producerea durerii cronice;
Greu de diagnosticat, greu de tratat, pentru abordarea
exhaustiv a mecanismelor lor de producere este
necesar o echip multidisciplinar.

Durerea cronica
Comportamentul specific bolnavilor cu durerec ronica:

-uneori este mascata intensitatea durerii


-preocuparea exagerat de boal
-descrierea simptomatologiei dureroase
-discuii pe teme medicale
-frecventarea repetat a serviciilor medicale
-mersul cu dificultate,geamtul, preferina pentru
edere
sau
clinostatism,somn
perturbat,modificari de personalitate.

DUREREA CRONIC NEOPLAZIC


Durerea cronic neoplazic are un mecanism
patogenetic oarecum diferitde cel responsabil pentru
apariia durerii cronice din alte afeciuni. =distrucie
tisular continu i progresiv, durerea poate fi
considerat ca o durere acut produs continuu, de
lung durat.
Caracteristica acestei bolii este invadarea treptata in
pata de ulei a structurilor de vecintate+producerea
metastazelor la distan antrenarea n producerea
durerii a mai multe mecanisme etio-patogenetice,
adeseori a 3 sau 4dureri concomitente cu localizri,
intensiti i caractere diferite.

Clasificarea durerii
-Mec. FiziopatologicDurerea nociceptiv
prin stimularea nociceptorilor
periferici (somatici , viscerali)
Durerea neuropatic
prin afectarea cailor de conducere
(periferice sau centrale)

CARACTERIZAREA DURERII
Localizarea
Intensitatea
Caracteristicile temporale
Calitatea

DURERE -LOCALIZAREA DURERII


Durere local=crt durerii produse n structurile somatice superficiale
-poate fi insotita de hiperalgezie , hiperestezie si durere profunda
provocata in teritoriul respectiv .
Durerea proiectat (iradiat)=durerea perceput de-a lungul unui
nerv
Durere referit=apare n teritoriul somatic profund i n viscere si e
descrisa ca fiind localizata la suprafata corpului , in teritoriul de
inervatie al segmentului medular corespunzator atat viscerului cat si
tegumentului
+/-hiperalgezie, hiperestezie si durere profunda provocata ,spasm
muscular, tulb vegetative (-) reducerea fortei musculare, a motricitatii sau
a reflectivitatii .

Durerea INTENSITATEA
Parametru important de evaluare a durerii
determinant pentru impactul asupra
bolnavului
reperul pentru stabilirea puterii
analgeticului administrat.
Intensitate
mica ( SAV<4)
medie (SAV= 4-6)
mare (SAV=7-10)

DURERE -RELAIA TEMPORAL I


CIRCUMSTANELE DE APARIIE
DURERE CONTINU
DURERE INCIDENTA = episoade intermitente de durere moderat sau
sever survenite pe un fond de durere controlata cu debut brusc i o
cauz identificabil
! diferitde durerea breakthrough
! diferitde durerea pre-doza
ASOCIEREA CELOR DOU TIPURI
PUSEU DUREROSBREAKTHROUGH PAIN
durere care apare la pacieni cu tratament antialgic adecvat, fr o
cauz bine stabilit
Durere pre-dozdurere care apare cu un anumit timp nainte de adm
urmtoarei doze de analgetic=doz zilnic insuficient de analgetic
/timp prea lung ntre adm.

DURERE CALITATEA DURERII


Tip de durere -mecanism fiziopatologic caracterul
durerii trat. antialgic
DURERE NOCICEPTIVA
Tratament
*AINS/ OPIOIDE
+/ADJUVANT

Caracterul durerii
*Durere local sau
referit, superficial
sau profund, de
intensitate variabil,
n funcie de cauz.
*Fr modificri
neurologice

Durere neuropata

DURERE NEUROPATICA
*Leziune incomplet de nervi
periferici, rdcini, trunchiuri sau
plexuri nervoase
compresiune
infiltraie
toxic

Tratament
*ANTIEPILEPTICE
*ANTIDEPRESIVE
*ANTIARITMICE
+/OPIACEE

AINS/AIS/ALT ADJUVANT

CARACTERUL DURERII

disestezie continu
alodinie
cauzalgie
parestezie
+/durere lancinant
intermitent
+/modificri neurologice(motorii ,
senzitive , vegetative)
-localizare n teritoriul de inervaie
al nervului ( de obicei radicular)
-localizare n membre, predominent
distal, cu progresie proximal

Durere neuropata
DURERE NEUROPATICA
*Leziuni complete de
n.periferici
Tratament
INFILTRATII CU ANESTEZIC
LOCAL
ANTIARITMICE
ANTIEPILEPTICE
ANTIDEPRESIVE
TENS
PSIHOTERAPIE

CARACTERUL DURERII
*durere sub forma de arsura
cu pusee lancinante
*hiperalgezie
*+/-accentuare la emotii
(eliberare de NA )
*tulb neurologice vegetative
*durere continua de membru
fantoma cu crt de arsura

Durere neuropata

DURERE NEUROPATICA
*Leziune intracerebrala
Tratament
ANTIEPILEPTICE
ANTIDEPRESIVE
BARBITAL

Caracterul durerii
*durere de tip
cauzalgic/disestezic
*tulburari neurologice
senzitive, motorii ,
vegetative

Durerea totala
ASPECTE FIZICE: alte simptome / ef. sec. ale trat

ANXIETATE :
-frica de spitalizare/institutionalizare
-frica de durere / frica de moarte
-neliniste in legatura cu familia si starea financiara
-preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor

DEPRESIE
-pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului
-pierderea rolului in familie
-insomnie si oboseala cronica
-senzatia de abandon
-mutilare

EXASPERARE
-birocratie
-intarziere in dg
-medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic
-pierderea prietenilor / familiei

R.Twycross

DUREREA TOTALA

Evaluarea durerii
Definiie
Evaluare = abilitatea de a
diagnostica i de a face un plan de
tratament iniial
(R.Twycross)

Evaluarea durerii in Ingrijirea paliativa


La sfaritul evalurii, medicul trebuie s fie apt s
aprecieze dac durerea (OMS):
este cauzat de boala de baz (cancer), de tratament/
alt patologie asociata?
este nociceptiv, neuropatic sau mixt?
este functionala (crampa, colica)?
caracteristici?
care este impactul durerii asupra vietii pacientului?
este sau nu nsoit de elemente importante de suferin
psihologic, sociala, spirituala?
are impact negativ asupra familiei/ aparintorilor?
24

Principii de evaluare a durerii


cronice
Dac sunt mai multe dureri, fiecare durere se
evalueaz separat
Pacientul trebuie crezut ntotdeauna
Care sunt categoriile de pacienti la care
autoevaluarea nu este posibila ?
Bebelusi/sugari
Traumatisme severe/inconstienti
Demente
Dizabilitati intelectuale
Terminali

Elemente cheie in evaluarea durerii


1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa
Dimensiunea senzoriala
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii

Elemente cheie in evaluarea durerii


1. Intrebari directe legate de
prezenta durerii
2. Observarea potentialelor
manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa
includa
Dimensiunea senzoriala
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii

Trebuie ncurajat
discuia despre durere,
nu ntotdeauna bolnavul
cu durere cronic i
arat durerea

Elemente cheie in evaluarea durerii

1. Intrebari directe legate de


prezenta durerii

2. Observarea potentialelor
manifestari ale durerii

3. Descrierea durerii care sa


includa

Dimensiunea
senzoriala

Dimensiunea afectiva

Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii

Modificari SNV

Paloare , transpiratii, tahipnee,


tulburari ritm respirator,
tahicardie, hipertensiune

Expresia faciala

Grimase, incruntare, clipire rapida,


miscari obraji, sprincene, pleope
stranse, buze stranse, etc

Miscari ale corpului

Alterare pozitie, leganare, miscari


de dute vino, strangerea pumnior,
miscari repetitive, rigiditate,
intrerupere brusca a miscarii,
protejarea/ sustinerea unui
segment

Verbalizare

Gemete, tipete, cheama rudele,


murmura, ofteaza, agresiv verbal,
injura

Interactiuni cu alte persoane

Agresivitate, retras, incapatanat

Schimbari in pattenul activitatii

Nu-si gaseste locul, modificari


somn, tulburare ritm somn veghe

Modificari status mental

Confuzie, plans, iritabilitate

Elemente cheie in evaluarea durerii


1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa
durerii
Dimensiunea senzoriala Natura
Localizare si iradiere
Intensitate, ...
Dimensiunea afectiva
Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
29

Elemente cheie in evaluarea durerii


1. Intrebari directe legate de prezenta durerii
2. Observarea potentialelor manifestari ale durerii
3. Descrierea durerii care sa includa
Dimensiunea senzoriala Raspunsul emotional
la durere teama,
Dimensiunea afectiva
anxietate, depresie
Impactul durerii
4. Masurarea durerii
5. Cauzele durerii
30

3. Descrierea durerii
Nu uitati de conceptul de durere totala care
include aspectele
Fizice
Sociale
Emotionale
Spirituale

Masurarea durerii
Intensitatea durerii trebuie masurat!!!
Scale uni- i multidimensionale:
unidimensionale: msoar intensitatea, cantitatea de
durere :
Ex: verbal, numeric, analog vizual (cea mai frecvent folosit)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale

32

Scala analog vizual (SAV)


Pacientul plaseaz un cursor pe o linie care are
la captul stng marcat absena durerii, iar la
captul drept cea mai cumplit durere
imaginabil, n funcie de ct de intens este
resimit durerea sa.
Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10,
putndu-se cuantifica intensitatea durerii
raportat de pacient.

Scala numeric
Pacientul cuantific intensitatea durerii pe
care o simte pe o scar de la 0 la 10, n care 0
reprezint absena durerii, iar 10 reprezint
cea mai cumplit durere pe care i-o poate
imagina pacientul.

Masurarea durerii
Intensitatea durerii trebuie masurat!!!
Scale uni- i multidimensionale:
unidimensionale: msoar intensitatea, cantitatea de durere :
Ex: verbal, numeric, analog vizual (cea mai frecvent folosit)
Pentru copiii sub 8 ani : scale faciale
DAR...

Describing pain only in terms of its intensity is like describing


music only in terms of its loudness.
von Baeyer CL; Pain Research and Management 11(3) 2006; p.157-162

multidimensionale: evalueaz i calitatea durerii:

Ex: McGill Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory,


Memorial Pain Assessment Card

35

Brief pain inventory


(scurt inventar al durerii)
Pacientul indic pe un desen locul (locurile) dureroase.
Detaliaz, utiliznd scala numeric de la 0 la 10, intensitatea durerii
lui in ultimile 24 de ore:
1) ct a fost intensitatea max.
2) ct a fost intensitatea minim
3) in medie/24 ore i
4) n momentul discuiei.
De asemenea, pacientul apreciaz i:
gradul de rspuns la tratamentul antialgic administrat;
rsunetul durerii pe activitile curente: dispoziie, mers,
activitatea cotidian, relaiile cu alii, somn, plcerea de a tri.

36

37

Scala Abbey pentru durere


ajuta la evaluarea durerii acelor pacienti care nu
sunt capabili sa-si exprime nevoile.
nu diferentiaza intre suferinta si durere, astfel ca
e esentiala monitorizarea eficacitatii interventiilor
de control a durerii
se utilizeazaa in evaluarea in dinamica

-parte optionalaTipul de evaluare a durerii

Sugestii practice pt selectarea scalei

Auto-evaluarea
Persoane fara un deficit cognitiv sau de Scala de evaluare numerica
comunicare semnificativ
Scala de evaluare verbala
Si
Scala de evaluare numerica (1-10)
Persoane cu un deficit cognitiv sau de
comunicare usor spre moderat

Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Termometrul durerii


de comunicare moderat
Scala analog-vizuala colorata

Evaluarea durerii prin obersvatie


Persoane in varsta cu un deficit cognitiv sau Scala de durere Abbey
de comunicare sever (nu e singura
recomandare)
Evaluare multidimensionala
Persoane cu un deficit cognitiv minim

Brief Pain Inventory

Comentarii si referinte
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
Poate fi utilizata in caz de deficit cognitiv
usor/moderat
Orientarea verticala, fata de cea orizontala,
ar putea ajuta la evitarea unei interpretari
gresite in cazul unei dereglari orientarii
vizual-spatiale (ex. in cazul pacientilor cu
infarct)
Validitate si exactitate crescute pt
persoanele in varsta
Usor de utilizat
Validitatea nu a fost pe deplin evaluata
Foarte usor de inteles in stadiile incipiente
si medii in caz de Alzheimer
Scurta si usor de aplicat
Presupune o evaluare mlt mai detaliata

O scala de evaluare cu 15 itemi: severitate,


impact asupra activitatii zilnice, impact
asupra dispozitiei si modului de a trai

Lista de control pentru evaluare (I)


Durerea
-localizare
-iradiere
-de cnd e prezent
-progresivitatea
-severitate
-calitate
-durat

-factori precipitani
-factori agravani
-factori care uureaz
-impact asupra:
activitii
somnului
strii psihice

42

Lista de control pentru evaluare (II)


Efectele medicaiei anterioare
-medicaia
-doza
-calea
-frecvena
-durata
-efect
-efecte secundare

Ali factori
-factori psihologici
-factori sociali
-factori culturali
-factori spirituali

43

Concepte privind analgezia n medicina


paliativ
-Nu exist doz maxim de opioid (doz optim de opioid)
-Se prefer administrarea oral sau rectal. Cnd nu este posibil
se administreaz subcutan:
intermitent pe flutura;
continuu cu seringa automat.
-S fie utilizate corect coanalgezicele (ADT, anticonvulsivante,
corticoterapia, BDZ,)sau procedurile de blocaj nervos local sau
regional.
-Adicia i tolerana nu sunt probleme la pacienii cu stadii
avansate de cancer.
-Sa se aleaga medicamentul conform scarii de analgezie OMS
(www.aacpi.wisc.edu/images/Myths_Pain.pdf)
44

Scara de analgezie OMS

WHO Cancer Pain Relief 1980

Utilizarea scalei de analgeziei OMS duce la inlaturarea cu


succes a durerii in peste 90% din cazuri.

Zech DFJ, Ground S, Lynch J.


Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:
a 10 Year prospective study (Pain 1995)
45

Se pot combina:
I + II
I + III
Co-analgezice + I/II / sau III
!!! NICIODATA II + III

ANALGEZICE
TREAPTA I
Paracetamol
Diclofenac:
Voltaren,
Arthrotec,
Tratul
Ibuprofen:
Nurofen,
Paduden
Naproxen

Indometacin

TREAPTA II
Codeina
Tramadol:Tramal,
Urgendol
Dihidrocodeina:
DHC
Pentazocina:
Fortral
Oxycodon ( doze
mici)

TREAPTA III
Morfina: Vendal,
MST, Sevredol
Hidromorfon:
Palladone
Fentanyl: Durogesic
Alfentanyl
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin
Buprenorfina:
Temgesic
Petidina : Mialgian
47

Scopul terapiei antialgice


OBIECTIVE REALISTE
nlturarea sau ameliorarea durerii VAS<4/10
(repaus, mobilizare) cu minimum de reacii
adverse
Asigurarea confortului att pentru pacient ct
i pentru familie

48

CONCLUZII
Exista multiple criterii de clasificare a durerii:
temporal , mecanism de producere, localizare,
raspuns la tratament
Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri
permite orientarea adecvata a tratamentului
Utilizarea tratam.durerii conform scarii de
analgezie OMS ---rezultate >90% cazuri
Durerea totala pacient + familie
(apartinatori)!
49

Anamneza
Factori care agraveaz percepia durerii:
durerea nsi: progresiv cu limitarea activitii;
apariia unei dureri noi
alte simptome: tuse, vrsturi, insomnie, etc
probleme psihologice: depresie, anxietate
probleme emoionale: atitudine cultural, bariere lingvistice
probleme sociale: familiale, de autongrijire, financiare
probleme spirituale / religioase

Anamneza: suferina psihologic;


anxietatea i depresia
sunt frecvent ntlnite
depresia include tulburri de somn, anorexie, astenie.
posibile comportamente disproporionate fa de
starea sntii:

eschivarea de la lucru,
pierderea independenei pentru activitile zilnice
izolare social
administrare dezordonat a medicaiei

Anamneza: suferina psihologic


efectul i nivelul de nelegere al diagnosticului (de
cancer) de catre pacient /aparintori;
semnificaia durerii pentru pacient i aparintori;
dureri semnificative din trecut i efectul lor asupra
pacientului;
influena durerii asupra vieii cotidiene a pacientului;
dac exist disfuncionaliti mari ntre membrii
familiei ; modul de comportament al pacientului fa de
stress i durere (istoric de abuzuri);
cunotinele, nivelul de curiozitate, preferinele i
ateptrile pacientului n ce privete tratamentul durerii ;
prejudecile pacientului privind anumite tratamente
(opioide);
povara economic a durerii i tratamentelor ei;
schimbrile de dispoziie survenite (depresie, anxietate) ;

Principii de evaluare a durerii cronice

Examenul clinic

Principii de evaluare a durerii


cronice
Examenul clinic
Indicarea investigaiilor considerate absolut
necesare (Lab, Rx, etc)
Aprecierea extensiei bolii
Reevaluarea:
la intervale de timp regulate dup iniierea
sau schimbarea tratamentului
la schimbarea caracterului sau intensitii durerii

Principii de evaluare a durerii cronice


Indicarea investigaiilor considerate
absolut necesare (lab, rx, etc)
Si pe parcursul efectuarii investigatiilor,
durerea trebuie tratata;
a nu supune bolnavul unor investigatii inutile care iar putea agrava suferinta (inclusiv financiara);
o investigatie isi are rostul numai daca rezultatul ei
ar putea duce la schimbarea tratamentului;

Principii de evaluare a durerii cronice


Aprecierea extensiei bolii
In principal:
ca prognostic (evaluare timp de
supravietuire!) sau
ca modalitate de admnistrare a medicatiei;

Principii de evaluare a durerii cronice

Reevaluarea

Reevaluarea

la intervale de timp regulate dup iniierea


sau schimbarea tratamentului
la schimbarea caracterului sau intensitii
durerii

Principii de evaluare a durerii cronice


Factori clinici de predicie pentru o durere
greu tratabil:

durerea neuropatic
durerea incident
alterarea funciei cognitive
suferina psihologic mare
mecanismul inadecvat de reacie la stress

Evaluarea durerii si
a altor simptome
ESAS (Sistem de evaluare simptomatica Edmonton)
Serie de 9 scale analog vizuale (SAV), pentru:
durere
oboseala
grea
depresie
anxietate
somnolenta
apetit
stare de bine
dispnee
o SAV suplimentar
Pacientul apreciaz intensitatea fiecrui simptom de 2 ori pe zi, la orele
10,00 si 18,00.
Se trece ntr-un grafic.

ESAS
Instrument valid de evaluare simptomatic 3 cerine:
s poat fi completat de ctre pacient
s fie simplu, s asigure compliana i s poat fi completat de pacieni cu diferite
statusuri de performan
s dea informaii utile, provenite din diferite servicii de ngrijire paliativ
SAV scale numerice
Termeni sinonimidepresie = tristete, anxietate=neastampar, neliniste, nervozitate,
dispnee=lipsa de aer, sedare=somnolenta, stare de bine=confort in general
Avantaje:
mbuntete continuitatea ngrijirii, funcionnd ca un limbaj comun ntre
diferitele discipline medicale, uor de aplicat i usor de interpretat de ctre toi cei
implicai n ngrijirea pacientului
controleaz eficiena diferitelor tratamente, fiind util i ca sistem de audit clinic
ajut educaia n ngrijirea paliativ, facilitnd nelegerea relaiilor dintre
simptomele evaluate

ESAS

Doze maxime si forme farmaceutice


Treapta I
Paracetamol: 4-6 grame/zi
Diclofenac: Voltaren, Arthrotec 150-200mg/zi
Ibuprofen: Nurofen, Paduden 2,4-3,2g/zi
Naproxen:1g/zi
Indometacin:150mg/zi
Piroxicam: 20-40mg/zi

Doze maxime si forme farmaceutice


Treapta II
Codeina: 240-360mg/zi
Dextropropxifen:Co-proxamol
Tramadol:Tramal,Tratul, Urgendol, 400 mg/zi
(unii autori: 600 mg/zi)
Dihidrocodeina: DHC 240-360mg/zi
Pentazocina: Fortral

Doze maxime si forme farmaceutice


Treapta III
Morfina: Vendal, MST, Sevredol
Hidromorfon: Palladone
Fentanyl: Durogesic
Alfentanyl
Metadona: Sintalgon
Oxycodon: Oxycontin
Buprenorfina: Temgesic
Petidina : Mialgian

Initierea tratamentului cu opioide treapta a II-a


Preparate cu eliberare imediata
Tramadol 50 mg la 6 ore
Codeina 30 mg la 6 ore
Preparate cu eliberare prelungita
Tramadol 100 mg la 12 ore
DHC 60 mg la 12 ore

Antinflamatoarele nesteroidiene
Mecanism de actiune: inhibarea ciclooxigenazei
sinteza PG E2 si tromboxan
Spre deosebire de paracetamol se concentreaza in
tesutul cu inflamatie, rinichi, sist cardio-vascular,
mucoasa gastrica
Clasificare
-Selective COX2 ( celecoxib, rofecoxib)
-Neselective (diclofenac, ibuprofen, meloxicam)

Preferabil
Cu T1/2 scurt
Doza minima eficienta
Numar minim administrari/zi
Ibuprofen-max 2,4g/zi
Diclofenac max 150mg/zi
Indometacin max 200mg/zi
Cele cu T1/2 lung(Naproxen(1,1g), piroxicam
(40mg) meloxicam (15mg) mai putin indicate

Efecte secundare
Dependente de doza
Tub digestiv-epigastralgii-hemoragie
digestiva
Renal retentie HE-necroza tub papilari
Scad agregarea trombocitara
Cresc riscul de accidente vasculare( cele
selective)

Interactiuni medicamentoase
Risc crescut de singerare in adm concomitenta cu:
Antagonisti vit K
SSRI
Glucocorticoizi

Farmacologia opioida
Durata efectului unui preparat cu eliberare
imediata
46 ore po / pr
Mai scurt in cazul administrarii
extradigestive
Stare stabila( concentratie plasmatica) dupa
45 perioade de injumatatire
Stare stabila - dupa 1 zi (24 de ore)

Efectele opioidelor
Analgezie
Sedare
Depresie respiratorie
Grea / vrsturi
Scad funcia cardiac
Mioz
Constipaie !
Toleran
Dependen (sindromul de abstinen)

Dozajul oral de rutina


(preparate cu eliberare imediata)
Codeina, tramadolul
doza q 4-6 h
Ajustati doza zilnic
usoara / moderata - se creste 25%50%
severa / necontrolata - se creste cu 50%100%
Ajustati mai rapid pentru durere severa si
necontrolata

Codeina

Codeina este adesea combinat cu paracetamol


(acetaminofen) ca analgezic de treapta a II-a
Sufer metabolizare extensiv n ficat, n glucuronizi,
n cea mai mare parte inactivi
Aprox. 10% este O-demetilat de ctre CYP2D6
n morfin, care este considerat substana activ din
tratamentul cu codein
Codeina are afinitate slab pentru receptorii
(miu)
Aciunea (util) antitusiv a codeinei se pare c
se datoreaz legrii de un alt receptor
DIHIDROCODEINA
Preparat cu eliberare retard la 12ore
Existent in dozaje de 60,90,120mg
Doza maxim este de 360 mg pe zi
Utilizat pe treapta doua a scrii OMS

Tramadol
Analog sintetic
Doza maxim zilnic este 400-600mg
(divizat)
Agonist slab pe receptorii
Timp de njumtire mai lung dect
morfina (6 ore) - Vrful de concentraie (si
de efect) dup administrarea oral nu
apare nainte de 2-3 ore (mai mult dect
pentru morfin)

Dozajul oral de rutina


(preparate cu eliberare extinsa)
Imbunatatesc complianta, aderenta
Nu sfaramati sau mestecati tabletele
Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins
stadiul stabil)

Inceperea tratamentului cu morfina


orala la pacienti opoid naivi

Varsta
Functie renala Doza MO orala
sub 65 ani
normala
10 mg la 4 ore
peste 65 ani normala
5 mg la 4 ore
sub 65 ani
redusa
10 mg la 6-8 ore
peste 65 ani redusa
5 mg la 6-8 ore
Pentru puseul dureros se administreaza inca o
doza egala cu cea de 4 ore suplimentara

Initiere terapie cu Morfina sc


(DECI FIOLE! )
la pacientii opoid naivi
IND: Pacienti cu durere severa care au
Greata varsaturi
Tuburari de deglutie
Sedati, semiconstienti, terminali
Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
5 mg la 8 ore sc pe fluturas
Ceilalti
5 mg la 4 ore sau 10mg la 6 ore

TRECEREA DE LA MORFINA ORALA LA


MORFINA SC

Dozele de la adm. orala se vor


divide la 2 pt. a stabili doza
echianalgezica de Morfina pt
adm.s.c.(pt. pacientii alflati in
tratam.cronic cu Morfina)

Titrare morfina
Daca prima, primele doze produc sedare intensa se
poate reduce doza cu 50% si sa facem mai lent
titrarea
Daca doza initiala nu produce deloc analgezie, doza
urmatoare se creste cu 50%
In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50100%)pana se obtine analgezia optima

Trecerea de pe treapta II pe
treapta III
Se calculeaza doza zilnica echivalenta
Daca durerea a fost necontrolata se creste
doza cu 30-50 %
Doza zilnica se divide la 6 pentru calculul dozei
morfinei cu elib imediata (de adm. la 4 ore),
sau la 2 pentru doza morfina cu eliberare
prelungita (la 12 ore).

Dozajul de breakthrough
Se utilizeaza opioizi cu eliberare imediata
1/6 din doza pentru 24-h
Se repeta dupa ce Cmax a fost atins
po / pr la 1 h
SC, IM la 30 min
IV la 1015 min
A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta

Cai de administrare ale opioidelor


Per oral (po)
Parenteral S.C. (sub cutanat), I.M., I.V.
In bolus
In perfuzie continu

Transdermal
Intrarahidian
Rareori altele: transmucos

ALEGEREA CII DE
ADMINISTRARE
Efect dorit
Potena analgetica
Durata de aparitie a analgeziei si a analgeziei maxime

Durata tratamentului
Terenul pacientului (dorina pacientului)
Starea biologic
Caracteristici anatomice

S pstrm independena pacientului


S nu producem suferin iatrogen
S evitm efectele secundare legate de calea de
administrare
Se poate administra tratamentul pe mai multe ci
concomitent

AVANTAJELE ADMINISTRRII PER OS

Complian bun la tratament a pacienilor


Datorit formelor cu absorbie dirijat se
obine o concentraie plasmatic aproape
constant
Asigur independena pacienilor
Neinvaziv

DEZAVANTAJELE
ADMINISTRRII PER OS
Frecvena mare a administrrilor
Concentraie plasmatic variabil
Nu se poate utiliza la pacienii cu
incompeten digestiv (tulburari de deglutitie,
obstructie digestiva , greata + varsaturi ,
necesitatea unui efect rapid )
Trebuie respectat ritmul de administrare

CALEA DE ADMINISTRARE
INTRA RECTAL

Alternativ la administrarea per oral


Compliana la tratament a pacienilor este mai redus
Modul de administrare deficitar
n romnia nu sunt supozitoare cu opioid (sub forma de
supozitoare exista morfina , hidromorfon , oximorfon ,
oxicodon)

Farmacocinetica i biodisponibilitatea poate fi diferit de cea a


acelorai substane administrate per oral
absorbia mai lent sau parial prin mucoasa rectal
scurtcircuitarea filtrului presistemic hepatic

n practic ns, de cele mai multe ori efectul analgetic al opioidelor


administrate intra rectal este egal cu cel al acelorai opioide
administrate per oral
O diferen mai mare s-a constatat n cazul oxicodonului, care are o
absorbie mai ntrziat din rect i o durat mai mare de aciune.

ADMINISTRAREA PARENTERAL
Intra muscular
Subcutanat
Intra venoas
-n bolus
-n perfuzie continu
Indicatii : pacienti cu tulburari de deglutitie ,
obstructie digestiva , greata + varsaturi ,care
necesita un efect rapid /doze foarte mari de
analgezic

AVANTAJELE ADMINISTRRII
PARENTERALE
Efectul analgetic i efectul analgetic maxim
apar mai rapid
Poten analgetic mare
Durat de aciune scurt mai maniabil
Controlabil ca ritm i durat de administrare
Se pot administra mai multe medicamente
concomitent

DEZAVANTAJELE
ADMINISTRRII PARENTERALE
Invaziv
Administrarea n boluseste dureroasa +
concentraia plasmatic este variabil n timp
Reduce independena pacienilor
La administrarea n perfuzie continu, necesit
dispozitive de administrare i supraveghere

ADMINISTRAREA N PERFUZIE
CONTINU
Alternativ pentru administrarea formelor cu
absorbie dirijat la pacienii cu incompeten
digestiv
Concentraie plasmatic constant
Mai puin invaziv datorit fixrii unui cateter
s.c. sau i.v. de durat
Frecvent folosite morfina, hidromorfon ,
oximorfon.

ISCC (Infuzia subcutana continua)


INDICATII
Calea orala inabordabila
Greata si varsaturi intratabile / disfagia
Astenie marcata
Durere necontrolata
Tulburari ale nivelului de constienta
Ultimele ore sau zile de viata
CONTRAINDICATII
Refuzul pacientului
Trombocitopenie severa
Anasarca
Orice arie cu limfedem
Zone recent iradiate
Zone cu infectie/inflamatie
Zone cu solutii de continuitate tegumentara
Proeminente osoase
Situsuri tumorale
Pliuri cutanate

AVANTAJELE ISCC
Mentine nivele plasmatice constante fara varfuri
si minime ale concentratiei sgv
Uor de administrat la aproape toi pacienii
Puin invaziv
Ritmul de perfuzare poate fi uor modificat
Se pot administra mai multe medicamente
concomitent(miscibile ,neiritante , stabile in
solutia rezultata )
Asigur o independen bun (utilizare
confortabila la domiciliu )

DEZAVANTAJELE PERFUZIEI
CONTINUE SUBCUTANATE
Iritaie la locul injectrii
Necesit dispozitiv special costisitoare !
Necesit supraveghere pentru meninerea
constant a perfuziei
Dureroas la volume mai mari de 5 ml/h
Limitare de volum i doz

PERFUZIA CONTINU
INTRAVENOAS
Avantaje
Volum nelimitat
Efect rapid
Mai multe medicamente concomitent

Dezavantaje
Necesit dispozitiv special
Necesit linie venoas (continu)

Medicamente administrate prin infuzie


s.c.
Opioide

Morfina,Hidromorfonul,Fentanyl

Antiemetice

Haloperidol,Metoclopramid
Levomepromazina, Cyclizina

Analog somatostatina

Octreotidul

Sedative

Midazolam, FENOBARBITAL

Antihistaminice

Prometazina, Hidroxizin

Corticosteroid

Dexametazona

H2-antagonisti

Ranitidina,Famotidina

Anticolinergice

Atropina,Scopolamina

NSAID

Ketorolac

Diuretice

Furosemid

Bifosfonate

Clodronatul

Compatibilitatea substantelor in
seringa
Morfina

Haloperidol
Scobutil
Dexametazona
Metoclopramid

Tramadol
Ranitidina

Haloperidol

Morfina
Midazolam

Midazolam

Scobutil

Dexametazona

Metoclopramid

Tramadol

Ranitidina

?
?

FENTANYL TRANSDERMAL
Concentraia plasmatic a fentanylului crete progresiv,
de obicei atingnd un nivel constant dup 12- 24 de ore,
apoi concentraia se menine constant un timp, dup
care scade ncet
Dup ndeprtarea sistemului, concentraia plasmatic a
fentanylului scade la 50% n aproximativ 17 ore (cu
limite ntre 13 i 22 de ore)
SE FORMEAZ UN DEPOZIT SUBCUTANAT DIN
CARE SE ABSOARBE FENTANYLUL N
CIRCULAIE

FENTANYL TRANSDERMAL
La debutul tratamentului trebuie luate cteva
msuri de precauie:
-deoarece efectul apare trziu dup aplicarea
plasturelui (8-12 ore) trebuie s i se asigure
pacientului analgezia n acest interval de debut
prin alte medicamente
-prima aplicare s fie fcut dimineaa, aa
nct pacientul s poat fi urmrit pe parcursul
primelor 12 ore n care nivelul plasmatic al
fentanylului crete, pentru a nu apare riscul de
supradozare n cursul nopii.

FENTANYL TRANSDERMAL
Vrsta pacienilor, i locul de aplicare nu pare
s aib efect asupra absorbiei fentanyl-ului din
sistemul transdermal
Absorbia = influenat de temperatura
cutanat: la creterea temperaturii (febra /
expunere la temperaturi exterioare ridicate)
permeabilitatea cutanat crete i eliberarea de
fentanyl este mai mare.

INDICAIILE FENTANYLULUI
TRANSDERMAL
PACIENI CU DURERE CONSTANT
PACIENI CU INCOMPETEN
DIGESTIV
PACIENI CU EFECTE SECUNDARE
SEVERE LA ALTE OPIOIDE
ex.PACIENI CU CONSTIPAIE REBEL
MODALITATE DE A CRETE DOZA DE
OPIOID

FENTANYL TRANSDERMAL
AVANTAJE
COMPLIAN BUN LA TRATAMENT

DEZAVANTAJE
PUIN MANIABIL
ADESEORI TREBUIE ASOCIAT CU ALT
OPIOID la nevoie +opioid cu actiune rapida
ATENIE LA APLICARE

ATENIONARE !!!
NICI UN PREPARAT CU
ABSORBIE DIRIJAT, NICI
FENTANYLUL TRANSDERMAL
NU SE MPART N DOZE MAI
MICI DECT CELE ORIGINALE
(deci nu taiem plasturele Fentanyl!)

La ce trebuie sa fim atenti?


Tipul de durere
Opoid responsiva (nociceptiva viscerala)
Opioid semiresponsiva
-Nociceptiva somatica
- Neuropatica
Opoid rezistenta (crampa musculara)

La ce trebuie sa fim atenti?


Efecte secundare
Tranzitorii
Greata varsaturi-de la nceputul tratamentului pn
la 3-7 zile
Sedare - Dispare n cteva zile (2-5)
Halucinatii - Dac sub tratament sunt severe se
impune schimbarea opioidului
Retentie urinara - Se impune aplicarea sondei
vezicale

Efecte adverse permanente


Constipatia Unul dintre cele mai frecvente
terapia laxativ pe tot parcursul tratamentului
opioid
Xerostomia Persistent - hidratare p.o. bun
Dependenta fizica Nu este asociat cu
dependen psihic; Intreruperea brusc a
medicaiei duce la sindromul de abstinen
Toleranta

Efecte adverse accidentale


Depresia respiratorie
Narcoza
Miocloniile
Efecte adverse ocazionale
Pruritul
Transpiratia
Bronhospasmul
Mioza

La ce trebuie sa fim atenti?


Functia renala
90%95% eliminate prin urina
Deshidratare, blocaj renal , blocaj hepatic sever
- se creste intervalul dintre doze,
-doza daca apare oliguria or anuria
-OPRITI dozajul de rutina al morfinei
- FOLOSITI numai prn

CONCLUZII
PENTRU UN TRATAMENT ANTIALGIC
EFICIENT TREBUIE S TIM:

CE
CT
CUM
CUI

NOUA LEGE A OPIOIDELOR OFER


OPORTUNITATEA UNUI TRATAMENT
ANTIALGIC CORECT I DECI EFICIENT

CONCLUZII
Selecia opioidelor are n vedere
Agonitii puri
Profilul efectelor secundare
Costul
Preferina pacientului
Preparate retard sau condiionarea preparatului
Formele lichide cu administrare oral
Morfina este optiunea optim n termeni de
cost-eficien
Metadona este din ce n ce mai folosit n SUA pentru
efectul de lung durat i costul sczut, ca i pentru
efectul antagonist pe receptorii NMDA.

MITURI DESPRE OPIOIDE


Morfina

determina depresie respiratorie


Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este aproape
Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie
Morfina are efecte secundare inacceptabile
Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este aceeasi pentru
aproape toti pacientii
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil
Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea mijloacelor de
analgezie in stadiile terminale
Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va fi eficient
Morfina face rau organismului si grabeste moartea
Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul este
inconstient sau in faza terminala
Opioidele se administreza numai in cancer

Mit
Daca am nevoie de morfina inseamna ca sfarsitul este
aproape

Realitate
Morfina se introduce in functie de severitatea
durerii si nu in functie de stadiul bolii
Daca se administreaza corect morfina poate fi
utilizata timp indelungat si poate fi compatibila cu un
stil de viata normal

Mit
Morfina determinadepresie respiratorie
Realitate

Riscul de aparitie a depresiei respiratorii


este mic
Toleranta la depresie respiratorie se
instaleaza rapid
Titrarea corecta ! a opioidelor reduce riscul
de depresie respiratorie

Mit
Pacientii care primesc morfina dezvolta addictie

Realitate
Riscul de addictie (dependenta
psihologica) la pacientii cu durere
este mic.
! Diferita de dependenta fizica

Mit
Toleranta la opioide se dezvolta rapid
Realitate

Toleranta se instaleaza destul de lent in


timpul tratamentului cu opioide pentru
durere
La pacientii cu cancer nevoia cresterii
dozelor se asociaza cu progresia bolii (in
pata de ulei)nu doar cu instalarea
tolerantei

Mit
Morfina are efecte secundare inacceptabile
Realitate

Greata, varsaturile si sedarea sunt efecte


secundare frecvente care apar la initierea
tratamentului cu opioide, dar dispar in cateva
zile
La constipatie nu se instaleaza toleranta,de
aceea se administreaza laxative concomitent
cu opioidul

Mit
Doza de opioid necesara pentru controlul durerii este
aceeasi pentru aproape toti pacientii

Realitate
Raspunsul la analgezice opioide este
individualizat
Doza optima este doza care produce analgezie
cu efecte secundare tolerabile

Mit
Durerea severa raspunde numai la tratamentul injectabil

Realitate
Ingrijirea paliativa a demonstrat ca opioidele au
efect analgezic si in administrare orala
Realitatea clinica este un argument in plus
pentru studiile care au dovedit ca preparatele cu
eliberare structurata sau patch-urile sunt
eficiente

Mit
Prescrierea precoce a morfinei duce la epuizarea
mijloacelor de analgezie in stadiile terminale

Realitate
Morfina nu are doza maxima, de
aceea pe parcursul evolutiei bolii doza
poate fi crescuta pentru obtinerea
efectului analgezic

Mit
Daca un opioid nu are efect, atunci nici unul nu va
fi eficient

Realitate
Raspunsul la opioide este
individual
Daca un opioid nu este eficient
se schimba cu altul

Mit
Morfina face rau organismului si grabeste moartea

Realitate
Opioidele nu afecteaza nici un organ si pot fi
administrate timp indelungat
Opioidele se utilizeaza ani de zile pentru
durerea din afectiuni cronice non-oncologice
Morfina nu ucide

Mit
Este indicat sa reducem doza de opioide cand pacientul
este inconstient sau in faza terminala

Realitate
In cazul pacientilor in faza terminala este
mai bine sa presupunem ca durerea este
inca prezenta si sa continuam administrarea
regulata a medicatiei, asigurandu-ne astfel
ca moartea este cat mai putin dureroasa
posibil

Mit
Opioidele seadministreza numai in cancer

Realitate
Decizia de folosire a opioidelor trebuie
dictata de severitatea durerii, nu de tipul
bolii
Folosite in osteoartrite, dureri ale
coloanei vertebrale, durere
postoperatorie, fracturi, traumatisme,
durere neuropatica

Bariere in accesul la opioide


teama excesiva de adictie / dependenta
teama medicilor de a fi cercetati legal si
pedepsiti
tratamentul durerii nu e privit ca o prioritate in
sistemul sanitar
lipsa de educatie in terapia durerii sistemul
educational
evaluarea inadecvata a problemei la nivel
guvernamental
bariere administrative in prescriere (reguli
stricte)
proceduri complicate de inregistrare a medic.

Noua legislatie
Orice medic cu libera practica poate
prescrie
Nu exista restrictie pentu anumite
patologii
Se pot prescrie concomitent 3
opioide/forme farmaceutice
Controlul efectuat de autoritati sanitare
Nu mai e nevoie de autorizari speciale

Bariere in accesul la opioide


Traditional
petidina
durata scurta de actiune
injectabil
doze mici
la nevoie
postoperator, acut, nu
cronic
in spital
fara evaluare

Modern
alte opioide
durata de actiune lunga
alte cai de administrare
doze eficiente
regulat
acut, cancer, SIDA,
afectiuni cronice
spital, acasa, hospice, ONG
evaluarea durerii