Abcesele hepatice (AH)

Noiune. Abcesele hepatice reprezinta

una sau mai multe leziuni intrahepatice cavitare distincte n asociere cu
cultur bacterian pozitiv a lichidului
biologic obinut intraoperator sau prin
puncie percutanat, sau a sngelui ori
bilei n prezena cavitii intrahepatice
depistate la examenul imagistic
Incidena: 5-13 cazuri la 100.000 de
internari

Clasificare

Etiologic
Abcesele hepatice bacteriene
Escherichia coli ,Enteroccocus,Klebsiella pneumonie ,Pseudomonas
aeruginosa, Streptoccocus, Staphylccocus,Bacteroides fragilis
Fusobacterium i Clostridium difficile

Abcesele hepatice fungice

Candida albicans (la pacieni cu imunodificiene: SIDA, chimioterapie)

Abcesele hepatice parazitare

Entamoeba histolytica (zone endemice,turiti) , Ascaris lumbricoides

1.

2.

3.

Dimensiuni
Microabcese(<2-3 cm,sunt multiple,bilaterale,
polimicrobiene,clinic acut)
Mijlocii(<6-8 cm, sunt unice, confluente,
afecteaz lobul drept, n monocultur )
Macroabcese (>6-8 cm )

Etiopatogenie
Calea de contaminare i patologiile de baz ce
au cauzat AH:
1.Ascendent biliar (abcesele hepatice
colangiogene)

-Benigne
-Coledocolitiaza
-Anastomoze bilio-digestive
-Boala Caroli
Maligne
-Colangiocarcinom
-Cancer vezicul biliar
-Ampulom Vaterian
-Tumoare cefalopancreatic
Iatrogen
-Proceduri endoscopice biliare( CPGRE)
-Proceduri biliare percutanate transhepatice

2. Portal (pileflebit)

Benigne
-Diverticulite colonice
-Apendicita acut
-Supuraii ano-rectale (hemoroizi,perirectite)
-Perforaii intestinale
-Pancreatita acut
-Patologii inflamatorii ale colonului (CUN, boala Crohn)
Maligne
-Cancer de colon
-Cancer gastric

3. Arterial

-Endocardita infecioas
-Pneumonie
-Infecii renale
-Sepsis abdominal

4.Infectarea unor leziuni hepatice

-Hematoame i biloame hepatice posttraumatice infectate

-Supuraia cavitilor intrahepatice restante postoperatorii
-Abcese post-hepatorafie
-Chist hidatic supurat
-Necroz tumoral infectat

5.Contaminare direct

-Colecistita acuta complicat cu abces paravezicular

-Abces subfrenic

-Perforaie gastro-duodenal ulceroas

6.Criptogene

Managementul diagnostic i terapeutic etapizat n AH

I. Secia de internare

1.Examenul clinic primar

Acuze
-febra >38*C
-durere in hipocondrul drept
-icter
-greuri/vome
-scadere ponderal
-anorexie
-transpiraii nocturne

Anamneza
-intervenii chirurgicale pe cile biliare
-traumatism abdominal
-prezena patologiilor chirurgicale abdominale

Examenul clinic
-durere la palpare in hipocondrul drept
-icter
-hepatomegalie
-semne peritoneale pozitive (n caz de eruperea abcesului n
cavitatea peritoneal)
-semne de oc septic cu hipotensiune arterial (frecvent
ntlnite n microabcese colangiogene)

Examenul paraclinic

Elemente de laborator
1.Analiza general a sngelui
-eritrocite
-leucocite
-VSH
2. Teste funcionale hepatice
-ALT,AST
-bilirubina total i fraciile ei
-fosfataza alcalin
-protrombina /N
3.Glicemia
(primul semn al DZ sau proces septic nedirijat)
4.Teste funcionale renale
-ureea,creatinina /N
5.ECG
6.Analiza generala a urinei

Elemente de imagistic
-ultrasonografia abdominal ( investigaie imagistic de prima linie,
cu ajutorul creia sunt decelate leziuni >2 cm,dimensiunile CBP,
vezicula biliar, i se efectueaz puncia abcesului pentru
bacteriologie

-radiografie abdominal i cutiei toracice ( ascensionarea hemidiafragmului drept,revarsat pleural reactiv, nivele hidro aerice
subdiafragmal pe dreapta,calcificri ale cavitilor restante i
chistelor hidatice)

Criterii de spitalizare n secia de profil chirurgical

- Orice pacient cu suspecie la abces hepatic, fr comorbiditi
severe asociate

Criterii de spitalizare n secia de ATI

- Hipotensiune: TAs<90 mmHg ,sau TAm60
mmHg, sau prbuirea TA cu peste 40 mmHg fr
o alt cauz cunoscut (hemoragie)
-Tahicardie excesiv: FCC>150/min sau
neadecvat febrei
- Hiperpirexia temperatura corporal >39*C

-Colangita acut sever (asociat cu cel

puin a unei disfuncii de organ/sistem)

disfuncie neurologic ( statut mintal
dereglat)
disfuncie respiratorie (PaO2/FiO2<300)
-disfuncie renal (debit urinar sub
0.5ml/kg/or, creterea creatininei cu 0.5
mg/dl)
disfuncie hepatic (INR> 1.5)
disfuncie hematologic (trombocitopenie
< 100.000 mm3)
-Prezena comorbiditilor severe

Secia de ATI
Examen complex
-Anamneza
-Examen clinic (indicii vitali)
-Elementele de laborator (analiza general a
sngelui, analiza biochimic a sngelui, EAB,
ionograma
-Colectarea cel puin a 2 eantioane de snge pentru
hemocultur
-Puncie percutanat eco-ghidat a abce- sului sub
anestezie local ( pentru prelevare materialului la
nsmnare bacteriologic)-obligatorie

-USG abdominal

-Tomografie computerizat (sensibilitate 97%)

Tratament

Montarea abordului venos central i a sondei urinare

Corecia hipoperfuziei tisulare prin repleie
volemic. n primele 6 ore de tratament trebuie
atinse urmtoarele obiective terapeutice:
-PVC- 8-12 mmHg
-PAM>65 mmHg
-Debit urinar > 0.5 ml/kg/or
-Saturaia hemoglobinei din sngele venos mixt
(SvO2) > 65%
Repleia volemic se face cu soluii cristaloide i
coloide. Viteza de perfuzie este de cca 1000 ml n 30
min pentru sol. Cristaloide i 500 ml n 30 min pentru
sol. Coloide, pn la atingerea criteriilor menionate
mai sus
Dac repleia volemic nu a condus la atingerea
obiectivelor menionate, n
schema de tratament se include perfuzarea
dopaminei pe sering electric 5g/kg per min

Tratament adjuvant
-transfuzie de mas eritrocitar (Hb< 70g/l)
-plasm proaspt congelat (doar indicaii
absolute, nu de rutin, protrombina < 60 %)

Antibioterapia, intravenoas empiric trebuie de

nceput n decurs de 1 or de la stabilirea
diagnosticului i continuat pn la prezena
rezultatului examenului bacteriologic ( colecii
din aspiratul percutanat al abcesului sau
hemocultur):
-Ampicilin 2.0 g i/v 4ori/zi + Gentamicin 1.7 mg/kg
i/v 3 ori/zi + Metronidazol 0.5g i/v 3 ori/zi
sau
-Cefotaxime 2.0 g i/v 3 ori/zi sau Ceftriaxon 2.0 g
i/v 3 ori/zi + Metronidazol 0.5 g i/v 3 ori/zi sau
-Imipenem 0.5 g i/v 3 ori/zi
Antibioterapia, la prezena culturii bacteriologice,
se continu conform antibiogramei

Analgetice

Controlul glicemiei

Profilaxia ulcerelor de stress i a trombozei venoase profunde

Sectia chirurgie
Examen complex
-Examen clinic
-Monitorizarea indicilor vitali TA,Ps
-ECG
-Leucocitele, probele hepatice si renale, glicemia n
dinamic
-Coagulograma/Grupa sngelui i Rh - factor
(pregtire preoperatorie)
-USG abdominal (+/- puncia abcesului)
-Tomografia computerizat
-CPGRE (+/-PSTE cu litextracie ( este utilizat n
primele zile de la internare ca medoda adjuvant
de diagnostic sau/i tratament al abceselor
hepatice cauzate de obstrucia CBP)
-RMN

Tratament

Cantitatea de lichide trebuie s ating 25003000 ml/zi, pentru acoperirea pierderilor cauzate de febr (dintre care 60-70 % administrate parenteral)
Analgezie
Spasmolitice
Antibioterapia:
-se asociaz obligator tratamentului chirurgical
-se iniiaz precoce, n primele ore de la
internare
-este principala conduit n abcesele hepatice
multiple n care formaiunile cavitare sunt prea
mici i numeroase pentru drenare
-rmne unica soluie n cazurile pacienilor gravi
la care intervenia chirurgical este contraindicat

1.

2.

3.

Antibioterapia parenteral ( se prelungete n

decurs de 14 zile sau pn la apariia semnelor
de regresie a infeciei)
-empiric
-intit, conform testrii sensibilitii florei
bacteriene din aspirat,bili- sau hemocultur
Antibioterapia regional ( ofer concentraii
intracavitare mrite ale preparatului i poate fi
ca unica metod de tratament a microabceselor
hepatice + antibioterapie parenteral, sau
adjuvant metodei chirurgicale care rezolv
patologia ce a cauzat abcesele hepatice)
drenarea nazo-biliar endoscopic tip Bailey +/rezolvarea obstacolului CBP in aceeai edin
(prin CPGRE+STE cu litextracie)
Drenarea percutanat transhepatic a CPB +
antibioterapie regional ( Sol. Ceftriaxon 2g +
sol. NaCl 0.9%- 20ml pe cateter 2 ori /zi)
Recanalizarea venei ombilicale + antibioterapie
regional

4. Cateterizarea selectiv a arterei hepatice

+antibioterapie regional
Durata antibioterapiei locale este corelat cu semnele de regresie a infeciei i
modificrile morfologice n dinamic(
fistulografia)
Tratament chirurgical
(este indicat n abcesele>3cm)

Drenajul percutanat ghidat ecografic sau

prin TC, cu introducerea cateterului prin
tehnica Seldinger, sau ecolaparoscopia
percutanat reprezint tratamentul de
elecie a abceselor hepatice
1.
se efectueaz n primele 24 ore de la
internare
2.
posibil tehnic n abcesele unice, mai mari
de 3cm, situate n zonele ficatului
abordabile ecolaparoscopic

1.

2.

3.

4.
5.

Drenajul chirurgical deschis al abceselor

hepatice este indicat n:
Ineficiena drenajului percutanat din cauza:
-plasrii dificitare a drenului
-compartimentrii cavitii abcesului
-vscozitii coninutului
Ruptura intraperitoneal a abcesului complicat
cu
peritonit
Drenaj percutanat complicat cu hemoragie i
biliragii intraabdominale ce necesit hemostaz
chirurgical de urgen
Co-existena patologiei de baz ce a provocat
abcesul hepatic i necesit tratament chirurgical
Prezena obstruciei biliare ce nu a putut fi
rezolvat endoscopic i necesit drenarea
intraoperatorie a coledocului

-Laparatomia median (ofer un cmp operator larg i este

utilizat cel mai frecvent)
-Drenaj prin abord subcostal de tip Clairmont sau De Cosse cu
crearea tunelului preperitoneal ( se utilizeaz in abcesele

hepatice anterioare,mpiedic contaminarea peritoneal)

- Drenajul extrapleural (transdiafragmal) pr. Melnikov este

- Drenajul extraperitoneal prin lumbotomie ( abcesele

utilizat n abcesele hepatice cu localizare laterosuperioar

posterioare)

-Drenajul transpleural (transdiafragmatic) pr. Volkmann- Israeli (

abcese ale cupolei hepatice- se utilizeaz rar din cauza lezrii
pleurale cu risc de contaminare ulterioar a ei)

Rezecia hepatic este bine codificat i indicaiile ei sunt:

-abcesele hepatice multiple intr-o zon limitat
-abcese multiple sau unice gigante, ce distrug practic intreg
parenchimul hepatic al unui lob
-aspect operator ce pledeaz pentru o tumor hepatic abcedat
-la cei la care asigurarea declivitii drenajului ar fi problematic,
expunnd aceti bolnavi la o evoluie trenant sau nefavorabil

Conduita postoperatorie

Antibioterapia parenteral este continuat cu

administrarea antibioticelor per os

Extragerea drenului ntre a 3-14 zi; semnele

predictive sunt:
1. Caracterul eliminrilor, care devin minimale i
seroase( <10 ml/24h)
2. obliterarea cavitii reziduale (fistulografia de
control)
3. remisia semnelor de infecie (durere, febr,
leucocitoz)

Controlul indicilor de laborator (leucocite, probe

hepatice i renale ) i USG n dinamic

Criterii de externare

Lipsa de complicaii anestezice i chirurgicale

postoperatorii

Lipsa sindromului febril si normalizarea indicilor

de laborator

Starea general satisfctoare i status localisfavorabil.

Complicaiile postoperatorii n chirurgia AH

Postanestezice
oc
Pneumonii
Atelectazii pulmonare
Precoce postoperatorii
Hemoragii sau biliragii din cavitatea drenat extern, sau de pe trana de hepatectomii (necesit laparatomie de urgen
cu hemostaz chirurgical)
Peritonit purulent
Insuficien hepatic
Sepsis

Tardive postoperatorii
Fistule biliare
Recidiva abcesului