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DELLA CAVIGLIA
C. Fusco
LA CAVIGLIA
FREQUENTE SEDE DI
LESIONE TRAUMATICA
R. D. Ferkel, 2000
La caviglia
(articolazione tibio-peroneo-astragalica)
una trocleoartrosi
TROCLEOARTROSI
- CILINDRO CONVESSO ASTRAGALICO
- MORTAIO TIBIO-PERONEALE
MOVIMENTI
FLESSIONE - ESTENSIONE
20-30
30-50
COMPORTAMENTO CINEMATICO
PRINCIPALI ATTI DI
MOTO (correlati al
movimento del piede):
1. flessione
(dorsiflessione)
2. estensione
(flessione plantare)
GLI ARCHI DI MOVIMENTO NON
PARTICOLARMENTE AMPI: valore
medio durante il cammino 30
FLESSIONE PLANTARE
A 7
DORSIFLESSIONE A 10
FLESSIONE PLANTARE
A 20
DORSIFLESSIONE FINO
A POSIZIONE NEUTRA
ESCURSIONE ARTICOLARE E
LA STABILITA DELLA CAVIGLIA
1- CONFORMAZIONE OSSEA
2- STABILIZZATORI ATTIVI
3- STABILIZZATORI PASSIVI
PRINCIPALI
LATERALI
MEDIALI
ACCESSORI
ANTERIORE
POSTERIORE
COMPARTIMENTO LATERALE
3 LEGAMENTI
PAA
nastriforme, appiattito e
quadrilatero
PC
cordoniforme
PAP
quasi orizzontale di forma trapezoidale
COMPARTIMENTO MEDIALE
LEGAMENTO DELTOIDEO
ROBUSTA STRUTTURA TRIANGOLARE
4 FASCI
TIBIO-ASTRAGALICO ANT.
TIBIO-SCAFOIDEO
TIBIO-CALCANEARE
TIBIO-ASTRAGALICO POST.
EVENTI TRAUMATICI
- INCIDENTI SPORTIVI (LESIONI NELLO SPORT)
- SCIVOLATE SUL TERRENO O SULLE SCALE
- CADUTE DA DIVERSE ALTEZZE
- INFORTUNI PROFESSIONALI
- INCIDENTI STRADALI
DEFINIZIONE
LA DISTORSIONE DELLA CAVIGLIA
PUO ESSERE DEFINITA COME UNA
LESIONE DELLE PARTI MOLLI DI
QUESTA ARTICOLAZIONE QUANDO IL
MOVIMENTO DELLASTRAGALO NEL
MORTAIO TIBIO-PERONEALE ECCEDE
I LIMITI FISIOLOGICI IMPOSTI DAI
LEGAMENTI CHE LO VINCOLANO
P.E. SCRANTON,2001
LA CAVIGLIA
ARTICOLAZIONE CON PIU ALTA INCIDENZA DI
LESIONI NELLO SPORT
DISTORSIONI CAVIGLIA: 15-20%
JAKSON, 1974
BALWIN, 1982
JORGENSEN, 1984
MAEHLUM, 1984
KLIST, 1989
WEBB, 1990
LANZETTA, 1991
HEIDT, 1993
PETERSON, RENSTROM, 2001
31,5
CALCIO
19,2%
PALLAVOLO
13,7%
ATLETICA
13,45
GINNASTICA
7,95
TENNIS
3,3%
RUGBY
1,8%
PALLA A MANO
1,6%
HOCKEY
1,6%
FOOTBALL A.
1,6%
JUDO
1,6%
LANZETTA-VENTURA 1990
I FATTORI PREDISPONENTI
INTRINSECI ED ESTRINSECI
RIVESTONO UN IMPORTANTE RUOLO EZIOLOGICO
NELLA DETERMINAZIONE DELLA LESIONE
FATTORI PREDISPONENTI
INTRINSECI ED ESTRINSECI
Talune caratteristiche morfologiche e funzionali
(Lassit capsulo-legamentosa costituzionale,sovrappeso, dismetrie,anomalie
assiali o torsionali dellarto inferiore, squilibri posturali)
FATTORI DETERMINANTI
Contatto incongruo al suolo allatto del saltare
o nella ricaduta dallalto
Arresto brusco
Rapido cambio direzionale
RAPPORTO
LESIONE/ TIPO DI TERRENO
SU CAMPI IN TERRA BATTUTA : 25%
SU CAMPI IN ERBA: 17%
TRAUMA IN INVERSIONE
COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO ESTERNO
con sequela progressiva del danno
CAPSULA ANTERO-LATERALE
LEG. PERONEO-ASTRAGALICO ANT.
FASCI ANTERIORI SINDESMOSI TIBIO-PER. DIST.
LEG. PERONEO-CALCANEARE
LEG. PERONEO-ASTRAGALICO POST.
GRACE,1984
TRAUMA IN EVERSIONE
COMPLESSO CAPSULOLEGAMENTOSO MEDIALE
Capsula posteriore
TRAUMA IN ESTENSIONE
LESIONI ASSOCIATE
CORRELATE ALLEVENTO TRAUMATICO
INIZIALE
OPPURE
DOVUTE AGLI STRESS RIPETUTI NELLE
INSTABILITA CRONICHE
DI CAVIGLIA
77%
Impingement
67%
54%
Sinovite
49%
26%
25%
23%
(DiGiovanni 2000)
DIAGNOSI
LA PRECISA DIAGNOSI QUALITATIVA
E QUANTITATIVA DELLINSTABILITA
DI CAVIGLIA
CORRETTO MANAGEMENT
TERAPEUTICO
CLASSIFICAZIONI
Criteri anamnestico-evolutivi
Criteri anatomo-patologici
Segni e sintomi clinici
Criteri funzionali
CLSSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA
4 GRADI
GRADO
GRADO
GRADO
GRADO
0
1
2
3
ITER DIAGNOSTICO
Anamnesi
Es. Clinico
Es. strumentali morfologici
Es. strumentali funzionali
ANAMNESI
ELEMENTI DI MAGGIOR RILIEVO
Meccanismo traumatico
Sensazione avvertita dal paziente
spostamento articolare
Instabilit al tentativo di carico
ESAME OBIETTIVO
CLASSIFICAZIONE IN 3 GRADI
GRADO 1
Lieve tumefazione,
Dolorabilit ed ecchimosi.
Capacit di carico completa o parziale.
Non instabilit
GRADO 2
Moderata tumefazione,
dolorabilit ed ecchimosi,
deambulazione difficoltosa
senza stampelle.
Instabilit assente o lieve
GRADO 3
Marcata tumefazione,
dolorabilit ed ecchimosi.
Non capacit al carico.
Franca instabilit
Esami
strumentali mirati
CLANTON, 2000
completamente rotto
LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE
MEDIALI
Il 2,8 % di lesioni laterali si associa a
lesione del compartimento mediale
Bruns J. et al., 1987
Lesione Sindesmosi
T.P. distale
Frattura di Maisonneuve
Frattura di Jones
Lesione legamento
interosseo
ESAMI STRUMENTALI
MORFOLOGICI
RX-GRAFIE STANDARD E DINAMICHE
ECOGRAFIA
TC
RMN
Gli esami strumentali, quando necessari, devono essere mirati
in base al quadro clinico, ed inoltre nelle lesioni acute minori
siamo daccordo con C.N. Van Dijk, 2000:
ESAME RADIOGRAFICO
Rimane lesame di base per la valutazione dei traumi
Non necessario nelle forme piu lievi e qualora
non sia presente una dolorabilit ossea localizzata
CLASSIFICAZIONE RX-GRAFICA
STRESS IN VARO-EQUINO FORZATO
STRESS IN EQUINO CON ANTERO-PULSIONE
LANZETTA, 1977
VARO
ANTERO-PULSIONE
GRADO 0
< 10
< 5mm
GRADO 1
10-18
5-10 mm
GRADO 2
19-25
11-15 mm
GRADO 3
> 25
> 15 mm
SUCCESSIVAMENTE
ALTRI VALORI ASSOLUTI DI LESIONE PER IL
TILTING DELLASTRAGALO
M. GLASGOW, 1980
O. KORKALA, 1987
L. Konradsen, 1991
> 6
> 15
> 9
> 10
F. Spechiulli, 1999
> 3
ECOGRAFIA:
Operatore dipendente
TAC:
se si sospetta un difetto
osteocondrale o una
frattura subtalare non
visibile radiograficamente
RMN:
Ci consentono di distinguere
Instabilit
meccaniche
Instabilit
funzionali
Dott. C.Fusco
TRATTAMENTO
INSTABILIT ACUTA
QUANDO ?
COME ?
PERCHE ?
QUANDO
SEMPRE (TUTTI I GRADI DI LESIONE)
TEMPESTIVAMENTE
COME
I e II GRADO:
CONSERVATIVO
PRICE
EVENTUALE TRATTAMENTO
CHIRURGICO DELLE LESIONI
ASSOCIATE
OSSEE
LEG. DELTOIDEO
CONDRALI
ATLETI, TILT TEST, RX STRESS > 15 gradi
GRANDE CONTROVERSIA
III GRADO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Vs TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Brostrom 1966
Sommer 1989
Gronmark 1980
Zwipp 1989
Brooks 1981
Kannus 1991
Korkala 1987
Kaikkonen 1996
Pijnenburg 2000
Povacz 1998
Kerkhoffs 2003
TRATTAMENTO
CONSERVATIVO
CHIRURGICO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Protection
Rest
Ice
Compression
Elevation
PROTECTION
IMMOBILIZZAZIONE
Gesso
Splint
TRATTAMENTO FUNZIONALE
Tape
Bendaggio elastico
Lace-up
Supporto semi-rigido
REST
Relativo riposo
ridurre il livello di attivit
incoraggiare precoce
mobilizzazione protetta
La immobilizzazione ritarda la
sintesi di collagene e la
riparazione legamentosa
Andriacchi 1988
Buckwalter 1995
Buckwalter 1996
ICE
15 X 4/die
vasocostrizione,
< tumefazione
Pi veloce ritorno alla
completa funzionalit
Hocutt, 1982
COMPRESSION
Bendaggio elastico
Splint pneumatico
> Pressione interstiziale
promuove rissorbimento nel
sistema venoso e linfatico.
ELEVATION
RIDUZIONE
EDEMA
TRATTAMENTO CHIRURGICO
SCOPO IDEALE DELLA CHIRURGIA E RISTABILIRE FUNZIONE E
STABILITA, SENZA COMPLICANZE.
Artroscopico
Artrotomico
Artrotomico/Artroscopico
RIPARAZIONE LEGAMENTOSA
ANATOMICA
NON ANATOMICA
PRIMA FASE
Obiettivi
Recupero dellarticolarit
Minimizzare lipotrofia muscolare
Ripristino di un corretto schema del passo
(Iniziale recupero dellequilibrio e della coordinazione)
Ripresa attivit della vita quotidiana
PRIMA FASE
MOBILIZZZAZIONE
- Attiva
- Attiva assistita
- Passiva
PRIMA FASE
STRETCHING DEL GASTROCNEMIO-SOLEO
Stretching dinamico dalla posizione seduta
PROPRIOCETTIVA
PRIMA FASE
ESERCIZI IN ACQUA
- ROM
- Esercizi per la deambulazione
- Iniziale recupero tono muscolare
- Rieducazione propriocettiva precoce
- Coordinazione neuro-muscolare
- Ricondizionamento aerobico
PRIMA FASE
ESERCIZI IN ACQUA
PRIMA FASE
ESERCIZI IN ACQUA
SECONDA FASE
Obiettivi
SECONDA FASE
POTENZIAMENTO MUSCOLARE CON THERABAND:
Muscoli della caviglia
- Flessione plantare
- Flessione dorsale
- Inversione
- Eversione
SECONDA FASE
POTENZIAMENTO MUSCOLARE:
Altri Muscoli arto inferiore
SECONDA FASE
POTENZIAMENTO MUSCOLARE
IN ACQUA:
- nuoto con pinne
- galleggianti
- pesi
SECONDA FASE
POTENZIAMENTO MUSCOLARE
IN PALESTRA:
- a carico naturale
- con macchine (resistenze adeguate)
SECONDA FASE
STRETCHING STATICO E DINAMICO
- Gastrocnemio-soleo
- Altri Muscoli arto inferiore
SECONDA FASE
PROPRIOCEZIONE
- Tavolette
- Esercizi complessi in acqua
- KAT 2000
TERZA FASE
Obiettivi
Preparazione sport-specifica
Ricondizionamento globale dellapparato locomotore
Ritorno allo sport in condizioni di sicurezza
TERZA FASE
POTENZIAMENTO MM ARTO INFERIORE IN PALESTRA
CORSA
Attendere pi a lungo se lesione cartilagine in zona di carico
RESISTENZA ED ELASTICITA MUSCOLARE
GRADUALE RITORNO ALLA GESTUALITA
RIPRESA ATTIVITA SPORTIVA
- Valutazioni funzionali
- Test di agilit e coordinazione
TERZA FASE
TERZA FASE
CORSA
TERZA FASE
RIPRESA ATTIVITA SPORTIVA: VALUTAZIONI FUNZIONALI
RITORNO ALLO SPORT:
ROM COMPLETO
TERZA FASE
RIPRESA ATTIVITA SPORTIVA: AGILITA E COORDINAZIONE
CONTROLLO NEUROMUSCOLARE
MUSCLE STRENGHT
MUSCLE REACTION TIME
PROPRIOCEPTION
POSTURAL CONTROL
Richie Jr. 2001
Deafferentazione articolare
Riduzione della risposta propriocettiva
dopo lesioni capsulari e legamentose della
caviglia.
INSTABILITA FUNZIONALE
Freeman,M.A.R. 1965
SISTEMA PROPRIOCETTIVO
IL SISTEMA PROPRIOCETTIVO
NEL SUO INSIEME E COMPOSTO DA:
PROPRIOCEZIONE, CHINESTESIA,
INFORMAZIONI SENSORIALI,
VISIVE E VESTIBOLARI
ALLUM, 1993-1995
FITZPATRICK, 1994
SHERRINGTON, 1906
PROPRIOCEZIONE:
(RE)CEPTUS: RICEVERE
PROPIUS:SE STESSO
CHINESTESIA:
KIN(MA):
MOVIMENTO
CISTHS(IS):
SENSAZIONE
PROPRIOCETTORI
CLASSIFICAZIONE FREEMAN E WIKE, 1964
PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI
TIPO I (RUFINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI E
CUTE
TIPO II (PACINI): TESSUTI CAPSULO-LEGAMENTOSI,
FASCE MUSCOLARI E CUTE
TIPO III (GOLGI): TENDINI E GIUNZIONE MUSCOLOTENDINEA
TIPO IV (T. NERVOSE LIBERE): CAPSULA ARTICOLARE E
TESSUTO CONNETTIVO INTRAMUSCOLARE
RECETTORI PRINCIPALMENTE COINVOLTI
NELLA PROPRIOCEZIONE
CLELAND E RHYMER, 1990-1993
RECUPERO NEURO-MUSCOLARE:
METODI DI VALUTAZIONE
NON ESISTE UN UNICO STRUMENTO
PER MISURARE IL SISTEMA
PROPRIOCETTIVO NEL SUO
COMPLESSO
TEST RPP
(REPRODUCTION OF PASSIVE POSITIONING)
PROPRIOCEZIONE
TEST TTDPM
(THRESOLD TO DETECT PASSIVE MOTION)
CHINESTESIA
TEST P.R.T.A.I
(Peroneal Reaction Time to sudden Ankle Inversion)
P.N.F TIMING
QUANDO IL GRADO DI ELASTICITA CAPSULO- LEGAMENTOSA
E LA VALIDITA DEL CONTROLLO MUSCOLARE, PERMETTE
MOVIMENTI FINALIZZATI DI CRESCENTE COMPLESSITA SENZA
INDURRE DOLORE.
FRANCAVILLA V.C 2003
TIME - BASED
CRITERION - BASED
Manal, Snyder-Mackler 96
G.Puddu,A.Giombini,
A.Selvanetti.2001
E.VIEL 1986
Scarsa letteratura
Non provata efficacia
Appoggio bipodalico
Occhi aperti/chiusi
Appoggio monopodalico
Lepart,S.M.,PinciveroD.M. 1997
Irgang,J.J,Whitney 1994
THE RATIONALE FOR OPEN AND CLOSED KINETIC CHAIN ACTIVITIES FOR
RESTORATION OF PROPRIOCEPTION AND NEUROMUSCULAR CONTROL
FOLLOWING ANKLE INJURY
J.Irrgang,R.Neri 2000
RIPROGRAMMAZIONE
NEUROMOTORIA
NELLE LESIONI CRONICHE, NON
TRATTATE CORRETTAMENTE,SI
POSSONO INSTAURARE MECCANISMI DI
COMPENSO
PERMANENTI
PREVENZIONE
CORREZIONE DEI FATTORI PREDISPONENTI
- INTRINSECI
- ESTRINSECI
-ESERCIZI PROPRIOCETTIVI