Chirurgie vasculara

curs studenti anul III

Clinica de chirurgie vasculara
Dr Popa Radu

EPIDEMIOLOGIE

Pe langa morbiditate si mortalitate pt societate conteaza si

anii de viata productiva pierduti years of productive life lost
(YPLL).
Reflecta productivitatea pierduta prin deces comparativ cu
cancerul si decesele prin boli cardiovasculare .
Pentru fiecare moarte prin traumatism sunt in medie :
36 (YPLL) ani de viata productiva(pacienti tineri)
Comparativ cu

16 anipentru cancer
12 ani pentru boli cardio-vasculare

Traumatismele arteriale

Etiopatogenie

Traumatismele vasculare pot aprea n cadrul traumatismelor

deschise sau nchise
Incidena relativ a traumatismelor vasculare n cadrul tuturor
tipurilor de traumatisme este relativ sczut.
Majoritatea studiilor indic o inciden a traumatismelor

0,07

vasculare ntre
i 2,5% din totalul
traumatismelor(Candea).
La pacienii spitalizai pentru traumatisme ortopedice
incidena leziunilor vasculare depete

5%(Candea )

6,5% (Bishara), iar aceast inciden este maxim

la pacienii cu dislocaii de genunchi i cu fracturi multiple ale

membrului inferior sau antebratului.

Traumatisme

Clinic exista 4 posibilitati :

(1) hemoragie externa,
(2) ischemia,
(3) hematom pulsatil,
(4) singerare interna acompaniata de
semne de soc

Traumatisme inchise
Contuziile arteriale

Traumatismele nchise sunt mai frecvente la noi dect cele

din cadrul traumatismelor deschise i, n general, proporia lor din totalul traumatismelor
vasculare este mai mare n mediul rural. Ele se produc mai ales prin urmatoarele
MECANISME:

compresiune (ca urmare a aciunii directe a forei exterioare).

traciune, prin ntindere
Fractura cu deplasare. Fracturile oaselor lungi
determina lezare direct printr-un fragment
osos.
Luxatia scapulo-humerala ,
dislocatia posterioara de genunchi determin ruptura

intimei cu tromboz acut sau tardiv i disectie intramural. Cel mai

frecvent, aceste leziuni se produc n regiunile unde artera este relativ
fixat de muchii i fasciile adiacente. Este cazul arterei poplitee sau
al arterei axilare.

decelerarea rapid poate determina transseciunea arterial,

ntlnit mai ales la nivelul aortei toracice la victimele accidentelor de vehicule de mare
vitez (autoturisme, motociclete).

Traumatisme deschise
Plagile arteriale

Traumatismele deschise produc mai adesea leziuni

vasculare directe.
Plgile produse prin obiecte tietoare sau neptoare sau prin
proiectile cu vitez redus pot determina dilacerri, seciuni
complete sau partiale cu hemoragie externa.
Oricare dintre aceste traumatisme arteriale pot determina
dezvoltarea unui

hematom pulsatil ce duce in final la falsul anevrism,

fistule arteriovenoase posttraumatice. asocierea de leziuni
arteriale i venoase

Proiectilele de mare vitez produc leziuni mai complexe.

Astfel, ele determin distrucii vasculare severe pe traiectul
lor, dar mai determin i leziuni indirecte la distane variabile

cavitaie.

de acest traiect prin

Astfel pot aprea
contuzia parietal, tromboza sau necroza tardiv a peretelui
vascular.

Traumatisme iatrogene

a) intervenii chirurgicale- traumatisme arteriale

produse accidental n cursul unor gesturi chirurgicale.

Mai frecvent se ntlnesc:
leziunile axului ilio-femural n cura herniei inghinale i n
chirurgia ureteral
traumatizarea arterei femurale la efectuarea
safenectomiei n cura varicelor hidrostatice,
leziunile arterelor femural, subclavicular, poplitee n
timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaiilor,
osteosintez etc)

Traumatisme iatrogene
b)manevre exploratorii

arteriografiile i cateterismele cardiace

c) manevre terapeutice

curente leziuni ale arterei humerale distale prin

puncii venoase la plica cotului sau leziuni ale arterei

subclaviculare prin puncionarea i cateterizarea venei subclaviculare;

canulrile arteriale pentru circulaia extracorporal

utilizate n chirurgia cardiac i canulrile arteriale folosite n dializa

extrarenal la bolnavii cu insuficient renal.

Anatomia patologica
Contuzia arteriala

Contuzia arterial este relativ rar, aprnd in

mai puin de 10% din cazurile de traumatisme
arteriale. Este de trei grade

Gradul I - este afectata numai intima nu sint

Gradul II- ruptura atit a intimei cit si a mediei

Gradul III Intima si media se retracta pe

semne de ischemie acuta .

semnele clinice periferice de ischemie pot lipsi dar

pot determina anevrisme arteriale secundare .
citiva centimetri-apar semne clare de ischemie
acuta in periferie .

Anatomie patologica
Plgile i seciunile arteriale.

Plgile implic o solutie de continuitate a

peretelui arterial ce intereseaz unul,doua sau toate
straturile acesteia.
Se impart in plagi (Vollmar).
gradul I intereseaza adventicea si media
gradul II intereseaza toate straturile arterei
gradul III transectie completa a arterei
Hemoragia este mai sever n acest tip de leziune
deoarece contracia stratului muscular mentine
plaga deschis. Uneori pulsul distal se menine,
ceea ce creeaz dificulti diagnostice.

Hematom pulsatil
Pseudoanevrism

Cnd plgile arteriale nu sunt

reparate imediat, hemoragia
rezultat poate fi oprit prin
presiunea exercitat de esuturile
din jur. Masa pulsatil delimitat
de un tromb i la exteriorul
acestuia de esuturile vecine
reprezint un fals anevrism
(pseudoanevrism) care se
mrete cu timpul i poate
comprima structurile adiacente.

Pulsul i fluxul sanguin distal

se menin n aceste leziuni.

Diagnostic clinic

Dintre consecintele leziunilor vasculare

acute ale extremittilor dou necesit
tratament de urgent:

Hemoragia :externa sau interna

(acompaniata de semne de soc)
Ischemia acut.

La care se adauga urgenta

amanata !!! hematomul
pulsatil(pseudoanevrism)

Hemoragia

Survine n toate cazurile de afectare a

integritii vasculare.
Ea este sever n plgile arteriale. Chiar
dac este limitat de esuturile
nconjurtoare, hemoragia poate da natere
la hematoame mari i expansive, care
comprim i lezeaz elementele nervoase,
musculare i scheletice adiacente.

Ischemia acuta

Ischemia acuta
ntreruperea fluxului sanguin determin ischemia esuturilor
extremitii perfuzate n mod normal de catre vasul lezat.

Ischemia reversibil poate s amenine viaa, dar i

extremitatea inferioar ca urmare a sindromului de reperfuzie.

n sindromul de reperfuzie n esutul n care a fost
restabilit fluxul arterial se formeaz metabolii toxici (radicali
liberi) care pot trece n circulaia sistemic i pot determina
afectare multiorganic i mai ales renal.

Ischemia ireversibil sau gangrena(necroza),

necesitnd amputaia. Dac persist i nu este tratat,

gangrena amenin viata pacientului prin infecie i
insuficiena renal pe care o determin.

Diagnostic paraclinic
INVESTIGATII PARACLINICE

La pacienii instabili hemodinamic i la care diagnosticul de leziune vascular este

evident pe baza examenului clinic efectuarea unor investigaii paraclinice nu este
necesar sau poate fi periculoas prin amnarea momentului operator i prelungirea
ischemiei. Aceti pacieni vor fi transportai n sala de operaie unde se va realiza de
urgen explorarea regiunii. Eventual se va efectua o arteriografie pe masa de
operaie n cazul n care sunt necesare informaii suplimentare.

Radiografia convenional permite estimarea traiectoriei

unui proiectil, evidenierea leziunilor osoase asociate i a corpilor strini radio-opaci.

Nu este n general util n plgile njunghiate. Traumatismele nchise vor fi ntotdeauna

evaluate radiografic deoarece leziunile osoase i articulare pot sugera posibilitatea unor leziuni
vasculare.

Examenul Doppler

O serie de examene non-invazive pot fi utile mai ales la pacienii la care semnele clinice nu
sunt evidente i la care se suspecteaz existena unor leziuni de importan minor. Sunt de
amintit aici msurarea etajat a tensiunii arteriale cu ajutorul probei Doppler (cu
calcularea indicilor de presiune arterial) i examenul echo-Doppler biplan (examenul Duplex).

Examenul Duplex este util nu doar pentru diagnosticul leziunilor vasculare, dar
i pentru monitorizarea pacienilor la care s-a optat pentru tratamentul conservator.
Rezultatele depind ns de experiena medicului care realizeaz examenul.

Arteriografia -Angiografia

n principiu exist dou indicaii pentru efectuarea unei angiografii:

1.
2.

stabilirea diagnosticului (aici intr i arteriografia efectuat pentru excluderea

diagnosticului de leziune vascular);

precizarea sediului exact, a naturii i extensiei leziunii/leziunilor vasculare n vederea

tratamentului.

Angiografia de substracie digital prezint o serie de avantaje

Angiografia intraoperatorie este esenial pentru evaluarea

fa de tehnica clasic: reducerea necesarului de substan de contrast, durat mai mic

i confort mai bun pentru pacient. Dezavantajele constau n necesitatea cooperrii foarte
bune a pacientului i vizualizarea doar a unui teritoriu limitat la o injectare. De
asemenea, este inferioar tehnicii clasice n ceea ce privete evidenierea leziunilor
intimei. De aceea metoda nu este folosit n traumatismele nchise i n cele produse prin
proiectile de mare vitez.
trombilor distali , restani , care pot pune n primejdie reconstrucia arterial. De
asemenea, arteriografia este indicat n cazul n care apar probleme dup operaie (cum
ar fi dispariia pulsului).

Gradul de urgenta
Se admite c la nivelul muchilor
scheletici i al nervilor periferici apar
leziuni ischemice ireversibile dup

4-6 ore de ischemie sever.

Tegumentele i esutul subcutanat, pe
de alt parte, supravieuiesc unor
perioade de ischemie care nu pot fi
tolerate de esutul muscular sau nervos.

Contuzie de artera poplitee --accident

masina

LUXATIE SCAPULO-HUMERALA cu
ischemie si pareza paralizie de
brat

TRATAMENT

PLAGA INJUNGHIATA

INTERPOZITIE VENA

Contuzie de AFC

Contuzie de AFC

Contuzie de AFC

FISTULA A-V PLICA COTULUI

Traumatism de crosa aortica

Mediastin largit

Ruptura aortica la istm

Aortografie -

Hemotorax
Plaga artera subclavie -

Fistula aorto - cava

Figure 72-6
Postoperative CT scan
of a patient with a
gunshot wound shows
an aortocaval fistula
(circle).

Fistula aorto- cava : Stg hematom retroperitoneal :

Dr - ligatura VCI

Plaga carotida
angioplastie cu
petec venos

OPERATIVE MANAGEMENT:
GENERAL PRINCIPLES

Figure 72-7 Five-yearold child with severe

pelvic fracture and
absent right femoral
pulse. Angiography
shows a complete
occlusion of the right
common iliac artery
(arrow).

CT of a traffic
accident victim shows
a large pelvic
hematoma (circle)
due to injury of the
right common iliac
artery.

CT scan with
intravenous contrast
material following a
fall from a significant
height shows poor
contrast uptake of the
right kidney due to an
occlusion of the renal
artery (circle).

Postoperative CT scan
of a patient with a
gunshot wound shows
an abdominal aortic
false aneurysm
(circle).

Popliteal artery shotgun injury

with a small false aneurysm
(arrow), which was managed
nonoperatively

Pseudoanevrism de artera
axilara

Ischemia acuta

ETIOLOGIE
1. Embolia
2. Tromboza
ateromatoza
postoperatorie
hipovolemie
trombocitoza
tumori maligne
3. Spasmul
postoperator
adrenergica
dopamine...

4. Disectia
spontana
iatrogena
5. Compresie
TVP
post chirurgie
6. Trauma
contuzii si plagi
iatrogen

EMBOLIA ARTERIALA
1. CARDIACA
(80 la 90%)
2. ANEVRISMALA
SAU
ATEROMATOASA
3. EMBOLIA
PARADOXALA

Ateroembolism

T.E.E.

Transesophageal
echocardiogram demonstrating
mobile (seen on real-time
imaging) protruding aortic
atheromas located in the aortic
arch (A) and descending
thoracic aorta
(B). This patient has had
multiple strokes due to
atheromatous embolization
from the ascending aorta and
aortic arch.

Semne clinice

Exist ase semne clinice cardinale n

ischemia acut:
durerea,
paralizia,
paresteziile,
paloarea,
lipsa pulsului i
Rceala tegumentelor

ISCHEMIA ACUTA -SIMPTOME

6s P PRATT
1954

1. Pain
2. Paleness(palor)
3. Paresthesia
4. Pulselessness
5. Paralysis
6. Perishing cold

Fiziopatologia ischemiei
acute

Rezistena la ischemie a unei

extremiti este greu de apreciat.
Poate fi mai degrab apreciat
rezistena unei anumite populaii
celulare
Se admite c la nivelul muchilor
scheletici i al nervilor periferici apar
leziuni ischemice ireversibile dup 4-6
ore de ischemie sever.

Ischemia ireversibila

Examinarea maselor musculare este de o

importan deosebit. Pe msur ce ischemia
avanseaz se produce cresterea de volum a
celulelor i apare edemul ischemic. Astfel, muchii
i pierd consistena lor obinuit i devin indurai,
fermi, fr elasticitate.
Aceast modificare a consistenei semnific apariia
necrozei musculare i are un prognostic prost.

Dependent edema
and ischemic
blisters( vezicule)
seen in a patient
with acute
Irreversible limb
ischemia.

Luxatie posterioara de genunchi

Manifestari clinice si
diagnostic

Diagnosticul precoce este

esenial!!!!!!

Embolii se opresc cu predilecie in zonele de bifurcaie

a arterelor.
Are loc ncetinirea marcat a curgerii sngelui n
teritoriul din aval de ocluzie, fenomen care
favorizeaz propagarea distal a trombozei
intravasculare.
Dac nu preexist o circulaie colateral bine
dezvoltat, necroza muscular i modificrile
ireversibile apar dup 4-6 ore de la debut. Cu ct
tratamentul este instituit mai precoce cu att
recuperarea este mai bun.

Embolie de artera axilara

Embolia se gaseste la
bifurcatie

Ischemia Acuta Artera Poplitee

Absenta circulatiei
colaterale
Pacientul nu are semnal
Doppler in periferie.

An embolus is lodged at the

bifurcation of the profunda
femoris artery and the
superficial femoral artery.
The diameter of the
common femoral artery is
large enough to allow the
intravascular debris to
travel through it, but the
individual diameters of the
profunda femoris artery and
the superficial femoral
arteries are too small.
This photograph
emphasizes the finding that
most emboli lodge at the
branch point.

ISCHEMIA acuta tratament medical

1. Heparina IV sau Heparina cu molecula mica

(Fraxiparina ,Clexane) previne propagarea
distala a trombului
2. Analgetice (pina la morfina)
3. Transport spre spital

Ischemia acuta tratament

Extremitatea ischemic trebuie ferit de

cldur.
Cldura crete rata metabolic celular
agravnd leziunile celulare. n acelai timp,
cldura aplicat nclzete mai ales straturile
superficiale i produce vasodilataie la
nivelul acestora agravnd i mai mult
ischemia straturilor profunde
prin efect de furt sangvin i deschiderea
unturilor arterio-venoase.

Tratament chirurgical

Multe dintre episoadele de ischemie

acut periferic pot fi rezolvate
eficient sub anestezie local.
Anestezia general este necesar n
cazul n care se are n vedere o
reconstrucie vascular de
amploare(by pass tromboza acuta )

Embolectomia cu sonda
Fogarty

Embolectomie cu sonda Fogarty

Sindromul de
reperfuzie
determina
Sindromul de
compartiment
Rolul
fasciotomiei

Fasciotomia posterioara si
antero-externa

ETIOLOGIE -Tromboza acuta

1. Embolia
2. Tromboza
ateromatoza
postoperatorie
hypovolemie
trombocitoza
tumori maligne
3. Spasmul
ERGOTAMINE
adrenergica
dopamine...

4. Disectia
spontana
iatrogena
5. Compresie
TVP
post chirurgie
6. Trauma
contuzii si plagi
iatrogen

Tromboza acuta

Arteriopatie periferica cronica

Atac acut subacut
Durere moderata spre severa
Picior(mina ) palida ,rece ,vene colabate
Puls absent
Arteriografia este suverana

Differentiation of Embolism and Thrombosis

FACTOR

EMBOLISM

THROMBOSIS

Identifiable source

Frequently detected

None

Claudication

Rare

Frequent

Physical findings

Proximal and contralateral

pulses normal

Ipsilateral and contralateral

evidence of peripheral
vascular disease

Angiography

Minimal atherosclerosis,
sharp cutoff, few
collaterals, multiple
occlusions

Diffuse atherosclerotic
disease, tapered and
irregular cutoff, welldeveloped collateral
circulation

Tratamentul trombozei
acute

Diferentiat
RAR- embolectomie
Tromboliza locala
FRECVENT TEHNICI DE
DEZOBSTRUCTIE SAU BY PASS

Tromboliza locala

Disectia acuta

Iatrogena manevre chirurgicale,

investigatii
Spontana ; anevrisme disecante de
aorta coloana de singe intre medie si
intima cu decolare si disectie pina la
ostium(trunchi celiac,AMS.)

Fenestrare spontana

Tratament disectiei cu
ischemie acuta

Inlocuire Interpozitie de grefon

sintetic - Op BentallRezectie partiala , anevrismectomie si
by pass
Fenestrare

Fenestrare prin rezectia septului intre lumenul fals

si cel adevarat-interpozitie de grefon sintetic

Tasc

In contrast to the early stages of PAD,

in which compromised skeletal muscle
blood flow causes intermittent
claudication, rest pain and trophic
changes associated with CLI are
predominantly attributable to a critical
reduction in skin microcirculation.

FIGURE 2. Digital subtraction pelvic arteriogram. (Left) There is a severe stenosis of the right
common iliac artery (arrow). (Center) Image hold. Deployment of a Palmaz stent mounted on
an angioplasty balloon, seen in its fully expanded state. (Right) Magnification digital
subtraction arteriogram center at the aortic bifurcation. Following stenting, the right common
iliac artery is widely patent.

Fig. 3. 3D CT reconstruction of venous aortofemoral graft (high

bifurcation technique) after 6 years.